157- infections urinaires

Question 1

Rang des infections urinaires :

Answer 1

= Les infections urinaires communautaires représentent le second site d’infection bactérienne après les infections bronchopulmonaires.

Question 2

Définition des infectioson urinaries imples :

Answer 2

= infections urinaires survenant chez des patients sans facteur de risque de complication ;

Question 3

Définitiond es infections urinaries à risque de compciation :

Answer 3

= infections urinaires présentant au moins un des facturs de risques suivants :

– anomalies organiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire, quelles qu’elles soient (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…),

– sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes,

– grossesse,

– sujet âgé : patient de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans avec ≥ 3 critères de fragilité (critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite),

– immunodépression grave,

– insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).

=> Important : le diabète, même insulinorequérant, n’est plus considéré comme un facteur de risque de complication ;

Question 4

Définition des infections urinaires graves :

Answer 4

= les infections urinaires graves sont les pyélonéphrites aiguës (PNA) et les infections urinaires masculines associées à :

– un sepsis grave,

– un choc septique,

– une indication de drainage chirurgical ou interventionnel (risque d’aggravation du sepsis en périopératoire).

Question 5

Définition du sepsis grave :

Answer 5

sepsis + au moins un critère parmi :

• lactates > 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale) ;
• hypotension artérielle systolique < 90 mmHg ou baisse de 40 mmHg par rapport au chiffre de base, ou moyenne < 65 mmHg, ou PA diastolique < 40 mmHg ;
• dysfonction d’organe (une seule suffit) :

– respiratoire : PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90 % à l’air (a fortiori sous O2), ou PaO2/FiO2 < 300, ou baisse de ce rapport de plus de 20 % chez le malade sous assistance ventilatoire,

– rénale : oligurie < 0,5 ml/kg par heure, persistant pendant 3 heures malgré le remplissage ou créatinine > 177 μmol/l (20 mg/l), ou élévation de plus de 50 % par rapport au chiffre de base,

– coagulation : thrombopénie < 100 000/mm3 ou TP < 50 %, ou chute de plus de 30 % des plaquettes ou du TP sur 2 prélèvements successifs. Présence d’une CIVD,

– hépatique : hyperbilirubinémie > 34 μmol/l. Fonctions supérieures : encéphalopathie ou syndrome confusionnel, qui pourrait être traduit par un score de Glasgow < 14.

Question 6

Définition du choc septique :

Answer 6

= persistance de l’hypotension (PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg) ou de signes francs d’hypoperfusion (lactatémie ≥ 4 mmol/l, oligurie) malgré les manœuvres initiales de remplissage vasculaire au cours d’un sepsis grave, ou d’emblée chez un malade ayant des signes d’infection.

Question 7

Physiopathologie des infections urinaires :

• Mode de colonisation
• Facteurs de risques

Answer 7

L’arbre urinaire est physiologiquement stérile, en dehors de l’urètre distal qui est colonisé.

Les infections urinaires communautaires sont principalement des infections par voie ascendante, à partir de la flore urétrale.

Plus rarement, les pyélonéphrites peuvent être d’origine hématogène, dans le cadre d’une bactériémie (notamment à staphylocoque ou à Candida).

Les infections urinaires masculines sont favorisées par l’existence d’un obstacle sous-urétral responsable d’une mauvaise vidange vésicale : hyperplasie bénigne de prostate (HBP), cancer de la prostate ou sténose urétrale.

Elles peuvent également être d’origine vénérienne dans le cadre d’une infection génitale chez l’homme ou iatrogène après biopsies de la prostate.

Question 8

Principaux germes des infectionns urinaires:

Answer 8

Sur le plan bactériologique Escherichia coli est au premier rang avec 60 à 80 % des germes identifiés, toutes formes cliniques confondues. Il est retrouvé dans 70 à 95 % des cystites simples et 85 à 90 % des pyélonéphrites aiguës.

=> Les deux germes les plus pathogènes sont E. coli et S. saprophyticus.

Les autres germes les plus fréquemment retrouvés sont entérocoque, staphylocoque et Pseudomonas.

Question 9

Diagnostic des infections urinaires :

Answer 9

= essentiellement CLINIQUE

Question 10

Signes cliniques d’une infection urinaire :

Answer 10

• Les signes fonctionnels urinaires témoignant de l’atteinte véciso-urétérale sont les brûlures mictionnelles, la pollakiurie, la dysurie et/ou la présence d’urines troubles ou hématuriques.
• Le syndrome infectieux peut témoigner d’une atteinte parenchymateuse (rein, prostate) en présence d’une fièvre et de frissons, inconstants, évocateurs d’une bactériémie.
• Les symptômes en faveur d’une pyélonéphrite aiguë sont : des douleurs d’une fosse lombaire ou de l’angle costolombaire, unilatérales, spontanées ou provoquées par la percussion, parfois associées à des signes digestifs (douleurs, vomissements, diarrhées). Le diagnostic de pyélonéphrite est souvent porté à tort devant des douleurs lombaires vagues bilatérales et d’une bandelette urinaire positive ; cela ne suffit pas.

Question 11

Symtomes d’une innfections urinaire malculine :

Answer 11

• douleurs pelviennes, périnéales, urétrales ou rectales, intenses et indépendantes de la miction ;
• la présence d’une dysurie et/ou d’une rétention aiguë d’urine ; parfois associées à des douleurs lombaires ;
• une prostate classiquement augmentée de volume, douloureuse au toucher rectal, de consistance typiquement « succulente ».
• Parfois, la forme clinique est moins évocatrice : syndrome infectieux isolé, céphalées, douleurs articulaires, syndrome pseudo-grippal, forme peu ou pas fébrile avec un toucher rectal normal.

Question 12

Résultats de la BU chez l’homme et chez la femme :

Answer 12

• chez la femme symptomatique, l’absence simultanée de leucocytes et de nitrites présente une très bonne valeur prédictive négative (VPN > 95 %) en l’absence d’immunodépression grave. Une BU négative doit faire rechercher un autre diagnostic ;
• chez l’homme, une BU positive pour les leucocytes et/ou les nitrites a une bonne valeur prédictive positive (VPP > 90 %). En revanche, une BU négative ne permet pas d’éliminer une infection urinaire.

=> Attention, certains germes sont dépourvus de nitrate réductase : cocci Gram + (staphylocoque, streptocoque, entérocoque), BGN aérobie (Pseudomonas, Acinetobacter). Certains régimes pauvres en légumes ou riches en vitamine C perturbent le résultat de ces bandelettes. = faux négatifs

Question 13

CAT si négativité des nitrites chez la femme atteinte de cystite :

Answer 13

Une négativité des nitrites chez la femme atteinte de cystite peut donc orienter le diagnostic bactériologique vers un staphylocoque rendant obsolète l’utilisation de la fosfomycine.

Question 14

Seuils de positivité de l’ECBU :

Answer 14

Le seuil de leucocyturie significatif est ≥ 10 éléments/mm3 soit 104 éléments/ml. Mais cette donnée est peu utile dans le diagnostic des infections urinaires car Le seuil de bactériurie significatif dépend de l’espèce bactérienne en cause et du sexe du patient.

=> Tableau 11.1 page 146

Question 15

Etiologies à évoquer si leucocyturie sans germe à l’ECBU : (7)

Answer 15

• une infection urinaire décapitée par une antibiothérapie préalable ;
• une urétrite ;
• une vaginite ;
• un syndrome de la vessie douloureuse (cystite interstitielle) ;
• une tuberculose urogénitale ;
• une période périmenstruelle (hématurie associée) ;
• un corps étranger dans l’appareil urinaire (calcul, endoprothèse…).

Question 16

Définition de la colonisation bactérienne :

Answer 16

= bactériurie asymptomatique = correspond à la présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées. Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte où un seuil de bactériurie à 105 UFC/ml est classiquement retenu.

La leucocyturie n’intervient pas dans la définition

Question 17

Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont :

Answer 17

• avant une intervention avec effraction de la muqueuse urinaire ;
• pendant la grossesse à partir du 4e mois.

=> Important : un patient porteur d’une sonde urinaire ne doit jamais avoir d’ECBU systématique en dehors de situations particulières (apparitions de troubles urinaires, apparition d’une grosse bourse inflammatoire, fièvre inexpliquée, syndrome confusionnel…).

Question 18

Caractéristiques de la cystite aigue simple :

• Fréquence
• Symmtomes
• Examen paracliniques :

Answer 18

• Il s’agit d’une maladie fréquente
• Clinique : inconfort variable. Il faut s’assurer cliniquement de l’absence de facteurs de risque de complication ou de pyélonéphrite aiguë pauci-symptomatique (fébricule, lombalgie sourde).
• Examens complémentaires : Un ECBU n’est pas nécessaire, la BU est le seul examen paraclinique suggéré, orientant le diagnostic. Aucune imagerie n’est requise. L’évolution spontanément favorable est fréquente après simple cure de diurèse et le risque de pyélonéphrite aiguë ascendante est minime.

Question 19

traitement de 1er, 2eme et 3eme intention de la cystite aigue simple :

Answer 19

• L’antibiothérapie de première intention et de choix sera : fosfomycine-trométamol (Monuril®) en dose unique, qui présente les avantages d’avoir une meilleure observance, d’avoir une résistance très rare et non croisée avec les autres antibiotiques et d’être une classe spécifique épargnant les autres.
• L’antibiothérapie de deuxième intention sera le pivmecillinam (Selexid® 200 mg × 3/j) pendant 5 jours.
• Le traitement de troisième intention, en dernier recours :
• soit fluoroquinolone en dose unique (ciprofloxacine : Uniflox® 500 mg, ofloxacine : Monoflocet® 400 mg) ;
• soit nitrofurantoïne 5 jours (Furadantine® 50 mg × 3/j) (toxicité hépatique et pulmonaire rare mais grave, à éviter donc sur le long cours).

Question 20

Suivi de la cystite aigue simple :

Answer 20

Il est recommandé de ne pas prévoir de consultation, de BU ou d’ECBU de contrôle.

=> L’ECBU ne sera fait qu’en cas d’évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours) ou récidive précoce dans les 2 semaines.

Question 21

Caractéristiques de la cystite aigue à risque de complication :

• Définition
• Examen complémentaire
• ttt
• Suivi

Answer 21

• Il s’agit des cystites aiguës avec présence d’au moins un facteur de risque de complication.
• Un ECBU doit être systématiquement réalisé

=> Le principe fondamental est de différer chaque fois que possible l’antibiothérapie pour prescrire un traitement d’emblée adapté à l’antibiogramme et avec la pression de sélection la plus faible possible.

• Sinon, l’antibiothérapie sera probabiliste avec, en première intention, la nitrofurantoïne, et en seconde intention du céfixime ou une fluoroquinolone.

=> Une adaptation à l’antibiogramme est systématique. La durée totale du traitement est de 7 jours, sauf pour les fluoroquinolones où il est de 5 jours.

• Il est recommandé de ne pas prévoir de consultation, de BU ou d’ECBU de contrôle mais des conseils peuvent être donnés à la patiente quant à l’évolution naturelle de cette infection et au moyen d’éviter des récidives.

Question 22

Définition des cystites aigues récidivantes :

Answer 22

= Une cystite est considérée arbitrairement comme récidivante s’il y a eu au moins quatre épisodes pendant une période de 12 mois.

Question 23

Facteurs de risque d’Infections itératives urinaires : (5)

Answer 23

• relations sexuelles ;
• boisson insuffisante ;
• mictions rares ;
• constipation ;
• ménopause.

=> Toutefois, il n’existe qu’exceptionnellement des anomalies urologiques ou gynécologiques sous-jacentes.

Question 24

Bilan étiologique devant une cystite aigue récidivante :

Answer 24

Pour les premiers épisodes de récidive, un _ECBU e_st indiqué pour exclure une cystite à rechute et faire la preuve d’infections itératives à germes différents.

Il est recommandé de ne pas faire d’investigations complémentaires systématiques chez la femme non ménopausée avec un examen clinique normal (en particulier pelvien et urétral) mais la mesure du résidu post-mictionnel le plus souvent accessible en consultation avec un Bladder-Scan® est la règle.

=> Dans les autres situations, les indications du bilan (mesure du résidu post-mictionnel, débitmétrie urinaire, uroscanner ou à défaut échographie, cystoscopie, cystographie, évaluation gynécologique) doivent être discutées au cas par cas après évaluation clinique.

Question 25

Ttt des épisodes de cystite aigue récidivante :

Answer 25

Le traitement curatif d’un épisode de cystite récidivante est similaire à celui d’une cystite simple.

Un traitement prescrit et auto-administré peut être proposé au cas par cas après sélection et éducation des patientes, sous réserve d’une réévaluation périodique de la procédure au moins 2 fois par an.

Question 26

ttt préventif des récidives des cystites aigues récidivantes :

Answer 26

• Traitement prophylactique non antibiotique : efficacité non démontrée : des apports hydriques suffisants, des mictions non retenues, une régulation du transit intestinal, un arrêt des spermicides s’il y a lieu.

La canneberge peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E. coli à la dose de 36 mg/j de proanthocyanidine de type A (Duab®, Cyscontrol®…). Il semble y avoir une certaine accoutumance impliquant des prescriptions de 3 mois qui peuvent être renouvelées.

Les œstrogènes en application locale peuvent être proposés en prévention des cystites récidivantes chez les femmes ménopausées.

D’autres thérapeutiques peuvent être proposées telles que la vaccination (accessible en Allemagne), la phytothérapie (busserole, bruyère…), des équilibrations alimentaires…

- Antibioprophylaxie

Une antibioprophylaxie ne doit être proposée que chez les patientes présentant au moins une cystite par mois, lorsque les autres mesures ont échoué.

Un ECBU doit être réalisé au plus tard une à deux semaines avant le début de l’antibioprophylaxie et celui-ci doit être stérile.

L’antibioprophylaxie n’est que suspensive et permet une diminution de la fréquence des cystites.

L’antibioprophylaxie post-coïtale est aussi efficace qu’un traitement quotidien lorsque les rapports sexuels sont en cause. Mais le nombre de rapport doit être l’élément de discussion pour ne pas prescrire trop d’antibiotiques.

Les antibiotiques recommandés en prophylaxie des infections urinaires récidivantes sont l’association TMP-SMX et la fosfomycine-trométamol. L’utilisation de nitrofurantoïne dans cette indication est formellement contre-indiquée. Fluoroquinolones et bêta-lactamines doivent être évitées dans cette indication en raison du risque de sélection de résistance. On peut varier le choix des antibiotiques utilisés afin de réduire les résistances.

Question 27

l’ECBU est systématiquement réalisé devant un tableau de pyélonéphrite ?

Answer 27

=> VRAI

Question 28

Examens paracliniques devant une pyélonéphrite aigue simple :

Answer 28

- ECBU :

• leucocyturie > 104/ml ;
• avec bactériurie > 103 UFC/ml pour E. coli et > 104 UFC/ml pour les autres entérobactéries.

- Hémocultures : Il n’est pas nécessaire de réaliser des hémocultures pour une PNA simple dont la présentation est typique, mais seulement en cas de doute diagnostique.

=> Il est recommandé de ne pas demander systématiquement d’autres examens biologiques (NFS, CRP, créatinine) dans le bilan initial.

• Imagerie : Une échographie rénale précoce est indiquée dans les 24 heures en cas de PNA hyperalgique. Dans les autres situations, l’échographie n’est pas recommandée systématiquement lors d’un premier épisode de PNA simple sans signe de gravité avec évolution favorable.

=> En cas d’évolution défavorable à 72 heures d’antibiothérapie, il est recommandé d’effectuer un uroscanner. Néanmoins, la morbidité potentielle d’un obstacle entraînant le plus souvent une dilatation des cavités pyélocalicielles, implique qu’un examen d’imagerie soit réalisé le plus rapidement possible au moindre doute clinique d’obstruction.

Question 29

Indications de l’hospitalisation devant une pyélonéphrite aigue simple : (6)

Answer 29

Le traitement d’une PNA simple sans signe de gravité est ambulatoire

Les indications d’hospitalisation sont :

• PNA hyperalgique ;
• doute diagnostique ;
• vomissements rendant impossible un traitement par voie orale ;
• conditions socio-économiques défavorables ;
• doutes concernant l’observance du traitement ;
• traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie).

Question 30

Ttt d’une pyélonéphrite aigue simple :

Answer 30

Un traitement antibiotique probabiliste doit être débuté immédiatement après la réalisation de l’ECBU.

Il doit être adapté à 48 heures en fonction des données de l’antibiogramme, en choisissant un antibiotique du spectre le plus étroit possible, à bonne diffusion rénale.

La durée du traitement est de 7 jours en cas de traitement par fluoroquinolone ou bêta-lactamine parentérale, 10 à 14 jours dans les autres cas.

=> Figure 11.1 page 150

Question 31

Suivi de la pyélonéphrite aigue simple après ttt :

Answer 31

En cas d’évolution clinique favorable, il est recommandé de ne pas effectuer d’ECBU de contrôle.

Une évolution défavorable sous traitement (fièvre après 72 heures) fait poser l’indication :

• d’un ECBU de contrôle avec antibiogramme ;
• d’une exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication).

Question 32

Examens complémentaires devant une pyélonéphrite aigue à risque de complication : (2)

Answer 32

1 Biologie

Outre la BU et l’ECBU avec antibiogramme, un bilan biologique sanguin est recommandé : CRP, urée, créatinine.

2 Imagerie

Un uroscanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24 heures. En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est faible, l’alternative est une échographie rénale.

Question 33

Ttt d’une pyélonéphrite aigue à risque de complication :

Answer 33

Les critères d’hospitalisation ainsi que le traitement probabiliste sont les mêmes que dans la PNA simple, sans signe de gravité.

La durée de traitement d’une PNA à risque de complication, sans signe de gravité, est de 10 à 14 jours. Une durée supérieure à 21 jours est à discuter dans certaines situations exceptionnelles (abcès rénal par exemple).

=> privilégier les C3G vis-à-vis des fluoroquinolones pour les PNA à risque de complication sans signe de gravité relevant d’une hospitalisation initiale ;

Question 34

Suivi d’une pyélonéphrite aigue à risque de complicaiton :

Answer 34

Le suivi est essentiellement clinique : une réévaluation à 72 heures est indispensable.

En cas d’évolution favorable, il est recommandé de ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement.

En cas d’évolution défavorable sous traitement (fièvre après 72 heures) :

• ECBU avec antibiogramme ;
• uroscanner (sauf contre-indication).

Question 35

Examens complémentaires devant une pyélonéphrite aigue grave :

Answer 35

1 Biologie

Outre la BU et l’ECBU avec antibiogramme, un bilan biologique sanguin est recommandé : NFS, CRP, urée, créatinine.

Les hémocultures sont systématiques.

2 Imagerie

Un uroscanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24 heures. En cas de contre-indication, l’alternative est une échographie rénale.

L’exploration du parenchyme rénal est indispensable à la recherche :

• d’un obstacle avec dilatation des cavités pyélocalicielles ;
• d’un foyer de néphrite : hypodensité triangulaire à base externe au temps sécrétoire, pathognomonique de la PNA ;
• d’un abcès rénal : collection infectieuse intraparenchymateuse ;
• d’un phlegmon périnéphritique : infection contenue dans le fascia périrénal.

Question 36

Traitement d’une pyélonéphrite aigue grave :

Answer 36

L’hospitalisation est systématique. Le traitement comporte une antibiothérapie, initialement probabiliste et un drainage chirurgical des urines en urgence en cas d’obstacle.

Les C3G restent indiquées en traitement probabiliste, excepté lorsqu’une infection à BLSE est suspectée (colonisation urinaire ou infection à BLSE < 6 mois, antibiothérapie par pénicilline + inhibiteur, C2G, C3G ou fluoroquinolones < 6 mois, voyage récent en zone d’endémie de BLSE, hospitalisation < 3 mois, vie en long séjour).

L’antibiothérapie probabiliste des PNA graves repose donc sur l’association C3G parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine sauf dans les cas suivants :

• en cas d’allergie : aztréonam + amikacine ;
• suspicion d’infection à BLSE : carbapénème (imipénème ou méropénème) + amikacine.

Ce qui est nouveau :

• le retrait des fluoroquinolones en traitement probabiliste de la PNA grave ;
• le positionnement des carbapénèmes selon la gravité et le risque de BLSE.

Question 37

Prise en charge d’une PNA obstrictive :

Answer 37

La PNA obstructive est une véritable urgence médico-chirurgicale. Il existe une indication formelle à un drainage chirurgical des voies urinaires du haut appareil en urgence, soit par cathétérisme urétéral rétrograde (sonde urétérale ou sonde JJ) soit par néphrostomie percutanée échoguidée, en fonction des conditions anatomiques. Ce drainage chirurgical sera associé à une bi-antibiothérapie d’emblée. La cause de l’obstruction (lithiase, compression extrinsèque, tumeur de l’uretère…) sera toujours traitée secondairement.

Le traitement de relais après résultat de l’antibiogramme fait appel aux mêmes molécules que pour les PNA sans signe de gravité.

La durée du traitement d’une PNA grave est de 10 à 14 jours. Une durée supérieure à 21 jours est à discuter dans certaines situations exceptionnelles (abcès rénal par exemple).

Question 38

Suivi des PNA grave :

Answer 38

Le suivi est essentiellement clinique. Il est recommandé de ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement.

En cas d’évolution défavorable sous traitement (fièvre après 72 heures) :

• ECBU avec antibiogramme ;
• uroscanner (sauf contre-indication).

Question 39

Daignostic d’une infection urinaire masculine :

Answer 39

Le diagnostic d’une infection urinaire masculine est clinique.

=> Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée en urgence (< 24 h) à la recherche d’un résidu post mictionnel.

Question 40

Principales cimplications des infections urianires masculines : (5)

Answer 40

• la rétention d’urines (parfois révélatrice) ;
• l’épididymite aiguë associée, par infection ascendante par voie déférentielle, voire l’abcès scrotal ;
• l’abcès prostatique à suspecter devant des signes infectieux persistant malgré 48 heures d’antibiothérapie efficace et l’existence au TR d’une zone fluctuante très douloureuse ;
• le sepsis grave, voire le choc septique, mettant en jeu le pronostic vital ;
• et enfin le passage à la chronicité.

Question 41

Prise en charge d’une infection urinaire masculine :

Answer 41

=> la prostatite ne peut jamais etre éliminée

=> Figure 11.2 page 153

Question 42

Examens complémentaires devant une infection urinaire masculine + résultats :

Answer 42

=> Biologie

• La BU est recommandée à la phase initiale de la prise en charge pourtant elle n’apporte que peu d’arguments. Au cours des infections urinaires masculines, la détection de leucocytes et/ou de nitrites urinaires a une forte valeur prédictive positive (> 85 %) et conforte le diagnostic en cas de signes cliniques évocateurs même si le diagnostic est essentiellement clinique.
• L’ECBU, prélevé avant toute antibiothérapie, doit systématiquement être réalisé. Le seuil de bactériurie dans les infections urinaires masculines est fixé à 103 UFC/ml.
• La réalisation d’hémocultures, prélevées avant toute antibiothérapie, n’est recommandée qu’en cas de fièvre. Mais compte tenu de la possibilité d’ECBU stérile, l’hémoculture peut parfois permettre de connaître le germe en cause et ses résistances.
• Il ne faut pas doser l’antigène spécifique de prostate (PSA) qui n’apporte ni argument diagnostique ni pronostic.

=> Imagerie initiale

• Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée en urgence (< 24 h) à la recherche d’un résidu post-mictionnel. Il est encore plus nécessaire de faire une échographie de l’appareil urinaire en cas de douleur lombaire, lorsqu’une rétention d’urine est suspectée ou dans des contextes particuliers (antécédent de calcul urinaire, sepsis grave).

=> L’échographie par voie endorectale est contre-indiquée à la phase aiguë en raison de son caractère très douloureux.

Question 43

Indications de l’hospitalisation dans l’infection urinaire masculine :

Answer 43

Une prise en charge hospitalière est recommandée en cas :

• de signe de gravité (sepsis grave ou choc septique) ;
• de rétention aiguë d’urine ;
• d’immunodépression grave.

Elle peut parfois être indiquée au cas par cas s’il existe des facteurs de risque de complication surajoutés :

• âge avancé ;
• uropathie sous-jacente ;
• déficit immunitaire non grave ;
• insuffisance rénale avec clairance < 30 ml/min.

Comme pour les PNA, certaines situations requièrent également une hospitalisation :

• forme hyperalgique ;
• doute diagnostique ;
• vomissements rendant impossible un traitement par voie orale ;
• conditions socio-économiques défavorables ;
• doutes concernant l’observance du traitement ;
• traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie).

Question 44

Ttt antibiothérapique des infections urinaires masculines :

Answer 44

Il est proposé dans les formes pauci-symptomatiques d’attendre le résultat de l’ECBU pour débuter l’antibiothérapie, afin de traiter une infection documentée d’emblée.

=> Dans les autres situations, une antibiothérapie probabiliste doit être réalisée dès les prélèvements bactériologiques réalisés.

• L’antibiothérapie probabiliste recommandée est similaire à celle des PNA à risque de complication dans la majorité des cas, ou identique aux PNA graves en cas de signe de gravité.

=> privilégie les fluoroquinolones en cas de bactérie sensible, même lorsque d’autres antibiotiques à spectre plus étroit sont disponibles, en raison de l’importance de la diffusion prostatique.

Le TMP-SMX est une alternative aux fluoroquinolones car sa diffusion prostatique est très bonne mais il n’est pas indiqué en traitement probabiliste compte tenu des résistances atteintes en France actuellement.

Le céfixime, l’amoxicilline-acide clavulanique, la fosfomycine-trométamol, la nitrofurantoïne n’ont pas de place dans le traitement des infections urinaires masculines en relais ou en en traitement probabiliste, en raison d’une diffusion prostatique insuffisante.

=> Une durée de traitement minimale de 14 jours est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones ou TMP-SMX, même chez les patients pauci-symptomatiques.

+ Une durée de traitement d’au moins 21 jours doit être discutée :

• en cas de trouble urinaire sous-jacent préexistant ou ne régressant pas sous traitement antibiotique ;
• lorsque d’autres facteurs de risque de complication sont associés (lithiase urinaire, immunosuppression…)
• lorsque le traitement fait appel à d’autres molécules que les fluoroquinolones ou le TMP-SMX.

Question 45

Ttt urologiques des infections urinaires masculines :

Answer 45

En présence d’une rétention aiguë d’urine, le drainage des urines est impératif, classiquement par un cathéter sus-pubien qui permet une mesure régulière du résidu post-mictionnel et est souvent mieux supporté par les hommes.

Certaines mesures associées sont recommandées comme le traitement symptomatique (antalgiques, antipyrétiques, et les α-bloquants en cas de dysurie).

En présence d’un abcès prostatique, le traitement antibiotique est à lui seul souvent efficace, il ne faut donc pas rechercher systématiquement à la phase initiale l’existence d’un abcès. Le drainage chirurgical est à discuter en cas d’évolution défavorable malgré une antibiothérapie adaptée.

Question 46

Prise en charge d’une prostatite aigue iatrogène :

Answer 46

Il faut savoir prendre en charge le cas particulier de la prostatite aiguë iatrogène après biopsies de prostate. Il s’agit d’une urgence médicale qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Une hospitalisation initiale est recommandée avec la réalisation d’un ECBU et d’hémocultures. Une bi-antibiothérapie intraveineuse probabiliste est recommandée associant des C3G injectables et un aminoside (en raison de la sélection des germes par l’antibioprophylaxie par fluoroquinolone), adaptée dans un second temps aux données de l’antibiogramme.

Question 47

Bilan ultérieur des infections urinaires masculines :

Answer 47

En cas d’évolution favorable, il est recommandé de ne pas prévoir d’ECBU de contrôle systématique, ni sous traitement, ni à distance de la fin du traitement.

En cas d’évolution défavorable (persistance de la fièvre au-delà de 72 heures malgré une antibiothérapie adaptée), il est recommandé de faire :

• une imagerie pour rechercher une complication (notamment un abcès prostatique ou une extension périprostatique), soit par IRM de la prostate soit par échographie par voie endorectale si elle est possible ;
• un ECBU sous traitement antibiotique et des hémocultures.

Lors d’un premier épisode d’infection urinaire masculine aiguë, l’interrogatoire et l’examen clinique doivent être détaillés pour rechercher une anomalie anatomique et/ou fonctionnelle des voies urinaires : pollakiurie, nycturie, dysurie, diminution de la force du jet, urgenturies, anomalies au toucher rectal.

Dès le deuxième épisode ou si une anomalie est suspectée (notamment après 50 ans), une échographie des voies urinaires avec quantification du résidu post-mictionnel, une consultation avec un urologue et une débitmétrie urinaire sont recommandées.

Question 48

Facteurs de risque de clonisation urinaire chez le sujet agé : (6)

Answer 48

• le diabète ;
• l’alitement ;
• l’incontinence ;
• le sondage à demeure ;
• la carence hormonale chez la femme ;
• l’hyperplasie bénigne de prostate chez l’homme.

Question 49

Ttt de la colonisation urinaire chez le sujet agé :

Answer 49

Il est bien établi qu’il n’existe pas de bénéfice au traitement. L’efficacité du traitement est seulement transitoire sur la bactériurie et n’a pas d’efficacité sur la morbi-mortalité. Le traitement risque de sélectionner des germes résistants dans le réservoir digestif.

Question 50

Signes cliniques et ttt de ‘linfections urinaires chez le sujet agé :

Answer 50

• Le tableau clinique est souvent atténué chez le sujet âgé : syndrome de glissement, fièvre nue, incontinence récente. Il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie courte.
• La posologie doit être adaptée à la clairance de la créatinine (MDRD ou formule de Cockcroft-Gault).