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(2) Gastroenterologia > 369 - Doenças da Vesícula e Vias Biliares > Flashcards

369 - Doenças da Vesícula e Vias Biliares Flashcards

1
Q

Quais são as características da bílis hepática?

A

A bílis é isotónica, e tem uma composição de electrólitos semelhante ao do plasma. A concentração solutos é de 3-4 g/dL.

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2
Q

Qual é a diferença entre a concentração de solutos na bílis acumulada na vesícula e na bílis hepática?

A

A concentração de solutos na bílis vesicular é de 10-15g/dL vs 3-4 g/dL na bílis hepática, já que há reabsorção de aniões inorgânicos, Cl- e HCO3 -, bem como de água através do epitélio vesicular.

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3
Q

Quais são os principais constituintes da bílis?

A

80% ácidos biliares

16% lecitina e traços de outros fosfolípidos

4% colesterol não esterificado

Para além do mais, também temos outros constituintes, como bilirrubina conjugada, proteínas (Igs, albumina, metabolitos de hormonas e outras proteínas), electrólitos, muco fármacos e os seus metabolitos.

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4
Q

Qual é a diferença na percentagem de colesterol presente na bílis no estado litogénico vs normal?

A

No estado litogénico, 8-10% da bílis é constituída por colesterol não esterificado, enquanto que no estado normal apenas 4%.

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5
Q

Qual é o total de bílis hepática excretada por dia?

A

500 a 600 mL

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6
Q

Quais são os mecanismos importantes na regulação do fluxo biliar?

A
  1. Transporte ativo de ácidos biliares
  2. Transporte ativo de outros aniões orgânicos
  3. Secreção colangiocelular de fluído rico em Na e HCO3 mediada pela secretina e dependente de AMPc
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7
Q

Quais são os dois domínios da membrana hepatocelular e com que estruturas se relacionam?

A

O dominio basolateral é sinusoidal e o domínio apical é canalicular.

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8
Q

Quais são os dois sistemas de transporte sinusoidal envolvidos no transporte de sais biliares?

A

NTCP: Co-transportador Na/taurocolato

OATP: Proteínas transportadoras de aniões orgânicos (também de sais orgânicos não biliares).

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9
Q

Quais são os sistemas de transporte canalicular dependentes de ATP?

A

BSEP: Bomba exportadora de SAIS biliares

MRP2: Bomba exportadora de CONJUGADOS ANIÓNICOS (mono- e diglucuronídeos de bilirrubina e fármacos)

MDR1: Bomba exportadora de múltiplos fármacos (compostos catiónicos HIDROFÓBICOS)

MDR3: Bomba exportadora de FOSFOLÍPIDOS

ABCG5/G8: Transportador de colesterol e fitosterol

F1C1: Flippase / transferase de AMINOFOSFOLÍPIDOS (é essencial para manter a assimetria dos lipídos na membrana canalicular)

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10
Q

Qual é o único sistema de transporte canalicular independente de ATP?

A

AE2: Isoforma 2 do permutador de aniões Cl/HCO3 (secreção de bicarbonato)

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11
Q

Verdadeiro ou falso.

O CFTR encontra-se situado na membrana canalicular dos hepatócitos, mas não no epitélio dos ductos biliares.

A

Falso.

O CFTR encontra-se situado no EPITÉLIO DOS DUCTOS BILIARES, mas não na MEMBRANA CANALICULAR do hepatócito.

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12
Q

Qual é a patologia hepática que se encontra associada à falha no CFTR?

A

Doença hepática colestática crónica, resultando ocasionalmente em cirrose biliar. Este canal tem um papel importante na regulação do pH colangioceular.

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13
Q

Quais são os ácidos biliares primários e onde é que são sintetizados?

A

São sintetizados no fígado, a partir do colesterol, e consistem no ácido cólico e no ácido quenodesoxicólico.

Nota: os ácidos biliares primários têm a primeira letra com som Q.

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14
Q

Com que substâncias é que os ácidos biliares primários são conjugados?

A

Com a glicina e taurina, numa proporção glicina:taurina de 3:1.

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15
Q

Quais são os ácidos biliares secundários e onde é que são sintetizados?

A

São o ácido desoxicólico e litocólico e são formados no cólon, após metabolização pelas bactérias a partir do ácido cólico e quenodesoxicólico, respectivamente.

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16
Q

Qual é o ácido biliar secundário menos absorvido?

A

É o ácido litocólico.

Mnemónica: litocólico = little.

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17
Q

Quais são as funções dos ácidos biliares?

A

● Facilitam excreção biliar de colesterol e absorção intestinal de gorduras da dieta, principalmente colesterol e vitaminas lipossolúveis

● Promovem fluxo de bílis hepática

● Contribuem para transporte de água e electrólitos no delgado e cólon

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18
Q

Qual é a concentração crítica a partir da qual há a formação de micelas?

A

> 2mM

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19
Q

Quais são os factores que entram em jogo na solubilidade do colesterol na bílis?

A

concentração total de lípidos

% molares ácidos biliares e lecitina

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20
Q

Quais são os dois mecanismos existentes de reabsorção de ácidos biliares?

A
  • DIFUSÃO PASSIVA: ao longo de todo o intestino, que absorve ácidos biliares não conjugados e, em menor proporção, ácidos biliares conjugados
  • DIFUSÃO ATIVA: muito mais IMPORTANTE, de reabsorção por transporte activo de ácidos biliares CONJUGADOS no íleon distal.
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21
Q

Qual é normalmente o pool de ácidos biliares?

A

2 a 4 g.

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22
Q

Quantos ciclos enterohepáticos ocorrem por cada refeição? E qual o número de ciclos enterohepáticos num dia inteiro?

A

Pelo menos 1. 5 a 10 ciclos.

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23
Q

Qual é a eficiência da reabsorção do pool de ácidos biliares no intestino? Qual é quantidade de ácidos biliares perdida por dia?

A

~95%

Perda fecal / dia: 0,2-0,4g. Esta quantidade perdida diária é correspondida pela produção diária de ácidos biliares pelo fígado.

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24
Q

Qual é a quantidade máxima possível de sintetizar por dia de ácidos biliares?

A

5g/dia.

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25
Q

Qual é o papel que o FGF-19 tem no ciclo enterohepático?

A

O FGF-19 é uma substância libertada quando existem ácidos biliares presentes no intestino. Esta substância entra na circulação e é transportada para o fígado, onde inibe a síntese de ácidos biliares a partir do colesterol ao inibir a enzima responsável pela etapa limitante da produção de ácidos biliares, a CYP7A1.

Para além do mais, o FGF 19 promove o relaxamento da vesícula biliar.

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26
Q

Qual é o principal factor de que controla o esvaziamento da vesícula biliar?

A

É a colecistoquinina. Esta promove a contração da vesícula, diminui a resistência do esfíncter de Oddi e aumenta o fluxo de conteúdo biliar p/ duodeno.

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27
Q

Qual é a anomalia congénita da vesícula biliar associada com torção aguda, volvo e herniação?

A

Vesícula biliar flutuante.

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28
Q

A partir de que idade é que a formação de cálculos biliares aumenta?

A

A partir dos 50 anos.

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29
Q

Em termos raciais, quais são os doentes com maior prevalência de cálculos biliares?

A

mexicanos > caucasianos > afro-americanos

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30
Q

Qual é a prevalência em termos gerais de cálculos biliares (homens vs mulheres?

A
  • 7,9% ♂
  • 16,6% ♀

“Mnemónica”: dobro nas mulheres

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31
Q

Quais são os dois principais tipos de cálculos biliares?

A

Cálculos de colesterol (>90% todos os cálculos): são normalmente constituídos por mais de 50% de colesterol monohidratado.

Cálculos pigmentares constituem o restante, sendo constituídos principalmente por bilirrubinato de cálcio. Contém menos de 20% de colesterol. Podem-se classificar como cálculos negros ou castanhos.

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32
Q

Qual é a percentagem de cálculos de colesterol que são radiopacos? E de cálculos pigmentares?

A

10 a 15%. 50%.

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33
Q

Qual é o factor mais importante na formação de bílis litogénica?

A

É a secreção aumentada de colesterol na bílis.

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34
Q

O aumento da secreção de colesterol na bílis pode associar-se a que?

A

Síndrome metabólica

Dieta rica em calorias e em colestol

Fármacos (clofibrato)

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35
Q

O aumento da secreção de colesterol na bílis pode resultar de que?

A

Aumento de actividade da HMG-CoA reductase, que é a reação limitante da síntese hepática de colesterol.

Aumento da absorção hepática de colesterol a partir do sangue.

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36
Q

O aumento de colesterol ingerido na dieta parece aumentar a secreção de colesterol na bílis apenas num tipo de doentes. Quais?

A

Os doentes que já têm cálculos biliares.

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37
Q

Verdadeiro ou falso.

A maioria dos cálculos biliares de colesterol tem uma base monogénica.

A

Falso.

A maioria dos cálculos biliares de colesterol tem uma base POLIGÉNICA, embora existam RARAS causas MONOGÉNICAS.

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38
Q

Preencher os espaços.

Um polimorfismo de nucleótidos único no ABCG5/G8 foi encontrado em ___% dos doentes com cálculos biliares, mas apenas em __% da população em geral. Pensa-se que esta mutação está associada a um _________ de função no transportador de colesterol, contribuindo assim para a _______________ de colesterol.

A

Um polimorfismo de nucleótidos único no ABCG5/G8 foi encontrado em 21 % dos doentes com cálculos biliares, mas apenas em 9 % da população em geral. Pensa-se que esta mutação está associada a um GANHO de função no transportador de colesterol, contribuindo assim para a HIPERSECREÇÃO de colesterol.

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39
Q

Qual é a razão pela qual uma mutação na CYP7A1 pode aumentar a incidência de cálculos biliares?

A

Porque é o primeiro passo no catabolismo do colesterol e na síntese de ácido biliar. Uma mutação pode resultar numa deficiência da colesterol 7-hidrolase, levando à hipercolesterolémia e aos cálculos biliares.

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40
Q

Qual é a razão pela qual uma mutação no MDR3 pode levar um aumento dos cálculos biliares?

A

↓ secreção fosfolípidos → supersaturação colesterol → cálculos na vesícula e vias biliares.

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41
Q

Verdadeiro ou falso.

O aumento da secreção de ácido desoxicólico está associado com a hiposecreção de colesterol na bílis.

A

Falso.

O aumento da secreção de ácido desoxicólico está associado com a HIPERSECREÇÃO de colesterol na bílis.

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42
Q

Qual é o factor mais envolvido para a superssaturação biliar de colesterol?

A

O principal é o↑ secreção de colesterol na bílis.

No entanto, a↓ secreção de ác. biliares e fosfolípidos pode contribuir.

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43
Q

Verdadeiro ou falso.

A maioria dos doentes com bílis supersaturada desenvolve cálculos.

A

Falso.

A maioria dos doentes com bílis supersaturada NÃO desenvolve cálculos. Isto é assim porque o tempo necessário para a nucleação e crescimento cristais colesterol&raquo_space;> tempo que bílis permanece na vesícula.

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44
Q

Quais são os factores pró nucleantes dos cálculos biliares?

A

Mucina, glicoproteínas não-Mucina, como Igs e partículas pigmentares.

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45
Q

Quais são os factores anti-nucleantes dos cálculos biliares?

A

Apolipoproteína AI e AII, outras glicoproteínas.

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46
Q

Verdadeiro ou falso.

A maioria dos doentes com cálculos não tem alteração do esvaziamento vesicular.

A

Falso.

A maioria dos doentes com cálculos TEM alteração do esvaziamento vesicular, verificando-se um AUMENTO volume da vesícula durante jejum e após refeição (vol. residual) e DIMINUIÇÃO DO esvaziamento fracional após estimulação. Para além do mais, os doentes com patologias associadas à disfunção ou dismotilidade da vesícula biliar tem uma incidência AUMENTADA de cálculos biliares.

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47
Q

Quais são os elementos que constituem a lama biliar?

A

Cristais líquidos colesterol-lecitina, cristais monohidrato colesterol, bilirrubinato cálcio, géis mucina.

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48
Q

Qual é a diferença ecográfica entre a lama biliar e o cálculo biliar?

A

Na lama biliar não há formação de sombra acústica, enquanto que no cálculo há cone de sombra acústica.

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49
Q

Qual é a % de grávidas que desenvolve lama biliar e cálculos biliares durante a gravidez?

A

Lama biliar: 20-30%

Cálculos biliares: 5-12%

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50
Q

Quais são as razões por detrás do estado colelitogénico da gravidez?

A
  1. Aumento saturação da bílis em colesterol no 3.ºT (devido ao aumento de estrogénio)
  2. lenta contração da vesícula após refeição, levando a um comprometendo do esvaziamento (devido ao aumento da progesterona)
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51
Q

Qual é a percentagem de doentes com perda de peso rápida através de uma dieta muito baixa em calorias que desenvolve cálculos biliares? De que maneira pode-se reduzir o risco de desenvolver cálculos biliares?

A

10 a 20%. Tratamento com AUDC (grande redução do risco)

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52
Q

Os cálculos pigmentares pretos são constituídos pelo que?

A

Bilirrubinato de cálcio puro ou complexos de cálcio e mucina.

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53
Q

Quais são os doentes que têm maior susceptibilidade a densenvolver cálcios pigmentares pretos?

A
  • Hemólise crónica
  • Gilbert
  • Cirrose hepática
  • Ileal, doença / resseção / bypass
  • FQ
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54
Q

Os cálculos pigmentares castanhos são constituídos pelo que?

A

Sais de cálcio de bilirrubina não conjugada c/ quantidades variáveis de colesterol e proteínas.

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55
Q

Quais são os doentes onde os cálculos pigmentares castanhos são mais comuns?

A

São mais frequentes na Ásia e em doentes com infeções da vesícula e árvore biliar.

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56
Q

Verdadeiro ou falso.

A anemia perniciosa está associada a aumento dos cálculos pigmentares.

A

Verdadeiro.

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57
Q

Verdadeiro ou falso.

A hemólise crónica leva ao aumento da bilirrubina não conjugada na bílis.

A

Falso.

A hemólise crónica leva ao aumento da bilirrubina CONJUGADA na bílis.

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58
Q

Quais são os factores que podem provocar a desconjugação de mono e diglucuronídios de bilirrubina?

A
  • Hidrólise espontânea
  • Actividade da β-glucuronidase endógena
  • Infecção crónica da bílis por bactérias
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59
Q

Quais são as principais limitações da ecografia da vesícula?

A
  • Aerocolia
  • Obesidade
  • Ascite
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60
Q

Qual é a percentagem de cálculos biliares que é identificada de forma exacta com o recurso à ecografia? Qual é a taxa de falsos positivos e negativos?

A
  • Mais de 95% conseguem ser identificados.

- 2 a 4% de FN ou FP

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61
Q

Para além da detecção dos cálculos radiopacos, quais são as outras patologias vesiculares nas quais a radiografia poderá ser útil?

A
  • Bílis tipo leite de cálcio
  • Vesícula em porcelana
  • Colecistite enfisematosa
  • Íleus biliar
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62
Q

Qual é o tamanho mínimo de cálculo biliar que a ecografia abdominal consegue identificar de forma confiável?

A

Até 1,5 mm.

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63
Q

Qual é a situação em que a cintigrafia com radioisótopo não é tão sensível ou específica?

A

Colecistite crónica.

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64
Q

O que é que a visualização das vias biliares sem imagem da vesícula nos pode indicar num exame de cintigraia com radioisótopo?

A
  • Obstrução do cístico
  • Colecistite aguda ou crónica
  • Pós-colecistectomia.
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65
Q

Qual é o sintoma mais específico e característico de colelitíase?

A

Cólica biliar (dor constante e duradoura)

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66
Q

Uma cólica biliar que dure mais de 5h faz-nos pensar em?

A

Colecistite aguda.

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67
Q

A presença de febre ou calafrios num doente com cólica biliar é sugestiva de que?

A

Complicação (infeção):

  • colecistite aguda
  • pancreatite aguda
  • colangite.
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68
Q

Uma cólica biliar com elevação da bilirrubina e/ou da FA sugere o que?

A

A presença de um cálculo no colédoco.

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69
Q

A cólica biliar é mais frequente em que altura do dia?

A

No período nocturno, algumas horas após o doente se encontrar a dormir.

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70
Q

Qual é a percentagem de doentes com cálculos assintomáticos que permanecem assintomáticos durante os 25 anos seguintes?

A

60 a 80%.

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71
Q

Quando é que a probabilidade de desenvolver sintomas após o diagnóstico de cálculos biliares silenciosos é maior?

A

Nos primeiros 5 anos após o diagnóstico - 2 a 4%/ano.

A partir daí, a probabilidade decresce para os 1-2%/ano.

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72
Q

Qual é a percentagem de doentes com cálculos biliares que desenvolve complicações no espaço de um ano?

A

0.1 a 0.3%.

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73
Q

Verdadeiro ou falso.

Se um doente com cálculos biliares permanece assintomático durante 15 A, os sintomas são prováveis no período subsequente.

A

Falso.

Se um doente com cálculos biliares permanece assintomático durante 15 A, os sintomas são IMPROVÁVEIS no período subsequente.

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74
Q

Verdadeiro ou falso.

As complicações que requerem colecistectomia são muito mais comuns em doentes com cólica biliar do que em doentes com cálculos biliares assintomáticos.

A

Verdadeiro.

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75
Q

Verdadeiro ou falso.

Os doentes com 60 anos à idade do diagnóstico têm maior probabilidade de desenvolver sintomas de colelítiase do que doentes com idade jovem na altura do diagnóstico.

A

Falso.

Os doentes com IDADE JOVEM NA ALTURA do diagnóstico têm maior probabilidade de desenvolver sintomas de colelítiase do que doentes com 60 anos à idade do diagnóstico.

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76
Q

Qual é a intervenção terapêutica gold standard na colelitíase sintomática?

A

Colecistectomia laparoscópica.

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77
Q

Quais são os doentes com indicação para colecistecomia?

A
  • Sintomas frequentes ou intensos
  • Complicação prévia de colelitíase - colecistite aguda, pancreatite, fístula biliar, etc.
  • Condição predisponente a complicações – vesícula em porcelana, colecistite aguda prévia, etc.
  • Cáluclos + anomalia congénita vesicular
  • Cálculos mt grandes (>3cm)
  • Pólipos em assintomáticos >50A ou >1cm ou crescimento rápido de cálculos ou pólipos em exames de imagem seriados
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78
Q

Qual é a mortalidade associada à colecistectomia laparoscópica? E qual a percentagem de lesões das visas biliares condicionada pela colecistectomia laparoscópica?

A

Menor que 0.1%

0,2 a 0,6% dos doentes desenvolve lesões das vias biliare, a mesma percentagem que os doentes que realizam colecistectomia por via aberta.

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79
Q

Qual é a percentagem de doentes com colelitíase sintomática que é candidato a terapêutica médica?

A

Menor que 10%.

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80
Q

Quais são as características que a doença calculosa tem de ter para um doente com colelitíase sintomática poder ser candidato à terapia médica?

A
  • Vesícula funcionante E

- Cálculos radiotransparentes inferiores a 10 mm.

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81
Q

Qual é a percentagem de doentes que atinge a dissolução completa dos cálculos biliares com terapêutica médica?

A

50% dos doentes no espaço de 6 meses a 2 anos.

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82
Q

Qual é a percentagem de doentes com colelitíase com tratamento médico que tem recorrência da doença?

A

30 a 50% em 3 a 5 anos.

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83
Q

Verdadeiro ou falso.

Os cálculos pigmentares são uma das indicações para tratamento médico com AUDC.

A

Falso.

Os cálculos pigmentares NÃO RESPONDEM ao AUDC.

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84
Q

Quais são os factores envolvidos na inflamação aguda da parede da vesícula biliar por obstrução do canal cístico?

A

1) Inflamação mecânica
↑ pressão intraluminal e distensão → isquémia da mucosa e parede da vesícula

2) Inflamação química
libertação de lisolecitina (ação da fosfolipase na lecitina da bílis) e outros fatores teciduais locais

3) Inflamação bacteriana
em 50-85% dos doentes c/ colecistite aguda

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85
Q

Quais são os agentes mais isolados na bílis nos doentes com colecistite aguda?

A

E. coli,
Klebsiella spp
Streptococcus spp
Clostridium spp

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86
Q

Qual é a % de doentes com colecistite aguda que já teve episódios anteriores com resolução espontânea?

A

60 a 70%.

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87
Q

Verdadeiro ou falso.

Um doente com colecistite aguda pode-se apresentar com sinais e sintomas de depleção volume vascular e extracelular.

A

Verdadeiro.

Os vómitos são comuns nos doentes com colecistite aguda e podem levar aos tais sinais e sintomas de depleção volume vascular e extracelular.

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88
Q

Verdadeiro ou falso.

A icterícia é comum inicialmente, ocorrendo com as alterações edematosas das vias biliares e gânglios linfáticos.

A

Falso.

A icterícia é INcomum inicialmente, PODENDO OCORRER QUANDO AS alterações edematosas DA INFLAMAÇÃO ENVOLVEM AS vias biliares e gânglios linfáticos.

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89
Q

Qual é a percentagem de doentes com colecistite aguda na qual é possível palpar-se a vesícula?

A

25-50%.

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90
Q

Os sinais peritoneais generalizados e rigidez estão habitualmente _________ nos doentes com colecistite aguda, na ausência de __________.

A

Os sinais peritoneais generalizados e rigidez estão habitualmente AUSENTES nos doentes com colecistite aguda, na ausência de PERFURAÇÃO.

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91
Q

Qual é a tríade altamente sugestiva de colecistite aguda?

A
  • Dor à palpação do QSD
  • Febre baixa
  • Leucocitose
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92
Q

Qual é a % de doentes com colecistite aguda nos quais é possível detectar a presença de cálculos na vesícula biliar?

A

90-95%

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93
Q

Na colecistite aguda: Qual é a % de doentes que tem elevações da bilirrubina sérica e das transaminases? Em que ordem de valores é que estes parâmetros bioquímicos aumentam?

A

Bilirrubina: aumento moderado, inferior a 5mg/dL em menos de 50% dos doentes

Aminotransferases: aument modesto, inferior a 5x em 25% dos doentes.

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94
Q

Quais são os sinais de inflamação da vesícula biliar que são possíveis encontrar nos doentes com colecistite aguda?

A
  • espessamento da parede
  • líquido pericolecístico
  • dilatação da via biliar
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95
Q

Qual é a percentagem de doentes com colecistite aguda que tem remissão dos sintomas com tratamento médico? Qual é a percentagem destes doentes que desenvolve recorrência da doença?

A

75%. A remissão dos sintomas ocorre no espaço de 2 a 7 dias.

25% destes doentes desenvolve recorrência da doença no espaço de 1 ano, com 60% dos doentes a desenvolver uma recorrência no espaço de 6 anos.

96
Q

Qual é a percentagem de doentes com colecistite aguda que desenvolve uma complicação apesar do tratamento conservador? Qual o melhor tratamento nesta situação?

A

25%. Colecistectomia.

97
Q

Em que é que consiste o S. de Mirizzi?

A

Cálculo impactado no canal cístico ou colo da vesícula –> Compressão do colédoco –> Obstrução e icterícia

98
Q

Verdadeiro ou falso.

A taxa de complicações na doença calculosa da vesícula biliar é superior à da doença acalculosa.

A

Falso.

A taxa de complicações na doença ACALCULOSA da vesícula biliar é superior à da doença calculosa.

99
Q

Qual é a percentagem de doentes nos quais não é detectado um cálculo a obstruir o cístico durante a cirurgia?

A

5-10%.

100
Q

Quais são as situações associadas com um aumento do risco de desenvolver uma colecistite acalculosa?

A
  • Trauma ou queimaduras graves
  • Pós trabalho de parto prolongado
  • Cx ortopédica e outra cx major não biliar
  • Nutrição parentérica prolongada.
  • Para além do mais, existem outros factores precipitantes como vasculites, DM, adenocarcinoma obstrutivo, doenças sistémicas e infecções da vesícula
101
Q

Verdadeiro ou falso.

Uma colecistite aguda que se desenvolve como complicação de uma doença sistémica grave é bastante sugestiva de colecistite alitiásica.

A

Verdadeiro.

102
Q

Quais são os critérios de diagnóstico de uma colecistopatia acalculosa?

A
  • Episódios recorrentes de dor típica no QSD
  • Colecintigrafia c/ CCK – fração de ejeção vesicular menor que 40% E
  • Infusão de CCK reproduz dor
103
Q

Quais são os doentes mais susceptíveis a colecistite enfisematosa?

A
  • Idosos do sexo masculino

- DM

104
Q

Quais são os microrganismos associados com a colecistite enfisematosa?

A

Anaeróbios: Clostridium welchii ou C. perfringens

Aeróbios: E. coli

105
Q

Quais são os achados expectáveis numa radiografia abdominal de um doente com colecistite enfisematosa?

A

Gás no lúmen vesicular, dissecando a parede para formar anel de gás, ou nos tecidos pericolecísticos.

106
Q

Qual é a percentagem de doentes com colecistite crónica com presença de bactérias detectada na bílis?

A

Mais de 25%. (Na colecistite aguda são 50 a 80% dos casos a inflamação bacteriana pode ter um papel na dç)

107
Q

Verdadeiro ou falso.

A presença de bílis infectada na colecistite crónica aumenta muito o risco cirúrgico.

A

Falso.

A presença de bílis infectada na colecistite crónica aumenta POUCO o risco cirúrgico.

108
Q

A inflamação crónica da parede da vesícula biliar na colecistite crónica está quase sempre associada a?

A

À presença de cálculos na vesícula biliar.

109
Q

Como é que se desenvolve a colecistite enfisematosa?

A

Inicia-se com uma colecistite aguda calculosa ou não, seguindo-se isquémia ou gangrena da vesícula biliar e infecção por microrganismos produtores de gás.

110
Q

Os doentes com empiema da vesícula biliar tem grande risco de que?

A

Sepsis a gram-negativos e/ou perfuração

111
Q

Em que é que consiste a hidrópsia ou mucocelo da vesícula biliar?

A

Consiste numa obstrução prolongada do cístico por grande cálculo solitário, levando à distensão do lúmen da vesícula biliar por transudado ou muco (respetivamente) produzido por céls. epiteliais.

112
Q

Verdadeiro ou falso.

Os doentes com hidrópsia da vesícula biliar raramente têm sintomas.

A

Verdadeiro.

Frequentemente permanecem assintomáticos

113
Q

Quais são as possíveis complicações da hidrópsia ou mucocelo da vesícula biliar?

A

Empiema, perfuração ou gangrena. Devido a estas complicações, a colecistectomia é recomendada

114
Q

A gangrena da vesícula biliar predispõe a que?

A

À perfuração da vesícula. Pode ocorrer sem sintomas de aviso

115
Q

Em que é que consiste a gangrena da vesícula biliar?

A

Em isquémia da parede da vesícula e necrose tecidual completa ou patchy.

116
Q

Em que condições é que normalmente se desenvolve a gangrena da vesícula biliar?

A

Distensão marcada, vasculite, diabetes, empiema ou torção c/ oclusão arterial.

117
Q

Quais são os dois tipos de perfuração da vesícula biliar que existem? Qual a mais frequente? Qual é a com pior prognóstico?

A

Perfuração localizada e perfuração livre. A perfuração localizada é a mais comum e a perfuração livre está associada a uma taxa de mortalidade de 30%.

118
Q

Qual é o local para onde é mais frequente que a vesicula biliar fistulize? Quais são os outros locais para onde é comum a fistulização?

A

Duodeno.

ângulo hepático do cólon > estômago ou jejuno > parede abdominal > pélvis renal

119
Q

Qual é a percentagem de colecistites agudas submetidas a colecistectomia nas quais há a detecção de fístulas colecisto-entérica clinicamente silenciosas?

A

5%

120
Q

Como é que uma fístula colecisto-entérica assintomática pode ser diagnosticada?

A

Pela detecção de gás na árvore biliar numa radiografia abdominal.

121
Q

Qual é o local onde é mais frequente a existência da obstrução num ileus biliar?

A

Válvula ileocecal, desde que o restante intestino delgado seja de calibre normal.

122
Q

A partir de que diâmetro do cálculo é que há uma predisposição para a formação de fístulas?

A

Cálculos >2,5 cm - provocam erosão do fundo da vesícula biliar.

123
Q

Qual deve ser a actuação clínica perante um doente com uma vesícula de porcelana? e perante uma bilis tipo leite de cálcio?

A

Colecistectomia em ambos. Uma elevada percentagem de doentes pode desenvolver carcinoma da vesícula no caso de vesícula de porcelana

124
Q

Verdadeiro ou falso.

A bílis tipo leite de cálcio está associada com uma elevada probabilidade de evoluir para carcinoma da vesícula biliar.

A

Falso.

A bílis tipo leite de cálcio é normalmente clinicamente INÓCUA. A VESÍCULA DE PORCELANA é que está associada a uma elevada probabilidade de CARCINOMA DA VESÍCULA.

125
Q

Quais são os melhores fármacos indicados para a analgesia na colecistite aguda? Porquê?

A

Meperidina ou AINES - provocam menos espasmo do esfíncter de Oddi do que fármacos como a morfina.

126
Q

Quais são os doentes com colecistite aguda com indicação para realizar AB?

A

Doentes com Colecistite aguda grave - mesmo que sobre-infeção possa ainda não ter ocorrido.

127
Q

Quais são os AB indicados na colecistite aguda grave?

A

Piperacilina, mezlocilina, ampicilina sulbactam, ciprofloxacina, moxifloxacina, cefalosporinas 3G

128
Q

Quando é que deve ser adicionado o metronidazol ao esquema antibioterapêutico de um doente com colecistite aguda grave?

A

Quando há suspeita de colecistite gangrenosa ou enfisematosa, já que nestas situações pode estar envolvido um agente anaeróbio.

129
Q

Quais são os AB que cobrem todo o espectro de agentes da colangite ascendente?

A

Imipenem e o meropenem.

130
Q

Em que janela de tempo deve a maioria dos doentes com colecistite aguda não complicada ser intervencionada cirurgicamente?

A

48 a 72 H após o diagnóstico.

131
Q

Qual é a taxa de mortalidade na colecistectomia de emergência? E na colecistectomia electiva precoce?

A

1-3% na de emergência, 0,5% na electiva precoce, em doentes com menos de 60 anos.

132
Q

Verdadeiro ou falso.

A taxa de complicações encontra-se aumentada nos doentes submetidos a colecistectomia electiva precoce quando em comparação com os doentes com colecistectomia electiva tardia.

A

Falso.

A taxa de complicações NÃO SE ENCONTRA AUMENTADA nos doentes submetidos a colecistectomia electiva precoce em contraste com os doentes com colecistectomia electiva tardia.

133
Q

Quais são os doentes que beneficiam de uma colecistectomia electiva tardia?

A

Quando existe dúvida diagnóstica e quando o risco cx precoce é inaceitável pela condição médica global do doente naquele momento.

134
Q

Quais são as complicações precoces pós-colecistectomia?

A
  • Atelectasia e outros distúrbios pulmonares
  • Formação de abcesso (+ subfrénico)
  • Hemorragia interna ou externa
  • Fístula bílio-entérica
  • Icterícia
135
Q

O que é que a presença de icterícia no período pós-colecistectomia precoce pode indicar?

A

Leak biliar → coleção intra-abdominal de bílis → absorção

Obstrução do colédoco por cálculo retido / coágulo intraductal / compressão extrínseca.

136
Q

Qual é a percentagem de doentes que tem alívio total ou praticamente total dos sintomas pré-operatórios com a intervenção cirúrgica?

A

75 a 90%.

137
Q

Quais são as principais causas de persistência de sintomas pós-colecistectomia?

A
  • Distúrbio não biliar sintomático é causa + comum (++ SII)

- Distúrbio canais biliares extra-hepáticos em peq. % dtes

138
Q

Quais são os principais síndromes pós-colecistectomia?

A
  • Estenoses biliares
  • Cálculos retidos
  • S. do coto do cístico
  • Estenose ou discinésia do esfíncter de Oddi
  • Diarreia e gastrite induzida por sais biliares
139
Q

Quais são os ácidos biliares com maior potencial diarreico?

A

São os ácidos biliares secundários, como o ácido desoxicólico.

140
Q

Qual é a percentagem de doentes que desenvolve diarreia pós-colecistectomia?

A

5-10% dos doentes.

141
Q

Quais são os fármacos que podem aliviar a diarreia pós-colecistectomia?

A

Colestiramina ou colestipol

142
Q

Verdadeiro ou falso.

Os doentes colecistectomizados têm uma diminuição do tempo de trânsito intestinal.

A

Verdadeiro.

Os doentes colecistectomizados têm uma aceleração do trânsito do bolo fecal ao longo do cólon, principalmente Cólon direito.

143
Q

Qual é o diagnóstico diferencial de uma cólica biliar + obstrução biliar intermitente?

A
  • Colecistopatia acalculosa
  • Estenose papilar
  • Disfunção papilar
  • Espasmo do esfíncter de Oddi
  • Discinésia biliar
144
Q

Quais são as patologias que podem condicionar estenose papilar?

A
  • Inflamação aguda/crónica da papila de Vater

- Hiperplasia glandular da região papilar

145
Q

Quais são os 5 critérios utilizados para definir estenose papilar?

A
  1. Dor no QSD ou epigástrica
  2. Alterações nas análises hepáticas
  3. Dilatação do colédoco na CPRE
  4. Atraso na drenagem de contraste (>45min)
  5. ↑ Pressão basal do esfíncter de Oddi (pouco significativo)
146
Q

Quais são as indicações para esfincterotomia dos doentes com estenose papilar? Quando realizar?

A

duração prolongada dos sintomas
Ø resposta a tx sintomático
incapacitação grave
escolha do doente

Esfincterotomia após exclusão de colecistopatia acalculosa

147
Q

Quais são os mecanismos propostos para explicar o desenvolvimento da discinésia do esfíncter de Oddi?

A
  • Espasmo do esfíncter
  • Desnervação da sensibilidade com hipertonicidade resultante
  • Alterações na sequência e frequência das ondas de contração esfinctérica
148
Q

Qual é o tratamento médico indicado para a discinésia do esfíncter de Oddi?

A

Nitritos ou anticolinérgicos, de forma a tentar relaxar o esfíncter.

149
Q

Quando é que se deve optar por esfincterotomia endoscópica ou esfincteroplastia cirúgica no tratamento da discinésia do esfíncter de Oddi?

A

Quando há falência do tratamento médico durante 2-3 meses, especialmente se as pressões basais do esfíncter de Oddi forem elevadas.

150
Q

Em que é que consistem as colecistoses hiperplásicas?

A

Consistem na proliferação excessiva de componentes teciduais normais.

151
Q

A colesterolose na sua forma difusa condiciona uma vesícula com a forma de que?

A

De morango.

152
Q

Qual é a percentagem de doentes com colesterolose que tem cálculos de colesterol na vesícula?

A

50%

153
Q

Qual é a percentagem de adultos que tem pólipos da vesícula biliar? Qual é o sexo onde esta patologia é mais frequente?

A

5%. Predominância marcada no sexo masculino.

154
Q

Quando é que os doentes com pólipos da vesícula biliar têm indicação para realizar colecistectomia?

A
  • Doentes sintomáticos

- Doentes assintomáticos com mais de 50A; com pólipos >10mm ou com crescimento de pólipos ou cálculos em ecos seriadas.

155
Q

Quais são as anomalias biliares clinicamente relevantes mais comuns na infância?

A

São a atrésia e a hipoplasia biliar.

156
Q

Qual é o quadro clínico característico da atrésia ou hipoplasia biliar?

A

Icterícia obstrutiva grave com acolia no 1.º mês de vida.

157
Q

Quais são as complicações que a maioria dos doentes com atrésia ou hipoplasia biliar desenvolve, mesmo aqueles com anastomoses bilio-entéricas bem-sucedidas?

A
  • Colangite crónica
  • Fibrose hepática extensa
  • Hipertensão portal
158
Q

Quais são as duas formas como os quistos do colédoco se podem apresentar?

A

Podem-se apresentar como quistos do colédoco, caso desenvolvam-se na porção livre do colédoco, ou como formações diverticulares no segmento intraduodenal.

159
Q

Como é que pode ser feito o diagnóstico dos quistos do colédoco?

A

Ecografia, TC abdominal, CPRM ou colangiografia.

160
Q

Qual é a tríade clássica dos quistos do colédoco? Qual é a percentagem de doentes que se apresenta com esta tríade?

A

Apenas 1/3 - Dor, icterícia e massa abdominal.

161
Q

Os doentes com quistos do colédoco têm um risco aumentado de desenvolver que patologia?

A

Colangiocarcinoma.

162
Q

Como se denomina a patologia caracterizada pela dilatação dos ductos inter- e intralobulares hepáticos?

A

Fibrose hepática congénita.

163
Q

Como se denomina a doença caracterizada por dilatação das vias intra-hepáticas major?

A

Doença de Caroli.

164
Q

Quais são as manifestações clínicas da doença de Caroli?

A

Colangite recorrente, formação de abcessos e de cálculos pigmentares castanhos

165
Q

Qual é a terapêutica utilizada na doença de Caroli?

A

AB contínua p/ limitar frequência e gravidade de episódios de colangite.

166
Q

Quais são as complicações comuns da doença de Caroli?

A
  • Cirrose biliar 2.ária
  • Hipertensão portal
  • Obstrução biliar extra-hepática
  • Colangiocarcinoma
  • Episódios recorrentes de sépsis c/ formação de abcessos hepáticos
167
Q

Qual é a percentagem de doentes com colelitiase que tem passagem de cálculos para o colédoco?

A

10-15%

168
Q

% de doentes idosos com cálculos no colédoco aquando da colecistectomia?

A

25%

169
Q

% de doentes colecistectomizados nos quais é deixado cálculos não detectados no colédoco?

A

1 a 5%

170
Q

Qual é a história natural dos cálculos do colédoco?

A

Podem permanecer assintomáticos durante anos, passar espontaneamente para o duodeno ou, MAIS FREQUENTEMENTE, apresentar-se como CÓLICA BILIAR ou COMPLICAÇÃO.

171
Q

A maioria dos cálculos que se formam de novo no colédoco são de pigmentos castanhos. Quais são os factores que estão por detrás da origem destes cálculos pigmentares?

A
  • Parasitismo hepatobiliar ou colangite crónica recorrente
  • Anomalias congénitas das vias biliares (+ dça Caroli)
  • Vias dilatadas, esclerosadas ou estenóticas
  • Mutação MDR3, com diminuição da secreção de fosfolípidos
172
Q

Em que é que consiste a tríade de Charcot?

A
  • Dor biliar
  • Picos febris com calafrios
  • Icterícia
173
Q

Qual é a percentagem de doentes com bactérias isoladas na cultura da bílis na fase inicial da colangite aguda?

A

75%

174
Q

Qual é o tipo de colangite aguda mais comum?

A

Colangite aguda não supurativa.

175
Q

Verdadeiro ou falso.

A intervenção cirúrgica na colangite bacteriana é mais eficaz do que a intervenção endoscópica.

A

Falso.

A intervenção cirúrgica na colangite bacteriana é TÃO EFICAZ COMO a intervenção endoscópica.

176
Q

Qual é o procedimento inicial adequado tanto para a confirmação diagnóstica como a terapêutica efectiva da colangite?

A

CPRE c/ esfincterotomia.

177
Q

A icterícia obstrutiva é bastante característica de que doença?

A

De obstrução biliar secundária a neoplasia da cabeça do pâncreas, ductos biliares e ampola de Vater.

178
Q

Verdadeiro ou falso.

A obstrução gradual do colédoco durante um período de semanas ou meses normalmente leva a manifestações iniciais de icterícia ou prurido com sintomas associados de cólica biliar ou colangite.

A

Falso.

A obstrução gradual do colédoco durante um período de semanas ou meses normalmente leva a manifestações iniciais de icterícia ou prurido SEM sintomas associados de cólica biliar ou colangite.

179
Q

A partir de que valores de bilirrubina é que se deve suspeitar da presença de cálculos do colédoco num doente com colecistite?

A

A partir de valores superiores a 5 mg/dL.

180
Q

Qual é o valor máximo que a bilirrubina pode atingir numa coledocolitíase?

A

Máx. 15mg/dL - excepto se dça hepática ou renal concomitante.

181
Q

Um doente com icterícia obstrutiva e valores de bilirrubina superiores a 20 mg/dL é sugestivo de que etiologia?

A

Obstrução neoplásica.

182
Q

O que acontece aos níveis de FA durante uma obstrução biliar?

A

Encontram-se quase sempre elevados.

183
Q

A elevação das transaminases numa obstrução biliar é comum?

A

Sim, ainda para mais caso se trate de uma obstrução aguda. São expectáveis elevações dos níveis de transaminases entre 2 a 10x o normal.

184
Q

Quanto tempo é que os níveis de bilirrubina demoram a normalizar após uma obstrução biliar?

A

1 a 2 semanas.

Nota: as transaminases diminuem rapidamente após a resolução da obstrução, enquanto que a fosfatase alcalina normaliza ainda mais lentamente que a bilirrubina.

185
Q

Qual é a percentagem de colecistites agudas e coledocolitíases com evidência bioquímica de inflamação pancreática?

A
  • 15% nas colecistites

- mais de 30% nas coledocolitíases.

186
Q

Quando é que se deve suspeitar de uma pancreatite a complicar uma colecistite?

A

Quando os doentes têm:

dor lombar ou abdominal à esq
vómitos prolongados c/ íleus paralítico
derrame pleural, + à esq

187
Q

A obstrução biliar prolongada pode estar associada à deficiência de que vitaminas?

A

Vitaminas lipossolúveis A, D, E e K

188
Q

Verdadeiro ou falso.

A progressão da cirrose biliar secundária apenas ocorre enquanto existir o processo obstrutivo.

A

Falso.

Mesmo após remoção do processo obstrutivo, a cirrose biliar secundária PODE CONTINUAR A PROGREDIR.

189
Q

Qual é a principal causa de cirrose biliar secundária?

A

Obstrução prolongada por Neoplasia ou estenose.

190
Q

Quais são as complicações que podem decorre da progressão da cirrose biliar secundária?

A

Pode levar à cirrose hepática grave, com hipertensão portal, insuficiência hepática e morte.

191
Q

Quando é que a coledocolitíase deve ser suspeitada num doente com história de cálculos biliares?

A
  • Hx de icterícia ou pancreatite
  • Alterações nos testes de função hepática
  • Evidência por ecografia ou CPRM de colédoco dilatado ou c/ cálculos
192
Q

Qual é a terapêutica ideal para os doentes idosos ou de risco com coledocolitíase?

A

Esfincterotomia biliar endoscópica, seguida de passagem espontânea ou extração de cálculos.

193
Q

Qual é a principal causa de estenoses benignas das vias biliares extra hepáticas?

A

Iatrogénica.

Trauma cirúrgico - 1 a cada 500 colecistectomias.

194
Q

De que maneiras se podem apresentar as estenoses?

A

Pós-op imediato: leak biliar ou abcesso

≥2A após trauma inicial: obstrução biliar ou colangite

195
Q

Como é que é feito o diagnóstico das estenoses benignas?

A

Por colangiografia endoscópica ou percutânea.

196
Q

Verdadeiro ou falso.

A citologia esfoliativa é mais precisa que citologia da bílis para estabelecer a natureza da lesão estenótica.

A

Verdadeiro.

197
Q

Qual é a doença para a qual os doentes com CEP têm predisposição?

A

Para o colangiocarcinoma.

198
Q

Qual é a tríade da hemobilia?

A
  • Dor biliar
  • Icterícia obstrutiva
  • Melena ou sangue oculto nas fezes.
199
Q

Verdadeiro ou falso.

A maioria dos doentes com hemobilia necessita de laqueação cirúrgica do vaso sangrante.

A

Verdadeiro.

200
Q

Qual é a principal causa de obstrução extrínseca parcial ou completa das vias biliares?

A

Carcinoma da cabeça do pâncreas.

201
Q

Qual é a consequência da infecção do tracto biliar por helmintas adultas ou as suas ovas? Onde é que este tipo de infecção é particularmente comum?

A

Colangite piogénica recorrente, crónica. Estas infecções são comuns no sul da China e Sudeste asiático, sendo raras noutras regiões do globo.

202
Q

Quais são os agentes mais comuns no parasitismo biliar?

A

Tremátodes são organismos + comuns (como Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus, Fasciola hepatica)

203
Q

Em que é que consiste a CEP?

A

Processo inflamatório, esclerosante e obliterativo progressivo das vias biliares extra- e/ou intra-hepáticas.

204
Q

A que patologia é que a colangite esclerosante primária se encontra associada?

A

Encontra-se associada em 75% dos casos à DII, em especial à CU.

Nota do Cap. 351: 50-75% CEP têm DII; 5% CU têm CEP

205
Q

Verdadeiro ou falso.

A colangite associada a IgG4 costuma ter associação com pancreatite AI, outras patologias fibroesclerosantes e DII.

A

Falso.

A colangite associada a IgG4 costuma ter associação com pancreatite AI, outras patologias fibroesclerosantes, MAS NÃO SE ENCONTRA ASSOCIADA A DII.

206
Q

Qual é o aspecto típico na CPRM/CPRE da colangite esclerosante primária?

A

Estenoses difusas intercaladas c/ segmentos normais ou dilatados (aspeto rosário).

207
Q

Quais são as complicações da CEP?

A
  • Obstrução biliar completa
  • Cirrose biliar 2.ária
  • Insuficiência hepática
  • Hipertensão portal c/ hemorragia de varizes
208
Q

Qual é a percentagem de doentes com CEP que tem doença de pequenos ductos?

A

5%

209
Q

Qual é a principal diferença da doença de pequenos ductos para a CEP?

A

A presença de uma colangiografia normal vs o típico padrão em contas de Rosário.

210
Q

Quais são os principais agentes infecciosos das infecções das vias biliares nos doentes com SIDA?

A

Cryptosporidium, Mycobacterium avium-intracellulare, CMV, Microsporidia, Isospora

211
Q

Qual é a sobrevida mediana dos doentes com CEP?

A

9-12A após dx, independente/ tx

212
Q

Quais são as 4 variáveis que são utilizadas para realizar a estratificação do risco na CEP?

A
  • Idade
  • Bilirrubina
  • Grau histológico hepático
  • Esplenomegália
213
Q

Verdadeiro ou falso.

A CEP é uma das principais indicações de transplante hepático.

A

Verdadeiro.

214
Q

Laparotomia é o procedimento de escolha no ileus biliar. Neste contexto deve também ser retirada a vesícula para prevenção de recorrências. V/F

A

FALSO
Vesícula e as suas fixações ao intestino devem ser deixadas; deve se porém evacuar grandes cálculos que estejam na vesícula

215
Q

A lama biliar na gravidez é geralmente assintomática e frequentemente tem resolução esponteanea após o parto. V/F?

A

V

Os calculos biliares tb podem desaparecer

216
Q

A maioria dos cálculos associados à variante UGT1A1 são cálculos de colesterol. V/F?

A

V

217
Q

Cálculos biliares >10mm raramente dissolvem com a tx médica. V/F?

A

V

218
Q

Qual a % doentes com colelitiase sintomática candidatos a tx médica?

A

Menos de 10%

219
Q

Na colecistite aguda está caracteristicamente presente febre alta. V/F?

A

Falso

Febre baixa

220
Q

Uma massa visivel, facilmente palpavel e não dolorosa é encontrada nos doentes com hidropsia da vesícula.. V/F?

A

V

221
Q

A maioria dos doentes com perforação da vesícula são melhor tratados com colecistectomia. V/F?

A

V

222
Q

No ileus biliar deve ser feita extração do cálculo e colecistectomia. V/F?

A

Falso

Deve ser feita extração do cálculos mas a vesícula e osseus ligamentos aos intestinos devem permanecer no sitio.

223
Q

Quando realizar colecistectomia urgente/emergente no doente com colecistite aguda?

A

Provavelmente apropriado na maioria dos doentes com suspeita ou confirmação de uma complicação de colecistite aguda.

224
Q

Qual o local mais comum de formação de fistula na colecistite?

A

Duodeno

225
Q

Qual o local menos comum de formação de fistula na colecistite?

A

Pélvis renal

226
Q

Qual é o tratamento inicial de colangite associada a IgG4?

A

GC

227
Q

Na colangite associada a IgG4 a recorrência é comum após suspensão da tx com GC, especialmente com estenoses proximais. V/F?

A

V

228
Q

Até 10% dos doentes com SIDA desenvolvem colecistite acalculosa. V/F

A

V

229
Q

Na colelitíase silenciosa ou assintomática, a colecistectomia profilática justifica-se?

A

Não.

230
Q

V ou F

Doentes com cálculos de colesterol que desenvolvem coledocolitíase recorrente após colecistectomia devem realizar terapêutica a longo prazo com AUDC

A

V

231
Q

V ou F

A utilização de AUDC na CEP está associada à melhoria das provas hepáticas e a uma melhoria da sobrevida

A

F

A utilização de AUDC na CEP está associada à melhoria das provas hepáticas, mas SEM melhoria da sobrevida

232
Q

V ou F

A intervenção cirúrgica está raramente indicada na CEP

A

V

233
Q

Como é feito o diagnóstico do parasitismo hepatobiliar?

A

Colangiografia + presença de ovas e quistos no exame das fezes

234
Q

V ou F

O diagnóstico de coledocolitíase é normalmente feito com recurso a colangiografia

A

V

Pode ocorrer tanto pre op (CPRE ou CPRM) ou intra-operatório

235
Q

V ou F

A CPRE com papilotomia endoscópica e extração de cálculos é a melhor abordagem quando há suspeita de cálculos no colédoco antes de se realizar colecistectomia laparoscópica

A

V

236
Q

V ou F

O diagnóstico pré operatório do síndrome de Mirizzi é importante para evitar lesão do colédoco durante cirurgia

A

V

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