338 - État confusionnel et trouble de conscience Flashcards
Diagnostic positif
- Début brutal – Réversible
- Evolution fluctuante
- Trouble de la vigilance – Trouble de l’attention
- Désorientation temporo-spatiale : Inversion du rythme nycthéméral - Perplexité anxieuse
- Troubles des perceptions sensorielles : Illusions – hallucinations
- Trouble du comportement : Agressivité/agitation (Sd frontal) – Stupeur
- Tb du langage – Tb mnésiques – Tb sphinctériens
- Réaction végétative : Tachycardie – HTA – Sueurs - Mydriase
Etiologies : NEURO
- AVC
- Processus expansif IC : Abcès – Tumeur – HSD chronique
- HSD/HED
- Epilepsie : Confusion post-critique – EDME – Surdosage aux anti-épileptique
Etiologies : MTBQ
- Hypoglycémie - Dysnatrémie
- Déshydratation - Dyscalcémie
- Encéphalopathie hépatique – respiratoire (hypoxémie/hypercapnie) – urémique
- Carence : B1 (Gayet-Wernicke) – PP (B3 - Pellagre)
- Anémie
- Acidose/alcalose
Encéphalopathie pellagreuse : cpct° de l’OH chronique
Le traitement est surtout préventif = administration systématique de vitamine PP chez à tout patient alcoolique dénutri
→ confusion mentale + hypertonie extrapyramidale
Etiologies : ENDOC
- Dysthyroïdie
- Diabète : Hypoglycémie – Acidocétose diabétique – Coma hyperosmolaire – Acidose lactique
- Dyscorticisme
- Porphyrie aiguë intermittente
Etiologies : TOXIQUE
- OH : IAA – Sevrage (Delirium Tremens avec hyperthermie, sueurs, confusion onirique) – Sd de Gayet-Wernicke
- CO
- Autre drogue
Etiologies : IATROGENE
- Psychotrope: BZD ++
- Lithium
- Anticholinergique: ATC – NL – AntiH1 – Antivertigineux - Antiémétique
- Antiépileptique
- Digitalique, digoxine
- Corticoïdes
- Sevrage : BZD – barbiturique – Anticholinergique
- Morphine, tramadol
- Antiparkinsonien
- AntiHTA centraux
Etiologies : INFECTION
- Toute infection ++
- Tout syndrome confusionnel fébrile = Méningoencéphalite herpétique JPDC
Etiologies : CV
- IDM
- TdR – TdC
Etiologies : HEMODYNAMIQUE
Bas débit/Etat de choc
Etiologies : DOULEUR
Toute douleur importante
Etiologies : PSYCHOLOGIQUE
Modification récente du cadre de vie
Etiologies : DIGESTIVE
RAU – Fécalome
Etiologies : CONFUSION FEBRILE au retour de voyage
- Neuropaludisme
- Typhoïde
- Méningoencéphalite infectieuse
Diagnostic étiologique
→ Interrogatoire :
- Patient – Proche et MT ++
- TTT confusiogènes
- Toxique (OH ++)
- Facteur déclenchant : Chute/ TC – Modification des TTT – Chirurgie – Modification du cadre de vie
→ Examen clinique :
- Constantes – Etat nutritionnel – Etat d’hydratation
- Neuro : Sd méningé – Signe de localisation
- CV : Pouls irrégulier – Souffle – DTho – ECG
- Pulmonaire : Foyer auscultatoire
- Abdominal : Globe – TR – Défense
- Ostéoarticulaire : Palpation osseuse – Mobilité articulaire
- Cutanée : Traumatisme – Candidose – Purpura
- Dextro – BU
- Haleine : Cétonique = Acidocétose – Douceâtre = Encéphalopathie hépatique – alcoolique
Diagnostic différentiel
→ Démence : Début progressif – Evolution chronique – Vigilance conservée
→ Ictus amnésique :
- Amnésie antérograde isolée [oubli à mesure] – Perplexité anxieuse
- Début brutal – Réversibilité totale avec amnésie lacunaire
- Terrain : Homme de 50 ans
- Pas de trouble de vigilance – Pas de trouble des autres fonctions intellectuelles
→ Aphasie de Wernicke :
- Aphasie fluente avec tb de compréhension – Jargonaphasie
- Pas de trouble de l’attention – Pas de trouble du comportement
→ Syndrome de Korsakoff
- Amnésie antérograde avec oubli à mesure et désorientation temporospatiale +/- Amnésie rétrograde
- Anosognosie
- Fabulation/Fausses reconnaissances
- Pas de trouble des autres fonctions supérieures
→ Psychiatrique /!\ Après élimination d’un trouble organique
- Bouffée délirante aiguë
- Trouble de l’humeur : Etat maniaque – Accès mélancolique
- Episode délirant lors d’une schizophrénie
Paraclinique
→ Systématique :
- Iono – Créat – Urée - Glycémie - Calcémie – Albuminémie
- NFSpq – VS, CRP
- BHC
- TSH
- ECG
- Rx thorax
- GDS
- ECBU si BU +
→ Selon ODgc :
PL après bilan d’hémostase + Hémoc + ECBU si hyperthermie – EEG - TDMc
Alcoolémie, dosage des toxiques sanguins et urinaires
HbCO si suspicion intox au CO
PEC = /!\ Urgence thérapeutique
→ Mise en condition
- Hospitalisation en urgence
- Rassurer le patient – Information
- Environnement : Chambre calme – Bien éclairée – Sécurisée – Repères temporels
- Intervenants peu nombreux
- Rassurer – Informer les proches
→ TTT Symptomatique
- Eviter les psychotropes – Si agitation ++ : NL (BZD confusiogènes)
- Eviter la contention si possible
→ TTT Etiologique :
- Nettoyage de pancarte – Arrêt de tous les TTT non indispensables
→ Prévention des C° de décubitus
- Nursing – Matelas adapté
- Anti-coagulation préventive
→ Surveillance :
Cste – Examen neurologique – Vigilance – Orientation spatio- temporelle
→ A distance :
- Soutien psychologique/débriefing : Prévention de l’état de stress post-traumatique
- MMS chez le sujet âgé : Entrée dans la démence ?
ENCEPHALOPATHIE DE GAYET-WERNICKE
Terrain :
- Carence en vitamine B1 : OH chronique ++ / Dénutrition
- Facteur déclenchant : Glucosé sans vitaminothérapie
Clinique :
- Syndrome Cérébelleux statique
- Troubles oculomoteurs : Nystagmus – Paralysie oculomotrice (VI ++)
-Troubles neuropsychologiques :
Sd confusionnel +/- délire – Amnésie antérograde – Zoopsies
- Libération des réflexes archaïques
- Hypertonie oppositionnelle
Paraclinique :
→ Diagnostic positif
- IRMc : HyperT2 FLAIR des corps mamillaires
- Dosage vit. B1 (+ B6 – B9 – B12) : Carence
→ Diagnostic différentiel : Sd confusionnel chez un OH chronique
- TDMc sans injection
- Dextro
- Bilan infectieux: NFSpq – VS, CRP – Rx thorax – BU+/- ECBU - Iono
TTT :
/!\ Evolution irréversible vers un sd de Korsakoff en l’absence de TTT : Urgence thérapeutique
Vitaminothérapie IV sans attendre le résultat des examens paracliniques
B1 : 1g/j – B6 : 500mg/j
Prévention
Vitaminothérapie B1 – B6 systématique chez un patient OH chronique et/ou dénutri
SYNDROME DE KORSAKOFF
Clinique :
- Sd frontal avec amnésie antérograde avec oubli à mesure et désorientation temporospatiale
+/- Amnésie rétrograde
- Anosognosie
- Fabulation/Fausses reconnaissances
- Pas de trouble des autres fonctions supérieures
Etiologies :
- Carence en vitamine B1 (Dénutrition – OH chronique)
- Séquelle d’encéphalite à HSV
- Tumeur médiane interrompant le fornix
- Infarctus bilatéral des ACP
Vitamines et Carence
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke → carence en vitamine B1
Scorbut → carence en vitamine C
Encéphalopathie pellagreuse → Carence en vitamine PP
Sclérose combinée de la moelle → Carence en vitamine B12
