4. Überblick ambulanter Sektor und Vergütung ambulante Versorgung Flashcards
Woraus besteht die ambulante Versorgung?
- Hausärzte (allg. Ärzte, Internisten, Praktische Ärzte
- Fachärzte (Pädiater, Dermatologen, Urologen, Augenärzte, Radiologen, Hals-Nase-Ohrenärzte)
- sonstige (MDK (Med. Dienst der Krankenversicherung), Zahnärzte, Betriebsärzte)
- medikamentöse Versorgung (Apotheken)
Was sind die Ärztekammern?
- Ärztekammer (Landesebene)
-> Pflichtmitgliedschaft mit Beginn der Arbeitsaufnahme
-> Wahrnehmung der beruflichen Interessen der Ärzteschaft
-> Weiterbildung/Fortbildung/Prüfungsabnahme
-> Schlichtung bei Berufsstreitigkeiten
-> Überwachung von Berufspflichten/Schiedsstelle - Bundesärztekammer
-> Koordinierungsfunktion
-> Anerkennungsfragen
Was ist die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigung?
- Ärzte sind Zwangsmitglieder in dieser
- Honorarzahlungen an Ärzte
- erhalten Gesamtvergütung von Krankenkassen/GKV in Gegenleistung für Versorgung
Was besagt der Sicherstellungsauftrag?
- KV und KBV ist Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung übertragen worden
- haben für bedarfsgerechte gleichmäßige ärztliche Versorgung aller Versicherten einschl. ausreichenden Notdienstes zu sorgen
- Selbstverwaltung der Ärzte hat Sicherstellung der ärztlichen Versorgung übernommen
- GKV vergütet dafür die KVen, die das Honorar der Vertragsärzte verteilen
- Bedarfsplanung obliegt KV, im Einvernehmen mit Spitzenverbänden der KKs sowie den Richtlinien des G-BA
Was sind die Aufgaben und Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigung?
- Sicherstellungsauftrag (GKV)
-> Bedarfsplanung und Zulassungsbegrenzungen - Gewährleistungspflicht (GKV)
- Interessenvertretung (Ärzte)
- Honorarverhandlung (GKV)
- Honorarverteilung: Vergütung Vertragsärzte (Ärzte)
Was ist die Bedarfsplanung?
- KV legt Ort nach Bedarf fest, wobei der Wunschort der Ärzte nicht immer berücksichtigt wird
Welche Bedarfsplanungsebenen gibt es?
- Verhältniszahlen
- Arztgruppen
- Planungsbereich
- Morbiditätsfaktor
Wie sieht der Planungsbereich von unterschiedlichen Arztgruppen aus?
- Faustregel: Je spezialisierter eine Facharztgruppe + je seltener die Patienten ihn wohnortnah brauchen, desto größer der zugrunde liegende Planungsbereich
- Hausärztliche Versorgung (Hausärzte): Mittelbereich
- allgemeine fachärztliche Versorgung (Augenärzte, Chirurgen, Frauenärzte, HNO-Ärzte, Hautärzte, Kinderärzte, Nervenärzte, Orthopäden, Psychotherapeuten, Urologen): Landkreis
- spezialisierte fachärztliche Versorgung (Anästhesisten, Fachinternisten, Radiologen, Kinder- und Jugendpsychiater): Raumordnungsregion
- gesonderte fachärztliche Versorgung (Humangenetiker, Laborärzte, Neurochirurgen, Nuklearmediziner, PRM-Mediziner, Pathologen, Strahlentherapie, Transfusionsmediziner): KV-Bereich
Was ist der Morbiditätsfaktor?
- dient zur regionalen Anpassung der Verhältniszahlen
- berücksichtigt:
-> Altersgruppen (4 Gruppen)
-> Geschlechter (2 Gruppen)
-> erhöhte/nicht erhöhte regionale Morbidität - alle 2 Jahre Anpassung ggüb. Stichtag 31.12.2010
Was ist der Zulassungsausschuss?
- Entscheidung über die Niederlassungen und Genehmigungen zur Anstellung von Ärzten und Psychotherapeuten
- Genehmigung von Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) oder die Verlegung von Vertragsarztsitzen
- Befugnis vorhandene Zulassungen zu entziehen
- Ermächtigung weiterer Ärzte und Psychotherapeuten zur Teilnahme an der vertragsärztliche Versorgung, wenn ein entsprechender qualitativer oder quantitativer Bedarf vorliegt
Inwiefern gibt es Bedarfsplanung in der stationären Versorgung?
- anhand von Krankenhausbedarfsplänen der Bundesländer
- alle 4 Jahre
- wird vom Landesparlament beschlossen
- Investitionsfinanzierung übernimmt ebenfalls das Land
Inwiefern gibt es Bedarfsplanung in der stationären Versorgung?
- anhand von Krankenhausbedarfsplänen der Bundesländer
- alle 4 Jahre
- wird vom Landesparlament beschlossen
- Investitionsfinanzierung übernimmt ebenfalls das Land
Inwiefern gibt es Bedarfsplanung in der Arzneimittelversorgung?
- keine Bedarfsplanung
- Bedarf wird über den Markt geregelt
- Erstattung nur im Rahmen erstattungsfähiger Arzneimittel
Was sind neue Versorgungsformen?
- Versorgungsformen, die über die bisherige Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen
Welche bisherigen Fehlentwicklungen existieren?
- Über-, Unter- und Fehlversorgung
- mangelnde Verzahnung/Vernetzung bei Versorgung ambulanter & stationärer Behandlung
- Wandel im Krankheitsspektrum
Welche epidemiologischen Unterscheidungen gibt es zwischen einer Akuterkrankung und einer chronischen Erkrankung?
- Akuterkrankung
-> meist Erreger
-> kurze Latenzzeit
-> typische Symptome
-> kurze Falldauer
-> meist heilbar - chronische Erkrankung
-> multifaktorielle Genese (Risikobestimmung)
-> jahrelange Latenzzeit
-> Feststellbarkeit evtl. schon früher
-> uncharakteristisch, schleichend
-> lange Falldauer möglich
-> z.T. unheilbar, behandelbar
Welche epidemiologischen Unterscheidungen gibt es zwischen einer Akuterkrankung und einer chronischen Erkrankung?
- Akuterkrankung
-> meist Erreger
-> kurze Latenzzeit
-> typische Symptome
-> kurze Falldauer
-> meist heilbar - chronische Erkrankung
-> multifaktorielle Genese (Risikobestimmung)
-> jahrelange Latenzzeit
-> Feststellbarkeit evtl. schon früher
-> uncharakteristisch, schleichend
-> lange Falldauer möglich
-> z.T. unheilbar, behandelbar
Wie sieht die vertikale/horizontale Sektorentrennung aus?
- ambulant
-> Hausarzt
-> Facharzt
-> ambulante Vorsorge
-> ambulante Pflege
-> Psychotherapeut
-> Zahnarzt - stationär
-> Maximal-, Schwerpunkt-, Regel,- Grund- oder Normalversorgung - Nachsorge
-> amb./stat. Rehabilitation
-> institutionelle Pflege
-> ambulante Pflege
-> Heil-/Hilfsmittel
-> Selbsthilfegruppen
-> Apotheken
Welche möglichen Defizite gibt es in der Versorgung?
- fehlende Fähigkeit der Patienten zum Selbstmanagement
- mangelnde diabetologische Ausbildung der Hausärzte
- fehlende Kommunikation zwischen Klinik und Hausarzt
- fehlende Einbeziehung und Kooperation mit anderen Berufsgruppen
Welche Lösungsansätze gibt es für die möglichen Defizite in der Versorgung?
- Managed Care Ansätze
-> Disease-Management-Programme (DMP)
-> integrierte Versorgung (IV) - medizinische Versorgungszentren (MVZ)
(=> Teilsystemorientiert -> Patientenorientiert)
Was sind Disease Management Programme?
- strukturierte Behandlungsprogramme für chronische Erkrankungen
- Inhalte werden vom G-BA erarbeitet (DMP-Anforderungen-Richtlinien), z.B. für welche Versicherten, QS-Maßnahmen, Dokumentationspflichten, Schulungen
=> Ausarbeitung konkreter Programme in Arbeit (gesetzliche KKs)
Wofür gibt es bisher DMPs?
- Diabetes Typ I und II
- Brustkrebs
- KHK
- Asthma bronchiale
- COPD
(- Depressionen - Osteoporose
- Rheumatoide Arthritis
- chronische Herzinsuffizienz
- chronischer Rückenschmerz)
(in Planung: Adipositas bis Juli 2023)
Was sind die Säulen des Disease Management?
- EbM: Einsatz von Leitlinien
- Schnittstellen managen
- Schulungen (Arzt/Patient)
- QM-Zirkel
- Verzahnung mit RSA
Inwiefern werden Anreize für DMP’s gesetzt?
- (Teilnahme für alle Beteiligten ist freiwillig)
- Anreize für Krankenkassen:
-> Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für jeden eingeschriebenen Versicherten - Anreize für Patienten:
-> Senkung der Zuzahlungsgrenze von 2% auf 1% des Einkommens - Anreize für Leistungserbringer:
-> Möglichkeit zur Vergütung außerhalb der Budgets
Welche Kritik gibt es an DMP’s?
- Top-Down Richtlinienansatz
- Einschränkung der Gestaltungsfreiheit
- Bürokratie -> Datenfriedhöfe
- Evaluationskonzept?
- Ausschluss von Arzneimittelinnovationen
Was ist die Integrierte Versorgung (IV)?
- Vertragliche Zusammenarbeit zwischen Akteuren
- Definierte Schnittstellen für Zu-/ Überweisungen
- Gemeinsame Fallbesprechungen und Fortbildungen
- Einigung auf gemeinsame Leitlinien
- Budgetverantwortung für gesamte Therapie
- die Initiative geht meist von Leistungserbringern aus
Was sind Ziele der Integrierten Versorgung?
- Effizienzsteigerung durch Kooperation zwischen ambulanten und stationärem Bereich mit einhergehender (mittel- bis langfristigen) Senkung der Gesundheitskosten
- darauf ausgerichtet, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern
Was sind mögliche Vertragspartner bei der Integrierten Versorgung?
- zugelassene Ärzte & MVZs
- nicht-ärztliche Leistungserbringer (z.B. Physiotherapie)
- Krankenhäuser & Rehabilitationseinrichtungen
- Pflegeeinrichtungen (ambulant & stationär)
- Medizinprodukte- und Arzneimittelhersteller
- Kassenärztliche Vereinigung
Inwiefern werden Anreize für die Integrierte Versorgung gesetzt?
- (Teilnahme für alle Beteiligten freiwillig)
- Anreize für Krankenkassen
-> Möglichkeit eigener Vertragsbeziehungen mit Umgehung des KV-Monopols, alternative Vergütungsformen - Anreize für Patienten:
-> Patientenorientierte Versorgung - Anreize für Leistungserbringer
-> Möglichkeit zur Vergütung außerhalb der Budgets
-> Nachhaltiges Interesse an der Gesundheit der Population
Wie sieht die Vergütung in der Integrierten Versorgung aus?
- Vergütung in der IV handeln die Vertragsteilnehmer autonom und ohne gesetzliche Vorgabe aus und legen diese in den Verträgen fest
- mögliche Vergütungsformen:
-> Einzelleistungsvergütung
-> Kopfpauschalen
-> Fallpauschalen
-> Komplexpauschalen
-> Ergebnisorientierte Vergütung u.a.
Wie sieht die Finanzierung der IV heute aus?
- Innovationsfonds
-> jährliche Fördersumme von 300 Mio. Euro
=> 225 Mio. Euro Förderung neuer Versorgungsformen
=> 75 Mio. Euro Versorgungsforschung
-> Mittel werden durch Krankenkassen aus Gesundheitsfonds bereitgestellt
Was ist das Ziel des Innovationsfonds?
- übergeordnetes Ziel des Innovationsfonds ist qualitative Weiterentwicklung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland
- besonders förderungswürdig sind insb. Projekte,
-> die die sektorenübergreifende Versorgung verbessern
-> die ein Umsetzungspotenzial aufweisen, sowie solche,
-> deren Ziel eine dauerhafte Weiterentwicklung der selektivvertraglichen Versorgung ist
Was ist ein Medizinisches Versorgungszentrum?
- eine in Deutschland zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene, fachübergreifende Behandlungseinrichtung unter ärztlicher Leitung, in der im Arztregister eingetragene Ärzte als Inhaber (Vertragsärzte) oder Angestellte tätig sein können
- verschiedene Arztgruppen “unter einem Dach”
- bei Anstellung kein finanzielles Risiko für Ärzte
- Einbeziehung anderer Berufsgruppen
- nicht zu verwechseln mit Ärztehäusern
Was sind Grundsätze von MVZ’s?
- fachübergreifende (mit versch. Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen) oder fachgleiche Einrichtungen (z.B.: Hausarzt MVZ)
- MVZ als Einrichtung zur Behandlung von GKV-Versicherten zugelassen (Kassenarztsitz)
- Gründung nur durch Vertragsärzte, Krankenhäuser sowie gemeinnützige Trägerorganisationen
- versch. Rechtsformen möglich (e.G. oder GmbH)
- MVZ müssen ärztlich geleitet werden, ärztliche Leitung muss in MVZ als angestellter Arzt oder Vertragsarzt tätig sein
- in MVZ können Vertragsärzte und/oder angestellte Ärzte tätig werden (unternehmerisches Risiko liegt beim MVZ)
Was sind Vorteile von MVZs?
- kurze Wege für Patienten
- fachübergreifende Abstimmung zwischen den Ärzten
- gemeinsame Nutzung von Geräten und Personal
- MVZ sind für die Krankenkassen attraktive Vertragspartner bei Sonderverträgen
- Erleichterter Einstieg in die ambulante Versorgung, weil das Unternehmerrisiko entfällt
- flexiblere Arbeitszeiten
- Krankenhäuser haben Möglichkeit, prä- und poststationäre Leistungen im MVZ ambulant vornehmen zu lassen, unter Druck der DRG senkt das die Kosten
Was sind Nachteile von MVZs?
- wer seinen Vertragsarztsitz in sein MVZ einbringt, riskiert, dass er ihn verliert, denn Sitz geht an MVZ über und ist nicht mehr an die Person des Arztes gebunden
- alle MVZ-Ärzte rechnen wie in einer Gemeinschaftspraxis gemeinsam ab, Gewinnverteilung muss klar geregelt werden sein (Gesellschaftervertrag)
- aus versorgungspolitischer Sicht besteht Befürchtung, dass MVZ Löcher in die wohnortnahe Versorgung reißen, weil sie viele Ärzte an einer Stelle konzentrieren
Was sind weitere neue Versorgungsformen?
- Hausarztzentrierte Versorgung
- Modellvorhaben nach §63 SGB V mit wissenschaftlicher Begleitung
- ambulante Versorgung an Krankenhäusern nach §116 b SGB V (hoch spezialisierte Leistungen)
Was ist die hausarztzentrierte Versorgung?
- Verträge zwischen KK und Hausärzten
- Patienten schreiben sich ein, erhalten z.T. Boni, verpflichten sich, zunächst als erstes Hausarzt aufzusuchen
- Ärzte erhalten Pauschale für Einschreibung und Steuerung des Patienten
- sollen zeitnah Termine anbieten und v.a. leitliniengesteuert Medikamente verordnen (mehr Generika)
- Facharzt darf nur auf Überweisung des Hausarztes aufgesucht werden
Welche Vergütungsarten gibt es für ärztliche Leistungen?
- erfolgsorientierte Vergütung
- Einzelleistungsvergütung
- Fallpauschale
- Gehalt
- Leistungskomplex
- Kopfpauschale
- Tagespauschale
- Erstattung von Faktorkosten
Welche aktuellen Honorierungsgrundsätze gibt es?
GKV:
- Ambulant:
-> EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab):
-> Euro-Gebührenverordnung seit Januar 2009
-> ggf. Selbstbeteiligung
- Stationär:
-> seit 1.1.2004 DRGs
PKV:
- ambulant:
-> GOÄ (Gebührenverordnung für Ärzte)
-> ggf. Selbstbeteiligung
- stationär:
-> seit 1.1.2004 DRGs
Was ist die Idee des Kollektivvertrags?
- GKV-Spitzenverband (repr. KKs) schließt mit Kassenärztlicher Bundesvereinigung (repr. einzelne Praxen) Kollektivverträge ab
Was sind die Aufgaben und Pflichten der kassenärztlichen Vereinigung?
– Sicherstellungsauftrag
-> flächendeckend, ausreichend
-> dafür Bedarfsplanung und Zulassungsbegrenzungen
– Gewährleistungspflicht gegenüber GKV
– Interessenvertretung (Ärzte)
– Honorarverhandlung mit GKV
– Honorarverteilung: Vergütung der Vertragsärzt:innen
Was ist die Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigung?
- sachlich rechnerische Richtigstellung
- Plausibilitätsprüfung
- Wirtschaftlichkeitsprüfung
Wie sah der alte EBM (vor 2009) aus?
Einzelleistungshonorierung bei ambulantem Gesamtbudget
- 1 Kopfpauschale je versicherter Person von Kasse an KV -> ambulantes Gesamtbudget
- Honorarverteilung der KV: Punktzahlen für bestimmte Leistungen:
-> Honorar für Leistungen variiert nach aktuellem Punktwert
-> Bsp.: 650 Punkte x 4,0 Cent = 26,- €
- Honorierung nach Art und Menge der erbrachten Teilleistungen
-> fee-for-Service
- Ärzte haben Spielraum, mehr Leistungen durchzuführen als medizinisch notwendig wäre
-> angebotsinduzierte Nachfrage
Wie sieht der Aufbau der Gebührenordnung aus?
- alle EBM-Nummern sind fünfstellig
- beide ersten Ziffern kennzeichnen immer das Kapitel
- die drei Folgeziffern beschreiben bestimmte Leistung
- Arztgruppen-übergreifende und arztgruppen-spezifische Leistungen
- Pauschalen und Einzelleistungen
Wie wurde der Punktwert vor 2009 berechnet?
- Anzahl der Mitglieder x Pauschale pro Kopf der KK ergeben Budget der Kassenärztlichen Vereinigung
- Quartalsabrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung ergibt sich aus abgerechneten Punkten der Vertragsärzte
Wo war das Problem vor 2009?
- bis 2009 war der Punktwert erst zum Quartalsende bekannt
- Was passiert, wenn Ärzte in einem Jahr sehr viel mehr Leistungen abrechnen als im Vorjahr?
- Was könnte ein Grund für dieses Verhalten sein?
Wodurch kann der floatende Punktwert schwanken?
Cent:
- wechselnde Mitgliederzahl der KK
- Änderungen der pro Kopf Pauschale
Punkt:
- Veränderung Anzahl Vertragsärzte
- Veränderung Anzahl der Abrechnungsscheine
- Änderung der ärztl. Leistung
(floatender Punktwert: Cent/Punkt)
Welche wesentlichen Kritikpunkte gibt es am floatenden Punktwert?
- Unsicherheit über Preiswertentwicklung
- kaum Honorarsteigerungen in Vergangenheit
- Ungleichverteilung zwischen Ärzten nach Region
- Leistungsmengenausweitung als Folge der Einzelleistungshonorierung
Was wurde bei der Neuregelung nach 2009 beschlossen?
- Gesamtvergütung steigt (2009 um 2,7 Mrd. Euro)
- Verstärkte Pauschalisierung von Leistungen (neuer EBM 2009)
- Veränderung der Verteilung der Gelder unter den Ärzten (zugunsten Hausärzten & Ärzten in den neuen Bundesländern)
- fester bundeseinheitlicher Punktwert für 2009 = 3,5 Cent
- Mengensteuerung:
-> vereinbarte Leistungsmengen variieren nach Bundesland
-> individuelles Regelleistungsvolumen (Basis: Anzahl der zuvor behandelten Patienten) - extrabudgetäre Leistungen (Integrierte Versorgungs-, Modellverträge, Screenings etc.) -> gesonderte Vergütung
Was ist der Honorarverteilungsmaßstab?
- 20% extrabudgetäre Gesamtvergütung
- 80% morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
-> Hausärztliches Verteilungsvolumen
=> Verteilungsvolumen je Arztgruppe
-> Fachärztliches Verteilungsvolumen
=> Verteilungsvolumen je Arztgruppe
Was ist die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV)?
- morbiditätsbedingter Behandlungsbedarf
- Anzahl der Versicherten je Kasse
Was ist die Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV)?
- Förderwürdige Leistungen (Integrierte Versorgungs-, Modellverträge, Prävention, Substitution…)
- Vergütung: gesonderter Punktwert, keine Mengenbegrenzung
Was ist das Regelleistungsvolumen?
- seit 1.1.2009 nach SGB V
- Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (3,5 Euro-Cent im Jahr 2009, seit Okt. 2013 > 10 Cent)
- darüber hinausgehende Leistungen werden nur noch abgestaffelt vergütet
- Ausnahmen sind in unterversorgten Gebieten oder großen Praxen möglich (Individualentscheidung)
Was ist das GKV-Versorgungsstrukturgesetz von 2012 (GKV-VstG)?
- Vergütung förderwürdiger Leistungen als Einzelleistungen (z.B. Gesprächsleistungen)
- Differenzierung der Versichertenpauschale nach
-> neuen Patienten
-> bereits in Praxis behandelter Patienten
-> Schweregrad der Erkrankung - Aufheben der Mengenbegrenzung bei Ärzten in strukturschwachen Gebieten
Was ist der Hausarzt-EBM von 2013?
- Ziel: Hausärztliche Versorgung stärken
- Versichertenpauschale in 5 Altersklassen splitten
-> Abbildung der altersspezifischen Morbidität - Vergütung
-> des ausführlichen Gesprächs bei lebensverändernden Krankheiten
-> des Vorhaltens hausärztlicher Praxisstrukturen (einmal pro Fall, nicht bei Akupunktur, Psychotherapie)
Was beinhaltet die EBM-Reform von 2020?
- Leistungsbewertung
-> Überprüfung/Anpassung betriebswirtschaftliche Kalkulationsgrundlagen (Praxiskosten & Zeitansätze)
-> Förderung insb. sprechende Medizin (inkl. digitale Sprechstunde)
-> Absenkung technische Leistungen - (minimale) strukturelle Änderungen
-> redaktionelle Anpassungen, Konkretisierungen & Weiterentwicklung
Wie sieht die Abrechnung nach der GOÄ (PKV) aus?
- Abrechnungsgrundlage für Privatpatienten und Selbstzahlende
- verschiedene Kostenansätze je nach Schwere und Aufwand der Behandlung
- Punktwert seit 1996: 5,83 Cent
Wie sieht die Honorierung nach der GOÄ (PKV) aus?
- für alle Privatpatienten und Selbstzahlenden
- ärztliche Leistungen werden nach einem Gebührenkatalog (GOÄ) vergütet
- je nach Schwere und Aufwand einer Behandlung können verschiedene Kostensätze verwendet werden
Was sind die Steigerungssätze in der GOÄ?
- für persönliche Leistungen zwischen dem einfachen und 2,3 fachen des Einfachsatzes
- für medizinisch-technische Leistungen zwischen dem einfachen und 1,8 fachen des Einfachsatzes
- für Laboratoriums-Untersuchungen zwischen dem einfachen und 1,15 fachen des Einfachsatzes.
- der Regelhöchstsatz, d.h. das 2,3fache des Gebührensatzes, darf nur ausnahmsweise überschritten werden, wenn die Leistungserbringung besonders schwierig oder zweitaufwendig war oder die Umstände bei der Ausführung der Leistung sich von den üblicherweise vorliegenden Umständen deutlich unterschieden haben
