42-Obstrução Intestinal Flashcards
O que é OBSTRUÇÃO?
Quais são os seus sinónimos?
Paragem completa e persistente do transito.
Sinónimo de Oclusão e Íleus (dinâmico vs paralítico)
Como é classificada a obstrução em relação à PATOGENIA?
- obstrução mecânica - obstáculo bloqueia lúmen e impede progressão
- obstrução funcional/adinâmica - ausência de propulsão
Quais são as etapas de caracterização clinica dos doentes com obstrução intestinal (6)?
1) Diagnosticar
2) Nível do obstáculo (delgado-70% e colon-30%)
3) Etiologia
4) Rapidez do início
5) Idade e sexo
6) Tratamento
A Obstrução mecânica por obturação ou simples consiste em quê?
obstáculo impede passagem
“Obstrução mecânica por obturação ou simples”
Um obstáculo no lúmen intestinal pode ser (5)?
- Calculo biliar grande encrava no íleon distal ou duodeno
- Parasitas
- Bezoares - aglomerados de fibras (de pelos: trico-bezoares ou de vegetais: fito-bezoares)
- Fecaloma
- Corpo estranho deglutido
O que é a S.Bouveret?
calculo biliar grande passa por fistula para delgado e encrava no duodeno, causando Obstrução mecânica por obturação ou simples.
“Obstrução mecânica por obturação ou simples”
Um obstáculo na parede intestinal ou parietal pode ser (4)?
uma lesão estenosante por:
- Congénita
- Neoplasia
- D. Inflamatória (Crohn, Tuberculose, Diverticulite)
- Iatrogénicas, pós-cirúrgicas e pós-radiação
“Obstrução mecânica por obturação ou simples”
Um obstáculo extrínseco à parede intestinal ou extra-parietal pode ser (5)?
- Congénito: pancreas anular, brida
- Inflamação vizinha com compressão ou aderências pós-cirúrgicas
- Hérnias
- Volvo do cego ou sigmoide
- Invaginação intestinal
A Obstrução mecânica complicada por estrangulamento consiste em quê? Complicações.
oclusão e lesão vascular por torção ou encravamento dos vasos do mesentério ou mesocolon, com evolução para isquémia, necrose, perfuração, peritonite e morte.
O que pode dar Obstrução mecânica complicada por estrangulamento (3)?
- Torção de ansa intestinal
- Volvo ou Invaginação
- Hérnia interna (ansa entra num orifício/loca da cavidade); Treitz, Winslow
Obstrução mecânica complicada por estrangulamento é mais comum onde?
Mais comum no Delgado do que no cólon
Obstrução mecânica em ansa fechada consiste em quê?
2 ramos da ansa estão fechados
Não há propulsão nem regurgitação
Obstrução mecânica em ansa fechada pode ocorrer se:
haver um tumor do colon e uma válvula ileo-cecal competente
Como é classificada a obstrução em relação à LOCALIZAÇÃO?
Obstrução do Intestino Delgado (70%)
Obstrução do Intestino Grosso (30%)
A obstrução do Intestino Delgado é classificada em:
Muito Alta->Duodeno
Alta->Jejuno
Baixa->Íleon
Porque é que a obstrução do Intestino Delgado é mais frequente no íleon?
- setor mais estreito
- mais móvel sobre o seu mesentério
- mais perto de orifícios herniários
- maior probabilidade a invaginar ou formar aderências pós-operatórias
Como é classificada a obstrução em relação à APRESENTAÇÃO CLÍNICA?
- Aguda: sintomas abruptos e violentos
- Crónica: instauração progressiva e lenta
- Subagudas
- Intermitentes (quadro desaparece periodicamente)
Como é classificada a obstrução em relação à INTENSIDADE?
- Completa: suspensão total do transito fecal e de gases
- Incompleta: suboclusão com paragem incompleta de fezes e gases
Quais são as 3 fases da S. Suboclusão?
1) Dor e Hiperperistaltismo
2) Passagem de gases -> ruidos gasosos
3) Diarreia ou descarga gasosa
Obstrução funcional consiste em quê?
conteúdo não progride por hipofunção motora do intestino
O Íleus funcional/adinâmico é sinónimo da Obstrução funcional, e é paralítico quando?
há ausência de contração muscular eficaz, com dilatação das ansas
o íleus é funcional espástico quando?
há contratura permanente e incoordenada de um segmento (delgado ou intestino)
Que alterações metabólicas podem levar a obstrução?
HIPOcaliémia (k+)
HIPOmagnesemia (Mg2+)
Desidratação
Malformações congénitas e Íleus Meconial são as principais causas de Obstrução em que faixa etária?
Recém-nascido
Quais são as principais causas de Obstrução em crianças?
Hérnia estrangulada
Invaginação
Diverticulo de Meckel complicado
D. Hirchprung
Bridas/aderências pós-operatórias, Hernia inguinal/femoral estrangulada e Carcinoma do colón são as principais causas de Obstrução em que faixa etária?
Adultos
Quais são as principais causas de Obstrução em idosos?
Bridas/aderências pós-operatórias Hernia estrangulada Carcinoma do colón Diverticulite Fecaloma
O que é a D. Hirchprung?
aumento do cólon por obstrução intestinal resultante de uma ausência das células ganglionares do plexo mioentérico e submucoso do sistema nervoso entérico
FISIOPATOLOGIA
Como evolui a alteração de motilidade intestinal?
Inicio - (+) atividade e é + intensa -> Dor
Contínuas contrações nocivas - Edema da parede
Mais trade - “fadiga” da parede, intestino atónico e dilatado
FISIOPATOLOGIA
Onde e porque ocorre distensão intestinal?
- A montante da obstrução
- Acumulação de gases e fluidos causa fadiga da parede
FISIOPATOLOGIA
A distensão intestinal ocorre mais nas obstruções altas. Sim?
Não! Nas altas há vómitos a compensar.
A distensão ocorre mais nas baixas (íleon e colon, ansa fechada)
FISIOPATOLOGIA
Que origem têm os gases do lúmen?
- Deglutição de ar
- reação química de secreções gastrointestinais
- fermentação entérica
- difusão de gases sanguineos
FISIOPATOLOGIA
CO2 é o mais abundante dos gases do lúmen?
Não! Apesar de CO2 ser o mais produzido, difunde-se facilmente, pelo que o Nitrogénio é o mais abundante (menos difusão)
FISIOPATOLOGIA
Como se dá a alteração hidro-eletrica e ácido-base?
12h-acumulação de H2O e eletrólitos no lúmen
24h-ainda menor absorção->aumento das secreções
K+ e Na+ aumentam no lumen
FISIOPATOLOGIA-hidro-eletrica e ácido-base
Obstrução do colon é menos drástica que no delgado, porquê?
Colon raramente estrangula (volvo)
Função de armazenamento, não tanto de absorção ou secreção.
FISIOPATOLOGIA
Como ocorre a proliferação bacteriana?
A montante da obstrução há profusa multiplicação, com composição mais fecal.
A jusante pode até haver esterilização
FISIOPATOLOGIA
Quais são as alterações circulatórias do intestino distendido?
+distensão=+pressão -> redução de perfusão sanguínea parietal
FISIOPATOLOGIA
O que é que acontece quando a pressão intraluminal ultrapassa a pressão venosa?
- engurgitamento venoso
- rotura capilar
- hemorragia
FISIOPATOLOGIA
Nas alterações circulatórias do intestino por distensão, o que é que precede a isquémia?
-trombose venosa intramural
sendo que a necrose atinge 1º a mucosa (+vulnerável)
FISIOPATOLOGIA
Porque é que o estrangulamento pode evoluir para choque?
1)necrose
2)transudação de subst. tóxicas para peritoneu
3)perfuração do setor gangrenado
A perda do fluido transudado rico em proteínas induz choque hipovolémico
CLÍNICA
O quadro de obstrução é sempre súbito?
Não, pode haver crises de suboclusão prévia (20%)
CLÍNICA
A dor é o sintoma mais frequente da obstrução. Como é esta dor de acordo com o inicio?
- Lenta e progressiva -> suboclusão
- Súbita -> oclusão mecânica simples
- Brusca/violenta -> estrangulamento ou embolia mesentérica
CLÍNICA
Como é a dor da obstrução de acordo com a modalidade?
- Intermitente/cólica -> híper-peristalse a tentar ultrapassar obstrução -> cessa -> repete
- Permanente -> nos estrangulamentos, a dor é intensa
- Vaga -> dor ligeira, acalma com drogas normais, pode ser um Desconforto abdominal generalizado na distensão extrema
CLÍNICA
O vómito é um sintoma frequente da obstrução. Na Obstrução alta como são estes vómitos?
vómitos precoces, abundantes, frequentes
CLÍNICA
Como evoluem os vómitos da obstrução?
1º: alimentos digeridos e suco gástrico
depois: bilis
por ultimo: fecaloides (sem peritonite)
CLÍNICA
A que se devem os vómitos fecaloides na obstrução?
profuso crescimento bacteriano do conteúdo entérico em estase
Quanto mais escuros e fecaloides, mais grave e tardia é a oclusão
CLÍNICA
Na Obstrução baixa como são estes vómitos?
menos proeminentes, maior intervalo entre crises
não aliviam da distensão
CLÍNICA
A paragem de gases e fezes é o que melhor define a obstrução. No entanto, inicialmente pode haver emissão de fezes. Porque?
Estas fezes estavam no setor distal à oclusão, sendo que após o esvaziamento deste verifica-se mesmo uma paragem de gases e fezes
CLÍNICA
A emissão de fezes com sangue num contexto oclusivo indica o que?
- estrangulamento
- na criança: invaginação
CLÍNICA
O que é a Hernia de Richter?
envolve só uma parte da parede intestinal, defecação pode ser normal
CLÍNICA
Em que situações pode haver só passagem de gases?
-oclusão incompleta por tumor ou D. diverticular
EXAME OBJETIVO
O que pode ser visto durante a inspeção?
- cicatrizes -> obstrução pós-operatória
- meteorismo/distensão das ansas
EXAME OBJETIVO
O meteorismo pode ser animado ou inativo.
O que é o meteorismo difuso?
Exemplos.
- distensão generalizada levanta todo o abdomen
- ascite e pnumoperitoneu
- oclusão do ileon terminal
EXAME OBJETIVO
Uma distensão ser central ou periférica indica o que?
Central -> Delgado
Periferia -> colon
EXAME OBJETIVO
Como evolui o meteorismo na oclusão do ileon terminal?
Padrão em escada!
1º: hipogastro
gradualmente: atinge ansa a ansa em sentido proximal
EXAME OBJETIVO
Como é à PALPAÇÃO a parede abdominal na obstrução intestinal não complicada?
Mole, elástica, ocasionalmente dolorosa
EXAME OBJETIVO
Como é à PALPAÇÃO a parede abdominal na obstrução intestinal complicada por isquémia?
hiperestesia cutênea, dor localizada, defesa generalizada
EXAME OBJETIVO
Como é à PERCUSSÃO a parede abdominal na obstrução?
- timpanismo -> ansas distendidas
- macicez -> ansas com líquido ou derrame intrapleural
- tabuleiro de damas (zinas de timpanismo e outras de macicez)
EXAME OBJETIVO
Como é à AUSCULTAÇÃO a parede abdominal na obstrução?
- ruidos hidro-aereos metálicos intercalados com silêncio
- silencio total no ileus paralítico
EXAME OBJETIVO
Que importância tem o toque retal ou vaginal na obstrução?
- toque retal: distensão e vacuidade da ampola retal, fecaloma, tumor, saco de Douglas
- exame vaginal complementa o retal
EXAME OBJETIVO
O que é o Sinal de Hochenegg?
Ao toque retal a ampola retal está vazia, indicando uma obstrução
EXAME OBJETIVO
O que é o Sinal de Gold?
Ao toque retal verifica-se o Saco de Douglas preenchido por liquido ou ansas distendidas, indicando uma obstrução
EXAME OBJETIVO
Que importância tem sangue na luva no toque retal?
tumor, invaginação
EXAMES COMPLEMENTARES
Qual é o exame complementar mais importante? e o que permite saber?
Rx
-nível e etiologia provável da oclusão
EXAMES COMPLEMENTARES
O que pode ver o Rx numa obstrução?
- coleção de gases e líquidos a montante da oclusão
- níveis hidro-aéreos (meio circulo)
- Dilatação intestinal
EXAMES COMPLEMENTARES - Rx
A que se deve a forma de “espinhas de arenque” da parede enterica em obstrução?
contorno do setor intestinal ocluido mostra irregularidade devido a válvulas coniventes (pregas)
-não acontece numa grande distensão
EXAMES COMPLEMENTARES - Rx
O que é o Sinal de Rosário?
Pequenas acumulações de ar sobrenadante entre o fluido e as válvulas coniventes foram círculos contiguos
O que é a S.Olgivie?
é uma pseudo-obstrução do cólon, em que há distensão do angulo hepático OU angulo esplénico OU Sigmoide, com grande dilatação do cego mas SEM evidencia de obstrução mecânica!
EXAMES COMPLEMENTARES - Rx
O uso de sulfato de Bário oral permite:
- perceber o tempo de transito intestinal (desde o consumo oral até chegar ao cego)
- permite definir a mucosa
EXAMES COMPLEMENTARES - Rx
O uso do clister opaco permite:
-topografar e dar etiologia à obstrução CÓLICA
EXAMES COMPLEMENTARES - Rx
No uso do clister opaco, o que é o Sinal Bico de Pássaro?
volvo do colon sigmoideu
EXAMES COMPLEMENTARES - Rx
No uso do clister opaco, o que é o Sinal Maçã Ratada?
obstrução por tumor do colon
EXAMES COMPLEMENTARES - Rx
Em que situações o uso do clister opaco é desaconselhado?
- perfuração
- megacolon tóxico
- distensão do cego (>12cm - pode perfurara com contraste)
TRATAMENTO
O que pode integrar o tratamento da obstrução (5)?
- tratamento hidro-eletrolítico
- descompressão gastrointestinal
- ausência de ingestão oral
- antibioterapia (mais para estrangulamento)
- cirurgia (mais para as mecânicas)
PRÉ-OPERATÓRIO
Porque é mandatória a aspiração gástrica (e duodenal) antes da cirurgia da obstrução?
Para evitar vómitos e aspiração traqueobronquica durante a anestesia
PRÉ-OPERATÓRIO
Equilibrio hidro-eletrolítico necessário para:
- corrigir défice de liquido
- repor iões
A descompressão por intubação nasogastrica, correção hidro-eletrica rápida, transfusão de sangue e plasma, antiobioticos e cirurgia de resseção de intestino não viável, são medidas usadas numa situação de emergência - qual é esta situação?
Estrangulamento
-mortalidade de 25%
Que tipo de exsudado existe numa obstrução simples? É diferente de um estrangulamento?
- cor amarela
- num estrangulamento: sero-hemático
O que indica um cego distendido ou um colapsado num quadro de obstrução?
distendido-obstrução no colon
colapsado-obstrução no delgado
CIRURGIA
como podem ser tratadas as lesões obstrutivas do delgado?
- recessão segmentar (tumor) ou alargada (perfuração,
- sem abrir intestino (brida, hernia, invaginação)
- Enterotomia para extração da causa (calculo, bezoar)
CIRURGIA
como podem ser tratadas as lesões obstrutivas do colon?
- dir: colectomia direita
- esq: resseção, derivação interna ou colostomia
CIRURGIA
O que é a derivação interna?
há uma derivação interna para um curto circuito ou by-pass (entero-anastomose)
CIRURGIA
O que é a derivação externa?
enterostomia, colostomia
há uma derivação externa do intestino
TRATAMENTO
Como é este para o íleus funcional?
-descompressão, restabelecimento hidro-eletrico
A que se pode dever um íleus funcional?
sepsis
anomalia metabólica [(-) K+]
Pós-operatório por inflamação próxima (abcesso)
A que se pode dever a Obstrução por hernia externa estrangulada?
- distensão brusca da área por esforço
- orifício herniário estreio estrangula mais
- intricação das válvulas coniventes
- prolapso de mucosa
Quando é que uma hernia externa é irredutível?
porque acontece?
ou encarcerada, quando conteúdo não pode ser reduzido, porque hernia está aderente ao saco peritoneu
Quando é que uma hernia externa é redutível?
conteúdo pode ser reduzido para dentro da cavidade abdominal
Quando é que uma hernia externa é estrangulada?
contrição de órgãos no saco
Qual a evolução da ansa/hernia estrangulada?
1) estrangulamento venoso, congestão e edema por perfusão arterial mantida
2) distensão com infiltração hemorrágica, trombose, oclusão arterial
3) isquémia, necrose, gangrena, perfuração
Como evolui o exsudado na ansa/hernia estrangulada?
1) amarelo
2) hemático na obstrução venosa
3) castanho, fétido na gangrena
O exsudado na ansa/hernia estrangulada contem bactérias, como foram para lá e o que originam?
- bactérias passam por transudação durante a necrose
- infeção do saco e tecidos vizinhos -> fleimão herniário ou peritonite
Principal sintomatologia da hernia estrangulada:
- hernia redutível após esforço torna-se irredutível, dura e tensa
- tumefação e dor intermitente
- quadro de oclusão
- vómitos alimentares e fecaloides
- diarreia se o estrangulamento for lateral
- meteorismo, peristalse, ileus
A percussão de uma hernia estrangulada pode ser timpânica ou maciça, porque?
timpânica - ansa
maciça - epiploon ou derrame
TRATAMENTO
Como é este pré-operatório na hernia estrangulada?
-restabelecimento hidro-eletrico e antibiótico
TRATAMENTO
Como é a cirurgia na hernia estrangulada?
-incisão e isolamento herniário até ao anel
-abertura do saco
-lise de anel constritor
-retorno visceral à cavidade
OU resseção se hover necrose (irreversível)
A obstrução pode ser devido a bridas, como se classificam estas?
congénitas e adquiridas (cirurgia=85% ou inflamação=15%)
As bridas formam-se por um processo de inflamação fibroproliferativa, como ?
- edema e saída de histamina/vasoativos
- fibrina é depositada na serosa
- neutrófilos induzem vinda de fribroblastos
- invasão vascular
Como são as manifestações da obstrução por bridas?
- suboclusões prévias
- alivio pós-laxantes
- cólicas, dor difusa na palpação
- nausea, vomito, distensão
- ruidos aumentados
Na obstrução por cancro do colon, onde é mais frequente ocorrer?
colon esquerdo (reto é raro e colon direito também)
Na obstrução por cancro do colon, como evolui o colon de acordo com a posição relativa à obstrução?
- colon proximal dilatado com fezes
- hipertrofia e espessamento do colon montante devido ao esforço
- colon distal colapsado
Na obstrução por cancro do colon que sintomas podem existir?
- obstipação progressiva
- distensão
- dejeções sanguinolentas
- anorexia e emagrecimento
- vómitos tardios
Na obstrução por cancro do colon como é a cirurgia?
-colectomia direita
no colon esq:
-resseção do tumor e restabelecer continuidade imediata (ou mais tarde)
-colostomia para descompressão, resseção posterior do tumor
O que é o volvo? onde é mais frequente?
torção do intestino em torno do seu eixo mesentérico, mais frequente no sigmoide, delgado e cego
O que pode propiciar volvo no sigmoide?
alongamento congénito ou estase crónica
Como evolui o volvo sigmoide?
- torção ligeira e distorção (ciclo)
- alterações do peritoneu -> fixação de torção
- estrangulamento com isquémia e necrose
Quais os sintomas do volvo sigmoide?
- crises prévias (idoso)
- dor súbita e difusa com vómito (jovem)
- grande distensão
- irritação peritoneal
- suspensão fecal me de gases total
O que se encontra no EO do volvo sigmoide?
- meteorismo e timpanismo na area torcida
- distensão localizada, inerte e imóvel (Von Wahl)
- distensão do hipocôndrio esq a FID (Bayer)
Em que consiste o tratamento conservador do volvo sigmoide? em que situações.
- não há cirurgia se não há gangrena
- rectosigmoidoscopia ou clister ou insuflação de ar
Em que consiste o tratamento cirúrgico do volvo sigmoide? em que situações.
- se há falência do conservador, estrangulamento ou para prevenir recorrência
- faz-se distorção, desinsuflação
- resseção na gangrena e exteriorização dos 2 topos (Mikulicz)
O volvo do cego é raro, surge por?
anormalidade congénita: colon móvel, má rotação intestinal, mesentério ileocecal comum
O volvo do cego pode-se apresentar por quadro de abdomen agudo - manifestações:
- dor súbita, violenta
- choque
- grande mortalidade por isquémia
O volvo do cego pode-se apresentar por quadro de obstrução crónica - manifestações:
- crises de dor
- vómito e paragem de transito
- meteorismo esquerdo e colapso da FID
Em que consiste o tratamento cirúrgico do volvo do cego?
- Distorção
- Ileo-colectomia direita com anastomose ileo-trasnversa na gangrena
A Obstrução por cálculo biliar (>2,5 cm) ocorre como?
- fistula colecistoduodenal (ou para estomago, jejuno, colon)
- ileo é o mais atingido por ser mais estreito
A Obstrução por cálculo biliar dá que sintomas?
- oclusão intermitente
- dor abdominal, vomito, distensão
Na Obstrução por cálculo biliar, o ileus biliar (de Rigler) tem que sinais imagiológicos?
- ar nas vias (pneumobilia)
- calculo biliar ectópico
- obstrução intestinal
Também na Obstrução por cálculo biliar há aspiração e re-equilibrio hidro-eletrico. Como é o tratamento?
-litotomia (remoção do calculo) por enterotomia
Qual pode ser a etiologia do ileus paralitico?
- pós-operatório (+freq)
- peritonite
- reflexo (S.retroperitoneal)
- lesão medular
- alteração metabólica
- gangliopegia
A que se deve o ileus pós-operatório?
- estimulação simpática (adrenalina)
- depleção de k+
A que se deve o ileus na peritonite?
- estimulação simpática (adrenalina)
- alteração metabólica
- distensão
A que se deve o ileus na S.retroperitoneal?
ileus neurogénico por estimulação simpática reflexa a uma patologia dos tecidos retro-peritoneais
Qual pode ser a sintomatologia do ileus paralitico?
- distensão
- nauseas e vómitos
- paragem de transito
- desidratação e alterações metabólicas por perda de liquido e não absorção
Que tratamento poderia ser usado no ileus paralitico?
bloqueadores do simpático e estimuladores do parassimpático
