121- Troubles de la miction Flashcards
Nombre de miction normal par jour ;
< 8 mictions par 24 heures.
Définition et caractéristiques du cycle mictionnel :
= Le cycle mictionnel est l’alternance permanente entre phase de stockage de l’urine et phase de vidange de l’urine (miction).
C’est la différence de pression (le gradient) entre le réservoir et l’urètre qui détermine dans quelle phase le système se trouve :
- Pendant la phase de stockage, l’urètre est fermé par les sphincters (pression urétrale [PU] élevée). La pression dans la vessie PV est basse car elle ne se contracte pas. PU > PV l’urine reste dans la vessie.
- Pendant la phase de vidange (la miction), la pression dans l’urètre s’effondre en même temps la pression dans la vessie s’élève car elle se contracte grâce au détrusor le muscle lisse de la vessie qui est le « moteur » de la miction. PV > PU l’urine est chassée vers l’extérieur.
2 principales fonctions du bas appareil urinaire :
- le confort social : l’urine n’est éliminée qu’à la demande quand c’est socialement adapté
- la protection des reins (sécurité) : l’urine est stockée à basse pression dans la vessie. Il n’y pas de reflux vers les reins une fois qu’elle est dans la vessie, les reins sont ainsi bien isolés du milieu extérieur où se déverse pourtant le produit de leur fonction de filtrage l’urine.
innervation du bas appareil urinaire :
L’innervation du bas appareil urinaire fait intervenir les trois systèmes :
- orthosympathique,
- parasympathique
- et somatique.
=> Tableau 8.1 page 81
=> Ses centres sont étagés sur tout le système nerveux central depuis la moelle sacrée jusqu’au cortex.
=> Figure 8.3 page 81
=> Toute atteinte de l’innervation entraînera des dysfonctions du cycle mictionnel
Classification des symptomes du bas appareil urinaire (=SBAU) :
=> Classés selon la phase du cycle mictionnel durant laquelle ils surviennent :
- Symptomes de la phase de stockage :
- Incontinence urinaire (IU)
- Enurésie
- Pollakiurie diurne
- Nycturie
- Urgenturie
- Syndrome d’hyperactivité vésicale
- Sensibilité vésicale
- Symptomes de la phase de vidange (ou phase mictionnelle) :
- Dysurie
- Brulures mictionnelles : brulures ressenties dans l’urètre durant le passage de l’urine
- Symptomes de la phase post-mictionnelle :
- gouttes retardataires et la sensation de vidange incomplètes peuvent aussi s’intégrer dans le syndrome dysurique.
Définition de l’incontinence urinaire (=IU) :
= fuite involontaire d’urine
L’incontinence urinaire est définie comme une perte involontaire d’urine (objectivement démontrable, constituant un problème social ou d’hygiène).
Il s’agit avant tout d’une déficience, dont le handicap généré entraîne une gêne variable selon les individus et les sociétés dans lesquelles ils évoluent.
L’incontinence urinaire est le plus souvent la maladie à elle seule.
L’incontinence urinaire ne menace pas la survie du patient mais altère profondément sa qualité de vie.
Définition de l’IU (=incontinence urinaire) d’effort :
Fuite involontaire d’urine lors d’un effort physique, de toux, d’éternuements (le jet d’urine débute avec l’effort et s’arrête avec lui)
Définition de l’IU urgenturie
Fuite involontaire d’urine accompagnée ou précédée par une urgenturie (en général vidange complète impossible à arrêter)
Définition de l’IU mixte :
Coexistence des deux types : effort et urgence
Définition IU fonctionnelle :
Fuite involontaire d’urine liée à une difficulté cognitive ou de mouvement empêchant d’atteindre les toilettes malgré un bas appareil normal
Définition IU multifactiorielle :
Perte involontaire d’urine résultant de facteurs multiples à la fois liés au bas appareil urinaire et extra-urinaire (polymédication, changements liés à l’âge, à l’environnement…)
Définition de l’IU continue :
Perte involontaire continue d’urine
Définition de l’IU insensible :
Perte involontaire d’urine que le patient ne ressent pas
Définition de l’IU coitale (femem seulement) :
Perte involontaire durant un rapport (distinguer à l’orgasme ou à la pénétration)
Définition de l’IU associée à la rétentino chronique :
Fuites d’urines survenant chez un patient avec résidu post-mictionnel important (> 300 ml) et/ou une vessie restant palpable et indolore après la miction
Définition de l’énurésie :
miction complète involontaire (elle peut être diurne : miction complète involontaire lors d’un paroxysme émotionnel ; ou nocturne : miction complète involontaire durant le sommeil).
Définition de la pollakiurie diurne :
augmentation du nombre de mictions par 24 heures ; ≥ 8 en période d’éveil (pollakiurie diurne).
Définition de la nycturie :
= fait d’être réveillé par l’envie d’uriner. Considéré comme anormal dès 1 levé si celui-ci entraîne une gêne pour le patient (difficulté à se rendormir par exemple). Deux origines à distinguer : trop d’urine produite la nuit (normalement 25 à 33 % de la diurèse des 24 heures produite pendant le sommeil selon l’âge) ou perte de la capacité vésicale fonctionnelle à diurèse constante. Parfois les deux mécanismes coexistent.
Définition de l’urgenturie :
désir soudain impérieux et irrépressible d’uriner. C’est un besoin pathologique différent d’une forte envie d’uriner en particulier par ce qu’il ne prévient pas : « le besoin dérange, l’urgenturie surprend ». À l’extrême l’urgenturie est responsable d’une fuite involontaire d’urine, c’est l’incontinence par urgenturie.
Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale :
ce syndrome est centré sur la survenue d’urgenturie (suffit à elle seule) avec ou sans incontinence ± pollakiurie ± nycturie en dehors d’une infection urinaire ou d’une pathologie locale évidente (infection, tumeur de vessie ou de voisinage, calcul).
Définition des Différents stades de sensibilité vésicale :
- Normal
- Augmentée
- Réduite
- Absente
– normale : besoin d’uriner progressivement croissant jusqu’à l’obtention d’un besoin pressant ;
– augmentée : besoin d’uriner très précoce et persistant ;
– réduite : sensation de remplissage vésical mais pas de besoin d’uriner ;
– absente : aucune sensation de remplissage ni de besoin.
Définition de la dysurie ou du sydrome dysurique :
Définiti par un ou plusieurs des symptomes suivant :
- retard au démarrage de la miction
- nécessité de pousser pour initier la miction
- jet faible et/ou en arrosoir
- jet interrompu
- miction en plusieurs temps.
Exploration biologiques complémentaires du bas appareil urinaire : (3)
+ informations apportées
+ indications
- ECBU
- Cystodiagnostic urinaire
- GLycémie à jeun, HBA1c
=> Tableau 8.3 page 83
Examens complémentaires morphologiques du bas appareil urinaire : (3)
+ Informations apportées
+ indications
- Echogrpahie de vessie + résidu post-mictionnel = INDISPENSABLE
- Urétérocystoscopie : => figure 8.5 page 84
- UCRM = urétérocystographie rétrograde et mictionnnelle :
=> Tableau 8.3 pages 83 et 84
Explorations fonctionnelles du cycle mictionnel : (4)
+ informmation apportée
+ indications
- Calendrier mictionnel
- Pad-test de 24h
- Débimétrie
- Bilan urodynamique
=> Tableau 8.4 page 85
Caractéristiques du bilan urodynamqiue :
(a lire)
L’EMG est facultatif.
Lorsque la pression de clôture est basse on parle d’insuffisance sphinctérienne urodynamique qui peut correspondre cliniquement à une incontinence urinaire d’effort sans hypermobilité avec manœuvre de soutènement urétral négative. Au cours du remplissage vésical la pression urétrale augmente progressivement de façon réflexe. Le degré de remplissage de vessie auquel est mesuré la pression urétrale (et donc la pression de clôture) doit donc être connu.
Pendant la miction la pression sphinctérienne s’effondre et la pression détrusorienne augmente (synergie vésicosphinctérienne) produisant un débit régulier et une vidange complète
=> Figure 8.9 page 87
Stratégie de la prise en charge d’une incontience urinaire :
4 étapes :
=> Tableau 8.5 page 88
Mécanimes générales des IU :
- IUE c’est l’urètre qui n’oppose pas assez de résistance pour éviter la fuite ;
- Urgenturie et IUU, c’est la vessie qui ne se laisse pas remplir normalement.
=> Figure 8.11 page 92
2 mécanismes de l’IU d’effort chez la femme :
- L’hypermobilité cervico-urétrale (HMCU) : le soutènement du col et de l’urètre est déficient du fait du vieillissement tissulaire, de la carence hormonale, des traumatismes obstétricaux. Une manœuvre de soutènement du col et de l’urètre corrige la fuite lors de l’examen clinique.
- L’insuffisance sphinctérienne (IS) : les moyens d’occlusion de la lumière de l’urètre que sont la muqueuse avec sa sous-muqueuse richement vascularisée, les fibres musculaires lisses et le sphincter strié sont déficients. Ces structures peuvent être déficientes par atteinte directe (vieillissement, carence hormonale, traumatismes) mais aussi par dénervation au cours des atteintes périphériques somatiques (syndrome de queue-de-cheval, neuropathies périphériques, lésion des branches pudendales au cours de fracture du bassin…). Une manœuvre de soutènement du col et de l’urètre ne corrige pas la fuite lors de l’examen clinique.
=> Figure 8.12 page 93
Etiologies d’ lhyperactivité vésicale et IU par urgenturie : (4 groupes)
- idiopathique ;
- psychologique ;
- troubles neurologiques centraux ;
- causes locales.
=> Figure 8.13 page 94
Résumé des principales étiologies d’IU en fonction du mécanisme de la fuite :
=> Figure 8.14 page 94
Ttt de 1er ligne de l’IU d’effort chez l’homme et chez la femme :
=> figure 8.15.A page 95
Ttt de 2eme ligne de l’IU d’effort chez la femme :
=> Figure 8.15.B page 95
ttt de 2eme ligne de l ‘IU d’effort chez l’homme:
=> Figure 8.15.C page 95
Ttt de 1er ligne de l’IU par urgenturie :
=> Figure 8.16.A page 96
ttt de 2eme ligne de l’IU par urgenturie :
=> Figure 8.16.B page 96
ttt de l’IU par urgenturie en 3eme ligne :
=> Figure 8.16.C page 96 :
