257-Hématurie Flashcards
Définition de l’hématurie :
= présence de plus de 10 hématies/mm3 ou 10 000 hématies/ml émises dans les urines lors d’une miction.
Elle est microscopique si non visible à l’oeil nu ou macroscopique sinon.
=> Chez la femme, la recherche d’une hématurie doit être réalisée en dehors d’une période menstruelle.
2 grands cadres nosologiques des hématuries :
- urologique : la présence des hématies dans les urines est liée à une lésion du parenchyme ou de l’arbre urinaire. Celle-ci conduit à l’effraction (micro- ou macroscopique) de vaisseaux sanguins, dont le contenu va se retrouver en contact avec la lumière de la voie excrétrice urinaire → saignement d’origine vasculaire ;
- néphrologique : l’hématurie est liée au passage des hématies à travers la membrane basale glomérulaire altérée. Les hématuries macroscopiques d’origine néphrologique se présentent sans caillots en raison de l’action fibrinolytique de l’urokinase tubulaire, sans brûlures mictionnelles et sans douleurs → saignement d’origine parenchymateuse le plus souvent glomérulaire .
Caractéristiques générales des hématuries microscopiquues ou macroscopiques :
(à lire)
=> Tableau 13.1 page 178
Diagnostics différentiels de l’hématurie à la BU : (4)
=> TOUJOURS réaliser un examen cytologique urinaire quantitatif de controle :
- Hémorragie de voisinage :
- Urétrorragie (persistance d’un saignement en dehors des mictions).
- Génitale (menstruations, métrorragies), hémospermie.
- Coloration d’origine alimentaire
- Betteraves, mûres, myrtilles, rhubarbe, chou rouge, colorant alimentaire : rhodamine B.
- Coloration liée à une prise médicamenteuse
- Antibiotiques : rifampicine, érythromycine, métronidazole.
- Anti-inflammatoires : acide aminosalicylique, salazopyrine, ibuprofène.
- Vitamine : B12.
- Laxatifs contenant de la phénolphtaléine.
- Contact avec un antiseptique : povidone-iodine, eau de Javel.
- Origine métabolique
- Hémoglobinurie par hémolyse.
- Myoglobinurie par rhabdomyolyse.
- Urobilinurie, porphyrie.
- Intoxication : plomb, mercure.
Une hématurie macroscopique est plus grave qu’une hématurie microscopique ?
= FAUX : Il n’existe pas de corrélation entre le type d’hématurie et la gravité de la maladie causale.
=> La démarche diagnostique est identique pour une hématurie macro- et/ou microscopique persistante.
Etiologies à évoquer en fonction de la chronologie de l’hématurie sur le temps mictionnel :
– initiale (survenant au début de la miction) : suggère une localisation urétroprostatique,
– terminale (en fin de miction) : signe une localisation vésicale,
– totale (sur toute la durée de la miction) : peut être d’origine rénale, cependant en cas d’hématurie abondante, elle n’a pas de valeur localisatrice.
Signes de gravité d’une hématurie à rechercher : (3+1)
– évaluation du retentissement hémodynamique en cas d’hématurie macroscopique : tachycardie, hypotension artérielle, marbrures…
– recherche de signes d’anémie aiguë ou chronique : polypnée, pâleur cutanéomuqueuse ;
– recherche de signes évocateurs d’une hypertension maligne en cas de néphropathie glomérulaire sévère.
+ Recherche d’un globe vésical (rétention aiguë sur caillotage) indispensable en cas d’hématurie macroscopique par la palpation hypogastrique.
CAT si hématurie macroscopique importante avec caillotage et/ou rétention aigue d’urine :
=> mise en place :
- d’une sonde vésicale double courant avec mesures d’asepsie, en système clos. Réalisation d’un ECBU lors de la pose ;
- d’irrigations/lavages en continu associés à des décaillotages à la seringue si nécessaire. + Surveillance des volumes d’« entrée/sortie ».
Contre-indications du cathéter sus-pubien :
= Toute hématurie pouvant révéler un cancer urothélial, la pose d’un cathéter pourrait aggraver le stade d’une éventuelle lésion en réalisant une dissémination le long de son trajet.
Etiologie a évoquer si hématurie associée à un hématocèle :
=> une varicocèle ( =signe de compression de la veine spermatique gauche ou de la veine cave) est parfois évocatrice d’une tumeur rénale gauche ;
Le TR est indiqué devant une hématurie ?
= VRAI : les touchers pelviens sont requis à la recherche d’une hypertrophie ou d’un cancer prostatique, ou d’une masse pelvienne
Examens biologiques à visés diagnostic indiqué dans l’hématurie : (4)
- ECBU : avec analyse cytologique quantitative (pour confirmer le diagnostic) et qualitative (cylindre..) et une analyse bactériologique (pour éliminer l’innnfection urinaire)
- Proteinurie des 24h : rechercher en dehors des épisodes d’hématurie macroscopique.
- Créatinémie : pour mesure du DFG.
- Retentissement de l’hématurie : NFS, bilan d’hémostase.
Examens morphologiques indiqués devant une hématurie :
- Echogrpahie vésicorénale : examen de référence +++ pour rechercher une cause urologique.
=> examen de 1er intention mais sensibilité limitée pour les lésions de petites tailles, et sa négativité ne dispense pas d’une imagerie plus sensible.
- Uroscanner = scanner abdominopelvien sans puis avec injection, couplé à une ascuiqition au temps excréteur ou tardif avec reconstitution.
=> Examen de référence pouur l’étude du parenchyme et des voies excrétrices urinaires supérieures. mais non proposer en 1er intention => remplacé par l’urographie intraceineuse (UIV) ou uro-IRM si contre-indication.
- ASP : souovennt en urgence couplé à l’échographie.
- Artériographie : si forte suspicion d’atteinte vasculaire, notamment lors d’un traumatisme rénal.
=> POur objectiver un saigneemnt actif et l’assécher par une embolisationn.
Examens complémentaires à réaliser en 1er intention pour explorer une hématurie : (4) PCZ
- l’ECBU avec analyse quantitative et qualitative ;
- la créatininémie ;
- la protéinurie des 24 h ;
- l’échographie rénovésicale ou réno-vésico-prostatique (homme).
=> Tous les autres examens (urologiques ou néphrologiques) seront réalisés de manière orientée en fonction des résultats du bilan de première intention et non de manière systématique.
Examen complémentaires dans un 2eme temps si suspicion d’une cause urologiques :
• cystoscopie, cytologie urinaire et uroscanner. Indispensables si facteurs de risque de carcinome urothélial.