197- Transplantation d'organe Flashcards
Définition d’une transplantation :
= prélèvement d’un organe d’un donneur et implantation à un receveur avec rétablissement de la continuité vasculaire.
Définition d’une transplantation orthotopique :
Si l’implantation est en lieu et place de l’organe défaillant (ex. : cœur, poumon, foie, intestin) ;
Définition d’une transplantation hétérotopiques :
= si le transplant est placé dans un autre site anatomique, l’organe défaillant restant alors en place (ex. : rein, pancréas).
Définition d’une greffe :
= prélèvement et implantation de tissus, sans anastomose vasculaire (ex. : cornée, îlots pancréatiques, moelle osseuse).
Définition d’une autogreffe :
= Greffe chez le même individu
Définition d’une greffe synergique :
= greffe syngénique si le donneur et le receveur sont génétiquement identiques (jumeaux homozygotes) ;
Définition d’une allogreffe :
lorsque le donneur et le receveur sont génétiquement différents mais de la même espèce ;
Définitiond ‘une xénogreffe :
= lorsque le donneur et le receveur appartiennent à des espèces différentes.
Epidémiologie :
- Nombre d’inscrit sur liste d’attente par an
- Nombre de transplantation par an
- Prinncipaux donneurs
- Taux d’opposition
- Taux de donneur de rein vivant
- 8000 inscrit pas an
- 6000 transplantation par an => pénurie (15 000 patients en attente de transplantation)
- Principaux donneurs : mort encéphalique
- Taux d’opposition = 34%
- 16% de donneur cicant pour le rein.
Classification de Maastricht des donneurs d’organes en narrêt circulatoire :
- Catégorie I : arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné sans témoin (arrêt incontrôlé dont l’heure est inconnue).
- Catégorie II : arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné avec témoin mais échec de réanimation (arrêt incontrôlé dont l’heure est connue).
- Catégorie III : arrêt circulatoire par arrêt cardiaque suite à la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques (arrêt contrôlé, ou « attendu »).
- Catégorie IV : arrêt cardiaque chez un patient en état de mort encéphalique (contrôlé et incontrôlé).
Bilan prégreffe pour le receveurs :
+ 3 objectifs :
Pour s’assurer :
- de la faisabilité de la greffe sur le plan chirurgical, anesthésiologique et immunologique ;
- de l’absence de foyer infectieux latent susceptible de s’exacerber sous traitement immunosuppresseur ;
- de l’absence de tumeur occulte susceptible de s’exacerber sous traitement immunosuppresseur.
=> Ce bilan est donc mené de manière pluridisciplinaire avec, au minimum, des consultations néphrologique, urologique et anesthésique.
Pour les anastomoses vasculaires on recherche une claudication, de séance de dialyse sur cathéter fémoral, examen des membres inférieurs, pouls fémoraux, échographie-Doppler artériel et veineux des axes iliaques primitifs ou membres inférieurs, scanner abdominopelvien au minimum sans injection à la recherche de calcifications artérielles ;
Pour l’anastomose urinaire on évalu le volume de la diurèse résiduelle, les troubles mictionnels, les antécédents urologiques et de transplantation. Si besoin, en fonction de l’interrogatoire : débitmétrie, cystographie, fibroscopie urétrovésicale, voire bilan urodynamique.
=> Ces examens ont pour but de confirmer l’absence d’obstacle sous-vésical, de reflux vésico-urétral, de signe de lutte vésicale ou d’évaluer la bonne fonction du réservoir vésical.
Bilan pré–greffe du donneurs décédès :
+ objectifs principaux :
Pour :
- évaluer la fonction des organes afin de déterminer lesquels sont proposables au don et de permettre aux équipes d’accepter ou de refuser un transplant pour un receveur donné en fonction des données médicales ;
- dépister les pathologies infectieuses ou tumorales susceptibles d’être transmises aux receveurs lors de la transplantation.
- l’âge, le sexe, les mensurations et l’index de masse corporelle (IMC) du donneur ;
- les circonstances de décès : date et heure de l’événement causal, nature de celui-ci, évolution, date et heure du décès ;
- les sérologies VIH, VHB, VHC, HTLV, EBV, CMV, syphilis ;
- les antécédents généraux et de mode de vie du donneur ;
- un bilan infectieux (hémocultures, antibiothérapie, prélèvements) ;
- un bilan hémodynamique : stabilité des chiffres tensionnels, utilisation de drogues vasopressives et leurs doses ;
- un bilan des différents organes proposables : celui-ci associe bilan biologique (ionogramme, bilan hépatique, gaz du sang, etc.) et un bilan morphologique : celui-ci peut, à l’étage abdominal, ne comporter qu’une échographie, mais un scanner est beaucoup plus informatif, tant pour la recherche de lésions occultes que pour l’évaluation des organes et des vaisseaux.
4 grands axes du bilan pré-greffe du donneur vivant :
1) s’assurer de la compatibilité du donneur potentiel avec le receveur :
- détermination du groupe sanguin,
- typage HLA,
- cross-match entre donneur et receveur potentiels ;
2) s’assurer de la faisabilité de la transplantation. Le bilan rénal comprend :
- dosage de la créatininémie, débit de filtration glomérulaire calculé (CKD-EPI) et mesuré,
- recherche de protéinurie, d’hématurie, ECBU,
- une uro-TDM (= scanner 4 phases : sans injection + injection aux temps artériel, veineux et excrétoire)
- une scintigraphie rénale au DTPA ou au MAG3 pour mesure isotopique du débit de filtration glomérulaire et étude de la répartition rénale fonctionnelle (droite/gauche) ;
3) s’assurer de l’absence de pathologies susceptibles de s’aggraver après le don, de problèmes infectieux ou néoplasiques, ou de contre-indication anesthésique :
- bilan biologique général : hémogramme, bilan lipidique, bilan glycémique, urée, ionogramme, calcémie, phosphorémie, bicarbonates, protidémie, hémostase, CRP,
- bilan cardiaque : ECG, échographie, bilan métabolique, éventuellement Holter tensionnel,
- bilan pulmonaire,
- échographie abdominale, bilan hépatique, fibroscopie digestive haute, Hemoccult II® après 40 ans,
- sérologies virales,
- bilan gynécologique, ORL, ophtalmologique, stomatologique, PSA chez les hommes après 50 ans, électrophorèse des protéines sanguines ;
4) afin que son consentement soit éclairé, informer le donneur potentiel :
- des modalités du prélèvement : côté, technique d’abord (lombotomie/laparoscopie), voie d’extraction du rein (abdominale/vaginale), suites habituelles,
- des risques opératoires potentiels, y compris graves et exceptionnels : hémorragiques, transfusionnels, nosocomiaux, pariétaux, réanimatoires, vitaux (1/3 000), plaies d’organes de voisinage, laparoconversion, douleurs de lombotomie, échec de transplantation chez le receveur,
- des règles de vie après don rénal : bonne hydratation quotidienne, surveillance annuelle de la tension artérielle et de la créatininémie, consulter en urgence en cas de colique néphrétique/pyélonéphrite/traumatisme lombaire sur le rein unique.
Consensus général pour la technique chirurgicale de la transplantation rénale :
Sauf exception, la transplantation rénale est hétérotopique, c’est-à-dire hors du site anatomique de l’organe considéré. Les reins natifs ne sont donc pas retirés et le transplant est implanté en fosse iliaque, où vaisseaux et vessie sont faciles d’accès.
On retiendra donc que pour une majorité d’équipes françaises, une première transplantation rénale est faite : en fosse iliaque droite, avec des anastomoses artérielle et veineuse termino-latérales sur les vaisseaux iliaques externes, et une implantation urétérale dans la vessie (anastomose urétéro-vésicale avec montage antireflux, volontiers protégée par sonde double JJ).
Complications chirurgicales précoces de la transplantation rénale + CAT en 1ere intention devant une retard de fonction :
Aux complications chirurgicales aspécifiques (hémorragiques, transfusionnelles, nosocomiales, pariétales) s’ajoutent des risques précoces pouvant compromettre la fonction du greffon
- : une sténose, thrombose ou plicature artérielle, ou veineuse ;
- une fistule urinaire pouvant provoquer un urinome (± infecté ou compressif) ;
- une lymphocèle compressive
- un hématome compressif.
=> L’écho-Doppler du transplant est l’examen d’imagerie de première intention en cas de retard de fonction.
