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Neurologie > 335 - Accidents vasculaires cérébraux > Flashcards

335 - Accidents vasculaires cérébraux Flashcards

1
Q

Etiologies

A

→ AVC ischémique :

  • Artério-embolique : Athérome
  • Cardio-embolique : FA – IDM – Endocardite – Valve mécanique
  • Lipo-hyalinose des artères perforantes (HTA +++ à Lacunes)
  • Dissection cervicale (sujet jeune +++)
  • Thrombose veineuse cérébrale
  • Coagulopathie
  • Vascularite

→ AVC hémorragique :

  • HTA ++ (hématome profond)
  • Angiopathie amyloïde (Alzheimer)
  • Thrombose veineuse cérébrale
  • MAV
  • Tumeur
  • Traumatisme
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Q

Cas particulier : AIT

A
  • Définition : Durée < 24h – Examen neurologique et imagerie normaux
  • DgcD : Crise d’épilepsie partielle (EEG) – Migraine avec aura – AIT Hypoglycémie (dextro)
    /!\ Prise en charge = Idem AVC car ↑↑ de la probabilité de survenue d’un AVC
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3
Q

AVC hémorragique VS AVC ischémique

A

/!\ Pas de différence clinique entre AVC ischémique et hémorragique :
⇒ AVC ischémique défini par le territoire vasculaire
⇒ AVC hémorragique défini par le lobe cérébral

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4
Q

Généralité sur la clinique

A

→ Dgc positif :

  • Signe neurologique focal – déficitaire - systématisé
  • Apparition brutale – Intensité maximale d’emblée
  • Examen neurologique complet : Score NIHSS – Schéma daté signé

→ Dgc étiologique :

  • ATCD
  • FDR CV
  • Examen vasculaire complet

→ SdG :

  • Neurologique : Troubles de vigilance
  • Hémodynamique : Instabilité/Choc
  • Respiratoire : Détresse respiratoire

→ Pré-thérapeutique = Recherche de CI à la thrombolyse :

  • Heure du début du déficit
  • TTT en cours : Anticoagulant ?
  • Chirurgie/Traumatisme récent
  • Grossesse

→ DD = Dextro : Hypoglycémie ?

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5
Q

Localisation AVC ischémique : ACM Superficiel (Sylvienne)

A
  • Hémiplégie controlatérale à prédominance brachio-faciale
  • Hémianesthésie controlatérale totale (superficielle + profonde)
  • HLH controlatérale (ou quadranopsie)

→ Gauche: Hémisphère majeur :

  • Aphasie (Broca = aphasie d’expression motrice non fluente / ou Wernicke = aphasie de compréhension fluente)
  • Apraxie idéomotrice
  • Sd de Gerstmann : Agraphie – Acalculie – Agnosie digitale – Indistinction D/G

→ Droite : Hémisphère mineur :

  • Héminégligence motrice controlatérale
  • Anosodiaphorie
  • Sd d’Anton-Babinski : Héminégligence visuo-spatiale G – hémiasomatognosie G - Anosognosie
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6
Q

Localisation AVC ischémique : ACM profond

A
  • Hémiplégie totale controlatérale proportionnelle (atteinte capsule interne)
  • Pas d’HLH – Pas de troubles sensitifs sauf si atteinte de la ACI
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7
Q

Localisation AVC ischémique : ACM total

A
  • Hémiplégie totale controlatérale proportionnelle
  • Hémianesthésie totale controlatérale
  • HLH controlatérale
  • Risque : HTIC et engagement ++
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8
Q

Localisation AVC ischémique : ACP superficielle

A

→ Unilatéral :

  • HLH controlatéral
  • Alexie (Incapacité de reconnaître à la lecture les éléments du langage (mots, etc.)) – Anomie des couleurs et des objets – Agnosie visuelle – Prosopagnosie (trouble de la reconnaissance des visages), trouble de la représentation spatiale - Sd confusionnel

→ Bilatéral :

  • Cécité corticale +/- anosognosie de la cécité
  • Troubles mnésiques
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9
Q

Localisation AVC ischémique : ACP profonde

A

→ Territoire inféro-latéral du thalamaus
- Hémianesthésie controlatérale totale
- Douleurs hémicorporelles controlatérales – Spontanées et provoquées – Allodynie et hyperalgésie
- Mouvements athétosiques de la main controlatérale
+/- CBH et sd cérébelleux cinétique homolatérale

→ Territoire paramédian du thalamus

  • Tb de la vigilance
  • Parésie de la verticalité du regard
  • Hémiparésie controlatérale
  • Tb de la mémoire
  • Hémisphère dominant : Tb du langage
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10
Q

Localisation AVC ischémique : ACA

A
  • Hémiplégie controlatérale prédominant au MI (Monoplégie crurale)
  • Hémianesthésie controlatérale au MI
  • Syndrome frontal
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11
Q

Localisation AVC ischémique : Tronc cérébral

A

→ Syndrome alterne = Atteinte de NC au niveau du TC homolatérale – Atteinte d’une voie longue controlatérale

→ Sd de Weber = Paralysie du III homolatérale + Hémiplégie controlatérale

→ Sd de Parinaud = Paralysie de la verticalité et de la convergence du regard +/- mydriase paralytique

→ Syndrome de Wallenberg
Homolatéral =
- Hémisyndrome cérébelleux
- Syndrome vestibulaire (noyaux du VIII)
- Troubles de la déglutition (IX – X – XI)
- Hémianesthésie thermoalgique faciale (V)
/!\ Sensibilité tactile conservée
- Syndrome de CHB
Controlatéral = Hémianesthésie thermo-algique respectant face et sensibilité profonde

→ Sd de Foville = Paralysie du VI homolatérale + Hémiplégie controlatérale
→ Sd de Millard-Gubler = Paralysie du VII homolatérale + Hémiplégie controlatérale
→ Sd de Claude = Paralysie de III homolatérale + Hémisyndrome cérébelleux controlatéral
→ Sd de Benedikt = Paralysie du III homolatérale + Mouvements anormaux controlatéraux

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12
Q

Localisation AVC ischémique : A. choroïdienne antérieure

A
  • Hémiplégie controlatérale proportionnelle
  • Hémianesthésie controlatérale à tous les modes
  • HLH controlatérale
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13
Q

Localisation AVC hémorragique : Hématome profond (NGC) (HTA)

A

Capsulo-lenticulaire :

  • Hémiplégie controlatérale proportionnelle
  • Hémianesthésie controlatérale
  • Déviation de la tête/des yeux vers la lésion
  • Tb de la vigilance variable
  • Si hémisphère dominant : Aphasie

Thalamique :

  • Hémianesthésie controlatérale proportionnelle +/- allodynie/hyperalgésie
  • Tb de la vigilance +/- tb des fonctions supérieures
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14
Q

Localisation AVC hémorragique : Hématome de la SB périphérique

A

Frontal : Sd frontal +/- hémiparésie controlatérale

Pariétal : Tb sensitifs controlatéraux +/- sd de l’hémisphère mineur

Temporal : Quadranopsie supérieure controlatérale +/- Aphasie de Wernicke si hémisphère dominant

Occipital : HLH – Agnosie visuelle – Alexie si hémisphère dominant

Carrefour temporo-pariéto-occipital : Hémiparésie – Tb sensitifs – HLH controlatéraux Si H. dom : Aphasie – Si Hémisphère min : Anosognosie

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15
Q

Localisation AVC hémorragique : Hématome sous- tentoriel

A

→ Cervelet :

  • Céphalées + Vomissements
  • Ataxie cérébelleuse +/- vertiges
  • Pas de déficit sensitivo-moteur
  • Signes de gravité :
  • Tb de la conscience
  • Compression du TC : PFP – Paralysie oculomotrice – Atteinte des voies longues
  • Engagement des amygdales cérébelleuses
  • Hydrocéphalie par compression du V4

→ Protubérance :

  • Massif : Quadriplégie – Myosis bilatéral – Tb végétatifs
  • Petit : Sd alterne ou déficits bilatéraux
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16
Q

Paraclinique : Diagnostic positif
/!\ Urgence = Confirmer AVC
≠ AVC ischémique /hémorragique Avant thrombolyse

A

→ IRM cérébrale = Examen de référence

  • T1
  • T2* (écho de gradient) : AVC hémorragique = Couronne en hyposignal
  • T2 FLAIR : Lésion parenchymateuse en hypersignal si > 4-6h
  • Diffusion : Territoire cérébral nécrosé en hypersignal si > 30 min
  • Perfusion : Territoire cérébral ischémiée – Mismatch diffusion/perfusion = zone de pénombre ischémiée non nécrosée, à sauver
  • Cartographie ADC : Datation de l’ischémie – Si récente : Hyper en diffusion/Hypo en ADC
  • ARM = ToF : Occlusion artérielle

→ TDM cérébral non injectée – Si IRM non disponible en urgence ou CI
- AVC hémorragique = Hyperdensité spontanée
- AVC ischémique
* Souvent normal (phase précoce)
* Signes d’ischémie précoce :
Effacement des sillons corticaux
Dédifférenciation SG/SB
Hypodensité de la tête du noyau caudé – noyau lenticulaire – ruban insulaire Hyperdensité spontanée de l’ACM (« trop belle sylvienne »)

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17
Q

Paraclinique : Diagnostic étiologique

A

→ AVC ischémique :

  • ECG +/- HolterECG – ETT +/- ETO
  • ED TSAo/ED TC ou ARM TSA
  • FDR CV : EAL – GAJ
  • NFSpq – TP, TCA
  • IRM cérébrale à 48h

→ AVC hémorragique

  • Hématome profond chez un sujet HTA > 50 ans : Pas de bilan
  • Hématome profond chez un sujet normotendu : IRMc
  • Hématome lobaire : ARM/IRM
  • NFSpq – TP, TCA
18
Q

PEC : Mise en condition

A

/!\ Urgence thérapeutique ⇒ Appel du 15 – Alerte thrombolyse

  • Hospitalisation en USI Neurovasculaire
  • Repos au lit
  • En décubitus strict si AVC ischémique
  • LVAS +/- O2 – VVP – Scope
  • A jeun – SNG si troubles de déglutition
19
Q

PEC : TTT symptomatique

A

→ Lutte vs ACSOS

  • Hyperthermie : Paracétamol si T° > 37,5 °C
  • Hypo/hyperglycémie : Insuline si glycémie ≥ 1,5g/l
  • Hypoxémie/hypercapnie : O2 qsp Sat > 94%

→ Lutte vs HTIC : Tête surélevée à 30° dans l’axe +/- Mannitol

→ Lutte vs HTA réactionnelle :

  • Respect si bien tolérée jusqu’à 220/120 dans l’AVC ischémique et 180/110 dans l’AVC hémorragique
  • Sinon : Eupressyl IVSE

→ TTT antiépileptique uniquement si crise avérée

/!\ TTT Etiologique

20
Q

PEC : TTT antithrombotique

→ Si AVC ischémique

A 
Thrombolyse IV =
 → Indications :
- Déficit < 4h30
- Absence de saignement/remaniement hémorragique
- NIHSS entre 5 et 22
- Absence de régression du déficit
- Territoire atteint < 1/3 du territoire de l’ACM
- Absence de CI
 → CI :
- HTA non contrôlée
- Hyperthermie
- Troubles de coagulation/TTT anticoagulant
- Chirurgie récente
 → Modalités : 
- En USI NV
- Monitoring TA : < 180/110
Anti-agrégants plaquettaires =
 → Indications : AVC ischémique
 → Modalités :
- Aspirine IVD 300mg en urgence 
- Puis 75mg/j à vie
- Retardé à J1 si thrombolyse
Anticoagulant : HBPM en aigu / AVK sinon
 → Indications : TTT étiologique = FA – Dissection cervicale – TVC
 → CI :
- Hémorragie cérébrale (sauf TVC)
- Tb de l’hémostase
- Endocardite – Myxome de l’OG
- Accident carotidien + Tb de vigilance
- Infarctus de grande taille/Œdème cérébral important à l’imagerie
 → Modalités :
- Introduction retardé entre J5 et J30
- Exception : TVC = En urgence ++
- Aggravation sous anticoagulant ⇒ TDMc : Transformation hémorragique ?
21
Q

PEC : TTT Chirurgical

A

Indications :

  • Evacuation d’un hématome évolutif avec menace d’engagement chez un sujet jeune
  • Dérivation ventriculaire si hydrocéphalie obstructive
22
Q

PEC : Prévention des C° de décubitus

A
  • Prévention des TVP :
    Anticoagulation préventive : Dès J0 si AVC ischémique – J2 si AVC hémorragique
    Bas de contention
  • Prévention des escarres :
    Support adapté – Nursing – Kiné – Education - Kiné précoce – Mise au fauteuil précoce
  • Prise en charge des tb de déglutition : SNG – Alimentation adaptée
  • Rééducation orthophonique précoce
23
Q

Surveillance

A

→ Immédiate :

  • Constante
  • Examen neurologique
  • Saignement – Syndrome anémique
  • NFSpq sous HBPM

→ Sur le long terme :
Surveillance : A vie - /6 mois puis /an

24
Q

Prévention IIaire

A
  • TTT des FDRCV + prise en charge de l’athérome / Obj LDL < 1g/l (prévention IIaire)
  • TTT antiagrégant plaquettaire à vie si AVC ischémique : Aspirine +/- plavix si échec
  • TTT chirurgical : Endartériectomie carotidienne dans les 1er jours
    Indication : Sténose symptomatique homolatérale à la lésion > 70% - Lésion unique accessible – Pas de CI à l’AG – Récupération fonctionnelle permettant l’autonomie
  • TTT AVK si cardiopathie emboligène – tb de la coagulation
25
Q

TTT des séquelles

A
  • Kinésithérapie – Orthophonie – Ergothérapie
  • Prise en charge des troubles vésico-sphinctériens
  • Soutien psychologique
26
Q

PEC sociale

A
  • ALD 100%
  • AAH (APA si > 60 ans)
  • Reclassement professionnel – Adaptation du poste – Mise en invalidité par la sécurité sociale
  • SB : Mesure de protection des biens
27
Q

AVC LACUNAIRES : Clinique

A
  • Terrain : HTA +++
  • Installation brutale ou rapidement progressive

→ 5 sd lacunaires classiques :
1. Hémiplégie/hémiparésie motrice pure le plus souvent proportionnelle
Pas de troubles sensitifs, visuels ou phasiques
2. Hémisyndrome sensitif pur
Déficit isolé de la sensibilité superficielle et/ou profonde
Paresthésies/dyesthésies – Le plus souvent hémicorporel
3. Dysarthrie/main malhabile +/- PF central ou Babinski homolatéral
4. Hémiparésie ataxique
Hémiparésie + Hémisd cérébelleux du même côté
5. Hémiparésie + Hémihypoesthésie

28
Q

AVC LACUNAIRES : Signes jamais retrouvés dans les lacunes !!

A

⇒ Remise en cause du diagnostic si :

  • Trouble du champ visuel
  • Diplopie
  • Nystagmus
  • Vertiges
  • Aphasie
29
Q

AVC LACUNAIRES : paraclinique

A
  • IRM/TDM cérébral : Lacunes des NGC
  • Bilan étiologique minimal si patient HTA connu
  • Bio standard
  • ECG – ETT +/- ETO
  • ED TSAo/TC
  • Rx thorax
30
Q

AVC LACUNAIRES : Evolution

A

Récidive à Etat lacunaire

  • Sd pseudo-bulbaire
  • Incontinence urinaire
  • Marche à petits pas
  • Détérioration intellectuelle
31
Q

THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE : FdR

A

FdR de MTEV : Triade de Virschow =
- Hypercoagulabité
ATCD de MTEV personnels ou familiaux jeunes
Thrombophilie – Pathologie thrombogène (Kr – Maladie inflammatoire – Hémopathie – Sd néphrotique)
Hyperoestrogénie – Iatrogénie
- Stase veineuse
- Lésion pariétale veineuse (Maladie de Behçet ++)

FdR locaux :

  • Infection locorégionale : Méningite/Abcès cérébral – Infection ORL (otite, bucco- dentaire, sinusite) – Staphylococcie maligne de la face
  • Tumeur cérébrale
32
Q

THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE : Clinique

A
  • Signes d’HTIC ou céphalées isolées
  • Crises convulsives [surtout motrice hémicorporelle]
  • Déficit neurologique à bascule
    /!\ DD devant un déficit neurologique à bascule : Locked in syndrome en constitution
  • Sinus latéral gauche : Aphasie
  • Sinus caverneux : Chémosis – Exophtalmie – Ophtalmoplégie douloureuse
33
Q

THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE : paraclinique

A

Dg positif

  • En urgence : IRMc avec séquence de flux veineux ⇒ Hyposignal au sein d’un sinus veineux
  • A défaut : TDMc injecté : Signe du delta

+ Dg étiologique

34
Q

THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE : TTT

A
  • En urgence : TTT anticoagulant (même si hémorragie intra-cérébrale) HBPM puis relai AVK – Durée : 6 mois minimum + selon étiologie
    IRM de contrôle à M6 +/- poursuite des AVK en fonction
  • TTT étiologique : Sevrage tabac, arrêt/CI pilule…
  • TTT symptomatique : TTT antiépileptique en prévention IIaire – Lutte vs HTIC
  • Education du patient : CI à la POP et au THS
35
Q

DISSECTION CERVICALE : Terrain et clinique

A

→ Terrain :
- Sujet jeune ++
+/- Elastopathie congénitale : Maladie de Marfan – Maladie d’Ehler-Danlos : A rechercher
+/- facteur déclenchant : Traumatisme cervical – Hyper-extension cervicale prolongée

→ Clinique :
- Signes cliniques d’AVC : Déficit neurologique focal d’apparition brutale
- Signes liées à l’hématome pariétal :
* Dissection carotidienne : Syndrome de CBH homolatéral – Cervicalgies –
Céphalées fronto-orbitaires homolatérales
* Dissection vertébrale : Cervicalgies ou céphalées postérieures

36
Q

DISSECTION CERVICALE : Paraclinique

A
  • ARM avec séquence FAT-SAT : Croissant en hypersignal en coupe axiale = Hématome intra-pariétal
  • Echodoppler des TSAo
37
Q

DISSECTION CERVICALE : TTT

A
  • Anticoagulation en urgence : HBPM puis relai AVK pour 3 mois
  • Contrôle ED ou IRM à M3 :
    Si normal : Arrêt des AVK +/- relai par anti-aggrégant – Sinon : poursuite des AVK
38
Q

APHASIE : Broca (Lésion frontale)

A
  • Aphasie motrice
  • Fluence diminuée
  • Manque du mot
  • Périphrases – Paraphasies phonétiques ou phonémiques
  • Agrammatisme - Stéréotypie
39
Q

APHASIE : Wernicke (Lésion temporale)

A
  • Aphasie sensitive +/- anosognosie
  • Tb de compréhension
  • Fluence préservée ou ↑
  • Paraphasies - Jargonaphasies
40
Q

APHASIE : Thalamique

A
  • Fluence diminuée

- Paraphasies phonémiques

41
Q

APRAXIE

A

Constructive = Impossibilité de conférer aux éléments graphiques des relations spatiales (ex : dessiner un cube)

Idéo-motrice = Impossibilité de réaliser un geste non automatique et ne consistant pas à l’utilisation d’un objet (ex : salut militaire)

Idéatoire = Désorganisation des gestes élémentaires et de leur séquence

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