337 - Malaise, perte de connaissance, crise comitiale Flashcards
Syncope : définition ?
= Secondaire à une chute brutale du débit sanguin cérébral.
- Perte de connaissance brutale +/- prodromes
- Perte du tonus postural
- Retour rapide spontané à l’état de conscience normal
- Pas de phase post-critique
- Rq Chute traumatique
- Patient pâle – Inerte – Hypotonique – Π lents ou non perçus – TA ↓
Lipothymie : définition ?
Mécanisme # mais la durée de l’hypoperfusion cérébrale est trop brève pour entraîner une perte de connaissance complète
Mêmes étiologies/prise en charge que la syncope.
Prévalence dans une vie : 40%.
Crises d’épilepsie : définition ?
= Décharge hypersynchrone de neurones.
→ Si la décharge a lieu dans les deux hémisphères simultanément, il peut s’agir d’une absence (perte de contact de quelques dizaines de secondes), ou d’une crise généralisée tonicoclonique (CGTC), avec perte de connaissance prolongée une dizaine ou quelques dizaines de minutes + confusion post-critique
Devant une PDC : toujours rechercher ?
TdR – TdC IDM EP Hémorragie aiguë Déshydratation aiguë
Drapeaux rouges sur l’anamnèse d’une syncope justifiant un avis cardio dans les 24h ?
Arguments cliniques justifiant un avis cardiologique dans les moins de 24 heures (drapeau rouge) :
- Perte de connaissance au cours d’un effort physique.
- Dyspnée récente ou inexpliquée.
- Insuffisance cardiaque.
- Histoire familiale de mort soudaine cardiaque chez des personnes de moins de 40 ans ou maladie cardiaque familiale connue.
- Souffle cardiaque.
- Toute anomalie significative à l’ECG
Evaluer le terrain du patient
ATCD
- Familiaux : cardiologique (mort subite +++), neurologique (épilepsie)
- Personnels : cardiologiques, neurologiques, psychiatriques
TTT en cours :
- Etiologie : antiHTA – Antiépileptique – Hypoglycémiant – Hypokaliémiant - ↑ QT
- Complication : AVK
Anamnèse lors d’une syncope ?
Circonstance de survenue
- A l’effort : origine cardiaque
- Stress – Douleur – Post-prandiale : Vaso-vagale
- Passage à l’orthostatisme : hypotension orthostatique
- Rasage, per-mictionnel : syncope réflexe
Mode de survenue :
- Brutal : troubles conductifs
- Prodromes (sueurs/pâleur) : syncope vaso-vagale
- Palpitations – DTho : TdR
Perte de connaissance :
- Oui/non – Existence d’un TC
- Durée de la PdC : courte / prolongée (épilepsie)
Pendant la PdC :
- Coloration : Pâleur (syncope vaso-vagale) – Cyanose (épilepsie) - Mouvements anormaux (épilepsie, syncope convulsivante) – Respiration stertoreuse
Mode de retour à la conscience
- Spontané / Après resucrage (hypoglycémie)
- Confusion post-critique : épilepsie
Constatation post-critique :
- Traumatisme post-chute : cause cardiaque ou neurologique
- Perte d’urine ou morsure latérale de langue (épilepsie, syncope possible)
Examen d’un patient syncopique
→ Examen Gé :
- DEXTRO : hypoglycémie ?
- Constante
→ Examen CV :
- Signes d’insuffisance cardiaque
- Auscultation cardiaque : Souffle systolique de Rao ou de CMH / Eclat du B2 : HTAP
- Palpation des mollets : phlébite
- ECG : TdR – TdC – Tb de repolarisation (IDM ?) – HVG (CMH ?) – Signes droits (EP ?)
- TA couché – Debout : hypotension orthostatique
→ Examen neuro :
- Glasgow – Confusion
- Signes de localisation
- Auscultation TSA : souffle ?
→ Examen traumato = Fracture – hématomes – ecchymoses
→ Massage sino-carotidien :
- Recherche d’une hyperexcitabilité du sinus carotidien
- Si > 40 ans – Pas d’ODgc après bilan initial
- CI si sténose carotidienne connue ou suspectée (souffle)
/!\ Situations pièges ?
/!\ Confusion post-critique fréquente chez le sujet âgé, même en l’absence de crise convulsive
/!\ Une syncope prolongée, quelle qu’en soit la cause, peut entraîner une crise convulsive anoxique avec morsure de langue et perte d’urine
Paraclinique lors d’une syncope ?
→ Cardiaque
- ECG systématique : TdR – TdC – Tb de repolarisation – HVG – Signes droits
- Autres examens en 2ème intention selon OD = Holter ECG – ETT +/- EE +/- Exploration EP endocavitaire
→ Neurologique = Doppler des TSA – TDM cérébral – EEG
→ Métabolique = Glycémie – Iono – Calcémie – Toxiques - HbCO
→ Réflexe = Tilt-test
→ Inexpliqué = Holter-ECG en dernier recours si syncopes récidivantes inexpliquées
Etiologie (CARDIAQUE) des syncopes : Troubles de conduction
Trouble de conduction : BAV – BSA de haut degré (> 70 ans ++)
= Syncope d’Adam-Stokes
Pas de prodrome – Début et fin brutaux (à l’emporte-pièce)
Retour rapide et spontané à la conscience
Traumatique
Sur ECG (BAV permanent) ou Holter-ECG 24h (BAV intermittent, BSA)
TTT :
→ BAV :
- En urgence, en présence d’une importante bradycardie permanente = sulfate d’atropine IV, l’isoprénaline (transfert en USI)
- Mise en place d’un stimulateur cardiaque = seul traitement de fond efficace
→ BSA : stimulateur cardiaque.
Etiologie (CARDIAQUE) des syncopes : Troubles du rythme
Trouble du rythme :
- TSV – TV (rythme rapide, QRS larges et dissociation auriculoventriculaire)
- Torsade de pointe : peut compliquer une bradycardie, un traitement antiarythmique ou révéler une hypokaliémie, une hypercalcémie, un syndrome du QT long congénital
Précédé de palpitations.
/!\ FV : pas une cause de syncope car jamais spontanément réversible (ACR)
TTT :
→ TSV, TV : CEE si mauvaise tolérance hémodynamique ou antiarythmiques
→ TP : injection IV de magnésium et correction d’un trouble métabolique (recharge potassique, etc.) ou traitement de la bradycardie
Etiologie (CARDIAQUE) des syncopes : Par obstacle à l’éjection ou au remplissage ventriculaire
Obstacle à l’éjection = Syncope d’effort - dyspnée et souffle éjectionnel
- VG : RAo serré – CMHO – Myxome – Thrombose aiguë de valve – Sd de vol vasculaire sous clavier
- VD : HTAP – EP – Cœur pulmonaire chronique – Tamponnade
- Congénital : Tétralogie de Fallot
- Syncope aux ≠ de positions : Myxome de l’OG – Thrombus de l’OG
⇒ Dgc sur ETT
Syncope d’Adam-Stokes : késako ?
Syncope secondaire au blocage paroxystique complet de la conduction intracardiaque en rapport avec :
- un bloc sino-auriculaire
- un bloc AV intranodal ou plus fréquemment un bloc infranodal.
Etiologie (EXTRA-CARDIAQUE) des syncopes : Syncopes vasovagales
Vaso-vagale : ↓ RVS sans adaptation du débit cardiaque
- Terrain : Sujet jeune neurotonique
- FF : ambiance chaude, stress, douleur, post-prandial
- Prodromes : pâleurs, sueurs, vertiges, flou visuel, bouffée de chaleur
- Bénin – Pas de paraclinique
- Education : Bonne hydratation, Eviction des facteurs favorisants
Si prodromes : Prévenir l’entourage – S’allonger et surélever les jambes
