14.) Forschung, Evidenz und Leitlinien Flashcards
👀 Überblick
- Forschung
- Evidenz
- Leitlinien
- Quiz
- Take-Home-Message
- Lernfragen
- (Weiterführende) Literatur
-> zu dieser VL KEINE Literatur nötig zu lesen !!
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Prüfung
Fragen:
- Single-Choice
- Zuordnungsfragen
- Bild beschriften
=> KEINE Freitext-Antworten !!
Dauer: 90 Minuten
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⁉️ Fragen an die heutige Vorlesung
⁉️ Mit welchen wissenschaftlichen Paradigmen arbeiten Forschende im Bereich psychodynamische Psychotherapie?
⁉️ Was macht das Spannungsverhältnis zwischen psychodynamischen Therapieverfahren und Evidenz-Basierung aus?
⁉️ Wofür sind Leitlinien gut?
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- Forschung
—> Abb.
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Verstehen und Erklären
z.B. Asendorpf, 2000
🔺 Idiografischer Ansatz
↪️ idios = eigen
↪️ graphein = (be-)schreiben
💡 Phänomene verstehen
☝️ eher induktives vorgehen
💎 qualitative Zugänge
🙊 „von innen verständlich“
- > Einzelfall verstehen wollen
- > als Teil d. Phänomens (bspw P) das Ganze verstehen
⚡️ Konflikt zw beiden
- aber heute: nicht “entw oder”, sondern “sowohl als auch”
- ergänzen sich beide
🔺 Nomothetischer Ansatz
↪️ nomos = Gesetz
↪️ thetiké = aufstellen
🗣 Phänomene erklären
☝️ eher deduktives, Hypothesen-geleitetes Vorgehen
✋ quantitative Zugänge
🙉 von außen erkennen
-> man hat Theorie + Hypothesen + überprüft diese (andersherum beim ideografischem Ansatz)
👉 früher Diskurs: Windelband, Dilthey, Droysen , …
👉 moderner Diskurs: z.B. Molenaar (2004)
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Methoden der „Psychotherapiewissenschaft“
Quantitative Methoden
– Beobachtungsstudien, Fragebogenstudien, Experimente, …
– Data Mining, Machine Learning (z.B. Aafjes-van Doorn et al., 2021) ( Maschinen können Videos transferieren (?) + damit erleichtert man sich Arbeit -> Pn analysieren )
Qualitative Methoden
– Grounded theory, …
Hermeneutisch-kasuistische Methoden
– Psychoanalyse (z.B. Blatt et al., 2006)
Formale Modellierung und Simulation
– Generatives Erklären
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Welche Formen von für (psychodynamische) Psychotherapie relevanter Forschung gibt es?
Grundlagenforschung
– Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Problemen (oft als „Spezialfall“ von unproblematischem Erleben und Ver- halten und dessen Entwicklung über die Lebensspanne)
Psychotherapieforschung
– Outcome (Ergebnisforschung)
– Prozess (inkl. z.B. Dismantling, Kasuistik, Task Analysis)
Disseminationsforschung
– „Erkenntnisse für das Interventionshandeln im naturalistischen Setting verwertbar zu machen“
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Grundlagenforschung
Fragen: Wie entstehen psychische Störungen? Wie werden sie aufrechterhalten? Wo sind Ansatzpunkte für Veränderung?
Unter anderem:
– Experimentelle Psychopathologie
– Kasuistisch-hermeneutische Forschung (Freud, Klein, Kohut, …)
– Beobachtungsforschung (z.B. Kleinkindbeobachtung, Stern)
– Fragebogenforschung
– Computational clinical psychology
Spannung: unabhängige, messende Beobachtung versus TherapeutIn als „Messmittel“
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Psychotherapieforschung
Fragen: Wirkt Psychotherapie? Wie wirkt Psychotherapie?
Wirkung/Outcome:
– Wichtige Begriffe : Randomisiert-kontrollierte Studie (randomized controlled trial; RCT), Effektstärke, interne und externe Validität, ‘allegiance’, efficacy, effectiveness, efficiency
– Meta-Analysen
Prozess
– Komponenten und Wirkmechanismen
– Prozess-Outcome-Forschung
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Outcome-Forschung: Primärstudien
“Dodo Bird verdict”: Everybody has won and all must have prizes
– Saul Rosenzweig
Beispiel: Die LAC-Studie (Leuzinger-Bohleber, Hautzinger, et al., 2019)
– Langzeitbehandlungen bei chronisch depressiven Patienten
– ‚RCT‘: KVT versus psychoanalytische Therapie (Achtung: randomisiert und präferiert), N=252
– 73 Psychoanalytiker und 44 Verhaltenstherapeuten mit min. 3 J. Berufserfahrung
– Primäre Outcomes: BDI-II und Kurzform Inventory of Depressive
Symptomatology (QIDS-C) (➡️ verblindete Rater)
– Ergebnisse BDI-II: d = 1.17 (nach 1 Jahr), d = 1.83 (nach 3 Jahren)
– keine Verfahrensunterschiede
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Outcome-Forschung: Kritik
Sell + Warsitz, 2018
—> Abb.
- Outcome-Forschung ist viel zu einseitig
⛰ Berg-Metapher
- Berg mit Gipfel
- 2 Personen = 🔴 🟢
- wenn die auf dem Boden sind, also bei 0
- > wäre das der Ausgangswert bei bspw in Bezug auf Depression bei einer Psychotherapie-Studie
- wenn man auf Gipfel ist, hat man einige Pkte von depressiver Symptomatik verloren
- > dann geht’s einem also wieder besser
Jetzt wäre es so, dass..
🔴 nimmt Seilbahn 🚡
🟢 wandert durch die Berglandschaft, macht Höhen + Tiefen mit, kommt auf selbem Level aber rauf 🥾
=> mit anderen Worten: wir hatten hier mit dieser Metapher-Analogie 2 versch therapeutische Verfahren
- > beide haben das selbe Outcome
- > ABER 🟢 hat anderen Weg hinter sich gebracht
↪️ Nun stellt sich Frage:
⁉️ “Könnte es dann nicht doch sein, dass sie sich auf eine andere Art und Weise unterscheiden, die wir gar nicht miterfasst haben als Forschender?
- und das sind so spannende Fragen, die aufkommen …
- man könnte sagen, dass
🔴 seine Zeit dort oben solange schön nutzen konnte, um seine Persönlichkeit weiterzuentwickeln
🟢 durch Prozess des Selbst-hochkommens sehr viel dazu gelernt hat + sich iwie verändert hat
=> sodass am Ende, obwohl aus Sicht dieser Outcome-Forschung beide gleich wären, es vllt doch wesentliche Unterschiede gibt !!
-> und diese Art von Forschung gibt’s natürl auch
—> Abb. 📈
- Struktur d. Pn wurde gemessen (= Strukturniveau)
- man sieht, dass Pn nach 3 Jahren, die in PA waren
- > stärkere Verbesserung d. Strukturniveaus erfahren haben
- > als die in der CBT-Bedingung
=> sodass man sagen würde: beide sind vllt mit dem selben Mittel herausgekommen, aber die Psychoanalyse-Gruppe verändert + das könnte langfristig von Vorteil sein
- man sollte bei Grafiken, wenn man das einfügt immer mit dazuschreiben wie man das interpretieren soll/wie das abzulesen ist/was das bedeutet (???)
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Outcome-Forschung: Meta-Analysen
—> Abb.
WICHTIG ZU SEHEN
- dass das zwar alles Forschung ist, die auf Forschungsmethoden basiert
- ABER dass da nicht immer ein Konsens bestehen muss + es sehr viel Raum geben muss für Diskussionen + es weiteren Forschungsbedarf gibt !!
- man muss wissenschaftlich kritisch bleiben !!
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Prozessforschung
Verfahrensübergreifende Prozess-Forschung
– Beispiel: Common factors
Verfahrens- spezifische Prozess-Forschung
– CCRT: core conflictual relationship theme
(Luborsky et al., 1986; Tallberg et al., 2020)
—> Abb. Tabelle mit Zahlen
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Disseminationsforschung
Frage: Wie können Interventionen in der Versorgung implementiert werden?
Internet-basierte Interventionen
– Zwerenz et al. (2017): Transdiagnostische, Affekt-fokussierte, psychodyn, Web-basierte Selbsthilfeintervention für Menschen mit psych Störungen
– N=82, Randomisierung auf Interventions- vs. Wartegruppe, 10 Wochen
– primäres Outcome Zufriedenheit, sekundäre Outcomes, emotionale Kompetenz, Depression, Angst und Lebensqualität
– Ergebnis: Hohe Zufriedenheit, mittelgroße Effektstärken
– Was vergessen? Stichprobenbeschreibung!
Video-basierte Psychotherapie
Kompetenzorientierung in der Aus- und Weiterbildung (z.B. Nikendei et al., 2021)
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- Evidenz
📖 Basis: Beutel, M. E., Doering, S., Leichsenring, F., & Reich, G. (2020). Psychodynamische Psychotherapie: Störungsorientierung und Manualisierung in der therapeutischen Praxis (2. Auflage). Hogrefe. S. 106-31
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Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie (WBP)
„Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie stellt
zusammenfassend fest, dass die
❗️Psychodynamische Psychotherapie bei Erwachsenen für Behandlungen in folgenden Anwendungsbereichen als wissenschaftlich anerkannt gelten kann ❗️:
Affektive Störungen, Angststörungen, Belastungsstörungen, Dissoziative, Konversions- und somatoforme Störungen, Essstörungen, Psychische und soziale Faktoren bei somatischen Krankheiten, Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen, Abhängigkeit und Missbrauch sowie Schizophrenie und wahnhafte Störungen.“
(Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie nach § 11 PsychThG zur Psychodynamischen Psychotherapie bei Erwachsenen, 2008)
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Depressive Störungen
Beutel et al., 2020, S. 121
„Die genannten RCTs belegen die Wirksamkeit von psychodynamischer Kurztherapie bei depressiven Störungen
(Thompson et al., 1987; Gallagher- Thompson et al., 1990; Gallagher-Thompson & Steffen, 1994; Shapiro et al., 1994, 1995; Barkham et al., 1996; Maina et al., 2005).
In einer Metaanalyse erwies sich psychodynamische Kurztherapie als ebenso wirksam wie kognitive Verhaltenstherapie (Leichsenring, 2001). Diese Ergebnisse wurden in aktuellen Metaanalysen bestätigt
(Driessen et al, 2015; Cuijpers et al., 2014). […]“ (S. 121)
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Angststörungen
Beutel et al., 2020, S. 122 bis 124
Panikstörung und Agoraphobie
– Milrod et al. (1997, Milrod et al., 2016), Beutel et al. (2013), Wiborg et al. (1996)
Soziale Phobie
– „Zur Behandlung der Sozialen Phobie liegen bisher drei RCTs vor, die die Wirksamkeit psychodynamischer Kurz- therapie bei diesem Störungsbild belegen“ (S. 123)
– Knijnik et al. (2004), Bögels et al. (2003), Leichsenring et al. (2014)
Generalisierte Angststörung
– Pilotstudie und unkontrollierte Prä-Post-Studie
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Überblick
orientiert an Beutel et al., 2020
(zumindest einige) Studien zu:
– komplizierter Trauer – Belastungsstörung – Somatoforme Störung – Essstörungen – Persönlichkeitsstörungen – Substanzabhängigkeit u. -missbrauch
Was fehlt?
– z.B. Zwangsstörung
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- Leitlinien
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Leitlinien und Evidenz-basierte Behandlungen
„Entscheidungen über die Versorgung eines individuellen Patienten sollen sich auf explizite, leitlinienorientierte Anwendungen der gegenwärtig besten Evidenz stützen.
Damit soll sichergestellt werden, dass
– Ressourcen am effektivsten genutzt werden,
– das Wissen des Klinikers + Kommunikation mit P gestärkt werden
– und die am besten überprüfte medizinische Behandlungsstrategie eingeschlagen werden kann.“
(Beutel et al., 2020, S. 64)
„Systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen“
(Quelle: https://www.awmf.org/leitlinien.html, abgerufen am 31.1.2021)
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Chambless + Hollon
1998; Chambless + Ollendick, 2001
Beurteilung von Behandlungsverfahren als empirisch gut bewährt, wenn:
– mind. zwei, von unabhängigen Gruppen durchgeführte RCTs in denen die Behandlung einer medikamentösen oder psychologischen Placebo- Behandlung überlegen oder gleich oder besser als eine (bewährte) Alternativtherapie war
- Oder: viele Einzelfallstudien mit experimentellen Design (➡️ Vgl mit Alternativbehandlung)
– Operationalisierung der Behandlung (Therapiemanual o.ä.)
– Spezifikation von Stichprobenmerkmalen
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Evidenzgradbeurteilung
—> Abb. Tabelle
- siehe FOLIE (falls wichtig)
- hier sieht man, dass es untersch Evidenzgrade gibt
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Leitlinien und Evidenz-basierte Behandlungen: Kritik 🧐
Sell und Warsitz (2018): Epistemische Grenzen
– Skepsis bzgl. exklusiver Engführung der empirischen
Wirksamkeitsforschung auf messende Methoden
– Hermeneutik des subjektiven Erlebens von Beziehungen als Erkenntnismethode hat darin keinen Platz?
Donnel B. Stern
– “The phrase itself, ‘evidence-based treatment’, is a brilliant piece of rhetoric. It proclaims its objectivist stance as a simple fact, leaving anyone who disagrees with it looking irresponsible to all but those who are unusually well informed about the hermeneutic alternative.” (Stern, 2015, S. 203)
- im Grunde sagt er, dass es ein rhetorischer Trick ist
- > evidenzbasierte Medizin für Leute, die sich nicht gut genug damit auskennen
- > es erscheint so, als würden sie unwissenschaftlich arbeiten
- ein bisschen was ist sicherlich an dieser sehr polemischen Meinung dran
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Spannungsfeld zwischen psychodynamischen Therapieverfahren und Evidenz-Basierung
direkt:
– notwendige Manualisierung
– durch Messmittel bedingte Komplexitätsreduktion
– Orientierung an „Ätiologie“-freier deskriptiver Diagnostik
indirekt:
– Gefahr der Eigendynamik von Messmittel-Optimierung
( direkt/ indirekte Verfahren )
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Wie recherchiere ich Leitlinien?
unterschiedliche Herausgeber
– Medizinische Fachgesellschaften: AWMF (Arbeitsgemeinschaft
der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.)
– Psychologische Fachgesellschaften: z.B. Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs)
🌐 https://www.leitlinien.de/
🌐 https://www.awmf.org/leitlinien/leitlinien-suche.html
🌐 https://www.klinische-psychologie-psychotherapie.de/index.php/leitlinien/19- evidenzbasierte-leitlinien-zur-psychotherapie-stand-07-2013
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Stufenklassifikation von Leitlinien (AWMF)
—> Abb.
- wichtig sind diese Einstufungen S3, S2e usw. …
- sowohl Evidenzbasis, als auch Konsensfindung … (?)
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Leitlinien-Recherche
Anregung: ausprobieren auf leitlinien.de
( hat er übersprungen )
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Gibt es auch Leitlinien, in den psychodynamische Therapieverfahren explizit nicht empfohlen werden?
DGPs Leitlinie Schizophrenie (Lincoln et al., 2019)
Psychodynamische Psychotherapie Evidenzgrad IIa
– weiterer Forschungsbedarf
– keine Evidenz, die für Empfehlung ausreichen würde
Kompetenz:
– Leitlinien kennen !!
- untersch Quellen eigenständig kritisch einordnen können !!
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🧩 Quiz
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allegiance = Loyalitätszugehörigkeit(seffekt) (?)
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🧩 Nennen Sie drei Forschungsbereiche der „Psychotherapie-Wissenschaft“
✔️ psychische Störungen
✔️ Psychotherapie
✔️ Dissemination
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🧩 Wie unterscheiden sich efficacy, effectiveness, und efficiency?
🔺Efficacy: Wirkt eine Behandlung unter optimalen Bedingungen?
🔺 Effectiveness: Wirkt eine Behandlung unter naturalistischen Bedingungen?
🔺 Efficiency: Ist eine Behandlung kostenwirksam (günstig)?
( ALSO wirtschaftlich)
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🧩 Wer gibt die offiziellen Leitlinien heraus?
❌ es gibt keinen offiziellen Herausgeber
✅ sondern untersch Fachgesellschaften + deren Zsmschlüsse veröffentlichten Leitlinien
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💌 Take-Home-Messages
💌 Forschung: Neben den in der akademischen Psychologie etablierten Forschungsparadigmen nutzen die psychodynamischen Therapieverfahren auch kasuistisch-hermeneutische Ansätze
- sollte grob bekannt sein
💌 Evidenz: Psychodynamische Therapie erkennen die Maßstäbe der Evidenz- basierten Behandlungen vermehrt an, streben nach deren Erfüllung und beleuchten diese auch kritisch
💌 Leitlinien: Die Orientierung an Leitlinien ermöglicht Behandelnden den aktuellen Stand der empirischen Evidenz im Einzelfall optimal zu nutzen
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⁉️ Lernfragen
⁉️ Welche Ansätze finden in der Forschung im Bereich Psychodynamik und Psychodynamische Therapie- verfahren Verwendung?
⁉️ Was sind die Kriterien für Evidenz-basierte Behandlungen nach Chambless et al.?
⁉️ Was erschwert die Outcome-Forschung für psychodynamische Psychotherapieverfahren?
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⁉️ Welche Ansätze finden in der Forschung im Bereich Psychodynamik und Psychodynamische Therapieverfahren Verwendung?
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⁉️ Was sind die Kriterien für Evidenz-basierte Behandlungen nach Chambless et al.?
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⁉️ Was erschwert die Outcome-Forschung für psychodynamische Psychotherapieverfahren?
- Outcome-Forschung ist viel zu einseitig
⛰ Berg-Metapher
- Berg mit Gipfel
- 2 Personen = 🔴 🟢
- wenn die auf dem Boden sind, also bei 0
- > wäre das der Ausgangswert bei bspw in Bezug auf Depression bei einer Psychotherapie-Studie
- wenn man auf Gipfel ist, hat man einige Pkte von depressiver Symptomatik verloren
- > dann geht’s einem also wieder besser
Jetzt wäre es so, dass..
🔴 nimmt Seilbahn 🚡
🟢 wandert durch die Berglandschaft, macht Höhen + Tiefen mit, kommt auf selbem Level aber rauf 🥾
=> mit anderen Worten: wir hatten hier mit dieser Metapher-Analogie 2 versch therapeutische Verfahren
- > beide haben das selbe Outcome
- > ABER 🟢 hat anderen Weg hinter sich gebracht
↪️ Nun stellt sich Frage:
⁉️ “Könnte es dann nicht doch sein, dass sie sich auf eine andere Art und Weise unterscheiden, die wir gar nicht miterfasst haben als Forschender?
- und das sind so spannende Fragen, die aufkommen …
- man könnte sagen, dass
🔴 seine Zeit dort oben solange schön nutzen konnte, um seine Persönlichkeit weiterzuentwickeln
🟢 durch Prozess des Selbst-hochkommens sehr viel dazu gelernt hat + sich iwie verändert hat
=> sodass am Ende, obwohl aus Sicht dieser Outcome-Forschung beide gleich wären, es vllt doch wesentliche Unterschiede gibt !!
-> und diese Art von Forschung gibt’s natürl auch
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