307- Tumeurs de la prostate

Question 1

Epidémiologie du cancer de la prostate :

• Rang de la fréquence
• Mortalité par an
• Incidence + dynamique
• Age moyen du diagnostic
• Taux de mortalité + dynamique
• rang de la mortalité chez l’homme et dans la population.

Answer 1

• cancer le plus fréquent de l’homme de plus de 50 ans.
• cause fréquente de mortalité = plus de 10 000 morts par an en France car même si sont évolution est en générale lente, sa prévalence très élevée et ils existent des cancers agressifs qui se développent chez des patients relativement jeunes.
• Incidence = environ 54 000 nouveaux cas observés en 2011 et en Europe.

=>Dynamique stable

• L’âge moyen au diagnostic est actuellement de 70 ans.
• La mortalité secondaire au cancer de la prostate est en diminution depuis la fin des années 1990
• Taux de mortalité en diminution : 10/100 000
• Le cancer de la prostate représente cependant toujours la seconde cause de décès par cancer chez l’homme de plus de 50 ans,
• la cinquième cause de décès par cancer tous sexes confondus.

Question 2

Dépistage du cancer de la prostate :

Answer 2

Il n’existe pas de dispositif de dépistage de masse pour le cancer de la prostate.

Question 3

Indications du diagnsotic individuel précoce :

Answer 3

• s’adresse exclusivement à des hommes en bon état fonctionnel et à la probabilité de survie prolongée (car souvent le cancer progresse lentement et ca sert à rien de le diagnostiquer si l’espérance de vie est basse)
• information non ambiguë indispensable préalablement à la réalisation des tests diagnostiques ;
• initiée à 50 ans en l’absence de facteurs de risque, 45 ans en cas de facteur de risque identifié (familial ou ethnique) ;
• interrompue au-delà de 75 ans généralement ;
• à répéter tous les 2 ans en cas de facteur de risque mais le rythme optimal n’est pas encore établ

Question 4

Facteurs de risque du cancer de prostate : (4)

Answer 4

- Âge +++ :. Ainsi, très peu de cancers sont diagnostiqués avant l’âge de 50 ans (sauf en cas de facteurs de risque).

• Facteurs génétiques
• On suspecte une forme héréditaire du cancer prostatique lorsqu’il existe des cas chez les apparentés du 1er ou 2nd degrés : deux cas diagnostiqués avant l’âge de 55 ans ou trois cas, quel que soit l’âge 12 .
• L’hérédité est essentiellement polygénique. Elle est aussi monogénique (5 %), trois gènes sont actuellement validés : HOXB13 et, surtout, BRCA1 et BRCA2.
• Des antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire doivent être systématiquement recherchés et indiquer éventuellement une consultation d’oncogénétique.
• Facteurs ethniques : ascendants originaires d’Afrique noire.
• Facteurs hormonaux, alimentaires et environnementaux

=> Le cancer de la prostate dépendrait également de facteurs hormonaux, puisqu’il est décrit uniquement chez des hommes pubères et est sensible à la castration. Il n’y a cependant pas de preuves formelles, à l’heure actuelle, du rôle des facteurs hormonaux dans la carcinogenèse de la prostate.

Il n’y a pas par ailleurs de preuve de régimes alimentaires « à risque » concernant spécifiquement le cancer de la prostate.

La pollution à la chlordécone est reconnue comme un facteur de risque possible de cancer de la prostate.

Question 5

Signes cliniques du cancer de la prostate :

Answer 5

= La majorité des patients sont ASYMPTOMATIQUES.

• Les symptômes urinaires ne sont pas spécifiques (symptômes de la phase de remplissage ou de la phase mictionnelle, hématurie, rétention aiguë d’urine…) Le plus souvent les témoins d’une pathologie bénigne associée (hypertrophie bénigne de la prostate par exemple) sans lien direct avec le cancer.
• Le cancer de la prostate n’entraîne pas de symptômes sexuels. Un épisode isolé d’hémospermie, ne peut pas être considéré comme un symptôme d’appel du cancer de la prostate et ne nécessite pas d’investigations complémentaires.
• Symptomes évoquant la présence de métastases :
• Altération de l’état général, fatigue, anurie (insuffisance rénale obstructive, anémie par envahissement médullaire métastatique).
• Douleurs osseuses inflammatoires (prédominance nocturne), pouvant être révélatrices de métastases osseuses.
• Signes neurologiques (paresthésie, déficit musculaire des membres, voire syndrome de la queue-de-cheval) faisant évoquer une compression médullaire par des métastases rachidiennes. Ils sont le plus souvent d’installation progressive. En revanche, l’installation brutale d’un tableau de ce type chez un patient connu comme porteur d’un cancer de la prostate métastatique doit faire prendre un avis neurochirurgical en urgence.
• _Signes de complications (r_ares au moment du diagnostic initial) :
• œdème d’un des membres inférieurs (compression veineuse par des adénopathies métastatiques) ;
• symptômes en faveur d’une compression rachidienne.

Question 6

Signes au TR de cancer de la prostate :

Answer 6

Le TR doit être systématiquement réalisé et sera noté dans le dossier :

• un nodule dur (« pierreux »), irrégulier, non douloureux pouvant être limité à un lobe prostatique ou pouvant être plus volumineux ;
• cet envahissement peut s’étendre à l’ensemble de la prostate, voire aux vésicules séminales ou aux organes de voisinage (cf. § VI.A. Classification TNM).
• Le TR peut aussi retrouver des anomalies associées (une HBP, une lésion rectale…) ou, au contraire être parfaitement normal.

=> Toute anomalie perçue au toucher rectal faisant suspecter la présence de cancer de la prostate doit faire à elle seule discuter la réalisation de biopsies prostatiques échoguidées. Elle justifie une consultation auprès d’un urologue qui confirmera éventuellement l’indication.

Question 7

Définition du PSA :

Answer 7

= prostate specific anntigen

= Le PSA est une protéine de la famille des kallikréines jouant un rôle dans la liquéfaction du sperme. Cette protéine est spécifique chez l’homme de l’épithélium prostatique mais pas du cancer de la prostate.

Question 8

Situations faisant augmenter ou diminuer le PSA :

Answer 8

• Certaines pathologies (HBP, prostatite aiguë, inflammation transitoire, rétention aiguë d’urine…) ou des manipulations de la prostate (toucher rectal, sondage urinaire…) peuvent augmenter le taux sérique :

– si un événement de ce type (exemple prostatite) est identifié il est important d’éviter de doser le PSA sérique ou de le répéter à distance (1 mois environ) ;

– il est donc important de toujours contrôler le dosage de PSA avant de prendre une décision.

• Certains traitements médicaux peuvent artificiellement faire baisser le PSA (inhibiteurs de la 5-alpha-réductase). Si on enlève totalement la prostate et les vésicules séminales, le PSA sérique devient indosable ou presque (< 0,2 ng/ml).
• Plusieurs traitements du cancer de la prostate vont faire baisser le PSA

Question 9

Interprétation + seuil du PSA : + CAT

Answer 9

• La valeur normale du PSA = 2,5 à 4 ng/ml

=> à partir de 2,5 ng/ml et jusqu’à 10 ng/ml d’utiliser la densité du PSA pour savoir si un avis urologique et/ou des biopsies sont indiquées.

• Toujours confirmer au moins une fois le dosage sérique du PSA par un second prélèvement, en général après un délai d’au moins un mois.
• Un taux de PSA élevé peut faire suspecter une évolution métastatique du cancer de la prostate, notamment au-delà de 20 ng/ml.

Question 10

Modalité de la densité du PSA :

• Principe
• Formule
• Indication

Answer 10

Le volume prostatique influe sur le taux de PSA, puisque ce dernier est sécrété par les cellules épithéliales prostatiques. Donc :

• “taux de PSA autorisé par la « densité » de PSA = 1/10 du volume de la prostate en ml”.

=> Les recommandations du CCAFU 2016–2018 indiquent que la densité du PSA améliore la valeur diagnostique du PSA entre 2.5 et 10 ng/ml. Au delà de ces seuils, l’indication d’une consultation en urologie est formelle, afin de confirmer l’indication éventuelle de ponctions biopsies de la prostate.

=> Devant un dosage de PSA élevé, elle peut permettre d’affiner la décision de faire (ou de répéter) des biopsies.

Question 11

Indications de l’échographie de la prostate :

• Pour le diagnositc :
• Pour le bilan d’extension :

Answer 11

- Diagnostic

• Aucun intérêt des anomalies visibles pour la détection du cancer (trop peu sensible et spécifique).
• Systématiquement utilisée pour le guidage des biopsies.
• Permet par ailleurs de calculer précisément le volume prostatique (plus précise que l’échographie par voie abdominale) qui a un impact dans la stratégie diagnostique (densité du PSA) et thérapeutique.

- Bilan d’extension

• Aucun intérêt (trop peu sensible et spécifique).

Question 12

Caractéristiques de l’IRM prostatique et/ou pelvienne :

• Technique
• Indications diagnositcs :
• Indications pronostics :

Answer 12

-Technique : L’examen doit être fait de façon standardisée :

• IRM multiparamétrique avec des séquences morphologiques T2 et des séquences fonctionnelles de perfusion et diffusion ;
• interprétation systématisée par secteur avec une échelle de suspicion allant de 1 à 5 (échelle objective [PI-RADS] ou échelle subjective [échelle de Likert]).

- Diagnostic :

• recommandée uniquement dans l’hypothèse d’une discussion sur une seconde série de biopsies prostatiques lorsque la première série de biopsie est négative. => À ce stade, l’IRM multi paramétrique peut donc être considérée comme optionnelle avant la première série de biopsie de prostate.

• Bilan d’extension :
• L’IRM multiparamétrique de la prostate :

– est recommandée dans le bilan d’extension locale ;

– il est important de laisser un délai d’au moins 2 mois après les biopsies (sinon les cicatrices des biopsies peuvent faire penser à tort à une tumeur plus évoluée localement).

• L’IRM pelvienne :

– peut être faite en même temps que l’IRM de la prostate (à bien préciser dans la demande) ;

– examen de première intention à la recherche d’adénopathies suspectes pelviennes.

– peut également mettre en évidence un envahissement des organes de voisinage (rectum, vessie, os du pelvis…).

Question 13

Résumé de la place des explorations complémentaires après le diagnostic de cancer de la prostate selon le risque du patient :

Answer 13

=> Tableau 15.1 page 227

Question 14

Caractéristiques de la tomoscintigraphie osseuse dans le cancer de la prostate :

• Tehcnique
• Indication pour le diagnostic
• Indication pour le bilan d’extension

Answer 14

- Technique: tomoscintigraphie aux phosphonates marqués au technetium-99m (99mTc) couplée à un scanner osseux.

• Diagnostic : Aucune place.
• Bilan d’extension :
• Examen de référence pour le diagnostic des métastases osseuses.
• Elle n’est pas indiquée chez les patients à faible risque de D’Amico sauf si douleur osseuse

- Résumé Indications :

– patients ayant des douleurs osseuses quel que soit le taux de PSA ;

– patients à risque intermédiaire et de haut risque de D’Amico.

Question 15

Indication de la tomodensitimétrie dans le cancer de la prostate :

• Pour le diagnostic
• Pour le bilan d’extension

Answer 15

- Diagnostic : Aucune place.

- Bilan d’extension :

• TDM abdominopelvienne : aucune place, sauf contre-indication à l’IRM
• TDM thoraco-abdomino-pelvienne : demandée dans les formes métastatiques à la recherche de lésions osseuses ou viscérales secondaires.

Question 16

Indications de la biopsie de la prostate pour un diagnostic anatomopathologique :

Answer 16

=> Dans le cas du cancer de la prostate il est indispensable d’avoir une preuve histologique avant d’envisager un traitement ou une prise en charge.

Deux grandes circonstances de diagnostic :

• examen indiqué après une consultation spécialisée décidée en cas de suspicion de cancer au toucher rectal ou d’élévation du taux de PSA. On réalise alors des biopsies de la prostate ;
• examen systématique au décours d’un traitement chirurgical d’une hypertrophie bénigne de la prostate.

Question 17

Risques spécifiques des biopsies de la prostate : (4)

Answer 17

• Risques de rectorragie, d’hématurie dans les suites immédiates du geste pouvant nécessiter très rarement (moins de 1 % des cas) une hospitalisation, hémospermie habituelle dans les semaines qui vont suivre le geste. Risque plus élevé chez les patients sous anticoagulant ou sous antiagrégant plaquettaire.
• Inconfort périnéal dans les suites immédiates du geste possible, s’estompant en général dans les heures qui suivent le geste, mais pouvant persister quelques semaines.
• Risque de rétention d’urine (rare, moins de 1 %, surtout en cas de symptômes urinaires préexistants).
• Risque d’infections urinaires symptomatiques (environ 5 % dont 3 % d’infections fébriles). En cas de traitement retardé ou non adapté, il existe un risque de septicémie voire de décès.

Question 18

Facteurs de risque de complication des biospsies de la prostate à rechercher : (3)

Answer 18

• Antécédents d’allergie au latex, à la lidocaïne, aux antibiotiques.
• Facteurs de risque hémorragique : troubles innés ou acquis de la coagulation par prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires.
• Facteurs de risque infectieux : antécédents de prostatite, prise d’antibiotiques (quelle que soit l’indication) dans les 6 mois précédents (notamment si ce sont des fluoroquinolones), hospitalisation (quelle que soit la raison) dans les 3 derniers mois, vie en institution, présence d’une sonde urinaire.

Question 19

Modalité de réalisation de la biopsie de la prostate :

Answer 19

• Examen fait le plus souvent sous anesthésie locale (bloc périprostatique à la lidocaïne), par voie endorectale, de façon échoguidée.
• Compte tenu du risque septique, le geste doit systématiquement être couvert par une antibioprophylaxie. Les fluoroquinolones systémiques sont recommandés en une prise unique par voie orale, 1 à 2 heures avant la réalisation de l’acte. En cas d’allergie, d’intolérance ou de prise récente (< 6 mois) de quinolone, une antibioprophylaxie par la ceftriaxone est proposée en alternative.
• Les risques hémorragiques doivent être évalués en concertation avec le médecin traitant. Un arrêt temporaire ou les modalités de relais des traitements anti-coagulants et/ou diminuant l’agrégation plaquettaire doivent être organisés avant le jour des biopsies.”
• Geste réalisé en consultation, le patient pouvant reprendre une activité dès le lendemain en général.
• Le nombre moyen de carottes biopsiques est de 12, réparties dans la prostate grâce au contrôle échographique.
• Des biopsies « ciblées » supplémentaires peuvent être ajoutées en cas d’IRM préalable à la réalisation des biopsies de la prostate.

=> Figure 15.2 page 230

Question 20

Caractéirstiques histologiques du cancer de la prostate :

Answer 20

=>Il faut bien distinguer l’hyperplasie bénigne de la prostate (qui ne dégénère JAMAIS) du cancer de la prostate.

= > Il existe trois formes principales :

• Adénocarcinome : Les cellules de l’adénocarcinome prostatique ont le phénotype des cellules luminales (p63 −/PSA +) des glandes prostatiques. Il se développe préférentiellement dans la partie périphérique de la prostate par opposition à la zone de transition où se développe l’hyperplasie bénigne. La croissance tumorale de ce type particulier peut être inversée temporairement, ou au moins ralentie par des traitements limitant les effets des androgènes circulants.
• Carcinome neuroendocrine, aussi appelé cancer à petites cellules de la prostate,Très rare (moins de 5 % des cas).
• Autres formes histologiques : La prostate peut être exceptionnellement le lieu de tumeurs secondaires, de lymphome, de sarcome.

Question 21

Principee déterminatino du score de Gleason :

Answer 21

= score caractérisant le degré de différenciation de la tumeur. C’est le facteur pronostique le plus puissant, à tel point qu’il est appelé score « histopronostique ». Les tumeurs de la prostate étant rarement développées en foyers uniques et parfaitement identiques, ce score permet de refléter l’hétérogénéité de la tumeur en additionnant deux grades.

Détermination : Le grade de Gleason correspond à des modifications de l’architecture tumorale qui est cotée de 3 à 5 selon une dédifférenciation croissante. Sur les biopsies, il est convenu d’additionner le grade le plus représenté et le grade le plus élevé pour obtenir le score. Sur les pièces opératoires, il est convenu d’additionner les deux grades les plus représentés pour obtenir le score. Récemment, une modification a été validée avec la traduction des différents scores de Gleason en « groupes de grade » (GG) allant de 1 à 5 (tableau 15.2), plus simple à comprendre pour les patients et reflétant mieux l’agressivité des tumeurs.

=> . À terme, les recommandations nationales et internationales proposent d’abandonner la classification selon le score de Gleason pour passer à la nouvelle classification dite « ISUP » à terme.

=> Tableau 15.2 page 231

Question 22

Classification TNM clinique :

Answer 22

> T : tumeur primitive

TX : tumeur primitive n’a pas pu être diagnostiquée

• T0 : absence de tumeur.
• T1 : tumeur non palpable ou non visible en imagerie :

– T1a <5 % du tissu réséqué (résection endo-urétrale ou pièce d’adénomectomie) ;

– T1b >5 % du tissu réséqué (résection endo-urétrale ou pièce d’adénomectomie) ;

– T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de biopsies.

• T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris) :

– T2a : atteinte de la moitié d’un lobe ou moins ;

– T2b : atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe ;

– T2c : atteinte des deux lobes.

• T3 : extension au-delà de la capsule :

– T3a : extension extracapsulaire, atteignant un ou deux lobes. L’envahissement du col vésical est également classé T3a.

– T3b : extension aux vésicules séminales.

• T4 : tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscle élévateur de l’anus ou la paroi pelvienne).

> N : ganglions régionaux

• Nx : ganglions régionaux non évalués.
• N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale.
• N1 : atteinte ganglionnaire régionale.

> M : métastases à distance

• M0 : absence de métastases à distance.
• M1 : métastases à distance :

– M1a : ganglions non régionaux ;

– M1b : os ;

– M1c : autres sites.

=> Figure 15.3 page 232

Question 23

Classification anatomopahtologiques (pTNM) après l’intervention chirurgicale :

Answer 23

Les classification “pT et pN” correspondent aux classifications T et N. Seule exception, compte tenu de leur définition, il n’y a pas de catégorie “pT1”.

Question 24

Classification complémentaire de la pTNM du reliquat tumoral postopératoire :

Answer 24

• Rx : non évalué.
• R0 : absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique.
• R1 : reliquat microscopique focal (faible longueur) ou étendu.
• R2 : reliquat macroscopique.

Question 25

Classifcaition p ronostique de l’Amico :

Answer 25

• Risque faible : PSA < 10 ng/ml et score de Gleason ≤ 6 et stade clinique T1c ou T2a.
• Risque intermédiaire : PSA compris entre 10 et 20 ng/ml ou score de Gleason de 7 (3 + 4 ou 4 + 3) ou stade T2b.
• Risque élevé : PSA > 20 ng/ml ou score de Gleason ≥ 8 ou stade clinique T2c.

Question 26

Option thérapeutiques disponibles :

Answer 26

• Absention-surveillance
• Surveillance active
• Postatectomie totale
• Radiothérapie externe
• Curithérapie intersittielle exclusive
• Ultrasons focalisés (= HIFU)
• Cryothérapie
• Photothérapie dynamique
• Homronothérapie
• Chimiothérapie

Question 27

Indication + prinicpe de l ‘abstention-surveillance :

Answer 27

Cette modalité de prise en charge est palliative.

Elle consiste à ne traiter la maladie qu’à partir de l’apparition de symptômes (le plus souvent liés à l’évolution locorégionale ou métastatique de la maladie).

Elle est généralement limitée aux patients qui ont une probabilité de survie limitée (polypathologies lourdes et menaçantes à court terme).

Question 28

Principe, indications et méthode de la surveillance active :

Answer 28

= prise en charge curative. Elle vise à retarder le traitement d’une tumeur peu agressive au moment où elle deviendrait agressive tout en restant dans la fenêtre de curabilité de la maladie.

Le principe est basé sur le fait que beaucoup de cancers de la prostate bien différenciés (faible risque de progression selon D’Amico) ne vont pas progresser ou vont évoluer très lentement.

• la surveillance active est une option thérapeutique recommandée des cancers de la prostate à faible risque ;
• les critères d’inclusion sont basés sur les données du toucher rectal, le PSA, et les données biopsiques (au moins 12 carottes)
• une série de biopsies de confirmation est nécessaire dans les 18 premiers mois suivant le début de la SA, puis sur un rythme régulier non défini pour l’instant ;
• la sortie de la SA est indiquée par la présence d’un score de Gleason à 7 ou plus sur les biopsies de contrôle ;
• la surveillance repose sur un TR et un dosage du PSA régulier (au moins une fois par an). La place de l’IRM et le rythme des biopsies à réaliser dans le cadre de ce suivi est en évaluation sur un TR et un test PSA tous les 3–6 mois.

Question 29

Modalité de la prostatatectomie totale

+ curage ganglionnaire (indicaitons) :

Answer 29

=> prostatectomie totale :

• Exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales, suivie d’une anastomose entre le col de la vessie et le canal de l’urètre.
• Traitement à visée curative.
• Plusieurs voies chirurgicales peuvent être proposées : voie ouverte, laparoscopique ou laparoscopique robot assistée.

=> Curage ganglionnaire

• Exérèse bilatérale des ganglions ilio-obturateurs, iliaques internes et iliaques externes jusqu’à la bifurcation iliaque.
• Intérêt pronostique.
• Inutile dans les groupes à faible risque de D’Amico.
• Optionnel dans le groupe intermédiaire
• Indispensable dans le groupe à haut risque de D’Amico

Question 30

Indications de la prostatectomie totale : (3)

Answer 30

• Absence de métastases.
• Tumeur de faible risque et de risque intermédiaire, en fonction des comorbidités et de l’espérance de vie (>10 ans).
• Tumeur à risque élevé, pouvant s’intégrer dans le cadre d’un traitement multimodal (associant radiothérapie et/ou hormonothérapie).

Question 31

Bénéfices potentiels du traitement par prostatectomie totale :

Answer 31

• Recul très long des résultats.
• Contrôle local et à distance possible quelle que soit l’agressivité du cancer.
• Possible en traitement de rattrapage après échec de radiothérapie initiale. Les risques fonctionnels et chirurgicaux sont alors beaucoup plus élevés.
• Association possible à la radiothérapie, à l’hormonothérapie pour les tumeurs les plus agressives.
• Possibilité de proposer une préservation des bandelettes neurovasculaires qui cheminent le long de la prostate pour réduire le risque de dysérection en cas de tumeur à faible risque ou risque intermédiaire chez les patients demandeurs ayant une fonction érectile normale.

Question 32

Contre-indications du ttt par prostatectomie totale :

Answer 32

• Il n’y a pas de contre-indication de principe à la chirurgie, sauf contre-indication formelle à une anesthésie.
• Certaines situations exposent à un risque plus élevé d’incontinence urinaire (troubles urinaires préexistants, antécédents de chirurgie prostatique, hyperactivité de vessie idiopathique…). La discussion sur la balance bénéfice/risque doit intégrer cette dimension.

Question 33

Risques potentiels du traitement par prostatectomie totale : (5)

Answer 33

• Post-opératoire immédiates : exceptionnel. Principalement : hémorragie peropératoire amenant à une transfusion, lymphocèle en cas de curage ganglionnaire, plaie rectale, fistule sur l’anastomose entre la vessie et l’urètre.
• Dysfonction érectile : c’est la complication la plus fréquente après prostatectomie (globalement supérieure à 70 %). La récupération d’une fonction érectile dépend de plusieurs facteurs : qualité des érections avant l’intervention, motivation du patient et conservation des bandelettes neurovasculaires.
• Incontinence urinaire : fréquente après l’intervention chirurgicale, elle régresse dans la majorité des cas dans les semaines ou les mois qui suivent. Le risque d’incontinence définitive est évalué de 5 à 10 %.
• Infertilité et anéjaculation : constantes.
• Dysurie par sténose de l’anastomose vésico-urétrale : rare (<1 %).

+ Il convient d’ajouter les risques liés à l’anesthésie, de saignement, de transfusion, d’infections et de lésions des organes avoisinants (exceptionnelles).

Question 34

Modalité de la radiothérapie externe :

Answer 34

• Irradiation guidée par l’image de la loge prostatique, dite en modulation d’intensité.
• Dose recommandée ≥ 76 Gy.
• Pour un traitement de première ligne, l’utilisation d’une castration adjuvante (hormonothérapie) peut augmenter l’efficacité de la radiothérapie externe, elle est utilisée de façon standard en cas de cancer de haut risque (cf. infra). La période d’hormonothérapie est alors de 6 mois à 3 ans. Après ce délai, le traitement hormonal est arrêté.

Question 35

Indications de la radiothérapie externe :

Answer 35

- Irradiation à visée curative :

• Absence de métastases.
• Tumeur de faible risque si la curiethérapie ou la chirurgie ne sont pas indiquées.
• Tumeur à risque intermédiaire, en fonction des comorbidités et de l’espérance de vie (>10 ans). Une hormonothérapie adjuvante de 6 mois est alors recommandée.
• Tumeur à risque élevé, en fonction des comorbidités et de l’espérance de vie (>10 ans). Une hormonothérapie adjuvante de 18 mois (minimum) est alors recommandée.

- Irradiation à visée adjuvante ou de rattrapage :

• Proposée sur les tumeurs à très haut risque dans le cadre d’un traitement multimodal.
• Proposée en cas d’élévation après le traitement chirurgical.

Question 36

Contre-indications à la radiothéarpie externe :

Answer 36

• Antécédents d’irradiation pelvienne, maladie inflammatoire rectale active, sclérodermie, impossibilité de maintien de la position (trouble du comportement, attitude vicieuse).
• La présence de symptômes dysuriques très importants en rapport avec un adénome obstructif de la prostate doit faire discuter un traitement préalable à l’irradiation.

Question 37

Complications de la radiothérpaie externe :

Answer 37

• Les effets secondaires de la radiothérapie les plus gênants sont essentiellement les risques de sténose de l’urètre, de cystite ou de rectite radique (5 à 10 % de toxicité de grade 3).
• La complication la plus fréquente est le risque de dysfonction érectile (globalement supérieur à 70 %). Ce risque est majoré en cas d’utilisation concomitante d’hormonothérapie.

Question 38

Modalité de la curiethérapie exclusive :

Answer 38

• Implantation permanente de grains par voie périnéale
• Sous contrôle échographique (sonde endorectale).
• Le plus souvent de l’iode 125.
• Un seul temps de traitement, sous anesthésie générale ou locorégionale.

=> Figure 15.4 page 236

Question 39

Indications de la curiethérapie interstitielle exclusive : (2)

Answer 39

• Groupe à faible risque de D’Amico.
• Sous-groupe des risques intermédiaires : PSA entre 10 et 15 et/ou présence de grade 4 minoritaire (GG2).

Question 40

Contre-indications de la curiethérapie intersittielle exclusive :

Answer 40

• Antécédents d’irradiation pelvienne, maladie inflammatoire rectale active, sclérodermie.
• Volume de la prostate supérieur à 60 ml.
• Présence d’un lobe médian symptomatique.
• Présence de symptômes urinaires marqués (hyperactivité vésicale et/ou dysurie).
• Antécédent de résection endo-urétrale de la prostate.

Question 41

Risques potentiels du ttt par curiethérapie intersittielle exclusive :

Answer 41

• Les effets secondaires sont identiques à ceux de la radiothérapie externe, avec une fréquence des effets secondaires de grades supérieurs à 2 plus rare.
• Intérêt de pouvoir être faite en une seule séance contrairement à la radiothérapie externe.
• Option thérapeutique standard qui a le plus faible risque d’entraîner une dysérection (< 20 %).

Question 42

Modalités des ultrasons focalisés (=HIFU) :

Answer 42

• Détruire par ultrasons focalisés du tissu prostatique.
• Sous contrôle échographique (sonde endorectale
• Souvent associé à une résection endo-urétrale de la prostate pour éviter les troubles dysuriques après traitement.
• Un seul temps de traitement, sous anesthésie.

Question 43

Indications des ultrasons focalisés :

Answer 43

• Traitement de rattrapage en cas de récidive après radiothérapie externe.
• En cours d’évaluation nationale en traitement de première intention dans des indications voisines de celles de la curiethérapie.

Question 44

Risques potentiels du traitement par ultrasons focalisés :

Answer 44

La morbidité est beaucoup plus élevée en cas de traitement de rattrapage après radiothérapie :

• sténose de l’urètre prostatique : environ 20 % ;
• incontinence urinaire : 5 à 10 % ;
• dysérection : 50 à 70 % ;
• fistule prostato-rectale exceptionnelle.

Question 45

Caractéristiques de la cryothérapie :

• Indicaiton
• principe
• Morbidité

Answer 45

• Traitement en cours d’évaluation, réservé aux contre-indications aux traitements standard.
• Repose sur la destruction des cellules cancéreuses par la congélation des tissus.
• Principalement évaluée dans la récidive locale après radiothérapie.
• Morbidité voisine de celle décrite pour les ultrasons focalisés.

Question 46

Caractéistiques de la photothérapie dynamique :

• Indication
• Principe

Answer 46

• Traitement en cours d’évaluation ne pouvant être proposé en dehors d’essais thérapeutiques.
• Repose sur la sensibilisation des cellules de l’organisme à la lumière. Des fibres lumineuses sont ensuite insérées dans la prostate qui est ainsi illuminée de façon intense ce qui amène à un effet de destruction tumorale.
• Suite à un essai randomisé positif, indication potentielle pour des tumeurs à faible risque de D’Amico en cours d’évaluation.

Question 47

Modalités d’hormonothérapie possible :

+ lieu d’action

Answer 47

• Castration chirurgicale
• Antagoniste LH-RH
• Agonsite LH-RH
• ANtiandrogènnes non stréroidiens de 1ere générations
• Antiandrogènes stéroidiens

=> Figures 15.6 page 238

Question 48

Principe généraux des hormonothérapies :

Answer 48

• Les cellules épithéliales de la glande prostatique normale et le cancer de la prostate sont sensibles aux androgènes.
• Le retrait des androgènes entraîne une mort cellulaire (apoptose) massive dans la glande normale et dans les cellules cancéreuses. Dans le cas des cellules tumorales, un contingent est capable de survivre (résistance à la castration) et de se développer ultérieurement. Le traitement hormonal seul ralentit donc l’évolution du cancer mais ne peut le guérir, c’est un traitement palliatif lorsqu’il n’est pas combiné à la radiothérapie.
• Le traitement hormonal du cancer de la prostate a pour objectif de diminuer la testostérone circulante en deçà d’un seuil fixé à 50 ng/dl :

– dans le cas d’un traitement adjuvant à la radiothérapie, l’hormonothérapie sera arrêtée après un délai variable décidé en fonction du type de tumeur et de l’indication (radiothérapie initiale, de rattrapage…) ;

– dans le cas d’un traitement d’un cancer de la prostate au stade métastatique, ou en cas de récidive biologique, le traitement hormonal sera maintenu tout au long de l’évolution de la maladie.

• La phase dite « de résistance à la castration » est pour l’instant la phase à laquelle on propose les traitements dits « d’hormonothérapie de nouvelle génération » et les traitements comme la chimiothérapie, les traitements inhibiteurs de la résorption osseuse ou l’irradiation métabolique.
• Plusieurs protocoles étudient actuellement si cette hiérarchie « historique » est toujours valable ou doit être modifiée (par exemple en introduisant plus tôt la chimiothérapie ou les nouvelles hormonothérapies).

Question 49

Caractéirstiques de la catration chirurgicale :

• Principe
• délai
• Bénéfice/risque

Answer 49

• Principe d’action : ablation des deux testicules (orchidectomie) ou de la pulpe testiculaire (pulpectomie).
• Délai avant castration : 12 heures.
• Bénéfice/risque :

– impact psychologique éventuel ;

– traitement irréversible ;

– persistance de sécrétion d’androgènes surrénaliens.

Question 50

Caractéristiques des antagosniste LH-RH :

• Principe d’action
• Délai
• DCI
• Galénique

Answer 50

• Principe d’action : bloque directement les récepteurs hypophysaires de la LH-RH en les inhibant : il n’y a plus de sécrétion de LH ni de FSH. La conséquence est la disparition de la stimulation des cellules de Leydig.
• Délai avant castration : 48 à 72 heures.
• DCI de la molécule disponible en France : dégarélix.
• Injection sous-cutanée mensuelle.

Question 51

Caractéristiques des agonsite LH-RH :

• Principe d’action
• Délai
• DCI
• Galénique
• Précautions d’emploi

Answer 51

• Principe d’action : saturation des récepteurs hypophysaires de la LH-RH qui induit, après une stimulation initiale, un arrêt différé de la stimulation pulsatile et une interruption de la sécrétion de LH et de FSH. La conséquence est la disparition de la stimulation des cellules de Leydig.
• La stimulation initiale est responsable d’un pic bref de sécrétion de la testostéronémie (dit « flare up »).
• Délai avant castration : 2 à 4 semaines.
• DCI des molécules disponibles en France : goséréline, leuproréline, triptoréline.
• Injection sous-cutanée mensuelle, trimestrielle ou semestrielle.
• Principales précautions d’emploi : en cas de forte masse tumorale notamment, il est suspecté que le pic initial de testostérone puisse stimuler la croissance tumorale, ce qui conduit à recommander d’associer un antiandrogène au moins du premier au quinzième jour.

Question 52

Caractéristiques de santiandrogènes non stéréoidiens de 1ere génération :

• Principe d’action
• Délai
• DCI
• Galénique
• Indcation
• Principale précaution d’emploi

Answer 52

• Principe d’action : blocage direct du récepteur des androgènes en raison d’une affinité supérieure à celle des androgènes.
• Délai avant la castration : non applicable. En effet les antiandrogènes augmentent paradoxalement la testostéronémie par diminution du rétrocontrôle central exercé par la testostérone.
• DCI des molécules disponibles en France : flutamide, nilutamide, bicalutamide.
• Forme orale quotidienne en une ou plusieurs prises.
• Indication : prévention du « flare up ».
• Principales précautions d’emploi :

– l’utilisation en monothérapie n’est pas recommandée (formellement contre-indiquée chez les patients métastatiques)

– l’utilisation prolongée au-delà d’un mois n’a pas d’intérêt démontré.

Question 53

Caractéristiques des antiandrogènes stéroidiens :

• Principe d’action
• Délai
• DCI
• Galénique
• Indications
• Principales précautions d’emploi

Answer 53

• Principe d’action : centrale, similaire à celle des analogues, et action périphérique, similaire à celle des antiandrogènes non stéroïdiens.
• Délai avant la castration : 7 jours.
• DCI de la molécule disponible en France : acétate de cyprotérone (progestatif de synthèse).
• Forme orale quotidienne en une ou plusieurs prises.
• Indications :

– prévention du « flare up » (200 à 300 mg) ;

– traitement des bouffées de chaleur secondaires au traitement hormonal (100 mg).

• Principales précautions d’emploi :

– l’utilisation prolongée au-delà d’un mois n’a pas d’intérêt démontré en association avec les analogues ou antagonistes de la LH-RH, sauf indication pour le traitement des bouffées de chaleur ;

– le risque thromboembolique serait plus élevé avec ce type de traitement, ce qui le contre-indique chez les patients aux antécédents de phlébite ou d’embolie pulmonaire ;

– des risques de toxicité hépatique justifient la prescription régulière d’un bilan hépatique.

Question 54

Principaux effets secondaires induits par la castration de 1ere ligne : (6)

Answer 54

- Bouffées de chaleur : 50 à 80 % des patients.

=> Traitement possible par acétate de cyprotérone.

- Dysérection : 90 à 95 % des patients. Altération des érections et de la libido.

- Fatigue : Difficilement quantifiable mais fréquente.

- Facteurs de risque cardiovasculaire

• résistance à l’insuline et est un facteur de risque de diabète.
• hypercholestérolémie, mais elle s’accompagne d’une augmentation du HDL-cholestérol.
• une baisse de masse « maigre » et une augmentation de la masse grasse.

=> L’ensemble de ces modifications conduit au développement de ce que l’on appelle le « syndrome pseudo-métabolique » => les complications cardiovasculaires semblent survenir de façon très précoce (dans les 6 premiers mois) chez des patients ayant déjà eu des événements cardiovasculaires

• Déperdition du capital osseux : Précoce (6 à 12 premiers mois), Profonde

- Troubles psychologiques voire neurologiques

Question 55

Bilan avant la prescription d’une hormonothérapie :

Answer 55

=> Tableau 15.3 page 240

Question 56

Caractéristiques de l’homonothérpaie de seconde génération :

• 2 molécule
• Principe d’action, galénique, interet, précautions d’emploi

Answer 56

Dans tous les cas le maintien d’une suppression androgénique par la castration chirurgicale, les analogues ou antagonistes de la LH-RH est nécessaire.

- Acétate d’abiratérone

• Principe d’action : inhibiteur sélectif de la synthèse des androgènes en bloquant le CYP17 de façon irréversible. Amène à une inhibition renforcée de la synthèse des androgènes (y compris au niveau surrénalien). La conséquence est une accumulation des produits de synthèse d’amont (augmentation de la production de minéralocorticoïdes par les glandes surrénales).
• Forme orale quotidienne, associée à la prednisone (10 mg/j).
• Apports thérapeutiques validés : amélioration de la survie globale, survie sans symptômes, amélioration de la qualité de vie, douleurs.
• Principales précautions d’emploi :

– surveillance de l’apparition d’une HTA (contre-indiqué en cas d’HTA difficile à contrôler), d’œdèmes ;

– surveillance de l’absence de toxicité hépatique, de la survenue d’une hypokaliémie ;

– surveillance de la toxicité de la corticothérapie long cours.

- Enzalutamide

• Principe d’action : nouvelle famille d’inhibiteurs du récepteur aux androgènes qui se fixe au récepteur et empêche sa translocation dans le noyau et sa fixation à l’ADN. Affinité supérieure au récepteur par rapport aux antiandrogènes de première génération.
• Forme orale quotidienne.
• Apports thérapeutiques validés : amélioration de la survie globale, survie sans symptômes, amélioration de la qualité de vie, douleurs.
• Principales précautions d’emploi :

– risque de crise comitiale (contre-indication formelle en cas d’antécédents) ;

– surveillance de l’absence de toxicité hépatique.

Question 57

Caractéirstiques de la chimiothérapie :

• Molécule, DCI
• Protocole
• Bénéfice
• Précautions d’emploi

Answer 57

• Famille reconnue : taxanes (inhibiteurs des microtubules).
• Molécules qui ont l’AMM : docétaxel associé à de la prednisone ; cabazitaxel (en deuxième ligne de chimiothérapie).
• Protocole le plus utilisé : traitement en hôpital de jour, en perfusion tous les 21 jours.
• Apports thérapeutiques validés (variables suivant le moment de la prescription) :

– amélioration de la survie globale, survie sans symptômes ;

– amélioration probable de la qualité de vie, douleurs.

• Principales précautions d’emploi : les très nombreuses toxicités de ce type de traitement justifient une prise en charge spécialisée en oncologie médicale. Grâce à cela, la plupart des morbidités peuvent être prévenues.

Question 58

Ttt pour prévention des omplicationsd es métastases osseuses :

2 molécules

Answer 58

- Acide zolédronique

• Principe d’action : biphosphonate inhibant la résorption osseuse liée à l’activité ostéoclastique.
• Forme injectable en ambulatoire, en IV lente toutes les 3 à 4 semaines.
• Apports thérapeutiques validés : réduction des complications squelettiques et des douleurs.
• Principales précautions d’emploi :

– toxicité rénale (adaptation posologique suivant l’âge et la clairance de la créatinine) ;

– risque d’hypocalcémie (justifie une surveillance par un bilan biologique) ;

– risque d’osténonécrose de la mâchoire (justifie un panoramique dentaire et une consultation dentaire [dentiste ou stomatologiste] avant l’initiation et une hygiène dentaire rigoureuse par la suite).

- Dénosumab

• Principe d’action : le dénosumab est un anticorps monoclonal qui peut se lier au ligand du récepteur RANK. Cette liaison de forte affinité, empêche l’activation du récepteur RANK situé à la surface des ostéoclastes et de leurs précurseurs, ce qui diminue la résorption osseuse dans l’os.
• Injection sous-cutanée toutes les 3 à 4 semaines.
• Apports thérapeutiques validés : réduction des complications squelettiques et des douleurs avec une efficacité significativement supérieure à celle de l’acide zolédronique.
• Principales précautions d’emploi :

– risque d’hypocalcémie (justifie une surveillance par un bilan biologique) ;

– risque d’ostéonécrose de la mâchoire (justifie un panoramique dentaire et une consultation dentaire [dentiste ou stomatologiste] avant l’initiation et une hygiène dentaire rigoureuse par la suite).

Question 59

Caractéristiques des irradiation métabolique par le chlorure de radium-223 :

• Principe d’action
• Apport thérapeutique

Answer 59

• Principe d’action : molécules capables de se fixer sur l’os (comme pour une scintigraphie) afin qu’elles délivrent une radioactivité alpha locale sur les métastases.
• Apports thérapeutiques validés : amélioration de la survie globale, réduction des complications squelettiques et des douleurs en cas de métastases osseuses exclusives.

Question 60

3 types de ttt en fonctionn des recommandations :

Answer 60

• les traitements standard (études concordantes de haut niveau de preuve disponibles, recul important) ;
• les traitements en évaluation (études moins nombreuses, recul plus faible, niveau de preuve plus faible) ;
• les traitements en cours d’investigation (qui ne peuvent être proposés que dans le cadre de protocoles de recherche clinique).

Question 61

Résumé de la prise en charge d’un cancer de la prostate non métastatique en focntion du risque :

Answer 61

=> tableau 15.4 page 244

Question 62

Prise en charge d’une cancer loclaisé avec risque f aible :

Answer 62

• Traitements standard : surveillance active ; prostatectomie totale (si probabilité de survie >10 ans) ; curiethérapie ; radiothérapie externe ; abstention-surveillance (si probabilité de survie <10 ans).
• Traitements en évaluation : US focalisés.
• Traitement en cours d’investigation : traitement par photothérapie dynamique ; traitement focal par cryothérapie ; traitement focal par ultrasons focalisés.

Question 63

prise en charge d’un cancer localisé avec risque intermédiaire :

Answer 63

• Traitements standard : prostatectomie totale ± curage (si probabilité de survie >10 ans) ; radiothérapie externe seule ou associée à une suppression androgénique courte (6 mois) ; curiethérapie dans les formes de meilleur pronostic (PSA <15, GG2 ou Gleason 3 + 4) ; abstention-surveillance (si probabilité de survie <10 ans).
• Traitements en évaluation : US focalisés.
• Traitement en cours d’investigation : cryothérapie.

Question 64

prise en charge d’un cancer localisé avec risque élevé :

Answer 64

• Traitements standard : prostatectomie totale + curage (éventuellement complétée par une radiothérapie) ; radiothérapie externe associée à une suppression androgénique longue (18 mois minimum) ; abstention-surveillance (si probabilité de survie <10 ans).
• Traitement en cours d’investigation : hormonothérapie adjuvante à la prostatectomie, chimiothérapie adjuvante à la radiothérapie externe associée à l’hormonothérapie adjuvante.

Question 65

Suivi dans le cadre d’une maladie licalisée en fonction de la prise en charge :

Answer 65

La durée de suivi doit probablement être d’au moins 10 ans :

• Suivi dans le cadre d’un protocole de surveillance active
• suivi par l’association de TR, dosage sérique du PSA et série de biopsies de la prostate régulières ;
• une biopsie de confirmation est nécessaire dans les 18 premiers mois suivant le début de la surveillance active ;
• pendant toute la période de surveillance active :

– le PSA doit être fait tous les 3 à 6 mois ;

– le TR doit être fait au moins une fois par an ;

– les biopsies doivent être répétées sur un rythme régulier.

• L’IRM de prostate est en cours d’évaluation et n’a pas d’indication formelle et de rythme défini.

- Suivi après prostatectomie radicale

• Le PSA seul suffit. Le patient est considéré en réponse complète si le PSA est <0,2 ng/ml 6 semaines après la chirurgie.
• Un niveau de PSA >0,2 ng/ml confirmé à une reprise définit une récidive biologique (ou une absence de réponse initiale).
• Rythme recommandé dans les suites de l’intervention : consultation avec dosage PSA à 1,5 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuellement.

- Suivi après radiothérapie externe (avec ou sans hormonothérapie adjuvante) et ou curiethérapie

• TR et PSA nécessaires.
• Il n’y a pas de seuil de PSA permettant d’affirmer la réponse complète. On appelle le PSA « nadir » la valeur la plus faible de PSA atteinte par le patient. On tolère ensuite de petites variations autour de ce dosage de PSA.
• La définition de la récidive biologique est différente de la définition après chirurgie. Elle est définie dans ce cas précis par l’augmentation de plus de 2 ng/ml au-dessus du PSA Nadir (valeur la plus basse de PSA observée après traitement local). Cette définition suppose donc d’avoir demandé plusieurs dosages successifs de PSA avant d’affirmer la récidive. Il est souhaitable d’observer un délai suffisant entre les dosages de PSA pour observer cette récidive (en général 3 mois, au minimum 1 mois).
• Rythme recommandé dans les suites de la fin de la radiothérapie : consultation avec dosage PSA à 1,5 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuellement.
• Pour évaluer les risques de toxicité spécifiques à la radiothérapie, le suivi doit être fait en radiothérapie au moins une fois par an pendant 5 ans.

Question 66

Prise en charge des récidive en fonction du 1ere traitement à visé curatif :

Answer 66

Une IRM pelvienne peut être proposée à la recherche de signes en faveur d’une récidive locale. + Un nouveau bilan d’extension est toujours indiqué, afin de vérifier l’absence de maladie métastatique.

- Récidive après chirurgie

Une radiothérapie de la loge de prostatectomie peut être proposée, pouvant être associée à une hormonothérapie courte concomitante éventuellement complétée par une irradiation des aires ganglionnaires.

- Récidive après radiothérapie externe ou curiethérapie

• Les ultrasons focalisés et la cryothérapie présentent une bonne balance bénéfice/risque dans le cadre du traitement de rattrapage.
• Dans des cas très sélectionnés, une chirurgie radicale peut être proposée, avec un risque de complications bien plus élevé qu’en cas de traitement initial.

- Récidive biologique persistante malgré les traitements locaux

• Après plusieurs traitements locaux, il est possible que la seule manifestation d’une maladie résiduelle soit un PSA qui continue régulièrement d’augmenter. Les différents d’examen d’imagerie sont alors normaux.
• Dans ce cas on parle de « récidive biologique ».
• La castration est pour l’instant la seule option discutée dans ce cadre. Le moment précis à partir duquel la castration doit être proposée n’est pas défini.
• C’est particulièrement dans ce cadre (dans lequel la durée prévisible de la castration peut atteindre plusieurs années) que l’on peut discuter de faire une hormonothérapie intermittente (arrêt régulier de l’hormonothérapie).
• Cette option a été validée après échec de radiothérapie et ne peut se discuter qu’après validation en RCP et en cas de très bonne réponse à un traitement initial (effondrement rapide du PSA).

Question 67

Prise en charge d’un cancer de la prostate découvert au stade d’emblée métastatique :

Answer 67

• La castration est la prise en charge de première ligne, toujours associée au traitement des autres symptômes du patient (douleur osseuse, anémie, dysurie…) :

– castration chirurgicale ;

– antagoniste de la LH-RH ;

– agoniste associé avec un antiandrogène pour 15 jours au moins ;

– acétate de cyprotérone.

• La présentation en RCP doit faire discuter au cas par cas la balance bénéfice/risque de l’ajout à l’hormonothérapie d’une chimiothérapie d’emblée ou d’un traitement par des hormonothérapies de seconde génération. Ces options seraient surtout bénéfiques pour les patients ayant un risque évolutif élevé et/ou les patients ayant une forte masse tumorale métastatique lors du diagnostic. Cette option étant essentiellement bénéfique pour les patients ayant une forte masse tumorale métastatique.

Question 68

Prise en charge d’un cancer de la prostate en phase de résistance à la castration :

Answer 68

1 Principes généraux

• Le traitement de castration de première ligne doit être maintenu durant toute cette phase.
• Le diagnostic de « résistance à la castration » suppose de l’authentifier en vérifiant qu’il existe :

– soit une progression biochimique : trois augmentations de PSA résultant en deux augmentations de 50 % au-dessus du nadir avec un PSA >2 ng/ml ;

– soit une progression radiographique (nouvelles lésions apparaissant sur des scintigraphies osseuses ou progression d’une lésion secondaire mesurable) ;

– et que la testostéronémie est bien inférieure à 50 ng/dl.

2 Première ligne de traitement

• Il n’y a pas d’indication thérapeutique actuellement pour les cancers de la prostate résistant à la castration sans métastase diagnostiquée par le bilan d’imagerie.
• Hormonothérapie de seconde génération ou chimiothérapie.
• Pas de critères définis à l’heure actuelle pour choisir l’une ou l’autre de ces options thérapeutiques.

Question 69

Suivi d’un cancerr de la prostate métastatique :

Answer 69

• Évaluation clinique et biologique (PSA) en consultation tous les 3 à 6 mois.
• La fréquence des examens d’imagerie dépend du contexte clinique (surveillance personnalisée).

Question 70

Définition des soins de support :

Answer 70

Le terme « soins de support » désigne « l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades, parallèlement aux traitements spécifiques, lorsqu’il y en a, tout au long des maladies graves ». Le recours aux soins de support doit être très précoce et n’est en rien réservé aux phases finales de la maladie.

La prise en charge se fait de manière pluridisciplinaire et les décisions sont souvent prises en réunion de concertation pluridisciplinaire(RCP), notamment avec l’aide active des équipes de soins palliatifs, du médecin référent et des médecins algologues.

Question 71

Soins de support :

Answer 71

Une grande partie de la prise en charge concerne la douleur avec :

• des antalgiques de paliers I, II ou III, selon les recommandations de la HAS ;
• de la radiothérapie antalgique sur les métastases douloureuses ou menaçantes ;
• de la cimentoplastie.

Deux situations possibles doivent être connues :

• risque neurologique :

– des lésions d’épidurite néoplasique et/ou de fracture osseuse pathologique peuvent amener à une symptomatologie aiguë de compression nerveuse,

– cette situation particulière doit faire discuter une prise en charge neurochirurgicale en urgence (laminectomie décompressive), afin d’éviter des séquelles irréversibles qui pourraient avoir deux conséquences :

– impact direct négatif significatif sur la survie du patient même chez des patients ayant par ailleurs une pathologie évoluée,

– aggravation symptomatique et perte d’autonomie brutale ;

• complications urologiques, de deux ordres :

– rétention aiguë ou d’installation plus sournoise :

– le volume de la prostate cancéreuse obstrue la filière urétrale (il s’agit alors d’un obstacle sous-vésical),

– le traitement est la résection endo-urétrale,

– urétéro-hydronéphrose uni- ou bilatérale avec éventuel retentissement sur la fonction rénale (penser à exclure une rétention urinaire [en cas de doute poser une sonde à demeure]) :

– si la dilatation persiste après drainage (envahissement trigonal ou compression extrinsèque par adénopathies iliaques),

– si le patient est asymptomatique sur le plan urinaire privilégier un traitement par voie endoscopique (pose de sonde double J),

– si le geste par voie endoscopique n’est pas possible ou qu’il existe un envahissement de la vessie par la tumeur, proposer la pose de néphrostomie.

Question 72

Résumé des stratégies thérapeutiques en fonction du type de cancer :

• Localisé
• Localement avancé
• métastatique
• Résistant à la castration

Answer 72

❯ cancer de la prostate localisé : surveillance active ou traitement curatif (par chirurgie ou radiothérapie) ;

❯ cancer de la prostate localement avancé : traitement curatif par chirurgie chez le sujet jeune ou hormono-radiothérapie ;

❯ cancer de la prostate d’emblée métastatique : castration. Discuter chimiothérapie ou hormonothérapie de seconde génération en RCP ;

❯ cancer de la prostate en phase de résistance à la castration : maintenir la castration et proposer chimiothérapie ou hormonothérapie de seconde génération. Penser à prévenir les lésions secondaires osseuses.

Question 73

Définition des récidives en fonction du type de trtaitement :

• prostatectomie
• Radiothéaprie
• • TRAITEMENTs

Answer 73

❯ après prostatectomie :

• définition : PSA >0,2 ng/ml,
• traitement : discuter une radiothérapie de la loge et/ou des aires ganglionnaires ;

❯ après radiothérapie :

• définition : augmentation de 2 ng/ml au-dessus du PSA nadir,
• traitement : discuter US focalisés. Chirurgie après radiothérapie difficile ++ ;

Question 74

Définition d’une résiisrance castration + traitement :

Answer 74

❯ résistance castration :

• définition : biochimique (PSA) et/ou radiologique ET testostéronémie <50 ng/dl,
• traitement : hormonothérapie de seconde génération en 2e ligne ou chimiothérapie.

Question 75

Résumé :

Answer 75

=> pages 249, 250 et 251

Question 76

Durée du suivi si cancer de prostate :

Answer 76

❯ Une surveillance d’au moins 10 ans est préconisée.

❯ Prise en charge en ALD à 100 %, soins de confort (traitement de la douleur, des troubles urinaires…).