123-Hypertrophie bénigne de la prostate Flashcards
Définition de l’hypertrophie bénigne de prostate :
= hyperplasie bénigne de prostate = affection fréquente de l’homme vieillissant, correspondant histologiquement au dévelopepment d’unehyperpalsie glandulaire et stromale au sein de la zone de transition de la prostate.
Signes histologiques de l’hyperplasie bénigne de prostate (=HBP) :
= développement d’une hyperplasie glandulaire et stromale au sein de la zone de transition de la prostate, le plus souvent associée à une inflammation chronique
Histologiquement, il s’agit d’un adénomyofibrome, signifiant qu’il existe une hyperplasie des glandes prostatiques, des cellules musculaires lisses et des fibroblastes présents dans le stroma (composé de fibres musculaires lisses, de fibroblastes, et de collagène) .
=> Figure 10.1 page 124
2 mécanismes de l’HBP (=hyperthrophie bénigne de prostate) entrainant des signes cliniques :
- liées d’une part à l’obstruction sous-vésicale provoquée par l’hypertrophie des lobes prostatiques
- et d’autre part à un syndrome d’hyperactivité vésicale réactionnel.
Plus l’HBP est importante, plus la symptomatologie est importante :
il n’existe pas de parallélisme entre le volume d’une HBP et la gravité des SBAU.
Caractéirstiques générales de l’HBP :
- Fréquence
- Malignité ?
- Prévaelnce des symptomes
- Cause principale
- le plus souvent latente et asymptomatique : la majorité des hommes de plus de 50 ans ont une HBP histologique sans aucune répercussion fonctionnelle ;
- bénigne : il n’existe pas de lien démontré entre HBP et cancer de la prostate, en dehors d’une association épidémiologique liée vraisemblablement à l’âge et à un dépistage plus fréquent chez les patients suivis pour HBP ;
- parfois symptomatique : environ 30 % des hommes de plus de 65 ans se plaignent de SBAU liés à une HBP ;
- liée au vieillissement.
Anatomiede l’appareil urogénital masculin + de l’HBP :
Anatomiquement, l’HBP forme des nodules au sein de la zone de transition de la prostate.
Cette zone entoure le col vésical et l’urètre sous-vésical
Ces nodules entraînent une augmentation du volume global de la prostate, avec pour conséquence potentielle une obstruction sous-vésicale, bien qu’il n’existe pas de parallélisme anatomoclinique. Les symptômes urinaires et le retentissement de l’HBP ne sont pas proportionnels au volume de l’adénome prostatique.
=> Figure 10.2 page 124
Mécanisme de l’obstruction sous vésicale par l’HBP + retentissement sur le bas et haut appareil urinaire :
L’obstruction sous-vésicale est liée à une protrusion des lobes latéraux de la prostate dans l’urètre prostatique, et parfois à une protrusion intravésicale, le plus souvent médiane (du troisième lobe dit « lobe médian » et entraînant un effet de clapet lors de la miction).
L’obstruction sous-vésicale chronique peut entraîner un retentissement sur :
- le bas appareil urinaire : vessie de lutte = une hypertrophie détrusorienne (épaississement de la paroi vésicale) puis l’apparition de trabéculations et de diverticules vésicaux. Au stade ultime, la vessie est distendue et non fonctionnelle. Il existe alors une rétention chronique indolore entraînant des fuites par regorgement .
- le haut appareil urinaire : insuffisance rénale chronique obstructive : liée au reflux et à la dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles peut alors apparaître.
- Très rarement = rétention aigue d’urine
mécanisme du syndrome d’hyperactivité vésicale par l’HBP :
- soit directement en cas de protrusion intravésicale importante ;
- soit du fait de l’inflammation chronique prostatique très souvent associée ;
- soit en raison de la lutte vésicale contre l’obstruction chronique.
=> La diminution de la capacité fonctionnelle de la vessie, liée à un défaut de vidange et à la persistance d’un résidu post-mictionnel, peut mimer un syndrome d’hyperactivité vésicale en entraînant pollakiurie et nycturie.
SBAU de l’HBP au 3 temps :
L’HBP peut être responsable de l’ensemble des SBAU, mais les SBAU de la phase mictionnelle sont plus spécifiques de l’HBP
=> Tableau 10.1 page 126
DD de l’HBP si nycturie prédominante ou isolée :
il conviendra d’éliminer les autres causes potentielles de nycturie. L’HBP n’est en effet à l’origine de la nycturie que dans moins de 50 % des cas.
Ces diagnostics différentiels sont représentés par la polyurie nocturne (prise de diurétique, inversion physiologique du rythme nycthéméral liée au vieillissement, syndrome d’apnées du sommeil, syndromes œdémateux), la polyurie des 24 heures (diabète sucré, diabète insipide, potomanie), et les troubles du sommeil.
=> La réalisation d’un calendrier mictionnel pendant 3 jours consécutifs est donc recommandée pour distinguer ces trois grands groupes de diagnostics différentiels.
DD de l’HBP si prédominance de symptomes de la phase de remplissage :
il conviendra d’éliminer les autres étiologies du syndrome d’hyperactivité vésicale :
– tumeur de vessie (rechercher une hématurie, proposer une cytologie urinaire, une échographie vésicale, une fibroscopie vésicale) ;
– vessie neurologique centrale (ex. : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, AVC) ;
– prostatite (faire un ECBU) ;
– calcul ou corps étranger de vessie (proposer une échographie vésicale, une fibroscopie vésicale).
DD de l’HBP si prédominance de symptomes de la phase mictionnelle ou post-mictionnelle :
il conviendra d’éliminer :– les autres causes d’obstruction sous-vésicale :
– sténose de l’urètre d’origine infectieuse, traumatique ou iatrogène (sondage, endoscopie), à évoquer en particulier chez les patients jeunes et en cas de petit volume prostatique. On proposera alors une fibroscopie urétrovésicale,
– maladie du col vésical, à évoquer en cas de petit volume prostatique, chez un patient jeune ;
– une hypotonie détrusorienne (ou hypoactivité vésicale) : celle-ci peut être liée au vieillissement vésical, à l’obstruction sous-vésicale chronique (stade ultime de la « vessie de lutte »), mais aussi à une vessie neurologique. Elle doit être évoquée chez les patients âgés (> 80 ans) ou en cas de résidu post-mictionnel important (> 300 ml).
Facteurs de risque de progression de l’HBP :
=> L’évolution naturelle de l’HBP est de nos jours imprévisible en l’absence d’outils adaptés.
Certains facteurs de progression symptomatique de l’HBP ou de survenue d’une rétention aiguë d’urine ont été identifiés dans des séries prospectives de patients non traités : notamment
- un âge > 60 ans,
- un taux de PSA sérique > 1,6 ng/ml
- un volume prostatique > 31 ml.
=> Ces éléments sont peu discriminants en pratique clinique.
Complications aigue de l’HBP : (4)
- Rétention aigue d’urine (RAU) : => Le traitement est le drainage vésical des urines en urgence par la mise en place d’une sonde vésicale ou d’un cathéter sus-pubien.
- Infections urianires : prostatite et orchi-épididymite
- Hématurie : Habituellement macroscopique initiale => mais TOUJOURS eliminer les autres causes d’hématurie
- Insuffisance rénale aigue obstructive : secondaire à la RAU rare ou par levé d’obstacle.
Complications chroniques de l’HBP : (4)
- Rétentnion vésicale chronique : globe vésical souvent indole, sans sensation de besoin d’uriner => incontiennce urinaire par regorgement => émission d’urine par pression de l’hypogastre.
- Lithiase vésicale de stase : le plus souvent signe d’une mauvaise vidance de la vessie.
- Insuffisance réanle chronique obstructive : conséquence de la dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles qui fait suite à la rétention vésciale chronique. => amincissement du parenchyme réanl et insuffisance réanle obstructive.
- Hernie de l’aine : conséquence des efforts de poussée chronique liés à une dysurie.
bilan clinique initial de l’HBP : (5)
- Evaluation symptomatique :
- Score IPSS : annexe 10.1 page 141 : pour rechercher les DD et pour évaluer la sévérité des symptomes
- Evaluaiton de la sexualité par des questionnaires
- Toucher rectal : permet de rechercher une augmentation du volume prostatique et de dépister un éventuel cancer de la prostate associé.
- Débimétrie urinaire
- Calendrier mictionnel : sur 24h.
Signes au TR d’HBP :
En cas d’HBP, la glande est augmentée de volume (> 20 g), elle est souple, indolore, lisse et régulière.
L’augmentation de volume entraîne une disparition du sillon médian et un évasement des bords latéraux. Un toucher rectal évocateur d’un volume prostatique augmenté signe le diagnostic positif d’HBP sans pour autant permettre d’affirmer que les SBAU sont imputables à l’HBP.
=> Un toucher rectal évocateur d’un cancer de la prostate (perception d’un nodule) ne remet pas en cause l’imputation des SBAU à l’HBP car le cancer de la prostate est asymptomatique en l’absence d’envahissement important. C’est néanmoins une indication à réaliser des biopsies prostatiques avec examen anatomopathologique quel que soit le taux de PSA.
Caractéirstiques de la débimétrie :
- Volume minimmal
- Paramétre étudié
- Forme normale
- Débit max normal
- Signe d’obstruction
- Diagnostic ?
- Pour pouvoir interpréter une débitmétrie, un volume uriné supérieur à 150 ml est nécessaire.
- Les paramètres étudiés sont : le volume uriné, le débit maximal, le débit moyen, et le temps mictionnel.
- Une courbe normale présente une forme en cloche avec un débit maximal entre 20 et 30 ml/s
- un débit maximal inférieur à 15 ml/s, associé à une courbe aplatie est caractéristique de l’obstruction liée à l’HBP
=> même si pour autant elle ne permet pas de l’affirmer.
=> Figure 10.5 page 131
Options thérapeutiques médicamenteuses dans l’HBP :
(5 options)
=> Tableau 10.4 page 133
Différentes techniques de ttt ablatifs traditionnels de l’HBP :
- Résection transurétrale de la postate = RTUP par voie endoscopique
- Adénommectomie par voie haute = AVH par laparotomie
=> Réservée à des volumes prostatiques > 60 à 80ml, nécessite un drainage prolongé (5 à 7 jours)
- Incision cervicoprostatique = ICP
=> Figure 10.7 page 137
Différentes technique de ttt chirurgicaux non abltatifs : (2) + caractéristiques + indication + avantage
- Incision cervicoprostatique : ubcuser sans réséquer le col vésical par voie endoscopique
=> Seulement si petit volume prostatique <30ml, sans lobe médian
=> Diminution du risque d’anéjaculation.
- Pose d’implants UroLift : non remboursée, comprime les lobes prostatiques latéraux avec des implants
=> Mobidité plus faible + absence totale d’effet secondaire sexuel
=> Seulement chez les patients sans lobe médian psotatique
=> Figure 10.8 page 138
