7.) Strukturniveau und -pathologie (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik-2: Struktur-Achse)

Question 1

🔎 Überblick

Answer 1

📋 Der Strukturbegriff 🔺

📋 Struktur nach OPD-2 🧐
▫️kogn Fähigkeiten (Wahrnehmung)
▫️Steuerungsfähigkeit
▫️emotionale Fähigkeit
▫️Fähigkeiten zur Bindung

📋 therapeutische Implikationen 🩺

📋 Quiz ⁉️

📋 Take-Home-Message 💌

📋 Organisatorisches 📚

📋 (weiterführende) Literatur 📖

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Question 2

❓ Fragen an die heutige Vorlesung

Answer 2

❓ Was versteht man in der psychodynamischen Therapie unter Struktur- im Vergleich zu Konfliktpathologie?

❓ Welche vier strukturellen Fähigkeitsbereiche werden in der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD-2) unterschieden?

❓ Welche therapeutischen Implikationen hat ein geringes Strukturniveau bei PatientInnen?

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Question 3

🔺 Der Strukturbegriff

➡️ eine Annäherung

Answer 3

➡️ fehlende Verfügbarkeit/defizitäre Entwicklung von psychischen Werkzeugen (= Funktionen) …

• bspw sich mit anderen in Bez setzen, eigene Affekte bennen können etc.

➡️ … die normalerweise in frühen Lebensphasen entwickelt werden …

➡️ … + die benötigt werden, um – in Kontakt mit sich selbst + anderen – verstehen + regulieren zu können

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Question 4

🔺 Der Strukturbegriff

Answer 4

❌ prinzipielles Problem

↪️ psychische Strukturen können NICHT DIREKT beobachtet werden
↪️ es kann nur auf durch sie geprägte Funktionen in Erleben + Verhalten geschlossen werden

🥸 Ansätze (u.a.)

▫️ Freud: Strukturmodell
▫️ Jung: Orientierungsfunktionen
▫️ Hartmann: Ich-Funktionen
▫️ Kernberg: Strukturpathologie

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Question 5

🔺 Der Strukturbegriff

➡️ Orientierungsfunktionen nach C. G. Jung (1921)

Answer 5

—> Abb.

• C. G. Jung ging davon aus, dass es im Grunde genommen 2 Achsen gibt auf denen man Emotionen beschreiben kann
• mit denen sich Menschen in der Welt + in der eigenen Innenwelt orientieren können
• es gibt eine Achse, da sind an den Endpolen an der Achse die sog “rationalen/urteilenden Orientierungsfkten” angeordnet
• von links nach rechts die rationale Achse
• > rechts: Denken (logisches Herangehen zw richtig/falsch)
• > links: Fühlen (auch rational: angenehm/unangenehm)
• orthogonal dazu gibts noch zwei weitere Fkten, die auf der Achse als Extrempole angeordnet sind: sog “Wahrnehmungsachse”
• > unten: Empfinden (Wahrn durch die Sinnesorgane), irrational = nicht unlogisch, sondern nicht wertend/beurteilend

-> ggü Intuition: Einfälle Phantasien, innere Bilder
( innere geistige Wahrn, welche Möglichkeiten/Potential gibts? )

=> wie Menschen mit ihrer Umwelt + sich selbst in Kontakt treten + welche Fkten dafür eig notwendig sind

• er hat auch die Annahme, dass eine vorherrschende Fkt vorhanden ist
• bspw Denken: mit Welt + sich selbst in Verbindung setzen, indem man nachdenkt
• mit Hilfsfkt Empfinden
• auf der anderen Seite liegt die minderwertige Orientierungsfkt (hier bspw Fühlen)
• er ging also davon aus, dass einem manche Fkten besser zur Verfügung stehen als andere
• immer mehr OFkten werden im Laufe d. Lebens im Bewusstsein integriert/können davon genutzt werden

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Question 6

🔺 Der Strukturbegriff

➡️ Ich-Funktionen nach Heinz Hartmann

Answer 6

🔺 postulat

▫️ angeborene Ich-Apparate
↪️ die Anpassung an durchschn zu erwartende Umgebung dienen
➡️ entw sich zu Ich-Funktionen (🔺Realitätsbewältigung)

🔺 konfliktfreie Ich-Sphäre

➡️ primär autonome Ich-Funktionen
▫️ Entw unabhängig von Triebkonflikten (Wahrnehmung, Denken, Erinnern, etc.)

➡️ sekundär autonome Ich-Funktionen
▫️ entw in Verwicklung mit Triebkonflikten
☝️ aber später (sekundäre) funktional unabhängig geworden

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Question 7

🔺 Der Strukturbegriff

➡️ Struktur im Vergleich zu Konflikt

Answer 7

🔺 Konfliktmodell

🤔 Annahme unbewusster Bedeutungen

🙅‍♀️ Konflikte
↪️ d. h. intrapsychisch + interpersonell ggsätzl Tendenzen
↪️ als Grundbedingung menschlicher Entwicklung

🔺 Strukturmodell

❌ keine unbew Absichten
↪️ sondern Ausdruck von Defiziten

• > diese Differenzierung ist wichtig: Ziel ist es dann an diesen Ich-Fkten zu arbeiten !!
• > NICHT VERWECHSELN mit Freuds Strukturmodell !!

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Question 8

🔺 Der Strukturbegriff

➡️ strukturelle Defizite der Persönlichkeit

Answer 8

▪️ andere Erfordernisse des strukturbezogenen Vorgehens:

▫️ TherapeutIn gleicht starke Einschränkungen der basalen Fähigkeiten zur Beziehungsregulation aus

🎯 andere Ziele: PatientIn…

▫️ entw realistisches, differenziertes, ganzheitliches Bild von sich + anderen
▫️ lernt, Beziehungen besser zu regulieren + innere Impulse angemessener zu steuern

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Question 9

🔺 Der Strukturbegriff

➡️ einige Synonyme für den Begriff „Strukturelle Störung“

Answer 9

⚪️ frühe Störung

• entsteht früher, also vor ödipalem Konflikt
• in den ersten 2,3 Jahren
• in Interaktion zw Säugling + Bezugspersonen

⚪️ Prä-ödipale Störung

⚪️ Ich-Störung

⚪️ Ich-Defekt

⚪️ archaische Ich-Zustände

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Question 10

🧐 Struktur nach OPD-2

➡️ OPD

Answer 10

▫️ operationalisierte Psychodynamische Diagnostik

▫️ entstanden aus Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) ab 1992

fünf Achsen, u.a.

▫️ Beziehung (II)
▫️ Konflikt (III)
▫️ Struktur (IV)

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Question 11

🧐 Struktur nach OPD-2

➡️ OPD Strukturdimensionen

Answer 11

➡️ vier Strukturmerkmale: Jeweils Bezogen auf Subjekt und Objekt

➡️ kogn Ebene
▫️ das Selbst + Objekt wahrnehmen

➡️ Steuerungsebene
▫️ das Selbst regulieren + Bezug zu Objekten regulieren

➡️ emotionale Ebene
▫️ Kommunikation nach innen + mit anderen

➡️ Bindungsebene
▫️ an innere + äußere Objekte gebunden sein

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Question 12

🧐 Struktur nach OPD-2

➡️ OPD Struktur: 1. Selbst- und Objektwahrnehmung

Answer 12

▪️ Das Selbst wahrnehmen
▫️ 1.1 Selbstreflexion
▫️ 1.2 Affektdifferenzierung
▫️ 1.3 Identität

▪️ Die Objekte wahrnehmen
▫️ 1.4 Selbst-Objekt-Differenzierung
▫️ 1.5 ganzheitliche Objektwahrnehmung
▫️ 1.6 realistisches Objekterleben

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Question 13

🧐 Struktur nach OPD-2

➡️ Beispiele aus Strukturcheckliste (jeweils gering integriert)

Answer 13

➡️ 1.1 Selbstreflexion

▫️ selbstreflexive Wahrnehmung kaum S mögl

▫️ es kann auch mit Unterstützung kein kohärentes Bild
von sich selbst + innerer Situation entworfen werden

▫️ widersprüchliche Selbstaspekte stehen nebeneinander

❌ keine Begriffssprache für innere Vorgänge

➡️ 1.2 Affektdifferenzierung

▫️ Affekte können nicht differenziert wahrg/nachvollziehbar geschildert werden

▫️ äußern sich entweder in 
↪️ Erregung/Entfremdung
↪️ Affektleere
↪️ Depression
↪️ manischer Gestimmtheit

❌ können von daher auch nicht zur gezielten Verhaltenssteuerung
eingesetzt werden

↪️ im affektiven Ausdruck dominieren chronische Verachtung, Ekel + Wut

➡️ 1.5 ganzheitliche Objektwahrnehmung

▫️ andere werden in Extremen erlebt

↪️ bes gut/schlecht
↪️ schwarz/weiß
↪️ Widersprüche können nicht integriert werden

➡️ 1.6 realistisches Objekterleben

▫️ Bild des anderen ist durch eigene Projektionen von Bedürfnissen + Befürchtungen bestimmt

▫️ unabhängig davon können Einstellungen des anderen sensitiv erahnt werden

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Question 14

🧐 Struktur nach OPD-2

➡️ OPD Struktur: 2. Selbstregulierung und Regulierung des Objektbezugs

Answer 14

▪️ Das Selbst regulieren
▫️ 2.1 Impulssteuerung
▫️ 2.2 Affekttoleranz
▫️ 2.3 Selbstwertregulierung

▪️ Den Bezug zu den Objekten regulieren
▫️ 2.4 Beziehung schützen
▫️ 2.5 Interessenausgleich
▫️ 2.6 Antizipation

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Question 15

🧐 Struktur nach OPD-2

➡️ Beispiele aus Strukturcheckliste (jeweils gering integriert)

Answer 15

➡️ 2.3 Selbstwertregulierung

▫️ Selbstwertgefühl ist schon bei leichter Verletzung + Differenzen zw eigenen + fremden Wünschen sehr fragil

↪️ was sich in großer Kränkbarkeit
↪️ unrealistischen Größenvorstellungen
↪️ Scham
↪️ Ekel vor sich selbst
↪️ Entwertung
↪️ Gereiztheit
↪️ Beziehungsabbruch 
↪️ + Unfähigkeit, eigene Grenzen zu akzeptieren, zeigt

➡️ 2.4 Beziehung schützen

▫️ störende Impulse können nicht intrapsychisch bewältigt werden
↪️ sondern belasten die Beziehung (interpersonelle Abwehr)

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Question 16

🧐 Struktur nach OPD-2

➡️ OPD Struktur: 3. Emotionale Ebene

Answer 16

▪️ Emot. Kommunikation nach innen
▫️ 3.1 Affekt erleben
▫️ 3.2 Fantasie nutzen
▫️ 3.3 Körperselbst

▪️ Emotionale Kommunikation nach außen
▫️ 3.4 Emotionaler Kontakt
▫️ 3.5 Affektausdruck
▫️ 3.6 Empathie

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Question 17

🧐 Struktur nach OPD-2

➡️ Beispiele aus Strukturcheckliste (jeweils gering integriert)

Answer 17

➡️ 3.3 Körperselbst

▫️ unklares/fragmentiertes Körperselbstbild

▫️ Körpererleben bedrohlich + eingefroren

➡️ 3.4 emotionaler Kontakt

▫️ Vermeidung emotionaler Kontaktaufnahme

▫️ /od. drängendes, übergriffig distanzloses Kontaktverhalten

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Question 18

🧐 Struktur nach OPD-2

➡️ OPD Struktur: 4. Bindungsebene

Answer 18

▪️ an innere Objekte gebunden sein
▫️ 4.1 Internalisierung
▫️ 4.2 Introjekte nutzen
▫️ 4.3 Variable Bindungen

▪️ an äußere Objekte gebunden sein
▫️ 4.4 Bindungsfähigkeit
▫️ 4.5 Hilfe annehmen
▫️ 4.6 Bindungen lösen

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Question 19

🧐 Struktur nach OPD-2

➡️ Beispiele aus Strukturcheckliste (jeweils gering integriert)

Answer 19

➡️ 4.2 Introjekte nutzen

▫️ Bezug auf pos innere Objekte ist nicht mögl

↪️ daher fehlt Fähigkeit
❌ für sich selbst zu beruhigen
❌ für sich zu sorgen
❌ sich zu schützen

➡️ 4.6 Bindungen lösen

▫️ innere Erfahrung der Loslösung + des Abschiednehmens unter Trauer existiert nicht

▫️ reale Trennungen können gleichwohl Depression/Desorganisation auslösen

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Question 20

OPD Strukturfragebogen

Answer 20

• muss man nicht alles ausw können, aber bspw Punkt 6
• nicht prüfungsrelevant

1. Ich erlebe mich manchmal wie eine fremde Person.
2. Wenn ich viel über mich nachdenke, gerate ich eher in Verwirrung.
3. Wenn man andere zu nahe an sich heran lässt, kann das gefährlich werden.
4. Ich kann mich anderen oft schwer verständlich machen.
5. In mir herrscht oft ein solches Gefühlschaos, dass ich es gar nicht beschreiben könnte.
6. Ich schätze manchmal falsch ein, wie mein Verhalten auf andere wirkt.
7. Wenn andere viel über mich wissen, fühle ich mich oft irgendwie kontrolliert oder beobachtet.
8. Meine Gefühle sind manchmal so intensiv, dass ich Angst bekomme.
9. Ich bin schon sehr verletzt worden, weil ich mich in einem Menschen getäuscht hatte.
10. Es fällt mir schwer, zu anderen Kontakt aufzunehmen.
11. Ich habe kein gutes Selbstbewusstsein.
12. Meine Erfahrung ist: Wenn man Menschen zu sehr vertraut, kann man böse Überraschungen erleben.

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Question 21

Zusammenhang von Struktur und …

Answer 21

… Funktion:
– Auf welchem Niveau sind psychische Funktionen organisiert?
– (Nicht: Was beschäftigt diesen Menschen inhaltlich?)

-> WICHTIG sich das zu merken !!

… Dynamik:
– nicht nur Ausdruck von Defiziten, sondern auch Widerspiegelung
spezif Anforderungen an die Objektwelt

… Konflikt:
—> Abb.

• gut (Konflikt innerhalb d. Selbst)
• > je weniger Strukturniveau integriert ist, desto sehr kann dieser Konflikt sich aufspalten in zwei Pole (zwei Aspekte d. Konflikts), wobei der eine noch einigermaßen mit dem Selbst in Kontakt bleibt, aber der andere dann bspw über die interpersonelle Abwehr ins Gegenüber gelegt wird
• mäßig, gering, desintegriert

=> also Struktur + Pathologie schließen sich nicht ggseitig aus
=> sondern das ist teilweise auch mitein verwoben

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Question 22

OPD Struktur: 🔺Strukturniveau

Answer 22

—> Abb.

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Question 23

⚪️ Selbstwert: ✅ gutes Integrationsniveau

Gumz + Hörz-Sagstetter, 2018, S.105f

Answer 23

allg Beschreibung.

– Motive werden als Teil des Selbst erlebt
– Ambivalenzen sind in der Regel gut integriert.

Beispiel: „Eine Studentin weiß darum, dass ihr gute Noten wichtig sind, um später eine Wunschstelle zu bekommen. Sie ist leistungsfähig, kann aber auch mal »Fünfe gerade sein« lassen, und lächelt mitunter über sich, wenn sie sich dabei ertappt, dass sie zu lange und mit etwas zu viel Verbissenheit am Schreibtisch sitzt.“

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Question 24

⚪️ Selbstwert: 😐 mäßiges Integrationsniveau

Answer 24

allg Beschreibung

– Motivthemen werden entweder als belastend erlebt oder sind dem bewussten Erleben schwer zugänglich.

– Es besteht eine themenspezifische Grundspannung, die in inneren oder äußeren Auslösesituationen zu dysfunktionalem Erleben und Verhalten führt.

– Widersprüchlichkeit wird schwer ausgehalten

Beispiel: Eine Studentin vermeidet, sich in Bewertungssituationen zu begeben. Hausarbeiten werden oft, wenn überhaupt, »auf den letzten Drücker« eingereicht, für Prüfungen nur kurz gelernt. Es bestehen sehr hohe Ansprüche, die jedoch selten in guten Leistungen münden, was von der Studentin
mit allgemeiner Kritik am Hochschulwesen beantwortet wird. Die Abschlussprüfungen führen zu einer starken psychischen Belastung.

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Question 25

⚪️ Selbstwert: 😕 geringes Integrationsniveau

Answer 25

allg Beschreibung

– Motivthemen sind schemenhaft erkennbar, blitzen aber mit zum Teil heftigen begleitenden Affekten oder Impulsen auf, wobei oft unklar ist, an wen sich entsprechende Wünsche und Anforderungen gerade richten – an das Selbst oder an das Gegenüber.

– Widersprüchliche Impulse werden nicht als verbunden, sondern als »schwarz oder weiß« erlebt, teilweise als nicht zum Selbst zugehörig.

Beispiel: Ein Student ist seit 15 Jahren nicht in der Lage, sein Grundstudium zu beenden, da er kaum Hausarbeiten abgibt, Prüfungen vermeidet und oft nur die ersten Veranstaltungstermine wahrnimmt. Einerseits sei das »Schmalspursystem, zu dem die Universität verkommen sei, eine Schande für das Land der Dichter und Denker«. Gleichzeitig ist er der Überzeugung, innerhalb eines Semesters alle Scheine erledigen zu können, wenn er sich nicht immer seinem politischen Engagement, dem Schreiben von Kommentaren zu Online-Artikeln, zuwenden würde. Die Universität wird mitunter als mächtiges, beschämendes Objekt erlebt, unter das er sich bei einer weiteren Fristverlängerung unterwerfen muss, aber öfter wie eine vernachlässigende, schwache Mutter, der man »auf der Nase herumtanzen« kann.

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Question 26

⚪️ Selbstwert: ☹️ desintegriertes Integrationsniveau

Answer 26

allg Beschreibung

– Motivthemen sind lange kaum sicht- oder spürbar, bis sie abrupt, oft widersprüchlich und in befremdlicher Form erscheinen. Dann erfüllen sie scheinbar die gesamte Innenwelt und lösen heftiges, zum Teil gefährliches Verhalten aus.

– der gerade erlebte Teilaspekt ist das Ganze, die Person wirkt insgesamt völlig überzeichnet oder fragmentiert.

Eine junge, Anzug tragende Frau erscheint zu mehreren Seminaren eines Studienganges, fällt mit skurrilen Thesen auf, die sie jedoch sehr ernsthaft vorbringt. Widerspruch akzeptiert sie nicht, sodass sie letztlich des Hörsaales verwiesen wird. Einer Dozentin berichtet sie per E- Mail, dass sie eine Stipendiatin des Studium Generale in Oxford sei, und an einem geheimen Projekt arbeite, über das sie jedoch nicht sprechen könne. Drei Wochen später erscheint die junge Frau nicht mehr in den Veranstaltungen. Allerdings sitzt sie öfters – mit völlig anderem Kleidungsstil – vor dem Mensagebäude und spielt auf einer afrikanischen Trommel.

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Question 27

Videobeispiel

Frau Krause; Gumz + Hörz-Sagstetter, 2018

Answer 27

📺 VIDEO

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Question 28

👩‍⚕️ Therapeutische Implikationen

🎯 Zielsetzungen (nach Rudolph, 2013, S. 119)

Answer 28

▪️ kurzfristig
▫️ P. in der Bewältigung von aktuellem, unerträglichem Erleben
unterstützen

▪️ mittelfristig
▫️ unzureichend verfügbare strukturelle Funktionen vorrübergehend als Hilfs-Ich substituieren

▪️ langfristig
▫️ unzureichend verfügbare strukturelle Funktionen entw, erproben, einüben
▫️ zunächst nicht veränderte strukturelle Einschränkungen: Bewältigungsmöglichkeiten erarbeiten

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Question 29

👩‍⚕️ Therapeutische Implikationen

↪️ Therapeutische Prinzipien

(nach Rudolph, 2013, S. 119)

Answer 29

▫️ untersuche mit dem P. zusammen
↪️ welche strukturellen Werkzeuge er am wenigstens zur Verfügung hat

▫️ setze Fokus der therapeutischen Zielsetzung darauf
↪️ diese Bereiche zu fördern

▫️ unterstütze die kindlich gebliebenen Anteile des P.
↪️ durch beelternde Haltung
↪️ welche Prinzipien früher Beziehung wie Spiegeln, Antworten, Markieren aufgreift

▫️ hilf P wachsende Verantwortung zu übernehmen
↪️ für sein Leben, Verhalten, Bewältigung seiner Schwierigkeiten

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Question 30

👩‍⚕️ Therapeutische Implikationen

↪️ Wie zeigen sich Strukturdefizite in der Behandlung?

(nach Gumz + Hörz-Sagstetter, 2018, S. 102)

Answer 30

▫️ strukturelle Schwierigkeiten der Persönlichkeit
↪️ führen in Interaktionsgestaltung
↪️ zur deutlichen Anforderung ans Gegenüber, die Beziehung mit zu regulieren

– „Vergröberung“ der Wunsch-Abwehr-Dynamik, da Wahrnehmung, Regulierung, emotionaler Kontaktaufnahme und Bindungsfähigkeit Defizite haben
➡️ Druck, dass das Gegenüber viel Verantwortung übernimmt (Verstehen, Affektregulation, Gegenübertragungsimpulse kontrollieren)

– Versuch, das Selbst zu schützen, oft bei starker innerer Fragilität des Patienten (➡️ Herausforderung: Regulation von Nähe und Distanz)

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Question 31

👩‍⚕️ Therapeutische Implikationen

↪️ Wie wird psychodynamische Therapie auf das Strukturniveau angepasst?

Answer 31

➡️ Anpassung des „Anforderungslevels“
↪️ sowohl bzgl. therapeutischer Haltungen als auch Strategien

u.a.:
– höheres Aktivitätslevel von TherapeutIn
– höhere Behandlungsdosis
– klarer Fokus und Rahmen
– Arbeiten mit dem, was in der Gegenwart passiert
– größere Erfahrung der Behandelnden

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Question 32

👩‍⚕️ Therapeutische Implikationen

↪️ Praxisfazit: Konflikt und Strukturpathologie

Answer 32

konfliktbedingte Störungen

– Zumutung der Verantwortungsübernahme für abgewehrte Wünsche, da die PatientInnen „über das nötige strukturelle Handwerkszeug verfügen, also eigentlich dazu in der Lage sind: sich etwas zu trauen, etwas zu unterlassen, etwas zu betrauern, sich etwas bewusst zu werden“

(Gumz + Hörz-Sagstetter, 2018, S. 104)

strukturelle Störungen

– Zumutung der Verantwortung für den Umgang mit Schwierigkeiten
– nicht gleich handeln, etwas von mehreren Seiten wahrnehmen, einen Umgang mit Gefühlen und Impulsen finden, mit sich und anderen freundlicher umgehen

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Question 33

🧩 Quiz

Answer 33

1.) Welche vier Strukturbereiche werden in der OPD-2 unterschieden?

↪️ Kognitive-, Steuerungs-, Emotionale u. Bindungsebene

2.) Was ist charakteristisch in Beziehungen bei Personen mit primärer Strukturpathologie?

↪️ strukturelle Schwierigkeiten bedingen in der Interaktion mit anderen eine deutliche Anforderung ans Gegenüber, die Beziehung mit zu regulieren

3.) Wie nennt Hartmann den von ihm konzipierten Bereich, in dem Ich-Funktionen prinzipiell unabhängig von Trieb- dynamik sind?

↪️ Konflikt-freie Ich-Sphäre

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Question 34

💌 Take-Home-Message

Answer 34

💌 die Achse IV der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD; Version 2) erlaubt es, das Strukturniveau von PatientInnen differenziert zu beschreiben

💌 Strukturpathologie als fehlende Verfügbarkeit oder defizitäre Entwicklung von psychischen Werkzeugen (=Funktionen), die benötigt werden, um – in Kontakt mit sich selbst und anderen – verstehen und regulieren zu können

💌 im Unterschied zum Konflikt- werden beim Strukturmodell keine unbewussten Absichten angenommen

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