6. Plaies et lacérations

Question 1

Décrire l’évaluation lors de présentation de plaies ou de lacérations?

Answer 1

Examen physique
>ne pas oublier le cheval!

Hémorragie (PT/lactates/Fc/muqueuses)
>attention au membre distal
->vascularisation limitée

Hydratation; stress, sudation

Confort/douleur
>instabilité du membre

Question 2

Décrire l’importance de l’anamnèse lors de plaies/lacérations?

Answer 2

Souvent un manque d’observation plutôt qu’un mensonge lors de contradiction

age=maladie métabolique

Qu’est-ce qui a été fait avant l’appel…

Question 3

Décrire les premiers soins lors de plaie/lacérations?

Answer 3

Atténuer l’anxiété
>AINS
>Sédation
-dose faible d’alpha-2
-opioïdes

Immobiliser tout de suite si nécessaire
>donner stabilité avec bandage/attelle/plâtre

Prendre des radiographies, nettoyage/inspection en profondeur…

Référé??

Question 4

Décrire la prise en charge à la ferme lors de plaies/lacérations?

Answer 4

Sédation +- tord-nez

Couvrir la plaie avec du gel stérile

TONDRE

nettoyage; scrub de la peau

anesthésie locale
-régionale ou périnerveuse

lavage de la plaie avec de la saline

**Palper la plaie et déterminer si des structures importantes sont impliquées (!Attention -faire écho avant)

Question 5

Décrire les méthodes dx lors de plaies/lacérations?

Answer 5

1ere inspection de la plaie;
>fracture ouverte/os exposé?
>structure synoviale proche?
>tendons/ligaments lacérés?
>nerfs ou vaisseaux lacérés

Première discussion avec le propriétaire?
>discussion des structures affectées
>discussion du plan de tx
>environnement/aide
>pronostic/attentes

Radiographies= avec ou sans sonde
-fractures, fragments

Échographie
>tissus mous affectés; tendons, ligaments
>flux vasculaires; membre distal
>parfois beaucoup d’artéfacts aériques !!

Tester les articulations proches:
>approche loin de la plaie
>aspirer fluides
>distendre la structure synoviale
>injecter antibiotiques

Question 6

Décrire le débridement?

Answer 6

-ne pas oublier anesthésie locale
-Tissus mous= enlever la partie superficielle
-bord de peau= rafraîchir avec un scalpel (1-2mm)
-scalpel, curette à microfracture , curette utérine
-Irrigation

Conserver les flaps de peau (sauf si très nécrotique)
->bandage naturel

Question 7

Décrire la fermeture de plaie/lacérations?

Answer 7

Idéalement le plus tôt possible …si possible
>Ne jamais ferme la peau à 200%
-tjrs un certain degré d’infection chez le cheval
->laisser la région distale/ventrale ouverte pour drainage

> très sale-> fermeture primaire retardée ou bien nettoyer et laisser un drain

La fermeture évite;
-guérison par 2e intention
-agrandissement de la plaie (rétractions des bords)
-sécheresse de l’os (si exposé) et des tissus mous

Question 8

Décrire les différents types de guérisons?

Answer 8

Fermeture primaire ou première intention
-débridement et fermeture (suture et/ou agrafes)

Fermeture primaire retardée
-en présence d’infectino, oedème, exsudat
-état systémique compromis
-fermer 3-5 jours plus tard**

Deuxième intentiomn
-contamination ++, tension, perte tissulaire++
-va guérir avec tissu de granulation et épithélialisation après la contraction initiale

Fermeture secondaire retardée
-attendre la formation de tissu de granulation et fermer après >5 jours

Question 9

Décrire le type de guérison par seconde intention?

Answer 9

Plus rapide au niveau du corps que du membre distal
>contraction et épithélialisation plus importante

Membre distal
>prédisposé à la formation de tissu de granulation exubérant

Poney va guérir plus rapide qu’un cheval

Question 10

Décrire la réduction de la tension?

Answer 10

Incisions de relâchement (meshing)

Stents (tubulure coupée) ou autre
>réduire la tension au niveau de la peau

Patrons de suture
>monofilament 0 à 2
>Matelas; horizontal ou vertical
>Near-far-far-near
>walking sutures (éliminer les espaces morts)

Flaps (pas souvent chez le cheval)

Question 11

Décrire les drains?

Answer 11

Drainage= primordial
>toujours de la contamination
>le plus distal/ventral possible
>pas par la plaie si possible
>sinon laisser la portion distale ouverte
>2-4 jours

Penrose
Foley
Jackson-Pratt
Tube de silicone, tube NG
Pression négative

Question 12

Décrire comment éviter la contamination lors de plaies?

Answer 12

Bandage; membre, tête, abdomen

Bandage corbeille
-partie proximale membre, thorax, etc…

Paquetage de la plaie

Question 13

Décrire les utilités des bandages?

Answer 13

-protéger les points de suture/éviter la contamination externe
-compression des espaces morts
-immobilisation= diminuer l’inflammation (réduire tension)
-absorber les écoulements
-aider le débridement (plaie ouverte et contaminée)
-hypoxie; stimuler la granulation
-maintient un environnement humide (épithélialisation)

**jusqu’à 2-3 jours après l’enlèvement des sutures si la plaie est complètement guérie
Objectif= éviter infection à travers les trous des sutures

Question 14

Quand faut-il mettre un bandage sur une plaie ouverte?

Answer 14

Jusqu’à ce que le défaut soit comblé avec tissu de granulation ou jusqu’à épithélilisation complète de la plaie

Dilemme
Bandage=hypoxie=stimule la granulation
Pas de bandage=contamination et mouvement= stimule la granulation

Question 15

Décrire les différents types de bandages?

Answer 15

Plupart du temps;
-absorbant (coton, gaze…)
-non-adhérent (telfa, melolite)

Autre;
-alignate de calcium
-silicones
-hydrogels

Question 16

Décrire la plaie infectée?

Answer 16

Wet-t-dry
>débridement de la plaie=saline hypertonique

Antibiotiques topiques (pas souvent)
-pseudomonas; très résistant

Gaz avec antiseptique (Kerlix-PHMB Biguanide)

Miel
>antiseptique
>propriétés antimicrobiennes
>modulation de la phase inflammatoire
>sinon miel (du vrai!) non-pasteurisé

Solution de Dakin: 0.5-0.0125%
=0.00025%

Question 17

Décrire les étapes à faire si une fermeture de plaie est impossible?

Answer 17

Prévenir la contamination
-Bandage, etc..

Stimuler la fermeture par 2e intention
-hydrothérapie
-alginates
-miel
-NPWT (pression négative intermittente)

Minimiser le mouvement (bandages, attelle, plâtre)

Greffes

Question 18

Décrire les greffes?

Answer 18

Épaisseur complète ou partielle

Petites (île) ou grosses (mesh ou non)

Punch greffes (avec punch à biopsie)= souvent utilisées et relativement faciles à implanter

Succès:
>tissu en santé avant d’implanter
>pas de mouvement pour 4-5 jours
>pas d’infection

Question 19

Décrire les complications possibles de plaies?

Answer 19

Déhiscence 5-7 jours après la fermeture si:
-trop de tension ou de mouvement
-bords de la peau trop endommagés
-perte de vascularisation
-mauvais drainage
-infection

Séquestre;
-os/périoste endommagé et infection
-environ 10-14 jours après le trauma

Tissus de granulation exubérant
-chercher une cause
-tailler régulièrement si abonant (scalpel/rasoir)
-stéroïdes toques (attention épithélialisation)
-réduire l’infection et le mouvement
-bandage??

Infection
-perfusion locorégionale
-antibiotiques systémiques
-antibiotiques locaux;
>généralement non sauf cas particulier
>risque de résistance bactérienne

Question 20

Décrire les considérations pour la région du sabot?

Answer 20

-Lacérations (bande coronaire)

-Avulsions (partie cornifiée)

-Pas tout le temps dans la partie cornifiée

-Stabiliser pour éviter une fissure chronique ou un défaut de croissance;
>sutures; bande coronaire
>vis et cerclage
>acrylique; après kératinisation

Question 21

Décrire les considérations pour la région du talon?

Answer 21

-beaucoup de tension/mouvement
-structures synoviales et neurovasculaires proches
-souvent très sales
>ne jamais fermer à 100%

TX:
>nettoyer et débrider
>tester les articulations
>suturer et immobiliser
-plâtre pour 2-3 sem

Question 22

Décrire les considérations pour le membre distal?

Answer 22

-Pas de muscles pour protéger des structures importantes jusqu’au carpe/tarse

-articulations et tendons souvent affectés
>faire des dx additionnels

-déhiscence pas rare
>vascularisation limitée

Question 23

Décrire les considérations pour le carpe/tarse?

Answer 23

Surface dorsale souvent affectée

Attelle=> limiter le mouvement et diminuer le risque de déhiscence

Fermeture 1ere intention si possible, pour réduire la tension et le temps de guérison

Articulation couverte par les tendons extenseurs
>mais peut toujours être affectée
>gaines tendineuses peuvent être affectées

Question 24

Décrire les considérations pour le membre proximal?

Answer 24

Structures synoviales plus protégées
>MAIS peuvent toujours être affectées

Tx standard

Pose de drain si nécessaire

Bandage et repos au box jusqu’à la guérison complète

Question 25

Décrire les considérations pour les plaies axillaire/inguinale?

Answer 25

-Souvent profond (dissection)
-Emphysème sous-cutané par aspiration
>réduire le mouvement au maximum (cross-ties, petit boxe)
>peut développer pneumothorax de façon secondaire

Walking sutures
Paquetage
Repos absolu au box

Question 26

Décrire les considérations pour les plaie abdominale?

Answer 26

-Évaluation abdominale!
(échographie)
-Évaluer les dommages (échographie, palpation, exploration de la plaie)
-Abdominocenthèse
-Exploration chirurgicale?
-Ne pas fermer la partie profonde si contaminée
-Drainage ventral

Question 27

Décrire l’abdominocenthèse?

Answer 27

Portion ventrale de l’abdomen à droite (rate)

Idéalement dans une région identifiée par échographie avec fluide
>canule mousse ou aiguille

Liquide normal;
-jaunâtre
-protéines <2,5g/dl
-cellules <5000 cellules/µl (peut être légèrement augmenté et sero-hémorragique après un trauma)

Augmentation des leucocytes, contamination par ingesta (couleur, odeur)

Question 28

Décrire les plaies thoraciques?

Answer 28

-Douleur (trauma, fracture des côtes, plèvre)
-Évaluer la cavité thoracique (échographie, radiographie)
-Ne pas oublier l’abdomen
-Prendre échantillon de fluide abdominal et thoracique en cas de doute
>drainer thorax si pneumothorax
-drainage ventral

Question 29

Décrire les considérations pour les plaie de l’encolure?

Answer 29

-Vertèbre et articulations facettaires/ inter-vertébrales

-jugulaire, carotide, oesophage, trachée

-évaluation neurologique?
-drainage

Question 30

Décrire les considérations pour les plaies craniomaxillofacial?

Answer 30

Examen général et neurologique
>épistaxis souvent

Radiographie et/ou CT

Sinus/cavité nasale affectés?
>lavage des sinus pour éviter infection secondaire
>fistule permanente si l’air passe à travers la plaie chroniquement

=reconstruction de l’os et de la peau est très importante

Question 31

Décrire les considérations pour les plaies des paupières/oreilles?

Answer 31

Préserver le plus de tissu possible
>restaurer la fonction
>esthétique

La paupière requiert une restauration à 100%
>chirurgie sous anesthésie générale ou tranquilisation
>fermeture en plusieurs couches

Question 32

Décrire les considération des plaies de langue, lèvre et nez?

Answer 32

Zone très mobile
>risque élevé de déhiscence

Fermeture en 3 couches
>muqueuse, muscle,peau et muqueuse

Utiliser stents (tubulaires) et sutures de tension

Question 33

Décrire une particularité de la réparation craniomaxillofacial?

Answer 33

Réparation esthétique et fonctionelle importante

Question 34

Décrire les plaies profondes?

Answer 34

Organes/cavités affectés
>pas toujours facile à diagnostiquer

Complications :
>trajet fistuleux chronique
-CÉ; bois seulement visible à l’échographie
-séquestre ou ostéomyélite

Question 35

Décrire les considérations pour les lacérations tendineuses?

Answer 35

-Peu de couverture tissulaire au niveau du membre distal
-Guérison prolongée; 6-8 mois
mauvaise vascularisation
-Bon débridement des bords endommagés
*fibres nécrotiques peuvent agir comme des ‘corps étrangers’
-‘‘suturer si plus de 50% lacéré’’
-Risque d’adhérences
>plus important dans les gaines/bourses
-Immobilisation nécessaire pour une bonne guérison
>attelle ou plâtre
>réhabilitation après immobilisation initiale= importante pour prévention des adhérences

Question 36

Décrire les lacérations des extenseurs?

Answer 36

-Principalement ext. commun ou long du doigt
-canon++
-lacération complète= bouleture (flexion du boulet)
-> attelle nécessaire pour l’appui
-peu problématique (pas de suture)
>le tendon va adhérer à l’os
>mais parfois, boiterie mécanique

Pronostic sportif; 80%

Question 37

Décrire les lacérations des fléchisseurs?

Answer 37

-Superficiel et profond
-Au niveau de la gaine digitale ou du canon
>(ne pas oublier gaine carpienne/tarsienne et bourses calcanéennes)
-Bio-mécaniquement plus importants que les extenseurs
-Lacération complète
>profond; pince se soulève
>superficiel; boulet descend
>boulet par terre si suspenseur aussi coupé

Lacération très superficielle et sans affection synoviale
>peut être traitée à la maison après débridement

Autres; référer avec attelle ou plâtre
>débridement chirurgical
>lavage des structures synoviales
>’suturer si >50% du tendon est coupé’
>immobilisation initiale
-nécessaire pour une bonne guérison
-diminution de la douleur
-limiter le nombre de fibres affectées

Support/immobilisation après chirurgie
>plâtre bivalvé ou attelle

Fer de support
-talonnette pour TFPD
-extension des talons ou cale en pince pour TFSD

Exercice progressif échographies de contrôle

Pronostic sportif; environ 50%