42- Prolapsus génito-urinaires Flashcards
Définition du pelvis :
= compartiment de la cavité abdominale situé entre le détroit supérieur (ligne entre bord supérieur du pubis et promontoire) et le plancher pelvien musculaire principalement représenté par le muscle levator ani.
=> Fiigure 4.1 page 30
Définition du périnée :
Le périnée est situé au-dessous du pelvis (sous le plan du muscle levator ani). Il contient l’orifice vulvaire, l’orifice anal et les fosses ischiorectales.
=> Figure 4.1.B page 30
Définition du plancher pelvien :
+ 2 points de faiblesse :
Le plancher pelvien est défini comme l’ensemble des structures musculo-aponévrotiques fermant en bas le petit bassin (ou pelvis). Dans l’espèce humaine, l’axe vertical du tronc soumet le plancher pelvien aux contraintes de la gravité et de la pression abdominale.
=> Chez la femme, le plancher pelvien a deux points de faiblesse : le hiatus urogénital et le hiatus rectal.
Composants de la statique pelvienne :
=> La statique pelvienne (c’est-à-dire ce qui permet de maintenir les organes pelviens à leur place) est liée à l’action conjointe de trois systèmes :
- Le système de soutènement comprend : les parois du bassin osseux sur lesquelles s’insèrent les muscles piriformes, obturateur interne et surtout l’élévateur de l’anus (levator ani) tapissé par le fascia pelvien.
- Le système de suspension est constitué d’un ensemble de ligaments viscéraux et de septas. Les ligaments viscéraux sont répartis en un groupe sagittal : ligaments pubovésicaux, vésico-utérins, utérosacrés, et un groupe latéral : ligaments latérovésicaux, latérorectaux, paramètre et paracervix. Les septas sont : vésico-utérin, vésicovaginal, urétrovaginal et rectovaginal.
- Enfin, l‘angulation des organes pelviens assure une répartition des forces de contraintes sur le plancher pelvien : angulation de 60° du vagin par rapport à l’horizontal et antéversion de l’utérus sur le dôme vésical.
Définition d’un prolapsus génital :
= Le prolapsus génital de la femme est une protrusion d’un ou plusieurs organes pelviens dans la cavité vaginale, voire extériorisés par l’orifice vulvaire, apparaissant ou s’accentuant à la poussée abdominale.
=> Cette protrusion se fait dans une hernie de la paroi vaginale (colpocèle ) qui peut intéresser sa face antérieure, sa face postérieure ou son apex.
Différents types de prolapsus génital en fonction du niveau du colpocèle :
- colpocèle antérieure : la vessie, constituant ainsi une cystocèle.
- colpocèle apicale : l’utérus, constituant une hystéroptose ou hystérocèle , ou lorsque l’utérus est absent, le fond vaginal et le contenu abdominal sus-jacent.
- colpocèle postérieure :
– le rectum, constituant une rectocèle.
– le contenu abdominal par l’intermédiaire du cul-de-sac de Douglas : l’élytrocèle . (Il peut s’agir des anses intestinales [entérocèle] grêles ou coliques (sigmoïde), de l’épiploon…).
=> Figure 4.2 page 31
Diagnostic différentiel du prolapsus génital : (4)
- Il doit être différencié du prolapsus rectal qui est une protrusion du conduit digestif dans le canal anal qui s’extériorise par l’anus, qui peut cependant être associé au prolapsus génital
- Les tumeurs de la paroi vaginale antérieure : kystes, fibromes, rares tumeurs malignes, diverticules de l’urètre, fibromes du col utérin… Le toucher vaginal perçoit une masse qui n’existe pas dans le prolapsus.
- L’allongement hypertrophique du col utérin, qui se présente comme une hystérocèle, mais le corps de l’utérus est en place alors que le col utérin affleure la vulve en raison d’un allongement de l’isthme.
- Une caroncule urétrale qui est une lésion exophytique du méat urétral qui s’observe surtout chez la femme ménopausée.
Epidémiologie du prolapsus génital :
- Symmtome le plus fréquente
- Fréquence
- Prévalence symtomatiques et non symtomatiques
- Dynamique de la prévalence avec l’âge
- Le symptôme le plus corrélé à la présence d’un prolapsus génital est la « vision » ou la « sensation » d’une boule vaginale.
- Les prolapsus des organes pelviens sont fréquents.
- Leur prévalence est de 2,9 à 11,4 % lorsqu’on utilise un questionnaire pour le dépistage.
- la prévalence des prolapsus non symtomatiques est de 31 à 97 %.
=> Cela souligne qu’il existe un nombre important de prolapsus génitaux non symptomatiques.
- Cette prévalence augmente avec l’âge jusqu’à 50 ans. À partir de 50 ans la prévalence stagne et c’est le grade du prolapsus qui augmente alors avec l’âge.
Facteurs de risque : (6)
- Facteurs de risque gynécologiques : ménopause, hypo-œstrogénie.
- Facteurs de risque obstétricaux : la grossesse, l’accouchement par voie basse (poids du fœtus > 4 kg, manœuvres instrumentales), la multiparité.
- Facteur de risque chirurgical : hystérectomie.
- Facteurs de risque gastroentérologiques : troubles chroniques de l’exonération (constipation terminale ou dyschésie) et en règle générale toutes les poussées abdominales chroniques.
- Antécédents familiaux de prolapsus (prédisposition génétique).
- Les Caucasiennes et Hispaniques auraient plus de prolapsus que les Afro-Américaines.
Diagnostic du prolapsus génito-urinaire :
= avant tout CLINIQUE confirmé par l’examen clinique.
Symtomes à l’entretien clinique :
- Le symptôme central du prolapsus est une sensation de « boule intravaginale » majorée en position debout et en fin de journée pouvant être associée à une pesanteur pelvienne. Attention le prolapsus n’est pas douloureux .
=> La conjonction d’une douleur pelvienne et d’un prolapsus n’implique pas que le prolapsus est responsable de la douleur ; gêne et pesanteur sont bien distinctes d’une douleur.
- À des stades avancés, le prolapsus génital se présente sous la forme d’une boule vaginale extériorisée en permanence, qui peut être le siège de lésions inflammatoires ou ulcérées.
- des symptômes urinaires :
- l’urgenturie, l’incontinence urinaire par urgenturie et l’hyperactivité vésicale peuvent être associées au prolapsus génital. Le lien physiopathologique n’est pas clairement élucidé (traction sur le trigone…) ; et la relation causale entre le prolapsus et ces symptômes n’est pas systématique,
- aux stades plus avancés, c’est la mauvaise vidange vésicale qui domine : dysurie et résidu, infections urinaires récidivantes, à l’extrême rétention urinaire et mictions par regorgement. Des manœuvres digitales de réintégration du prolapsus peuvent être nécessaires pour permettre la miction. Ces symptômes sont liés à la plicature ou la compression de l’urètre lors de l’extériorisation du prolapsus, avec un effet « pelote » qui équivaut à un obstacle sous-vésical,
- un cas particulier rare et classique doit être cité : l’insuffisance rénale obstructive par plicature urétérale bilatérale en cas de grand prolapsus vésical ;
- des symptômes digestifs dans la rectocèle : constipation terminale appelée dyschésie qui peut conduire à la nécessité de manœuvres digitales de réintégration du prolapsus pour permettre l’exonération, faux besoins pouvant conduire à des épisodes d’incontinence fécale surtout en présence d’un fécalome associé à une fausse diarrhée du constipé ;
- des symptômes génitosexuels : dyspareunie, sensation de béance vulvaire conduisant à un arrêt de l’activité sexuelle.
3 temps de l’examen clinique si suspicion de prolapsus génito-urinaire :
- Affirmer le prolapsus et d’analyser le ou les compartiments prolabés. Il repose sur l’examen au spéculum avec une seule valve refoulant à tour de rôle la paroi vaginale antérieure puis postérieure, puis les deux pour visualiser le col utérin et en demandant à la patiente de pousser.
- Evaluer l’importance du prolapsus en grades : classifications de Baden-Walker (la plus ancienne mais la plus utilisée en pratique courante) on cote la mobilité de chaque compartiment prolabé : C (cystocèle) × H (hystérocèle) × R (rectocèle).
- Rechercher une incontinence urinaire à l’effort masquée par le prolapsus. (On réalisera un test d’effort de poussée abdominale et de toux vessie pleine et prolapsus réduit). Il n’y a pas de lien direct entre POP et incontinence urinaire d’effort mais des facteurs de risque communs expliquent la possible association des deux pathologies.
Examens complémentaires indiqués si prolapsus génital :
=> Le diagnostic clinique est assez fiable pour les compartiments antérieur et moyen. La différence entre une rectocèle et une élytrocèle est plus difficile car les deux se présentent comme une colpocèle postérieure.
=> L’utilisation de l’imagerie est réservée aux situations complexes . Si une correction chirurgicale est envisagée et que la stratégie thérapeutique peut être modifiée par la précision de la description du prolapsus, surtout s’il s’agit d’une récidive de prolapsus ou que des troubles anorectaux prédominent, une imagerie peut être utile.
- la colpocystodéfécographie dynamique comporte deux phases : _cystographie rétrograde dynamiqu_e , et une défécographie obtenue par opacification vaginale, rectale et de l’intestin grêle.
=> L’examen a l’avantage d’être réalisé en position assise plus physiologique pour obtenir une défécation, mais elle nécessite l’opacification des organes pelviens
- la défécographie IRM dynamique nécessite l’introduction de gel dans le rectum. La définition des organes pelviens est de très bonne qualité, mais l’épreuve dynamique avec défécation est plus difficile à obtenir en position allongée dans l’IRM
=> D’autres examens peuvent être utiles avant la prise en charge chirurgicale d’un prolapsus : une échographie pelvienne à la recherche d’une anomalie utérine, un frottis cervicovaginal, un bilan urodynamique s’il existe des troubles mictionnels patents ou masqués associés, une manométrie anorectale en cas de troubles anorectaux prédominants (dyschésie, incontinence fécale).
Résumé de la classifciation des prolapsus des différents étages ;
=> Tableau 4.1 page 37
Indication du ttt des prolapsus génitaux :
=> Seuls les prolapsus génitaux symptomatiques doivent être traités.
L’aggravation potentielle du prolapsus est difficile à prédire. Tout au plus, on peut rechercher les facteurs de risque comme les poussées abdominales chroniques (dyschésie anorectale) et les traiter.
=> De plus avant de traiter, il faut s’assurer que la gêne décrite par la femme est en rapport avec le prolapsus observé par le médecin.
Ttt conservateurs des prolapsus génitaux : + indications
Les pessaires sont des dispositifs vaginaux de formes variées (anneaux et cubes) qui se bloquent derrière la symphyse pubienne et « retiennent » l’extériorisation du prolapsus.
=> Ils ont une action palliative utile chez des patientes inopérables ou ne souhaitant pas de chirurgie. Ils peuvent être utiles en tant que test thérapeutique avant chirurgie (disparition des symptômes et de la gêne lorsqu’on mime la chirurgie avec un pessaire).
=> Figure 4.11 page 38
2 types de ttt chirurgicaux des prolaspsus génitaux :
- la chirurgie par voie abdominale : c’est la promonto-fixation qui consiste à fixer une bandelette prothétique synthétique en haut sur le promontoire et en bas dans la cloison vésicovaginale pour la correction de la cystocèle et/ou dans la cloison recto-vaginale pour la correction de l’élytrocèle et de la rectocèle. Cette intervention est réalisée le plus souvent par cœlioscopie, parfois par laparotomie ;
=> Figure 4.12 page 39
• la chirurgie par voie vaginale qui peut se faire par plicature des tissus naturels ou parfois avec interposition de prothèse synthétique. Chez la femme très âgée, fragile ne désirant plus de rapport sexuel, il peut être proposé une fermeture vaginale (colpocléisis).
– Il n’y a pas d’indication à réaliser d’hystérectomie systématique en l’absence de pathologie utérine associée.
– Le traitement de l’incontinence urinaire à l’effort associée au prolapsus peut se faire soit de manière concomitante soit différée.
