7. Manejo quirurgico en paciente con comorbilidades prevalentes Flashcards
Que se debe considerar en la evaluacion quirurgica preoperatoria en px con comorbilidades
- Factores de riesgo individuales
- Anamnesis y examen físico detallado
- Evaluación de riesgo quirúrgico ASA
- Exámenes preoperatorios sin evidencia
Que examenes se deben realizar en px ASA III y IV
Hemograma completo y pruebas de coagulacion
Cuales son las caracteristicas generales de la DM
- Desorden endocrino crónico, multifactorial
- Genera un metabolismo anormal de glucosa
- Secreción anormal de insulina
- Produce valores elevados de glicemia
- Metabolismo alterado HC, lípidos y proteínas
Que ocurre con la gluconeogenesis
Inhibe la glucogenolisis
Que sucede a nivel sistemico en px con DM
- Glucosa es transportatda al musculo y grasa
- Aumenta retencion de sodio
- Promueve la glucolisis
- Secrecion TNF-a, IL-1, PDGF
- Alteracion estructural del colageno y microvasculares
- Quimiotaxis, fagocitosis, aumento MMP, apoptosis NT
- Alteracion en cicatrizacion, fibrinolisis, remodelacion
Cual es la relacion de los productos finales de glicacion (AGE) y la DM
En px con dm ocurre formacion de AGE y estos generan reacciones proinflamatorias
Que provoca la hiperglicemia
desordenes bioquimicos y celulares
Que ocurre a nivel celular en la serie roja en px con DM
- V1/2 reducida
- Mayor agregabilidad
- Anormalidad en transporte de oxigeno
Que ocurre a nivel celular en la serie blanca en px con DM
- Recuento elevado
- Quimiotaxis
- Fagocitosis
- Capacidad bactericida disminuida
Cuales son las caracteristicas de la DM-1
- Destrucción células beta –> déficit de insulina
- Tendencia a cetoacidosis
- Polidipsia, polifagia, poliuria, nicturia, pérdida de peso
- Más grave en niños
Insulinodependiente o juvenil –> Se presenta a cualquier edad
Cuales son las caracteristicas de la DM-2
- Mayor incidencia
- Componente genético y ambiental
- Resistencia en receptores a insulina y déficit en secreción
- Generalmente obesos
No insulino dependiente o del adulto
Cuales son las caracteristicas de la DM gestacional
- Intolerancia a glucosa
- Relacionada con obesidad y sobrepeso
- Dx antes de las 24 semanas
Que otros tipos de DM existen
aparte de DM1, DM2 y gestacional
- MODY: hereditaria
- Secundaria a fármacos
- Relacionada con otras enfermedades
Cual es la prevalencia de la DM
- DM2: 91%
- DM1: 7-12%
- Otros tipos: 1-3%
8.8% de adultos 20-79 años
Como se diagnostica la DM
- Glicemia plasmática venosa, ayuno mínimo de 8 horas, >=126mg/dl, mas de una prueba
- Glicemia postprandial, 2 horas después de carga de 75 gr de glucosa, > 200 mg/dl
- HbA1c>=6.5
- Síntomas clásicos o crisis hiperglicémica, glicemia>200mg/dl en cualquier momento del día
Cuales son los signos y sintomas agudos de la DM
- cetoacidosis diabética
- síndrome hiperosmolar no cetónico
- hipoglicemia
Cuales son los signos y sintomas cronicos de la DM
- microangiopatías –> retinopatías, nefropatías, neuropatías
- macroangiopatías –> enfermedad cardiovascular, angina, IAM, ACV
Que complicaciones puede tener un px con DM
- gastrointestinales
- genitourinarias
- dermatológicas
- inmunológicas
Que caracteristicas bucales podemos observar en un px con DM
- Caries dental
- Enfermedad periodontal
- Alteraciones glandulares
- Alteraciones de la mucosa oral
Como debe realizarse el manejo quirurgico en un px con DM
- Anamnesis completa
- Examen físico minucioso
- Manifestaciones orales
- Consulta electiva AM
- HGT y HbAc1 previo a cirugía
Cual es el manejo perioperatorio propuesto para un px con DM
- Evaluación preoperatoria: historia y evolución enfermedad
- Determinación de glicemia perioperatoria
- Suspender cirugía electiva si HbA1c >10%
- Suspensión metformina 24-48 horas antes (riesgo acidosis)
- Reanudar post ingesta postoperatoria
- Disminuir dosis insulina al 25% noche previa de la cirugía
- Suspender la dosis AM el día de la cirugía
Px con dosis de 80 unidades disminuir en 50-75%
Que riesgos puede presentar un px con DM en cirugia dental
infeccioso, insulina EV+SC postoperatorio
Que tto se debe realizar en un px con DM:
- HbA1c de 5-8%
- glicemia capilar de 70-180 mg/dl
cualquier tto
Que tto se debe realizar en un px con DM
- HbA1c de 8.1 a 9%
- glicemia capilar de 100-180 mg/dl
tratamiento no invasivo
Que tto se debe realizar en un px con DM:
- HbA1c >10%
- glicemia capilar >240 mg/dl
cirugía de urgencia intrahospitalaria
Que ocurre con la epinefrina en px con DM
Epinefrina se une a receptores a y b adrenérgicos con efecto hiperglicemiante (aumento no significativo)
ART: evita + catecolaminas y cortisol endógeno (hiperglicemiante)
En que casos no se administra ATB
- Profilaxis ATB sin evidencia –> glicemia hasta 180 mg/dl
- Hipoglicemia no requiere profilaxis ATB
- No hay estudios sobre perfusión de ATB en DM
Tto de IBMF si requieren profilaxis ATB
Valores de glicemia para poder tratar
- 180-240 mg/dl solo urgencias
- Tto conservador y quirúrgico de baja complejidad valores de hasta 240 mg/dl
Cuales son las caracteristicas de un cuadro de glicemia
- Taquicardia
- Náuseas
- Sudoración fría
- Peristaltismo
- Compromiso de conciencia
Que se debe hacer en un cuadro de hipoglicemai
- Administrar HC y controlar, si no hay efecto clínico, activar emergencia y administrar glucosa al 25% EV
- Si no hay via EV, dextrosol sublingual y CSV
Cuales son las caracteristicas de un cuadro de hiperglicemia
- Valores sobre 500 mg/dl
- Evolución mas lenta que hipoglicemia
- Compromiso de conciencia
- Respiración Kussmaul
- Hipotensión
- Hiposialia
- Deshidratación
Que se debe hacer en un caso de hiperglicemia
- Vía aérea permeable, administrar O2 al 100%, traslado
Respuesta lenta al tratamiento
Cual es la fisiopatologia de la hipertension
- Etiología multifactorial, mediado por SNA
- Aumento tono simpático y catecolaminas
- Sistema Renina – Angiotensina – Aldosterona
- Aumento de resistencia vascular periférica
- Respuesta inmunitaria, activación del complemento
Cuales son los valores de la presion arterial
- Normal: PA <120/<80 MM/Hg
- Prehipertenso: 120-129/<80 mm/Hg
- HTA estadío 1: 130-139/80-89 mm/Hg
- HTA estadío 2: >=140/>=90 mm/Hg
Que se debe considerar en la clinica en px hipertensos
- PA diastólica elevada, bajo efecto en morbi-mortalidad
- Hipotensión preoperatoria mayor impacto
- HTA efecto en órganos blanco – morbilidad perioperatoria
- HTA aguda si tendría impacto en morbilidad perioperatoria
- HTA impacto leve en sangramiento postoperatorio
* CIRUGÍA ELECTIVA PA <180/110 MM/HG
Cuales son las consideraciones clinicas en px con cardiopatia isquemica
- Disminución del flujo a través de arterias coronarias
- Identificar factores de riesgo
- Incidencia aumenta con la edad, género femenino, ACO
- Isquemia miocárdica se manifiesta por dolor torácico
- Puede asociarse e eventos de muerte súbita
Cuales son las caracteristicas de la Angina
- Presión dolorosa y compresiva en región media del tórax
- Aumenta con ejercicio, ingesta y estrés
- Corta duración, autolimitado
- Manifestaciones cérvico faciales, incluso únicas
Cuales son las caracteristicas del infarto
- Mas grave e intenso
- Mayor duración
- Igual localización/irradiación que angina
- Dolor no cesa a vasodilatadores o inercia
Que se debe considerar respecto al tto odontologico electivo respecto a las cardiopatias
- Contraindicado 3 meses angina, 6 meses IAM
- Anamnesis detallada e informe cardiólogo tratante
- Stent requiere AAS + antiagregación por 3 o 6 meses
- Suspensión prematura de antiagregación alta mortalidad
Que se debe considerar respecto al tto quirurgico de urgencia respecto a las cardiopatias
- Postponer cirugía según uso de antiagregante
- Clopidogrel 5 días, plasugrel 7 días
- No suspender uso de ASS
- Signos de descompensación contraindican suspensión AG
Cual es el protocolo de angina estable o IAM > 6 meses
- Consultas cortas, control signos vitales
- Sillón en semisupino
- Evitar hipotensión ortostática
- Disponibilidad de nitroglicerina
- Control ansiedad, estrés
- Adecuado manejo del dolor
- Uso racional de anestésicos locales con VC
- Máximo 0.036 mg adrenalina, 2 tubos de AL
- Evitar fármacos anticolinérgicos (taquicardia)
- Cambios en ritmo o frecuencia de pulso suspender
- Uso prolongado antiagregantes, suspender 5-7 días
Cual es el protocolo de angina inestable o IAM < 6 meses
- Evitar tratamiento electivo ambulatorio
- Urgencia de manejo intrahospitalario
Cuales son los antecedentes de cardiopatia isquemica con dolor toracico
- Suspender tratamiento
- Nitroglicerina sublingual 0.4-0.8 mg
- Administrar oxígeno 3L/min
- Si dolor no cede, CSV
- Estable, segundo comprimido nitroglicerina
- Si dolor persiste y paciente estable, tercer comprimido NG
- Si dolor no cede, trasladar a urgencia
Que se debe hacer en px que consumen TACO: antagonistas de vit k
- Tto y prevención de TE
- Inhibición factores de coagulación
- Requieren ajuste de dosis
- Múltiples interacciones farmacológicas
- Monitoreo con INR (valores de referencia)
Cuales son las caracteristicas de los anticoagulantes accion directa
- Inicio de acción rápido, corta vida media
- Mayor estabilidad, dosis única
- Menos interacciones farmacológicas
- No requiere controles periódicos
Cuales son los anticoagulantes accion directa
- Dabigatrán
- Rivaroxaban
- Apixaban
- Edoxaban
Como debe ser el manejo clinico basado en evidencia en px con TACO
- ACOD son seguros en cuanto a sangrado postexodoncia
- Exodoncia sin suspensión + medidas hemostáticas
- Exodoncia 4-6 horas posterior a última dosis
- Hemorragia con AVK con INR 2-3 es mas prevalente
EXODONCIA SEGURA SIN SUSPENSIÓN DE ACOD
Como se diagnostica Osteonecrosis por bisfosfonatos (ONMRM)
- Tto actual o previo con agentes antirresortivos o antiangiogénicos
- Hueso expuesto o que puede ser explorado x fistula intraoral o extraoral en la región maxilofacial x más de 8 semanas
- Sin historial de radioterapida en maxilar o mandíbula y sin evidencia de metastasis ósea.
Que son los bifosfonatos
Agente importante en terapia oncológica
propiedades antiangiogénicas y tumoricidas
Cuando son indicados los bisfosfonatos
- Osteopenia y osteporosis –> detiene pérdida ósea y aumenta su densidad
- Mieloma múltiple, cáncer de mama, de próstata –> reducen pérdida ósea ocasionada por métastasis hacia tejidos óseos
Cual es el mecanismo antiangiogenico de los bifosfonatos de accion secundarios
mecanismo de inhibición celular endotelial incluye la disminución en la producción de integrinas y receptores de laminina
Cual es el efecto antiproliferativo de los bifosfonatos de accion secundarios
inhiben la transducción de señales intracelulares lo cual estimula la apoptosis en células tumorales
Cual es la propuesta terapeutica para px con osteonecrosis por bisfosfonatos
- Preparación paciente
- Secuestrectomía conservadora
- Exodoncia piezas comprometidas
- Acondicionamiento alveolar
- Uso PRF
- Mantención ATB al menos 2 meses para cicatrización alveolar
- Curaciones avanzadas
Como se realiza la preparacion de un px con osteonecrosis por bisfosfonatos segun la propuesta terapeutica
- manejo antibiótico
- pentoxifilina
- vitamina E
- lavados diarios CHX
Que es el Tocoferol
- Precursor de Vitamina E
- Antioxidante liposoluble que evita producción de radicales libres
- Inhibe la reabsorción osea al disminuir la IL6 y mediadores pro inflamatorios
- Protege contra el daño oxidativo
Nuevo farmaco
Que es la Pentoxifilina
- Fármaco con efecto vasodilatador que inhibe al factor de necrosis tumoral
- Disminuye la respuesta inflamatoria y fibrosis
- Aumentar la flexibilidad del eritrocito haciéndolo más permeable
Nuevo farmaco
Que es el Cilostazol
- Fármaco que inhibe la fosfodiesterasa III
- Disminuye la agregación y activación plaquetaria favoreciendo la angiogénesis y efectos vasodilatadores
Farmaco nuevo
Que es la teraparatida
- Fragmento activo de la parathormona –> estimula formación de hueso por efecto directo sobre los osteoblastos
- Aumenta indirectamente la absorción intestinal de calcio
- Aumenta en el riñón la reabsorción tubular de calcio y la excreción de fosfato
Nuevo farmaco
Cuales son las garantias exigibles por la ley
Fonasa e ISapre
- Acceso
- Oportunidad
- Protección financiera
- Calidad
Cuales son las recomendaciones claves para la pericoronaritis
segun GES
- Tto local con desbridamiento, irrigación (4, 5)
- Drenaje de las áreas afectadas (incluso extracción del diente)
- En algunos pacientes complementarse con ATB
dx clinico
Que se recomienda para una pulpitis irreversible sintomatica
segun ges
tto de elección en dentición permanente –> biopulpectomia
Si no exodoncia del diente causal
Cuales son las recomendaciones claves en casos de infecciones odontogenicas
segun ges
Tto de ATB
- amoxicilina
- amoxicilina/ácido clavulánico
- metronidazol
- clindamicina
microbiologia –> polimicrobiana con predominio de bact anaerobias
En que debe basarse el dx de gingivitis ulcero-necrosante
segun GES
1) presencia de dolor, generalmente de rápida aparición;
2) ulceración necrótica de una o más papilas interdentarias,
3) presencia de sangrado espontáneo o a la mínima presión
Cual es el tto de la gingivitis ulcero-necrosante
segun GEs
Que se debe hacer en caso de TDA en dientes primarios
segun GES
- Favorecer la cicatrización –> cepillado diario, después de c/comida con cepillo suave
- Aplicar clorhexidina tópica (0.12%) en la zona afectada con un cotonito de algodón, 2 veces al día, durante 1 semana
seguimiento clínico y radiográfico de los dientes afectados hasta erupción del sucesor permanente –> luxaciones intrusivas y avulsión en niños de edades
tempranas (0 a 3 años).
Que se debe hacer en el caso de luxaciones severas en dientes primarios
segun GES
- Exodoncia.
- No se reimplantan los dientes temporales avulsionados
Cual es el manejo de una subluxacion en denticion permanente
segun ges
férula flexible para estabilizar el diente, por comodidad del paciente, la que puede usarse hasta por 2 semanas
Cual es el manejo de fracturas coronarias complicadas en dientes maduros permanentes
segun GES
si ha transcurrido mucho tiempo desde el accidente y la pulpa se encuentra necrótica –> ENDO
