56- Trouble de la sexualité

Question 1

5 types de trouble de la sexualité selon le DSMV :

Answer 1

• les dysfonctions sexuelles : troubles du désir, de l’excitation ou de l’orgasme
• les troubles sexuels avec douleur
• la dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale)
• les paraphilies
• les troubles de l’identité sexuelle = transsexualisme

Question 2

5 phases de l’activité sexuelle normale :

Answer 2

• la phase du désir : elle est caractérisée par des idées et fantasmes érotiques et le souhait d’avoir des rapports sexuels. Elle est difficile à définir précisément dans sa durée comme dans sa phénoménologie. Cette phase est commandée par le cerveau. Le désir est androgéno-dépendant chez l’homme comme chez la femme. Il s’agit d’une phase de préparation à l’acte sexuel ;
• la phase d’excitation : elle est caractérisée chez l’homme par l’érection, et chez la femme par une augmentation de la vascularisation vaginale et de la vulve se traduisant par la lubrification vaginale et l’érection du clitoris. La phase d’excitation résulte de stimulations cérébrales (visuelles, auditives, fantasmatiques) et/ou périphériques sensitives en particulier périnéales. La survenue des réponses sexuelles pelvipérinéales nécessite l’intégrité de l’innervation sympathique d’origine spinale thoracolombaire (T12-L2), parasympathique d’origine spinale sacrée (S2-S4) et somatique sacrée (S2-S4) ;
• la phase de plateau : elle consiste en la réalisation du coït ou la poursuite de la stimulation (ex. : masturbation). Les phénomènes de la phase d’excitation y restent stables, au maximum de leur développement ;
• l’orgasme : il s’agit d’une sensation de plaisir intense. L’orgasme est accompagné dans les deux sexes de contractions rythmiques de la musculature striée périnéale. Chez l’homme, l’orgasme coïncide avec la seconde phase de l’éjaculation ou expulsion saccadée du sperme au méat urétral. Lorsque l’éjaculation est absente (ex. : après prostatectomie totale), l’orgasme persiste, parfois altéré, ainsi l’éjaculation n’est pas un prérequis pour la survenue de l’orgasme. L’orgasme est accompagné par des signes généraux : tension musculaire, polypnée, tachycardie, augmentation modérée de la pression artérielle ; il faut souligner ici que plus d’un tiers des femmes rapportent ne pas avoir d’orgasme ;
• la phase de résolution : les phénomènes caractéristiques de la phase d’excitation diminuent rapidement. La femme peut avoir plusieurs orgasmes successifs si la stimulation sexuelle ne s’interrompt pas, et la phase de résolution ne survient alors qu’après le dernier orgasme (fig. 6.1). Chez l’homme, l’orgasme est suivi d’une période réfractaire pendant laquelle la stimulation sexuelle est inefficace. Brève chez l’adolescent, elle augmente avec l’âge et interdit le plus souvent la répétition rapprochée du rapport sexuel chez l’homme vieillissant.

=> Figure 6.1 page 58

Question 3

Classification des Troubles sexuels chez l’homme :

Answer 3

• Troubles du désir : insuffisances de désir (baisse de libido) ou excès de désir (déviation de désir)

=> En premier, il faut éliminer une pathologie somatique (hypogonadisme sévère, dépression, démense, iatrogèniie médicamenteuse).

• Trouble d e l’excitation/érection
• Troubles de éjaculation :
• Ejaculation prématurée
• Anéjaculation/éjaculation rétrograde
• Hypospermie
• Ejaculation douloureuse
• Hémospermie

=> Figure 6.2 page 59

Question 4

Définition de l’éjaculation prématuée :

Answer 4

Il s’agit d’une dysfonction sexuelle masculine caractérisée par :

• une éjaculation qui survient toujours ou presque toujours en 1 minute ou moins après la pénétration vaginale depuis le 1er rapport sexuel (éjaculation prématurée primaire) ;
• ou une diminution cliniquement significative du délai pour éjaculer, souvent proche de 3 minutes ou moins (éjaculation prématurée secondaire) ; et une incapacité à retarder l’éjaculation lors de toutes ou de presque toutes les pénétrations vaginales (absence de contrôle) ; et des conséquences personnelles négatives : souffrance, gêne, frustration et/ou évitement de l’intimité sexuelle

Question 5

Etiologie de l’éjaculationn prématurée :

Answer 5

L’éjaculation est un réflexe de reproduction et survient chez la plupart des espèces de façon précoce. L’homme a la capacité de pouvoir contrôler son éjaculation, ce qui explique que l’éjaculation prématurée est une caractéristique comportementale. Il ne s’agit donc pas d’une dysfonction au sens physiopathologique du terme.

=> La prévalence n’est pas affectée par l’âge, contrairement à la dysfonction érectile.

Question 6

Diagnostic de l’éjaculation prématurée + examens complémentaires :

Answer 6

L’interrogatoire doit explorer notamment : le délai pour éjaculer et la possibilité ou non de contrôle ainsi que la souffrance que cette situation génère. L’examen clinique doit rechercher une éventuelle pathologie génitosexuelle associée, ainsi qu’une dysfonction érectile(éjaculation prématurée acquise).

=> Aucun examen complémentaire n’est requis.

Question 7

Ttt de l’éjaculation prématurée :

Answer 7

• Le traitement peut faire appel à une prise en charge sexologique de type cognitivo-comportemental : techniques du squeeze ou du « Stop and Go », nécessitant la participation de la partenaire, l

=> es rechutes sont fréquentes en cas d’arrêt des exercices.

• La dapoxétine (30 ou 60 mg, Priligy®) à la demande, inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine, est le seul médicament ayant l’AMM dans cette indication.

=> Les antidépresseurs en prise quotidienne (ISRS, ex. : paroxétine 20 mg/j ou clomipramine 10 mg/j) peuvent être prescrits hors AMM.

=> Les anesthésiques locaux (lidocaïne crème 5 %) hors AMM à la demande en application sur le gland 30 minutes avant le rapport retardent également l’éjaculation.

Question 8

Causes d’anéjaculation/éjaculation rétrograde avec orgasme conservé :

Answer 8

par iatrogénie chirurgicale (résection transurétrale de la prostate, adénomectomie par voie haute pour hypertrophie bénigne de prostate, prostatectomie totale pour cancer localisé de prostate, curage ganglionnaire pour cancer du testicule) ou médicamenteuse (neuroleptiques, certains α-bloquants indiqués dans le traitement des troubles mictionnels liés à une hypertrophie bénigne de prostate : tamsulosine, silodosine…).

+ Il existe aussi une origine psychogène ;

Question 9

Cause d’hypospermie (2) :

Answer 9

• c’est un signe d’agénésie des déférents consécutive à une mutation du gène CFTR = mucoviscidose
• Le plus souvent elle est liée au vieillissement ;

Question 10

Causes d’éjaculation douloureuse :

Answer 10

= peut être la conséquence d’une prostatite aiguë ou chronique ou d’un syndrome douloureux pelvien chronique ;

Question 11

Classifcaitionsd es torubles sexuels chez la femme :

Answer 11

• Trouble du désir :
• souvent insuffisannce/absence du désir entrainant une souffrance personnelle
• Aversion sexuelle = conduite visant à éviter d’avoir des rapports sexuels entrainant uune souffrance => eliminer une phobie
• Excès de désir = hypersexualité ou nymphomanie
• Torubles de l’excitatio
• Troubles de l’orgasme

- Vagiisme

• Dyspareunie

=> Figuure 6.4 page 61

Question 12

3 types de trouble de l’organsme :

Answer 12

• anorgasmie : c’est une absence d’orgasme malgré une stimulation et une excitation adéquate entraînant une souffrance personnelle ;
• orgasme insatisfaisant ;
• orgasme retardé : la stimulation et l’excitation sont jugées excessives par la femme. Une iatrogénie médicamenteuse (ISRS, neuroleptiques) doit être recherchée

Question 13

Définition du vagisnisme :

Answer 13

= Il s’agit d’une contraction musculaire prolongée ou récidivante des muscles du plancher pelvien (élévateurs de l’anus et adducteurs) qui circonscrivent la vulve et le vagin interdisant la pénétration vaginale.

Question 14

Causes de vaginisme primaire et secondaire :

Answer 14

=> Le vaginisme primaire est souvent d’origine psychologique. Il peut avoir comme cause :

• le rigorisme religieux, le conformisme social avec culpabilisation des plaisirs du corps ;
• un antécédent d’abus sexuel : attouchements, viol, inceste malheureusement fréquent et à rechercher systématiquement ;
• une tendance homosexuelle latente ;
• le rejet du partenaire (symbolise le refus d’une relation vécue comme un état d’infériorité avec un homme que l’on méprise).

=> Le vaginisme secondaire doit faire rechercher une cause organique par un examen gynécologique complet.

• Traumatisme gynécologique : vaginite mycosique, vaginite à Trichomonas, vaginite atrophique de la ménopause.
• Traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée.
• Traumatisme iatrogène : cobalthérapie.

Question 15

Ttt du vaginisme :

Answer 15

Le traitement du vaginisme comprend avant tout le traitement spécifique d’une lésion organique. En l’absence de lésion organique, il faut envisager une prise en charge psycho-sexologique avec explication anatomique (appareil génital), exploration de son corps (surmonter l’angoisse), auto-introduction ultérieure par la patiente avec des bougies de Hégar de calibre croissant avec exercice de contraction et de relâchement (relais avec ses propres doigts). Le vaginisme a un bon pronostic quand la femme accepte de faire ce travail personnel sur son corps.

Question 16

Définition des dyspareunies + 3 types + causes :

Answer 16

Elle correspond à des douleurs déclenchées par les relations sexuelles (pénétration). Il faut les distinguer des douleurs génitales qui sont provoquées par une stimulation non coïtale.

On distingue trois types de dyspareunie en fonction du site douloureux

=> Tableau 6.1 page 63

Question 17

Définition des paraphilies :

Answer 17

= Communément, la paraphilie est une sexualité atypique ou marginale.

Selon le DSM-5, ce sont des impulsions sexuelles répétées et intenses, et fantasmes sexuellement excitants ou comportements impliquant : des objets inanimés (fétichisme), l’humiliation ou la souffrance (non simulée) du sujet lui-même ou de son partenaire (sadomasochisme), des enfants ou individus non consentants (pédophilie, exhibitionnisme, voyeurisme, frotteurisme, sadisme, nécrophilie), se prolongeant au moins 6 mois, causant du désarroi ou une détérioration du fonctionnement social, occupationnel ou autre domaine important.

Question 18

Différents types de paraphilies :

Answer 18

• Selon l’objet (autour de l’objet sexuel recherché) :

– humain : inceste, pédophilie, gérontophilie, nécrophilie ;

– non humain : fétichisme, zoophilie…

• Selon l’objectif (le but recherché) :

– plaisir de la vue : exhibitionnisme, voyeurisme ;

– plaisir de la souffrance : sadisme, masochisme ;

– plaisir localisé : bouche, urètre, anus.

Question 19

Calssifcaition de la sévérité des paraphilies :

Answer 19

=> Tableau 6.2 page 64

Question 20

2 types de traitement des praphilies :

Answer 20

1 Approche comportementale :

L’objectif est de chercher à éliminer le comportement inadéquat pour le remplacer par un comportement plus adapté. La technique de l’aversion est parfois utilisée via des stimuli aversifs qui peuvent être de nature chimique (vomitifs, nausées) ou électrochocs, imagerie aversive ou honte. La technique d’évitement par anticipation correspond à l’apprentissage d’une sexualité plus adaptée :

• reconditionnement orgastique : lors de la masturbation, le fantasme déviant est associé à l’image hétérosexuelle « normale » au moment de l’orgasme ;
• masturbation à satiété : l’individu doit se masturber tout en imaginant son fantasme déviant jusqu’à satiété.

Critique de l’approche comportementale où seul le symptôme est traité : elle est basée sur le changement de comportement. Or, les émotions doivent aussi changer.

2 Approche analytique (sexo-analyse)

L’accent est mis sur la compréhension du désordre sexuel. La modification de l’imaginaire érotique implique une expérience correctrice. À moyen terme, l’individu est amené à produire des fantasmes érotiques et à surmonter graduellement les anxiétés qui sont à la base du désordre sexuel.

Question 21

Définition du transsexualisme : + critères diagnsotic

Answer 21

Le DSM-5 classe le transsexualisme dans les troubles de l’identité sexuelle, les caractéristiques diagnostiques sont :

• identification intense et persistante à l’autre sexe ;
• expression d’un désir d’appartenir à l’autre sexe, adoption fréquente des conduites où l’on se fait passer pour l’autre sexe, désir de vivre et d’être traité comme l’autre sexe. Le patient a la conviction qu’il(elle) possède les sentiments et les réactions typiques de l’autre sexe ;
• sentiment persistant d’inconfort par rapport à son sexe ou sentiment d’inadéquation par rapport à l’identité de rôle correspondante.

Le patient a la volonté de se débarrasser de ses caractères sexuels primaires et secondaires :

– traitement hormonal, intervention chirurgicale,

– tenue vestimentaire.

Le patient pense que le sexe avec lequel il(elle) est né(e) n’est pas le bon.

L’affection n’est pas concomitante d’une affection responsable d’un phénotype hermaphrodite. La souffrance est significative et s’associe à une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Pour les sujets ayant atteint la maturité sexuelle, il faut s’enquérir de savoir s’ils sont attirés sexuellement par les hommes, les femmes, les deux ou ni par un sexe ni par l’autre.

Il peut etre primaire = Le sujet s’est toujours senti du sexe opposé depuis le jeune âge, voire même l’enfance.

ou Transsexualisme secondaire = L’apparition des troubles est plus tardive.

=> Pose des problème d’état civil

Question 22

Prise en charge du transsexualisme :

Answer 22

=> La prise en charge est nécessairement multidisciplinaire incluant : psychiatre, endocrinologue, chirurgien, services sociaux, psychologue. L’évaluation du patient est longue (minimum 2 ans), et au cours de celle-ci aucune décision irréversible n’est prise.

• Évaluation psychiatrique : Elle est longue et répétée et doit inclure l’entourage. Elle doit établir un diagnostic précis du trouble de l’identité. Elle recherche une contre-indication à la transformation hormono-chirurgicale : psychopathie (délire, fétichisme…), visée utilitaire (prostitution).

- Évaluation endocrinologique : La recherche clinique et biologique d’une affection susceptible d’entraîner ou de favoriser un trouble de l’identité de genre doit être effectuée. => Le bilan doit confirmer l’intégrité du système endocrinien. Il faut s’efforcer de rechercher des contre-indications à un éventuel traitement hormonal ultérieur (adénome hypophysaire, AVC, diabète non équilibré, HTA sévère…), sachant qu’après castration ce traitement sera indispensable et définitif.

• Traitement hormonal :
• homme : antiandrogènes (effets réversibles) puis œstrogènes (irréversibles ou partiellement réversibles) ;
• femme : progestatifs (effets réversibles) puis testostérone (irréversibles ou partiellement réversibles).
• Prise en charge médico-sociale : En France, ces patients sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale.
• Expérience en vie réelle (real life test) d’une durée de 1 an :
• le sujet se présente comme un sujet de l’autre sexe ;
• il ne se limite pas au travestissement ;
• • rédaction d’un certificat médical attestant que « le sujet se présente sous une apparence féminine (ou masculine) pour des raisons exclusivement médicales ».
• Bilan psychologique
• Test de niveau (Binois-Pichot) et de personnalité (Rorschach et MMPI).
• Comparaison de l’indice d’anxiété et l’échelle de masculinité-féminité à des profils types masculins ou féminins.
• Prise en charge chirurgicale : Éliminer une contre-indication opératoire (troubles de l’hémostase, décompensation d’une séropositivité…).

Question 23

Modifications chirurgicales transexuelles chez l’homme et chez la femme :

Answer 23

• homme : castration bilatérale (ablation des testicules, des corps caverneux et spongieux) suivie de la création d’un néovagin tapissé par la peau pénienne retournée en doigt de gant et de grandes lèvres à partir du scrotum. Il est réalisé un néoclitoris grâce à un lambeau en îlot neurovasculaire taillé au niveau du gland et une urétrostomie périnéale ;
• femme : mammectomie et hystéro-ovariectomie non conservatrice. Elle est éventuellement complétée par une phalloplastie (fig. 6.5). Les résultats sont plus satisfaisants sur le plan morphologique que sur le plan fonctionnel. Il est à noter que la phalloplastie n’est pas exigée pour obtenir le changement d’état civil.