6. Überblick stationärer Sektor und Vergütung stationärer Versorgung Flashcards
1
Q
Wer ist Teil der stationären Versorgung?
A
- Akutkrankenhäuser der Grund-, Regel-, Zentral- und Maximalversorgung
- teilweise MVZ
- Sonderkrankenhäuser:
-> Rehaklinik
-> Berufsgen. (KH der Berufsgenossenschaft?) KH
-> psychiatrisches Krankenhaus
2
Q
Was ist ein Krankenhaus?
A
- wird im Sinne des deutschen Krankenhausfinanzierungsgesetzes als eine Einrichtung bezeichnet, in der:
-> durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körper-Schäden festgestellt,
-> geheilt oder gelindert werden sollen
-> oder Geburtshilfe geleistet wird
-> und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können
3
Q
Wer ist der Verband und die Interessenvertretung der Krankenhäuser?
A
- Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V.: Zusammenschluss von Spitzen- und Landesverbänden der Krankenhausträger
- Zusammenwirken mit staatlichen und sonstigen Institutionen des Gesundheitswesens (z.B. im G-BA)
- Sitz in Berlin
4
Q
Was ist die gesetzliche Grundlage für Krankenhäuser?
A
- SGB V
- Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)
-> seit 1972
-> dient der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und regelt die Investitutionsförderung aber auch Grundsätze der Vergütung - Fallpauschalengesetz (FPG)
-> seit 2002
-> mit Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG seit 2003/04)
-> regelt die Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen der zugelassenen Krankenhäuser
5
Q
Welche Kriterien gibt es zur Unterscheidung von Krankenhäusern?
A
- Standort (Stadt, Land, …)
- Trägerschaft (Bund, Länder, Privat, Kirchlich, …)
- Größe / Versorgungsstufe (Bettenzahl, Anzahl Ärzte, Anzahl Pflegekräfte,…)
- Spezialisierung (Lehrkrankenhaus, Krankheitsspezifisch, …)
- nach Zulassung
- ggf. neu: Nach Versorgungslevel
6
Q
Inwiefern können Krankenhäuser nach der Trägerschaft unterschieden werden?
A
- öffentliche Träger
-> z.B. Bund, Land, Kreis, Gemeinde, Berufsgenossenschaft - freigemeinnützige Träger
-> z.B. Kirchengemeinden, Stiftungen, Vereine - private Träger
-> bedürfen als gewerbliches Unternehmen einer Konzession nach § 30 Gewerbeordnung
7
Q
Wie lief die Privatisierung von Kliniken ab?
A
- Welle ab 1991
-> vorwiegend in Ostdeutschland
- Welle ab 1991
- Welle ab 2000
-> Ost- und Westdeutschland
-> Privatisierung von großen Häusern
-> Übernahmen/Fusionen von privaten Krankenhäusern
- Welle ab 2000
- in Zukunft evtl. bis zu 50% aller Krankenhäuser in privater Hand
8
Q
Was sind Merkmale privater Krankenhäuser?
A
- geringe Personalkosten
-> Abkehr vom TVÖD (Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst), Haustarifverträge
-> höhere Lohnspreizung
-> stärkeres Outsourcing von Service-Tätigkeiten - Arbeits- und Leistungsverdichtung
- geringere Fallkosten
-> hoher Anteil an kleineren Häusern mit spezialisiertem Versorgungsprofil - effizienteres Management
-> Vorteile durch Verbundeffekte innerhalb des Konzerns
9
Q
Inwiefern können Krankenhäuser nach der Größe/Versorgungsstufe unterschieden werden?
A
- Grundversorgung (bis ca. 250 Betten)
- Regelversorgung (ca. 230-800 Betten + Intensivstation)
- Schwerpunktversorgung (800 - 1200 Betten + weitere Fachgebiete)
- Maximalversorgung (über 1000 Betten, Universitätskliniken)
10
Q
Inwiefern können Krankenhäuser nach der Spezialisierung unterschieden werden?
A
- allgemeine Krankenhäuser
- Fachkrankenhäuser
-> Neurologie
-> Psychiatrie
-> Lungenerkrankung
-> Herz- und Gefäßkliniken
(Krankenhausvergütung nach Fallpauschalen (ab 2004) hat zu einem verstärkten Trend zur Spezialisierung von Krankenhäusern geführt)
11
Q
Inwiefern können Krankenhäuser nach der Zulassung für GKV-Patienten unterschieden werden?
A
- Zulassung für GKV-Patienten
-> Plankrankenhäuser
-> Hochschulkliniken
-> Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen - Privatkliniken ohne Zulassung für GKV-Patienten
12
Q
Welche Krankenhäuser sind zur Versorgung zugelassen?
A
- Hochschulkliniken
- Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind
- Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben
- andere Krankenhäuser haben keinen Anspruch auf Versorgung von GKV-Patienten
- nachdem ein Krankenhaus zugelassen ist, kann es jedoch für alle Kassen Leistungen erbringen
- Krankenkassen können nicht selektiv Verträge abschließen
13
Q
Wie sieht die stationäre Bedarfsplanung aus?
A
- Verantwortung der Bundesländer, die damit die Entscheidungsgewalt über stationäre Kapazitäten haben
- Landeskrankenhausgesellschaften (LKGs) und Landesverbände der Krankenkassen beteiligt
- im Krankenhausplan werden Feststellungen getroffen über:
-> die voraussichtliche Bedarfsentwicklung und erforderliche Veränderungen der benötigten Kapazitäten in den Krankenhäusern,
-> die Entwicklung der mit den Krankenhäusern verbundenen Ausbildungsstätten für medizinisches Fachpersonal - Sicherstellungsauftrag:
-> jedes Bundesland ist nach dem KHG verpflichtet, einen Krankenhausplan aufzustellen
-> Gegenstand der Krankenhausplanung sind die baulichen und apparativen Vorhaltungen und nicht die konkreten Leistungen - Grundlage für die Planung ist das “Bett”
- Einteilung in Versorgungs- und Leistungsstufen (häufig: Grund-, Regel-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung)
14
Q
Mit welcher Formel wird der Bettenbedarf berechnet?
A
- Hill-Burton-Formel
15
Q
Was ist der Krankenhausplan?
A
- Voraussetzung für die “duale” Finanzierung:
-> Land: Investitionskosten
-> Kassen: Betriebskosten - Bsp: Gesundheitsregion Berlin + Brandenburg = unterschiedliche Herausforderungen
-> Metropole Berlin:
=> verdichtetes Versorgungsangebot
=> kurze Wege
=> teils überregionale Versorgung
-> “Umlandregion” Brandenburg:
=> weite Wege
=> Bevölkerungsrückgang
16
Q
Welche Herausforderungen gibt es für Berlin?
A
- Bevölkerungsgröße schwankt, Prognose 4 Jahre im Voraus schwierig
- Anstieg der Umlandversorgung
- Altersstruktur ändert sich: deutlicher Anstieg der über 65-Jährigen
- Altersdurchschnitt und Lebenserwartung steigen an _> deutlich höherer Leistungsaufwand bei älteren Patienten
- Morbiditätsveränderungen beeinflussen Fallzahlhäufigkeit, Schweregrad und VD
17
Q
Wie verläuft die duale Finanzierung?
A
- Länder unterstützen Krankenhäuser durch Steuergelder
-> Investitionskostenfinanzierung - Krankenkassen (durch Beiträge) und PKV-Unternehmen (durch Prämien) unterstützen Krankenhäuser
-> Betriebskostenfinanzierung
=> Krankenhäuser bieten Patienten/Versicherten Leistungen an
18
Q
Was ist der Unterschied zwischen Investitions- und Betriebskosten?
A
- Bild auf Handy mit Grafik
19
Q
Was genau ist die duale Finanzierung?
A
- bei Investitionsfinanzierung wird zwischen Pauschalförderung und Einzelförderung unterschieden
-> Pauschalförderung erhalten die Plankrankenhäuser unabhängig vom jeweiligen Bedarf, allerdings in Abhängigkeit von der jeweiligen Versorgungsstufe
-> Krankenhäuser können mit ihr im Rahmen der gesetzlichen Zwecksbindung der Fördermittel frei wirtschaften
-> Einzelförderung kann auf Antrag der Krankenhausträger gewährt werden
-> kommt für umfangreichere Investitionen infrage (z.B. Einrichtung von Krankenhäusern einschließlich der für den Krankenhausbetrieb erforderlichen Erstausstattung)
20
Q
Wie hat sich die stationäre Finanzierung über die letzten Jahre verändert?
A
- bis 1993 Principle of full cost recovery
- bis 1996 (auch zusammen mit dem oben genannten): undifferentiated per diems (Tagespauschalen)
-> alle Tagespauschalen in jedem Krankenhaus gleich
-> Unterschiede in Behandlung der Patienten wurden nicht beachtet - seit 1993: individuelle Budgets pro Krankenhaus
- von 1993 bis 2004: gemischtes System
-> in 75% der Fälle: Erstattung durch ein zweistufiges System auf Basis von Tagespauschalen: eine Basispauschale (nicht-medizinische Kosten) und eine einrichtungsspezifische Pauschale (medizinische Kosten)
-> in 25% der Fälle: Erstattung durch Fallkosten oder Behandlungskosten
21
Q
Welches System gibt es seit 2004?
A
- DRG-System
- Erstattung durch Fallkosten
- Ziel: Großteil der Dienstleistungen sollte durch Fallkosten erstattet werden
22
Q
Welches Problem gab es vor der Einführung der DRGs?
A
- tagesgleiche Pflegesätze führen zu höheren Verweildauer und höheren Bettenkapazitäten
- Welche Vergütungsformen könnten dem entgegenwirken?
23
Q
Was sind DRG’s?
A
- auf Diagnosen (und Prozeduren) bezogene kostenhomogene Fallgruppen, die je nach System eine mehr oder minder ausgeprägte medizinische Homogenität aufweisen
24
Q
Wie ist die Situation mit DRG’s in Deutschland?
A
- sie gruppieren stationär behandelte Patienten/Fälle in eine endliche Menge von Gruppen mit vergleichbaren Patienten/Fällen (Hauptdiagnose, Ressourcenaufwand)
- Zuordnung ist immer eindeutig
- Output eines Krankenhauses wird transparenter und vergleichbarer
25
Q
Wie verläuft die Geschichte der DRGs?
A
- Entwicklung vor ca. 50 Jahren in den USA
- führendes System zur Klassifikation von Krankenhausfällen zu homogenen Fallgruppen
- in vielen Ländern bereits verwendet, national spezifische Weiterentwicklungen
- in Deutschland wird eine australische DRG-Version verwendet und angepasst
26
Q
Welche Phasen gab es während der DRG-Einführung in Deutschland?
A
- 2000 GKV-Gesundheitsreformgesetz -> ab 2003 Einführung eines “durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalisierenden Vergütungssystems -> DRGs
- 2003 Optionsmodell -> freiwillige Umstellung auf DRG möglich
- 2004 verpflichtende Umstellung
- 2005 - 2009 Konvergenzphase Landes-BFW
- 2010 - 2014 Angleichung Landes-BFW an Bundes-BFW
- 2020 Auslösung der Pflegekosten: aG-DRG-System
27
Q
Was sind die Kriterien für die DRG-Gruppierung?
A
- Ausgangslage: Patienten sind trotz gleicher Diagnose heterogen im Ressourcenverbrauch
- Ziel: Patienten sollen hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs homogen eingestuft werden
-> Hauptdiagnose
-> Nebendiagnose
-> Alter/Geschlecht
-> Entlassungsart
-> Behandlungsart
28
Q
Was sind die Kriterien für die DRG-Gruppierung?
A
- Ausgangslage: Patienten sind trotz gleicher Diagnose heterogen im Ressourcenverbrauch
- Ziel: Patienten sollen hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs homogen eingestuft werden
-> Hauptdiagnose
-> Nebendiagnose
-> Alter/Geschlecht
-> Entlassungsart
-> Behandlungsart
29
Q
Was ist Grouper?
A
- spezielle Software zur Ermittlung einer DRG an Parametern:
-> Hauptdiagnose (ICD-10)
-> Nebendiagnosen
-> Prozeduren
-> Entlassungsart
-> Alter, Geschlecht, ggf. Geburtsgew.
-> VWD
-> Beatmungszeit
30
Q
Wie wird der Code des DRGs bestimmt?
A
- G 02 B (Bsp.)
- G: Organsystem/Ursache
- 02: Art der Behandlung: operativ/invasiv/konservativ
- B: Schweregrad (z.B. zweithöchster Schweregrad)
- Schwerpunkt von DRG-System ist Diagnose unter Berücksichtigung weiterer Einflussfaktoren
31
Q
Wie sieht der Weg vom Patienten zum Erlös aus?
A
- Stammdaten
-> Kodierung (ICD-10 & OPS)
-> Groupingalgorithmus
-> DRG
-> x Relativgewicht
-> x Basisfallwert
32
Q
Was ist das Relativgewicht?
A
- definiert den durchschnittlichen Ressourcenverbrauch (= ökonomische Fallschwere) der DRG in Bezug auf den Basisfallwert
-> deutschlandweit einheitlich
33
Q
Was ist der Basisfallwert?
A
- entspricht den durchschnittlichen Kosten pro Fall/DRG
34
Q
Wie wurde der DRG-Erlös bis 2020 ausgerechnet?
A
- Relativgewicht (= Bewertungsrelation) x Landesbasisfallwert
35
Q
Wie wird das Relativgewicht ermittelt?
A
- durchschnittliche Kosten eines DRG-Falles/Basisfallpreises = Relativgewicht einer DRG
- spiegelt Kostenverhältnis einzelner DRGs zueinander wider
-> DRG mit Relativgewicht 2.0 ist durchschnittlich doppelt so kostenintensiv wie DRG mit Relativgewicht 1.0 - relatives Kostengewicht wird vom InEK berechnet und jeder DRG zugewiesen
-> Kalkulationskrankenhäuser liefern Daten ans InEK:
=> zum Fall (Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Therapie (OPS-Kodes), Alter, Geschlecht etc.)
=> Kosten
36
Q
Wie wird der Landesbasisfallwert berechnet?
A
- Summe des Budgets aller KHs/Summe der erbrachten Bewertungsrelationen im Vorjahr = durchschnittliche Kosten pro Fall
37
Q
Was ist das InEK?
A
- Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus
- Gründung am 10.05.2001
- Gesellschafter
-> Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung
-> Verband der privaten Krankenversicherung
-> Deutsche Krankenhausgesellschaft - Finanzierung über DRG-Systemzuschlag
- Aufgaben:
-> Pflege des Fallpauschalensystems (Definition der DRG-Fallgruppen, Pflege der Basis-DRGs und Schweregradgruppen)
-> Kalkulation der Relativgewichte sowie Zu- und Abschläge
-> Erhebung des DRG-Systemzuschlags
-> Festlegung der Kodierrichtlinien
38
Q
Wie werden DRGs berechnet?
A
- um DRGs zu berechnen, müssen Daten der KH bekannt sein
- Erhebung von Leistungsdaten laut § 21 KHEntgG: Daten von 1609 KH
- Kostendaten von 244 KH (Kalkulations-KH)
- Übermittlung der Daten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)
39
Q
Wie wurde die Krankenhausvergütung bis 2020 berechnet?
A
- Relativgewicht (= Bewertungsrelation) x Landesbasisfallwert + Zu-/Abschläge
40
Q
Wie kann es zu Zuschlägen kommen?
A
- bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer
- Ausbildungszuschlag
- für Zentren und Schwerpunkte
- Begleitperson (falls med. notwendig) (45€ je Tag)
- etc.
41
Q
Wie kann es zu Zuschlägen kommen?
A
- bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer
- Ausbildungszuschlag
- für Zentren und Schwerpunkte
- Begleitperson (falls med. notwendig) (45€ je Tag)
- etc.
42
Q
Wie kann es zu Abschlägen kommen?
A
- Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer
- Nichtteilnahme an der Notfallversorgung
- Fixkostendegressionsabschlag (Krankenhausindividuell)
- etc.
43
Q
Wie wird der (aG-) DRG seit 2020 (nach Einführung des Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetzes => Pflegebudget) berechnet?
A
- Relativgewicht x Basisfallwert + Zu-/Abschläge + (Pflegeerlösbewertungsrelation pro Tag x Pflegeentgeltwert x Verweildauertage [das ist alles Pflegekostenerlös])
44
Q
Was sind die Einnahmequellen eines KHs?
A
- DRGs
- Zusatzentgelte
- Individualentgelte (z.B. für teilstationäre Leistungen)
- Wahlleistungen (z.B. Einzelleistungszimmer)
- Zu-/Abschläge
45
Q
Was sind Vorteile der DRGs?
A
- Verkürzung der Verweildauer
- Optimierung von Abläufen
- Verkürzung der Wartezeiten
- Verbesserung der Transparenz von Leistungserbringung, Ressourceneinsatz, Kosten
46
Q
Was sind Nachteile der DRGs?
A
- fehlende Akzeptanz durch Ärzte (Zunahme Bürokratie)
- Arbeitszeit- und Leistungsverdichtung
- Kostendruck
- Pauschalisierung statt Einzelleistungsvergütung
- “Abschiebung” in andere Leistungssektoren
- Worst Case: Qualitätsprobleme
47
Q
Was ist das Case Mix (CM)?
A
- Summe aller Relativgewichte (nach Verrechnung tagesbezogener Ab- und Zuschläge)
48
Q
Was ist der Case Mix Index (CMI)?
A
- gibt durchschnittliche Fallschwere eines Krankenhauses/einer KH-Abteilung an
- CMI = CM/Anzahl der Fälle
49
Q
Was ist eine Hauptdiagnose?
A
- die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des KH-Aufenthaltes des Patienten verantwortlich ist
- nicht unbedingt die Diagnose, die dem höchsten Ressourcenverbrauch zuzurechnen ist
50
Q
Was sind Nebendiagnosen?
A
- Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt
- muss mindestens mind. einen der folgenden Faktoren beeinflussen:
-> therapeutische Maßnahmen
-> diagnostische Maßnahmen
-> erhöhter Betreuungs-/Pflege und/oder Überwachungsaufwand
51
Q
Was sind die Aufgaben und Leistungen des medizinischen Dienstes der Krankenkassen?
A
- Begutachtungen für die Pflegeversicherung
- Pflegequalität sichern
- Begutachtungen für die Krankenversicherung
-> z.B. Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Berater in medizinischen Versorgungsfragen
-> z.B. Krankenhausplanung
52
Q
Was ist in der MD-Prüfung die primäre Fehlbelegung?
A
- stationärer Aufenthalt nicht notwendig, ambulante oder teilstationäre Maßnahme ausreichend
53
Q
Was ist in der MD-Prüfung die sekundäre Fehlbelegung?
A
- stationärer Aufenthalt notwendig, aber Dauer nicht gerechtfertigt
54
Q
Nochmal Seminar-Folien angucken?
A
Jau!
