2. Das Krankenversicherungswesen Flashcards
Was ist eine Versicherung?
- Solidargemeinschaft von Versicherungsnehmern, die einen Beitrag in einen Pool einzahlen und hierfür im Schadensfall aus dem Pool eine Zuwendung, im Regelfall in Höhe des Schadens, erhalten
- Versicherungsunternehmen verwalten diese Pools; die Prämien werden hierbei so kalkuliert, dass den Versicherungsunternehmen ein Gewinn bleibt (Ausnahme soziale Versicherungen)
- prinzipiell alles versicherbar
- Rechtsgrundlagen: VVG (Versicherungsvertragsgesetz); VAG (Versicherungsaufsichtsgesetz)
Wie funktioniert eine Versicherung?
- von Versicherungsunternehmen gesteuerte Zuflüsse
-> Prämienzufluss von allen Versicherungsnehmern
-> Zufluss zusätzlicher Sicherheitsreserven
=> Kollektive Reserve
-> vom Zufall gesteuerte Abflüsse (Versicherungsleistungen an einzelne Versicherungsnehmer)
Was ist eine Versicherung einfacher gesagt?
- Zusammenschluss gleichartig Bedrohter mit dem Ziel der gemeinsamen Vorsorge im Schadensfall
- schwer kalkulierbare Einzelrisiken -> Schadensausgleich im Kollektiv
Was ist das Gesetz der großen Zahlen?
- relative Häufigkeit eines Zufallsereignisses nähert sich immer weiter der theoretischen Wahrscheinlichkeit an, je größer die Zahl der beobachteten Fälle ist
Was bedeutet das Gesetz der großen Zahlen für Versicherungen?
- je größer die Zahl der versicherten Personen, Güter und Sachwerte, die von gleichen Gefahr bedroht sind, desto geringer ist der Einfluss des Zufalls
Welche Unterschiede gibt es zwischen der Individual-/Privat-Versicherung und der Sozialversicherung bezüglich des Vertragsverhältnisses?
PV:
- Prinzip der Freiwilligkeit
SV:
- Pflicht- bzw. Zwangsversicherung
Welche Unterschiede gibt es zwischen der Individual-/Privat-Versicherung und der Sozialversicherung bezüglich der versicherten Risiken?
PV:
- grundsätzliche sämtliche (versicherbare) Risiken
SV:
- definierte Grundrisiken
Welche Unterschiede gibt es zwischen der Individual-/Privat-Versicherung und der Sozialversicherung bezüglich der Prämienbemessung?
PV:
- individuelle Risikogerechtigkeit (Äquivalenzprinzip)
SV:
- wirtschaftliche Leistungsfähigkeit (Solidaritätsprinzip)
Welche Unterschiede gibt es zwischen der Individual-/Privat-Versicherung und der Sozialversicherung bezüglich der Finanzierung?
PV:
- Kapitalbildung
SV:
- Umlagesystem und Steuerfinanzierung
Welche Unterschiede gibt es zwischen der Individual-/Privat-Versicherung und der Sozialversicherung bezüglich der Gewinnorientierung?
PV:
- ist gewinnorientiert
SV:
- ist nicht gewinnorientiert
Welche Unterschiede gibt es zwischen der Individual-/Privat-Versicherung und der Sozialversicherung bezüglich der Trägerschaft?
PV:
- private Versicherungsunternehmen, öffentlich-rechtliche Versicherer (Körperschaft)
SV:
- Sozialversicherungsträger (Deutsche Rentenversicherung Bund, Deutsche Rentenversicherung Region, AOKs, Ersatzkassen, Bundesanstalt für Arbeit, Berufsgenossenschaften etc.)
Welche Unterschiede gibt es zwischen der Individual-/Privat-Versicherung und der Sozialversicherung bezüglich der Rechtsquellen?
PV:
- BGB, HGB, AGBG, VVG, VAG, u.a.
SV:
- Sozialgesetzbuch (SGB VI und SGB V), Rechtversicherungsordnung (RVO), u.a.
Welche Unterschiede gibt es zwischen der Individual-/Privat-Versicherung und der Sozialversicherung bezüglich der Gerichtsbarkeit?
PV:
- ordentliche (Zivil-) Gerichtsbarkeit
SV:
- Sozialgerichtsbarkeit
Welche Versicherungstypen gibt es?
- Personen (z.B: Leben, Krankheit, Unfall)
-> Versicherungsgegenstand ist eine Person - Sach (z.B. Feuer, Einbruch, Kfz-Kasko)
-> Versicherungsgegenstand ist eine Sache - Vermögen (z.B. Haftpflicht, Rechtschutz)
-> Versicherungsgegenstände sind Vermögenswerte
Wovon ist das Entscheiden für oder gegen einen Versicherungsschutz abhängig?
- Schadenshöhe und Schadeneintrittswahrscheinlichkeit sowie individuelles Risikoempfinden
Was sind Alternativen zur Versicherung?
- Risikoabwälzung: Risiko wird gar nicht erst eingegangen (nicht möglich bei Krankheit)
- Schadensvorsorge: Bereitstellung eigener Sparreserven um Ruinwahrscheinlichkeit zu reduzieren
- Schadensverminderung: Maßnahmen zur Verminderung der Schadenshöhe
- Schadensverhütung: Maßnahmen zur Verminderung der Schadeneintrittswahrscheinlichkeit
Welche wichtigen Versicherungsprinzipien gibt es?
- Solidaritätsprinzip & Äquivalenzprinzip
- Umlageverfahren & Kapitaldeckungsverfahren
- Sachleistungsprinzip & Kostenerstattungsprinzip
Was ist das Solidarprinzip?
- z.B: in der Sozialversicherung (außer gesetzl. Rentenversicherung)
- Grundsatz: jeder gibt nach seiner Leistungskraft (einkommensabhängige Beiträge) und empfängt nach seiner Bedürftigkeit
-> in GKV mit Kontrahierungszwang/Diskriminierungsgebot
Was ist das Äquivalenzprinzip?
- auch “Individualversicherung”
- bei jeder privaten Versicherung
- jeder gibt nach seinem individuellen Risiko und empfängt nach seiner tatsächlichen Bedürftigkeit
- niedrige Versicherungsprämie: geringes individuelle RIsiko
- hohe Versicherungsprämie: hohes individuelles Risiko
Was ist das Umlageverfahren?
- laufende Einnahmen werden für Finanzierung laufender Ausgaben herangezogen
- in Krankenversicherung, Arbeitslosenversicherung, Rentenversicherung
- Problem: Anfangsschuld und Demographie
- Systemwechsel kostspieliger, je älter das System wird
- im hypothetischen Falle einer “letzten” Generation, die keine Kinder mehr hat, müsste diese Generation die Kosten ihres eigenen und des Ruhestandes der Vorgängergeneration finanzieren
Was ist das Kapitaldeckungsverfahren?
- jeder Versicherte spart sich im Laufe seines Lebens einen Kapitalstock an, der dann für Aufwendungen aufgelöst wird
- Beiträge werden am Kapitalmarkt angelegt und für jeden Versicherten ein Deckungskapital gebildet, das die zu zahlende Leistungen abdeckt
- laufende & zukünftige Ansprüche sind durch dieses Deckungskapital in entsprechender Höhe gedeckt
- am Kapitalmarkt erzielte Erträge werden in Form einer Verzinsung der Beiträge berücksichtigt
- weniger demographieabhängig
- Problem: Inflationsrisiko
Was für versicherungstechnische Risiken gibt es?
- ungünstige Abweichung des tatsächlichen Gesamtschadens von seinem Erwartungswert
- tatsächlicher Gesamtschaden übersteigt die Summe aus Risikobeitrag und Sicherheitskapital
- Ungewissheit über den tatsächlichen Gesamtschaden und eine daraus resultierende Zielabweichung des Versicherungsunternehmens
Was ist eine asymmetrische Informationsverteilung?
- bezeichnet den Zustand, in dem zwei Vertragspartner bei Abschluss und/oder Erfüllung eines Vertrags nicht über die selben Informationen verfügen
- Versicherer und Versicherter haben ungleiche Informationen über das zu versichernde Risiko
- Versicherter weiß, welches Risikoverhalten er hat
- Versuch der Verschleierung möglich
- Versicherer ist über Risiko nur unzureichend informiert
Was versteht man unter “adverser Selektion”?
- wegen asymmetrischer Informationsverteilung kann ein Versicherer Risikotypen nicht unterscheiden
- Erwartungswert der Kosten (wenn z.B. 1 Person 50€ und 1 Person 150€ Kosten im Jahr verursacht) = 100€ Prämie
- für 100€ sind Gesundheitsbewussten nicht bereit, eine Krankenversicherung abzuschließen
-> versichern sich selbst und tragen evtl. anfallende Kosten selber - nur Menschen Typ B versichert
-> Versicherer muss Preis auf mind. 150€ erhöhen - Situation für Menschen in Gruppe A noch ungünstiger, selbst wenn sie gerne Versicherung abschließen würden, können sie dies nicht
Was beschreibt “Moral Hazard”?
- beschreibt Gefahr einer Verhaltensänderung, nach vermeintlichem Wegfall des Risikos (z.B. Kontrolle des Chefs am Arbeitsplatz; Bankenrettung durch Staat)
- bei Versicherung: “…wenn Individuum, weil es versichert ist, eigene Maßnahmen zur Reduzierung seines Risikos vernachlässigt, oder sein Risiko bewusst erhöht” (Bsp.: Versicherung für Parkknöllchen)
- vermeintlich kostenlose Leistungen laden dazu ein, ein System überzubeanspruchen und zu verteuern
- mengenerhöhend (Bsp. Ärztehopping)
- preiserhöhend (Bsp. Nachfrage hochpreisiger Arzneimittel)
Was sind Gegenmaßnahmen zu “Moral Hazard”?
- Versicherer holt unabhängige Informationen über zu versicherndes Risiko ein (z.B. Gesundheitscheck)
- Selbstbeteiligung
- Subventionierung von Schadensverhütung (Bezahlung von Antiraucherkursen)
- Staat als Monopolversicherer
- Bonus-Malus-Tarife
Welche weiteren versicherungstechnischen Risiken gibt es?
- Zufallsrisiko
-> Ansteckungsrisiko
-> Katastrophenrisiko - Änderungsrisiko
-> Schadenseintrittswahrscheinlichkeiten haben sich verändert, die Veränderung wurde jedoch nicht berücksichtigt - Irrtumsrisiko
-> Schadenseintrittswahrscheinlichkeit wurde von Beginn an falsch kalkuliert
Welche 5 Säulen der Sozialversicherung gibt es?
- Krankenversicherung
- Pflegeversicherung
- Rentenversicherung
- Arbeitslosenversicherung
- Unfallversicherung
Welche Versorgungsprinzipien gibt es?
- Ausgleich für Schäden/Opfer durch Handlungen im öffentlichen Interesse
- Beihilfe für Beamte
- aus Steuermitteln
Woraus besteht das Fürsorgeprinzip?
- Sozialhilfe
- Subsidiaritätsprinzip
Wie sieht die Geschichte der Sozialversicherung aus?
- erste Krankenversicherungen über Zünfte bereits im Mittelalter
- 1883: Krankenversicherung (“Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter”) [Bismarck]
- 1884: Unfallversicherung [Bismarck]
- 1889: Rentenversicherung [Bismarck]
- 1927: Arbeitslosenversicherung
- 1994: Pflegeversicherung
Welche Versicherungen fallen unter die paritätische Finanzierung (50% AG/50% AN?
- Krankenversicherung
- Rentenversicherung
- Pflegeversicherung
- Arbeitslosenversicherung
Welche Versicherung wird allein durch Arbeitgeber finanziert?
- Unfallversicherung
Wer ist pflichtversichert?
- Arbeiter und Angestellte
- Landwirte
- Bezieher von Arbeitslosengeld
- Künstler und Publizisten
- Personen mit Bezug Jugendhilfe zur Befähigung Berufsausübung
- Empfänger von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
- Behinderte
- Studierende
- Auszubildende
- Berufspraktikanten
- Empfänger der gesetzlichen Rente
Wer kann sich freiwillig versichern lassen?
- Personen mit Wunsch GKV-Versicherung trotz überschreiten der Versicherungspflichtgrenze (63.350€ Bruttojahreseinkommen)
- Selbstständige, die nicht Mitglied der PKV sein wollen
Was bedeutet Kontrahierungszwang und Diskriminierungsverbot?
- Krankenkassen müssen alle Personen innerhalb des definierten Personenkreises aufnehmen, unabhängig von Alter, Geschlecht, Einkommen und Vorerkrankungen
Wer ist in Deutschland nicht versichert?
- Ausländer ohne Aufenthaltsberechtigung
- Arbeitslose, die Kontakt zu Behörden wegen Barrieren (z.B. Analphabetismus) scheuen
- Obdachlose (Sozialversicherungen setzen festen Wohnsitz voraus)
- diverse Gründe, die in Einzelfällen zur Befreiung der Versicherungspflicht führen, z.B. ehemals PKV-Versicherte/Selbstständige, die sich von Versicherungspflicht befreien können
Was sind die Aufgaben der GKV?
- Erhaltung der Gesundheit (Prävention)
- Wiederherstellung der Gesundheit (Kuration & Rehabilitation)
- Verbesserung der Gesundheit (Gesundheitsförderung)
Was bietet die GKV bezüglich der Gesundheitsförderung/Prävention an?
- zahnmedizinische Prophylaxe, Vorsorge für Schwangere
Was bietet die GKV bezüglich der Früherkennung an?
- Mammakarzinom-Screening
- Koloskopie
- U1-U9
Was bietet die GKV bezüglich der Leistungen nach Krankheit an?
- ärztliche Behandlung
- zahnärztliche Behandlung
- Arznei- und Verbandmittel
- Heil- und Hilfsmittel
- Krankenpflege
- Krankenhausbehandlung
- Rehabilitation
- Krankengeld
- Transportkosten
Was besagt die Mitwirkungspflicht des Versicherten?
- gesundheitsbewusste Lebensführung
- Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen
- Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation
Was ist die Beitragsbemessungsgrenze?
- ca. 60.000€
- bis zu diesem maximalen Bruttogehalt werden prozentuale Beiträge vom Versicherten erhoben, darüber hinausgehende Beiträge werden bei der Beitragskalkulation nicht berücksichtigt
Was ist die Versicherungspflichtgrenze?
- ca. 67.000€
- Bruttogehalt, bis zu dem man als Pflichtversicherter in der GKV gilt
Wer ist in der PKV versichert?
- ca. 50/50 mit und ohne Beihilfe
Was sind Vorteile der PKV für Versicherte?
- individuell wählbarer Leistungsumfang
- freie Arztwahl
- relativ niedrige Beiträge in jungen Jahren
Was sind Nachteile der PKV für Versicherte?
- keine kostenneutrale Familienversicherung
- Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse möglich
- Risiko hoher Beiträge im Alter
- Versicherungswechsel schwierig
Wie sind die Krankenversicherungen in der Bevölkerung verteilt?
- 90% der Bevölkerung in GKV
- 10% der Bevölkerung in PKV
Wer sind die Anbieter der GKV?
- Körperschaften des öffentlichen Rechts
-> 96 gesetzliche Krankenkassen
Wer sind die Anbieter der PKV?
- Aktiengesellschaft oder Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit
-> 52 private Krankenversicherungen
In welchen wesentlichen Merkmalen unterscheiden sich GKV und PKV?
- GKV:
- Solidaritätsprinzip
-> Prozentsatz auf beitragspflichtiges Einkommen
-> Zusatzbeitrag möglich
-> Kontrahierungszwang
-> beitragsfreie Familienversicherung
-> paritätische Finanzierung durch AG und AN - Sachleistungsprinzip
- PKV:
- Äquivalenzprinzip
-> Prämie abhängig von persönlichem Risiko
-> kein Kontrahierungszwang
-> Prämie für jeden Versicherten - Kostenerstattungsprinzip
In welchen wesentlichen Merkmalen unterscheiden sich GKV und PKV?
- GKV:
- Solidaritätsprinzip
-> Prozentsatz auf beitragspflichtiges Einkommen
-> Zusatzbeitrag möglich
-> Kontrahierungszwang
-> beitragsfreie Familienversicherung
-> paritätische Finanzierung durch AG und AN - Sachleistungsprinzip
- PKV:
- Äquivalenzprinzip
-> Prämie abhängig von persönlichem Risiko
-> kein Kontrahierungszwang
-> Prämie für jeden Versicherten - Kostenerstattungsprinzip
Inwiefern unterscheiden sich PKV und GKV bezüglich der Finanzierung?
- GKV:
-> Umlageverfahren - PKV:
-> Kapitaldeckungsverfahren
Was ist das Solidaritätsprinzip?
- einkommensabhängige Beiträge (reiche geben viel, ärmere weniger)
- Leistungen nach Bedarf
Was ist das Äquivalenzprinzip?
- auch “Individualversicherung”
- Prämie in Abhängigkeit von individuellem Risiko (Alter, Geschlecht, Krankheit)
- Leistungen werden nach tatsächlicher Bedürftigkeit empfangen (wie vereinbart)
Was ist das Umlageverfahren?
- laufende Einnahmen werden für die Finanzierung laufender Ausgaben herangezogen
- in Krankenversicherung, Arbeitslosenversicherung, Rentenversicherung
- Problem: Anfangsschuld und Demographie
- Systemwechsel kostenspieliger, je älter das System wird
- im hypothetischen Falle einer “letzten Generation”, die keine Kinder mehr hat, müsste diese Generation die Kosten ihres eigenen und des Ruhestandes der Vorgängerinnengeneration finanzieren
Was ist das Kapitaldeckungsverfahren?
- jeder Versicherte spart sich im Laufe des Lebens einen Kapitalstock an, der dann für Aufwendungen aufgelöst wird
- Beiträge werden am Kapitalmarkt angelegt und für jede Versicherte eine Deckungskapital gebildet, das die zu zahlenden Leistungen abdeckt
- laufende & zukünftige Ansprüche sind durch dieses Deckungskapital in entsprechender Höhe gedeckt
- am Kapitalmarkt erzielte Erträge werden in Form einer Verzinsung der Beiträge berücksichtigt
- weniger Demographie abhängig
- Problem: Inflationsrisiko
Was ist das Sachleistungsprinzip?
- Ärztin behandelt Patient (welcher Beiträge zahlt)
- stellt Rechnung an Leistungsfinanzierer (KK), welcher Ärztin bezahlt
Was ist das Kostenerstattungsprinzip?
- Ärztin behandelt Patienten gegen Rechnung, der Prämien zahlt und Behandlung bezahlt
- Leistungsfinanzierer erstattet die Kosten rück bei Vorlage der Rechnung
Was sind Vorteile der Kostenerstattung?
- Erhöhung der Transparenz
- Vermeidung unnötiger Doppeluntersuchungen und “Doktorshopping”
- vorheriges Gespräch über Leistungen fördert mündige Patienten
- freie Arztwahl
Was sind Nachteile der Kostenerstattung?
- Gefahr Unterlassen notwendiger Behandlung mit Gefahr Verschlimmerung und Erhöhung der Kosten
- Arzt muss Solvenz von Patienten prüfen und trägt Ausfallrisiko
- evtl. Vorschuss hoher Rechnungsbeträge
- Mehraufwand für Patienten
Was sind Vorteile der Sachleistung?
- bequem für Patienten
- einfache Inanspruchnahme
- administrierte Preise
Was sind Nachteile der Sachleistung?
- Verstärkung von Moral-Hazard (Freifahrer-Mentalität)
- Beschränkung auf Vertragsärzte
- Verstärkung von angebotsinduzierter Nachfrage
- Kürzungs- und Regressgefahr
