48- Pathologies génitoscrotales chez le garçon

Question 1

Résumé des présentations cliniques et chrnobiologiques des principales pathologies génitoscrotales :

Answer 1

=> Tableau 5.1 page 42

Question 2

Toute douleur testiculaire brutale est …. jusqu’a preuve du contraire :

Answer 2

= une torsion du coordon spermatique :

Toute douleur testiculaire unilatérale brutale est une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire chez un enfant, adolescent ou adulte jeune.

=> URGENCE chirurgicale

Question 3

Terain + localisation d’une torsion du cordon spermatique :

Answer 3

=> préférentiellement au moment des pics d’activité hormonale (nourrisson et adolescent entre 12 et 18 ans). Elle est rare après 40 ans.

• Chez l’adolescent et l’adulte, il s’agit le plus souvent d’une torsion du cordon spermatique dans sa portion intravaginale (torsion intravaginale) par défaut des moyens de fixation du testicule.
• Chez le jeune enfant et le nouveau-né, la torsion du cordon est plus rare et est extravaginale.

Question 4

Signes cliniques de la torsion du cordon spermatique :

Answer 4

• Douleur aiguë, brutale (il peut souvent en donner l’heure du début), intense, continue, unilatérale, irradiant vers la région inguinale, sans position antalgique, gênant la marche, parfois accompagnée de nausées ou vomissements.
• Les signes de la torsion sont unilatéraux mais le tableau est rarement complet :
• bourse douloureuse ;
• testicule ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal, horizontalisé ;
• abolition du réflexe crémastérien ;
• parfois, palpation du tour de spire ;
• œdème scrotal unilatéral (très inconstant).
• Il n’existe pas de signe pouvant orienter vers un diagnostic différentiel :
• il n’y a pas de fièvre, la bandelette urinaire (BU) est négative, il n’y a pas d’écoulement urétral, pas de douleur prostatique au toucher rectal (TR), la douleur n’est pas soulagée par la suspension (signe de Prehn négatif) ;
• les orifices herniaires sont libres ;
• l’abdomen est souple et non douloureux ;
• le testicule controlatéral est normal.

Question 5

Examens complémentaires si suspicion de torsion spermatique :

Answer 5

La chirurgie ne doit être retardée par aucune exploration complémentaire dès lors qu’une torsion spermatique est suspectée. En cas de doute, il faut effectuer une exploration chirurgicale.

L’échographie-Doppler testiculaire peut être faussement rassurante (faible sensibilité et spécificité). Elle est principalement prescrite pour éliminer les diagnostics différentiels en cas de douleur scrotale évoluant depuis plus de 24 heures. En urgence, elle ne doit jamais retarder la prise en charge thérapeutique.

Question 6

Ttt de la torsion du cordon spermatique :

Answer 6

=> Il s’agit d’une urgence chirurgicale car la nécrose peut devenir irréversible après 6 heures.

La chirurgie débute par une incision scrotale, puis les principaux temps opératoires sont :

• l’ouverture de la vaginale testiculaire ;
• les prélèvements bactériologiques en cas d’hydrocèle réactionnelle ;
• l’extériorisation du testicule ;
• le bilan lésionnel : recherche et quantification des tours de spire, appréciation des lésions ischémiques testiculaires ;
• la détorsion du cordon ;
• l’appréciation de la recoloration et de la viabilité du testicule :

– si le testicule est viable : orchidopexie (fixation du testicule à la vaginale à l’aide de trois points de suture non résorbables). L’anomalie responsable de la torsion étant bilatérale, il est recommandé de fixer systématiquement le testicule controlatéral, dans le même temps ou lors d’une seconde intervention ultérieure,

– si le testicule n’est pas viable : orchidectomie (envoi de la pièce en anatomopathologie).

=> Pas de pose de prothèse testiculaire dans le même temps en raison du risque infectieux : celle-ci pourra être proposée dans un second temps.

=> La détorsion par manœuvre externe ne doit pas être utilisée seule. Elle est tentée en salle d’examen afin de réduire le temps d’ischémie du testicule. Même en cas de soulagement par manœuvre de détorsion externe, l’intervention urgente est obligatoire.

Question 7

Diagnostic différentiel de la torsion du cordon spermatique : (6)

Answer 7

• Orchi-épididymite aiguë : signes infectieux locaux, urinaires ou généraux et l’apparition moins brutale de la douleur sont évocateurs.
• Hernie inguinoscrotale étranglée : Des signes digestifs sont généralement associés (syndrome occlusif).
• Torsion de l’hydatide sessile de Morgagni : L’hydatide sessile est un reliquat embryonnaire situé au pôle supérieur du testicule. Sa torsion provoque une douleur scrotale brutale, bien que généralement moins vive qu’en cas de torsion du cordon. Un nodule douloureux au pôle supérieur du testicule peut être palpé, ou mis en évidence par transillumination scrotale. Le réflexe crémastérien est en général conservé.

=> Cliniquement le diagnostic différentiel entre torsion du cordon ou de l’hydatide sessile reste impossible. La scrototomie exploratrice permettra de faire le diagnostic.

• Complication locale d’une tumeur testiculaire : rare
• Colique néphrétique : Cela reste cependant un diagnostic d’élimination.
• Traumatisme testiculaire

Question 8

Formes atypiques des torsions du cordon spermatique : (3)

Answer 8

• Torsion vue tardivement ou négligée :

Une fois la nécrose installée, les douleurs testiculaires diminuent. Les signes inflammatoires locaux sont parfois au premier plan (grosse bourse inflammatoire douloureuse, hydrocèle réactionnelle), rendant difficile le diagnostic différentiel avec une orchi-épididymite simple. Une fébricule est possible. L’évolution se fait ensuite soit vers la nécrose aseptique avec atrophie progressive du testicule, soit vers la fonte purulente du testicule. L’échographie scrotale est indiquée.

• Épisodes de torsion-détorsion récidivants

Il faut les évoquer en cas de douleurs testiculaires unilatérales, spontanément résolutives et récidivantes. Un testicule indolore et un examen clinique normal en dehors des crises, mais avec un testicule hypermobile doivent faire penser au diagnostic. Il existe un risque de torsion vraie du cordon spermatique. L’orchidopexie préventive est proposée.

• Torsion du cordon spermatique sur testicule cryptorchide

Véritable piège diagnostique, le tableau clinique est dominé par des douleurs inguinales ou abdominales, pouvant faire évoquer une appendicite aiguë. La bourse homolatérale est vide.

Question 9

Définition de l’orchi-épididymite :

Answer 9

= L’orchi-épididymite est une inflammation du testicule et de l’épididyme, le plus souvent d’origine infectieuse.

Question 10

Voie de contamination de l’orchi-épididymite : + complications

Answer 10

La voie de contamination habituelle est rétrograde déférentielle et l’origine peut être :

• sexuelle (germes des infections sexuellement transmissibles , ou IST) : chez l’homme ayant des pratiques sexuelles à risque (souvent plutôt jeune) ;
• urinaire (bacilles Gram négatif) : chez l’homme ayant des symptômes du bas appareil urinaire (souvent plutôt âgé).

=> L’orchite isolée est rare, qu’il s’agisse d’une contamination par voie sanguine (orchite ourlienne, tuberculeuse) ou d’une orchite inflammatoire sur purpura rhumatoïde (à évoquer en présence d’un purpura cutané chez l’enfant).

=> Les risques évolutifs de l’orchi-épididymite infectieuse sont l’abcédation, la fonte purulente du testicule, l’atrophie testiculaire, l’hypofertilité et les douleurs scrotales chroniques résiduelles

Question 11

Signes cliniques de l’orchi-épididymite :

Answer 11

• Il existe une grosse bourse douloureuse inflammatoire (œdémateuse, luisante, chaude), d’apparition rapide mais non brutale (en quelques heures ou dizaines d’heures).
• Un épididyme inflammatoire et douloureux est perçu à la palpation.
• Une infiltration douloureuse du cordon (funiculite) peut être palpée.
• Épididyme et testicule peuvent se confondre en une masse volumineuse, faisant disparaître le sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu négatif).
• Une hydrocèle réactionnelle peut gêner l’examen clinique.
• Typiquement, soulever le testicule soulage la douleur (signe de Prehn positif).
• Des signes infectieux généraux (fièvre), urinaires (brûlures, pollakiurie, urines troubles, BU positive), urétraux (écoulement, urétrite), prostatiques (douleur de prostatite au TR) sont souvent associés.

=> Ils peuvent cependant être minimes ou faire défaut dans des cas atypiques.

Question 12

Facteurs de risque d’orchi-épididymite à rechercher :

Answer 12

• sexuels : rapport à risque, antécédents d’IST
• urinaires : obstacle sous-vésical, manœuvres endo-urétrales (sondage, cystoscopie).

Question 13

Diagnostic de l’orchi-épididymmite :

Answer 13

= CLINIQUE

Question 14

Examens complémentaires de l’orchiépididymite :

Answer 14

Il existe le plus souvent un syndrome inflammatoire biologique.

L’échographie-Doppler du testicule peut aider lorsque l’examen clinique est non contributif ou lorsque l’on pense à une complication (abcès).

En cas de doute avec une torsion du cordon, une exploration chirurgicale est réalisée.

Un bilan bactériologique est demandé à visée étiologique : ECBU du premier et du second jet urinaire (examen direct, mise en culture et PCR à la recherche de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae). Un bilan d’IST (cas index et partenaires) est à faire le cas échéant.

Question 15

Prise en charge de l’orchiépididymite :

Answer 15

=> Le traitement antibiotique, initialement probabiliste, est celui d’une IST ou d’une infection urinaire masculine

• En cas de suspicion d’IST, plusieurs schémas sont possibles :
• _ceftriaxone 500 mg en 1 injection IM suivie pa_r : doxycycline 200 mg/j pendant 10 jours, ou azythromycine 1 g monodose ;
• ou ofloxacine 200 mg × 2/j pendant 10 jours.
• Dans les formes à point de départ urinaire, les fluoroquinolones sont volontiers de première intention.

=> Le relais se fait en fonction de l’antibiogramme et pour une durée suffisamment longue (au minimum 14 jours pour une épididymite simple, jusqu’à 4 à 6 semaines pour une forme localement sévère, chronique ou avec prostatite associée).

• Les mesures associées sont : le port d’un suspensoir ou d’un slip serré à visée antalgique, le repos, l’abstinence sexuelle ou des rapports protégés par préservatif, la recherche d’autres IST chez le patient et le dépistage de ses partenaires.
• L’hospitalisation peut être envisagée en cas de signes généraux ou locaux sévères. Rarement, un geste chirurgical peut être nécessaire pour une forme compliquée (abcès, fonte purulente, nécrose).

Question 16

Définition + localisation de la cryptorchidie :

Answer 16

Une cryptorchidie est une anomalie de migration embryologique du testicule.

= Elle correspond à un arrêt de migration sur le trajet normal, entre l’aire lombaire et le scrotum. Le plus souvent unilatérale, elle peut être bilatérale.

Elle est à distinguer de l’ectopie testiculaire (testicule en dehors du trajet physiologique de migration).

La localisation la plus fréquente du testicule cryptorchide est à l’orifice inguinal superficiel. Il existe toujours une dysgénésie gonadique associée.

Question 17

Signes clinique de la cryptorchidie :

Answer 17

Le signe d’appel est la vacuité de la bourse à la palpation.

Le testicule est parfois palpable à l’orifice inguinal mais ne peut être réintégré dans la bourse.

S’il est palpable, il faut en évaluer le volume (recherche d’atrophie) et rechercher une hypertrophie controlatérale compensatrice.

Question 18

Diagnostic différentiel de la cryptorchidie :

Answer 18

Chez l’enfant le diagnostic différentiel est le testicule oscillant , c’est-à-dire pouvant remonter en dehors de la bourse mais être réintégré dans la bourse sans tension.

Question 19

Complications de l cryptorchidie :

Answer 19

Les deux grandes complications sont celles de la dysgénésie gonadique associée à la cryptorchidie, et persistent donc même après abaissement chirurgical :

• cancer du testicule (risque relatif de 30 à 40) : l’abaissement permet cependant le dépistage par autopalpation ;
• hypofertilité : le risque n’est réel qu’en cas de cryptorchidie bilatérale et d’autant plus élevé que les testicules sont abaissés tardivement.

=> Les pathologies testiculaires classiques (torsion du cordon, orchi-épididymite, traumatisme testiculaire) peuvent aussi survenir sur testicule cryptorchide, ce qui en complexifie le diagnostic. D’une manière générale, tout médecin doit savoir examiner les bourses d’un homme ayant un syndrome abdominal.

Question 20

Diagnostic + examen complémentaire de la cryptorchidie :

Answer 20

Le diagnostic est CLINIQUE,

=> les examens complémentaires servent à localiser le testicule lorsqu’il n’est pas palpable. L’échographie et la TDM abdominopelviennes sont les plus utilisées. En cas de négativité, une laparoscopie abdominale exploratrice est parfois préconisée.

Question 21

Prise en charge de la cryptorchidie :

Answer 21

Le traitement chirurgical de la cryptorchidie ne s’envisage pas avant 1 an.

En cas de cryptorchidie non traitée pendant l’enfance, l’indication d’abaissement testiculaire reste de mise. Le traitement de référence est chirurgical et plusieurs situations sont possibles :

• soit le testicule cryptorchide est palpable et on réalise alors un abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale ;
• soit le testicule cryptorchide n’est pas palpable, et on débute alors l’intervention par une laparoscopie exploratrice à la recherche du testicule. S’il s’avère que le testicule est retrouvé très atrophique, on peut discuter une orchidectomie. Si le testicule est de taille satisfaisante et bas situé, il est abaissé en un temps. Si le testicule est très haut situé, l’abaissement se déroule en deux temps : ligature première des vaisseaux spermatiques puis abaissement secondaire par voie inguinale.

=> Il faut informer des risques de récidive, de lésion du conduit déférent et d’atrophie testiculaire. Il faut aussi informer que même après l’abaissement il existe un risque de cancer du testicule. Le dépistage par autopalpation s’en trouve cependant facilité.

Question 22

Définition de l’hydrocèle vaginal : + cause chez l’adulte et chez l’enfant :

Answer 22

= Il s’agit d’un épanchement liquidien dans la cavité séreuse qu’est la vaginale testiculaire. Cette cavité est une émanation de la cavité péritonéale, emportée lors de la migration testiculaire à travers le canal inguinal.

• Chez l’enfant, l’hydrocèle est due à la persistance d’un canal péritonéo-vaginal et on parle alors d’hydrocèle communicante.
• Chez l’adulte ce canal est obturé et l’hydrocèle, non communicante, est le plus souvent idiopathique, par sécrétion liquidienne par la vaginale. Elle peut également être réactionnelle à d’autres pathologies comme une orchi-épididymite, une torsion du cordon spermatique, un traumatisme testiculaire ou un cancer du testicule.

Question 23

Signes clinique de l’hydrocèle vaginale :

Answer 23

• Elle correspond à une augmentation indolore, unilatérale et permanente du volume de la bourse, mais avec une gêne à type de pesanteur et qui est transilluminable
• À l’examen, le testicule est souvent impalpable en raison du volume de liquide qui l’entoure.
• À l’examen le cordon spermatique est normal et libre.
• Les orifices herniaires inguinaux sont libres.
• Chez l’enfant et le nouveau-né, l’hydrocèle communicante par persistance du canal péritonéo-vaginal est intermittente, de volume variable, réductible et souvent associée à une hernie, à l’inverse de chez l’adulte.

=> En cas de transillumination négative (fig. 5.4), il faut évoquer un diagnostic différentiel (tumeur testiculaire, hernie inguinoscrotale, varicocèle, hématocèle…).

Question 24

Examens complémentaires dans l’hydrocèle vaginal : + résultats

Answer 24

L’échographie scrotale est l’examen de référence en cas de doute diagnostique.

Elle met en évidence une collection liquidienne anéchogène autour du testicule.

Elle confirme que les testicules sont normaux et recherche une pathologie sous-jacente en cas d’hydrocèle réactionnelle.

Question 25

Prise en charge chez l’enfant et chez l’adulte d’une hydrocèle vaginale :

Answer 25

L’hydrocèle est bénigne. Son traitement est chirurgical. Une hydrocèle ne doit pas être ponctionnée. :

• Chez l’enfant : l’hydrocèle est due à la persistance du canal péritonéo-vaginal. Elle est physiologique à la naissance, et le canal peut se fermer spontanément jusqu’à l’âge de 12–18 mois. L’intervention s’envisage qu’après cet âge, par voie inguinale pour ligaturer le canal péritonéo-vaginal et traiter une éventuelle hernie associée. Les parents sont prévenus du risque de lésion du conduit déférent.
• Chez l’adulte : en cas d’hydrocèle idiopathique, l’indication est fonctionnelle (douleur, gêne esthétique ou à l’habillage). Les temps sont : incision scrotale, ouverture de la vaginale, évacuation de l’hydrocèle, puis résection ou plicature de la vaginale. En cas d’hydrocèle réactionnelle, il est important d’envisager le traitement de la cause.

Question 26

Définition d’une varicocèle : + prévalence + localisation préférentielle

Answer 26

= Une varicocèle est une dilatation variqueuse des veines spermatiques (plexus pampiniforme).

Elle survient à gauche dans 90 % des cas, par une insuffisance valvulaire à l’abouchement de la veine spermatique gauche dans la veine rénale gauche, générant un reflux veineux, vers ou après la puberté. À droite la veine se draine dans la veine cave inférieure.

La varicocèle a une incidence de 20 à 40 % dans la population hypofertile (hyperthermie testiculaire par stase veineuse).

Question 27

Signes cliniques de la varicocèle :

Answer 27

• L’interrogatoire recherche des douleurs à type de pesanteur, surtout vespérale, une hypotrophie testiculaire, une infertilité, une gêne esthétique.
• L’examen physique est effectué en position debout puis couchée. Cet examen peut mettre en évidence une dilatation variqueuse du cordon parfois visible sous la peau. Il retrouve une tuméfaction molle située au-dessus et en arrière du testicule. Cette tuméfaction s’atténue en position couchée et augmente après à l’épreuve de Valsalva (expiration forcée à glotte fermée augmentant la pression intra-abdominale).

Question 28

Diagnostic à éliminer devant l’apparition rapide d’une varicocèle :

Answer 28

Attention, toute varicocèle d’apparition rapide doit faire éliminer un obstacle sur la veine spermatique (adénopathie, thrombus), notamment, à gauche, un cancer du rein gauche avec thrombus veineux.

Question 29

Diagnostic + examen complémentaire pour la varicocèle : + résultats

Answer 29

= L’échographie-Doppler testiculaire permet d’affirmer le diagnostic. Elle met en évidence une dilatation variqueuse et le reflux veineux en Doppler lors de la manœuvre de Valsalva

Question 30

Ttt de la varicocèle :

Answer 30

Le traitement est d’une part symptomatique par antalgiques simples. Il peut d’autre part être interventionnel en cas de :

• douleur ou gêne esthétique importante ;
• hypotrophie testiculaire ;
• hypofertilité (seulement après en avoir éliminé les autres causes).

=> Il s’agit alors d’empêcher le reflux veineux descendant en obturant la veine spermatique : soit par embolisation endovasculaire (radiologie interventionnelle) soit par ligature chirurgicale (cœlioscopie, ou voie inguinale).

Question 31

Caractéristiques de la fasciite nécrosante des organes génitaux externe = grangrène gazeuse = gangrène de Fournier :

• Germes principaux
• Cause
• Terrain
• Facterus aggranvants (2)
• taux de mortalité

Answer 31

• Les germes responsables sont : anaérobies, E. coli, Pseudomonas aeruginosa et streptocoques.
• La gangrène est le plus souvent secondaire à une affection locale (fistule anale, abcès périnéal, lésion cutanée,…) mais qui n’est pas toujours identifiée.
• Elle survient souvent sur terrain fragilisé (diabète, éthylisme chronique, immunodépression…).
• Le retard de la prise en charge initiale et/ou la prise d’anti-inflammatoires sont des facteurs aggravants.
• C’est une infection grave avec un taux de mortalité de 10–50 %.

Question 32

Diagnostic de la fasciite nécrosante des organes génitaux externes :

Answer 32

Le diagnostic est CLINIQUE

Question 33

Signes cliniques de la fasciite nécrosante des organes génitaux externes : (3 phases)

Answer 33

• L’évolution est brutale et vive avec une gêne scrotale et une fébricule, un œdème et une inflammation du périnée (1re phase : inflammatoire),
• puis des crépitements sous-cutanés apparaissent (en cas de germes anaérobies) (2e phase : gazeuse).
• C’est enfin l’apparition et l’extension de zones de nécrose (3e phase : nécrotique), de la fièvre, des frissons et du choc septique.

Question 34

Examens complémentaire devant une fasciite nécrosante des organes génitaux externes :

Answer 34

= NFS, créatinine, hémostase, groupe/Rhésus/RAI, gaz du sang, lactates, bilan bactériologique (hémocultures, ECBU, prélèvements locaux).

Question 35

Prise en charge de la fasciite nécrosante des organes génitaux externes : + pronostic

Answer 35

= Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale avec une prise en charge réanimatoire.

• Il faut mettre en place une triple antibiothérapie parentérale, active sur les germes anaérobies : pénicilline, métronidazole, aminosides.
• Par ailleurs, un _traitement chirurgica_l sous anesthésie générale est requis avec une excision/parage de tous les tissus nécrotiques, à renouveler tant que les lésions progressent.
• Si nécessaire, une colostomie de décharge est confectionnée en cas de lésions proches de l’anus, voire une cystostomie de décharge.
• Les testicules sont parfois protégés temporairement par enfouissement au niveau inguinal ou sur la face interne des cuisses. Des pansements doivent ensuite être réalisés très régulièrement (toutes les 48 à 72 h), nécessitant souvent des anesthésies générales itératives.
• À distance, une reconstruction du périnée et une greffe de peau peuvent être envisagées.
• Un traitement par oxygène hyperbare est parfois entrepris, au plus tôt.
• Le pronostic est mauvais avec un taux de mortalité de 10–50 %.

Question 36

Caractérstiques des tummeurs du pénis :

• Fréquence
• Principaux types :

Answer 36

• Les tumeurs malignes du pénis sont rares
• principalement représentées par le carcinome épidermoïde.
• La néoplasie intra-épithéliale est la lésion précancéreuse la plus fréquente : on parle d’érythroplasie de Queyrat lorsqu’elle est localisée au gland ou au prépuce.

Question 37

Principaux facteurs de risque des tumeurs du pénis : (4)

Answer 37

• une infection à HPV (Human papilloma virus) ;
• l’inflammation chronique, favorisée par les pathologies préputiales (balanoposthite, lichen scléro-atrophique) ;
• un phimosis ;
• le tabagisme.

Question 38

Signes lciniques d’une tumeur du pénis:

Answer 38

• Le signe d’appel est une lésion indurée, bourgeonnante ou ulcéronécrotique, de la portion distale du pénis (gland, col du gland, prépuce). Parfois elle peut être cachée sous un phimosis, pouvant alors se révéler par un écoulement ou une surinfection.
• L’évaluation des aires ganglionnaires inguinales est déterminante car les tumeurs malignes du pénis sont lymphophiles. Les premiers relais ganglionnaires sont inguinaux, donc accessibles à l’examen clinique.

Question 39

Daignostic d’une tumeur du pénis :

Answer 39

= Le diagnostic repose sur la biopsie-exérèse chirurgicale

Question 40

Prise en charge d’une tumeur du pénis :

Answer 40

^En l’absence d’adénopathie clinique, la prise en charge est la plus conservatrice possible mais doit être adaptée au degré d’infiltration.

• On peut citer, par degré d’invasivité : les traitements conservateurs locaux (topiques cytotoxiques, laser, photothérapie) < la curiethérapie < l’exérèse-resurfacing < la balanectomie < la pénectomie totale.
• Une posthectomie est toujours réalisée en cas de traitement conservateur. L’attitude ultérieure (surveillance versus exploration ganglionnaire invasive par technique du ganglion sentinelle voire curage) dépend du risque oncologique déterminé par l’examen de la pièce d’exérèse.
• En présence d’adénopathie clinique, le bilan d’extension doit être complet et la prise en charge peut associer une chimiothérapie à des exérèses ou des curages étendus.

Question 41

Caractéristiques de la sténose urétrales :

• Cause
• Symptomes
• Examens complémentaires
• prise en charge

Answer 41

• Qu’elle soit d’origine infectieuse, traumatique ou iatrogène (fausse route, post-résection, anastomotique, radique), une sténose urétrale est un obstacle sous-vésical.
• Elle peut se manifester par une dysurie, une faiblesse du jet urinaire, une vidange vésicale incomplète, une vessie de lutte, voire une rétention vésicale .

=> Dans ce dernier cas, le drainage vésical ne peut se faire que par cathétérisme sus-pubien.

• L’évaluation est clinique, débitmétrique et urétrocystographique (nombre, longueur et calibre des sténoses).

=> Sur les données de ce dernier examen, le traitement décidé pourra être endoscopique (urétrotomie interne) ou d’emblée par résection-anastomose chirurgicale afin d’éviter le risque de récidive et le recours aux auto- ou hétéro-dilatations d’entretien, délétères à long terme.

Question 42

Caractréristiques du phimosis :

• Définition
• Signes lcinique
• Diagnostic
• terrain + cause
• Physiologie

Answer 42

= Un phimosis est une sténose fibreuse de l’anneau préputial.

=> Le décalottage devient alors difficile, douloureux voire impossible.

• Le diagnostic est porté devant un aspect rétréci de l’orifice préputial et un prépuce ne pouvant être retroussé en arrière du gland.
• Il est physiologique chez le nourrisson et l’enfant jusqu’à 4 ans, expliqué par l’existence d’adhérences préputiales. Celles-ci se libèrent généralement spontanément, et les décalottages forcés sont à proscrire chez l’enfant.
• Le phimosis peut apparaître à l’âge adulte. Un phimosis acquis, une difficulté au décalottage (douleurs, fissures, impossible) apparaissant chez un adulte est anormal.

=> Un phimosis acquis peut apparaître chez les patients diabétiques (diabète non diagnostiqué ou mal équilibré) ainsi que chez les sujets âgés par insuffisance de décalottage. Il peut être également secondaire à une lésion précancéreuse (lichen scléro-atrophique) ou à un cancer du pénis.

Question 43

Complications du phimosis :

Answer 43

• des troubles mictionnels (dysurie, fuites d’urine, jet dévié) ;
• des infections urinaires récidivantes, lorsqu’il est serré ;
• voire une poche préputiale se gonflant d’urine lors des mictions, et pouvant se surinfecter ;
• à l’extrême, une rétention vésicale (globe) ;
• un paraphimosis, notamment en cas d’oubli de recalottage après sondage vésical ;
• une inflammation chronique du gland (balanoposthite) par défaut de décalottage et accumulation de smegma.

=> À long terme, via la macération et l’inflammation chroniques ou le lichen scléro-atrophique qu’il entretient, un phimosis est facteur de risque de cancer de la verge. Il peut le révéler (phimosis réactionnel) mais il peut aussi le masquer un certain temps.

Question 44

Ttt du phimosis chez l’enfant et chez l’adulte :

Answer 44

• Chez l’enfant, il n’y a pas de traitement avant 2–3 ans. La libération des adhérences préputiales peut également se faire sous anesthésie locale (crème EMLA®) ou par application de dermocorticoïdes. À partir de 5–6 ans et en cas d’échec des traitements locaux, un traitement chirurgical est à envisager notamment en cas de complication (infection, dysurie, poche préputiale). Il peut s’agir d’une plastie de prépuce ou d’une résection du prépuce, dite posthectomie.
• Chez l’adulte, le traitement est d’emblée chirurgical. La chirurgie est indiquée en cas d’infections à répétition ou de gêne importante. Le traitement peut être conservateur (plastie du prépuce) ou non (posthectomie). Une lésion précancéreuse ou un cancer de la verge doivent être recherchés par examen anatomopathologique.

Question 45

Définition + mécanisme du paraphimosis :

Answer 45

= Un paraphimosis est une striction de la base du gland par l’anneau préputial, au niveau du sillon balano-préputial. Le gland est donc décalotté et le recalottage est impossible. Il se forme rapidement un œdème du prépuce, qui entoure le gland telle une bouée.

=> Il s’agit une complication du phimosis, secondaire à un décalottage prolongé : le gland est en ischémie, douloureux, avec un risque de nécrose.

• Le mécanisme est généralement :
• chez le petit enfant : un décalottage forcé sur phimosis ;
• chez le jeune adulte : un oubli de recalottage notamment après un premier rapport sexuel ;
• chez le sujet âgé : un oubli de recalottage après pose de sonde vésicale à demeure (iatrogène)

=> Figure 5.7 page 54

Question 46

Ttt du paraphimosis :

Answer 46

Il faut mettre en œuvre le traitement en urgence, dès que le diagnostic est posé.

Le premier geste, en cas de paraphimosis iatrogène, consiste à retirer la sonde vésicale.

Ensuite une réduction manuelle est effectuée, consistant à :

• chasser l’œdème balano-préputial par compression (progressive mais lente, à pleine paume) du gland et du prépuce ;
• faire pression sur le gland avec les deux pouces ;
• tout en basculant de l’anneau préputial vers l’avant pour recouvrir le gland avec les index et majeurs (mouvement du piston de la seringue en utilisant les deux mains).

En cas d’échec, il faut envisager une section de l’anneau préputial ou une posthectomie en urgence.

Question 47

Caractéristiques de la brièveté et rupture du frein :

• Cause
• Signes cliniques
• Prise en charge

Answer 47

• Le frein court est congénital mais c’est le plus souvent le jeune adulte qui consulte.
• La gêne est en effet ressentie à l’érection (mise en tension du frein, douleur, voire angulation du gland à l’érection).
• L’événement amenant à consulter en urgence est la rupture du frein lors des premiers rapports ou masturbations. La rupture provoque un saignement qu’il faut contrôler par compression bidigitale.
• En cas de frein court gênant ou s’étant rompu, le traitement est une plastie du frein, sans urgence. Elle est faisable sous anesthésie locale et consiste à inciser le frein transversalement puis à fermer l’incision longitudinalement, ce qui efface le relief du frein.