338 - État confusionnel et trouble de conscience

Question 1

Diagnostic positif

Answer 1

• Début brutal – Réversible
• Evolution fluctuante
• Trouble de la vigilance – Trouble de l’attention
• Désorientation temporo-spatiale : Inversion du rythme nycthéméral - Perplexité anxieuse
• Troubles des perceptions sensorielles : Illusions – hallucinations
• Trouble du comportement : Agressivité/agitation (Sd frontal) – Stupeur
• Tb du langage – Tb mnésiques – Tb sphinctériens
• Réaction végétative : Tachycardie – HTA – Sueurs - Mydriase

Question 2

Etiologies : NEURO

Answer 2

• AVC
• Processus expansif IC : Abcès – Tumeur – HSD chronique
• HSD/HED
• Epilepsie : Confusion post-critique – EDME – Surdosage aux anti-épileptique

Question 3

Etiologies : MTBQ

Answer 3

• Hypoglycémie - Dysnatrémie
• Déshydratation - Dyscalcémie
• Encéphalopathie hépatique – respiratoire (hypoxémie/hypercapnie) – urémique
• Carence : B1 (Gayet-Wernicke) – PP (B3 - Pellagre)
• Anémie
• Acidose/alcalose

Encéphalopathie pellagreuse : cpct° de l’OH chronique
Le traitement est surtout préventif = administration systématique de vitamine PP chez à tout patient alcoolique dénutri
→ confusion mentale + hypertonie extrapyramidale

Question 4

Etiologies : ENDOC

Answer 4

• Dysthyroïdie
• Diabète : Hypoglycémie – Acidocétose diabétique – Coma hyperosmolaire – Acidose lactique
• Dyscorticisme
• Porphyrie aiguë intermittente

Question 5

Etiologies : TOXIQUE

Answer 5

• OH : IAA – Sevrage (Delirium Tremens avec hyperthermie, sueurs, confusion onirique) – Sd de Gayet-Wernicke
• CO
• Autre drogue

Question 6

Etiologies : IATROGENE

Answer 6

• Psychotrope: BZD ++
• Lithium
• Anticholinergique: ATC – NL – AntiH1 – Antivertigineux - Antiémétique
• Antiépileptique
• Digitalique, digoxine
• Corticoïdes
• Sevrage : BZD – barbiturique – Anticholinergique
• Morphine, tramadol
• Antiparkinsonien
• AntiHTA centraux

Question 7

Etiologies : INFECTION

Answer 7

• Toute infection ++

- Tout syndrome confusionnel fébrile = Méningoencéphalite herpétique JPDC

Question 8

Etiologies : CV

Answer 8

• IDM

- TdR – TdC

Question 9

Etiologies : HEMODYNAMIQUE

Answer 9

Bas débit/Etat de choc

Question 10

Etiologies : DOULEUR

Answer 10

Toute douleur importante

Question 11

Etiologies : PSYCHOLOGIQUE

Answer 11

Modification récente du cadre de vie

Question 12

Etiologies : DIGESTIVE

Answer 12

RAU – Fécalome

Question 13

Etiologies : CONFUSION FEBRILE au retour de voyage

Answer 13

• Neuropaludisme
• Typhoïde
• Méningoencéphalite infectieuse

Question 14

Diagnostic étiologique

Answer 14

→ Interrogatoire :

• Patient – Proche et MT ++
• TTT confusiogènes
• Toxique (OH ++)
• Facteur déclenchant : Chute/ TC – Modification des TTT – Chirurgie – Modification du cadre de vie

→ Examen clinique :

• Constantes – Etat nutritionnel – Etat d’hydratation
• Neuro : Sd méningé – Signe de localisation
• CV : Pouls irrégulier – Souffle – DTho – ECG
• Pulmonaire : Foyer auscultatoire
• Abdominal : Globe – TR – Défense
• Ostéoarticulaire : Palpation osseuse – Mobilité articulaire
• Cutanée : Traumatisme – Candidose – Purpura
• Dextro – BU
• Haleine : Cétonique = Acidocétose – Douceâtre = Encéphalopathie hépatique – alcoolique

Question 15

Diagnostic différentiel

Answer 15

→ Démence : Début progressif – Evolution chronique – Vigilance conservée

→ Ictus amnésique :

• Amnésie antérograde isolée [oubli à mesure] – Perplexité anxieuse
• Début brutal – Réversibilité totale avec amnésie lacunaire
• Terrain : Homme de 50 ans
• Pas de trouble de vigilance – Pas de trouble des autres fonctions intellectuelles

→ Aphasie de Wernicke :

• Aphasie fluente avec tb de compréhension – Jargonaphasie
• Pas de trouble de l’attention – Pas de trouble du comportement

→ Syndrome de Korsakoff

• Amnésie antérograde avec oubli à mesure et désorientation temporospatiale +/- Amnésie rétrograde
• Anosognosie
• Fabulation/Fausses reconnaissances
• Pas de trouble des autres fonctions supérieures

→ Psychiatrique /!\ Après élimination d’un trouble organique

• Bouffée délirante aiguë
• Trouble de l’humeur : Etat maniaque – Accès mélancolique
• Episode délirant lors d’une schizophrénie

Question 16

Paraclinique

Answer 16

→ Systématique :

• Iono – Créat – Urée - Glycémie - Calcémie – Albuminémie
• NFSpq – VS, CRP
• BHC
• TSH
• ECG
• Rx thorax
• GDS
• ECBU si BU +

→ Selon ODgc :
PL après bilan d’hémostase + Hémoc + ECBU si hyperthermie – EEG - TDMc
Alcoolémie, dosage des toxiques sanguins et urinaires
HbCO si suspicion intox au CO

Question 17

PEC = /!\ Urgence thérapeutique

Answer 17

→ Mise en condition

• Hospitalisation en urgence
• Rassurer le patient – Information
• Environnement : Chambre calme – Bien éclairée – Sécurisée – Repères temporels
• Intervenants peu nombreux
• Rassurer – Informer les proches

→ TTT Symptomatique

• Eviter les psychotropes – Si agitation ++ : NL (BZD confusiogènes)
• Eviter la contention si possible

→ TTT Etiologique :
- Nettoyage de pancarte – Arrêt de tous les TTT non indispensables

→ Prévention des C° de décubitus

• Nursing – Matelas adapté
• Anti-coagulation préventive

→ Surveillance :
Cste – Examen neurologique – Vigilance – Orientation spatio- temporelle

→ A distance :

• Soutien psychologique/débriefing : Prévention de l’état de stress post-traumatique
• MMS chez le sujet âgé : Entrée dans la démence ?

Question 18

ENCEPHALOPATHIE DE GAYET-WERNICKE

Answer 18

Terrain :

• Carence en vitamine B1 : OH chronique ++ / Dénutrition
• Facteur déclenchant : Glucosé sans vitaminothérapie

Clinique :
- Syndrome Cérébelleux statique
- Troubles oculomoteurs : Nystagmus – Paralysie oculomotrice (VI ++)
-Troubles neuropsychologiques :
Sd confusionnel +/- délire – Amnésie antérograde – Zoopsies
- Libération des réflexes archaïques
- Hypertonie oppositionnelle

Paraclinique :
→ Diagnostic positif
- IRMc : HyperT2 FLAIR des corps mamillaires
- Dosage vit. B1 (+ B6 – B9 – B12) : Carence
→ Diagnostic différentiel : Sd confusionnel chez un OH chronique
- TDMc sans injection
- Dextro
- Bilan infectieux: NFSpq – VS, CRP – Rx thorax – BU+/- ECBU - Iono

TTT :
/!\ Evolution irréversible vers un sd de Korsakoff en l’absence de TTT : Urgence thérapeutique
Vitaminothérapie IV sans attendre le résultat des examens paracliniques
B1 : 1g/j – B6 : 500mg/j

Prévention
Vitaminothérapie B1 – B6 systématique chez un patient OH chronique et/ou dénutri

Question 19

SYNDROME DE KORSAKOFF

Answer 19

Clinique :
- Sd frontal avec amnésie antérograde avec oubli à mesure et désorientation temporospatiale
+/- Amnésie rétrograde
- Anosognosie
- Fabulation/Fausses reconnaissances
- Pas de trouble des autres fonctions supérieures

Etiologies :

• Carence en vitamine B1 (Dénutrition – OH chronique)
• Séquelle d’encéphalite à HSV
• Tumeur médiane interrompant le fornix
• Infarctus bilatéral des ACP

Question 20

Vitamines et Carence

Answer 20

Encéphalopathie de Gayet-Wernicke → carence en vitamine B1
Scorbut → carence en vitamine C
Encéphalopathie pellagreuse → Carence en vitamine PP
Sclérose combinée de la moelle → Carence en vitamine B12