335 - Accidents vasculaires cérébraux Flashcards
Etiologies
→ AVC ischémique :
- Artério-embolique : Athérome
- Cardio-embolique : FA – IDM – Endocardite – Valve mécanique
- Lipo-hyalinose des artères perforantes (HTA +++ à Lacunes)
- Dissection cervicale (sujet jeune +++)
- Thrombose veineuse cérébrale
- Coagulopathie
- Vascularite
→ AVC hémorragique :
- HTA ++ (hématome profond)
- Angiopathie amyloïde (Alzheimer)
- Thrombose veineuse cérébrale
- MAV
- Tumeur
- Traumatisme
Cas particulier : AIT
- Définition : Durée < 24h – Examen neurologique et imagerie normaux
- DgcD : Crise d’épilepsie partielle (EEG) – Migraine avec aura – AIT Hypoglycémie (dextro)
/!\ Prise en charge = Idem AVC car ↑↑ de la probabilité de survenue d’un AVC
AVC hémorragique VS AVC ischémique
/!\ Pas de différence clinique entre AVC ischémique et hémorragique :
⇒ AVC ischémique défini par le territoire vasculaire
⇒ AVC hémorragique défini par le lobe cérébral
Généralité sur la clinique
→ Dgc positif :
- Signe neurologique focal – déficitaire - systématisé
- Apparition brutale – Intensité maximale d’emblée
- Examen neurologique complet : Score NIHSS – Schéma daté signé
→ Dgc étiologique :
- ATCD
- FDR CV
- Examen vasculaire complet
→ SdG :
- Neurologique : Troubles de vigilance
- Hémodynamique : Instabilité/Choc
- Respiratoire : Détresse respiratoire
→ Pré-thérapeutique = Recherche de CI à la thrombolyse :
- Heure du début du déficit
- TTT en cours : Anticoagulant ?
- Chirurgie/Traumatisme récent
- Grossesse
→ DD = Dextro : Hypoglycémie ?
Localisation AVC ischémique : ACM Superficiel (Sylvienne)
- Hémiplégie controlatérale à prédominance brachio-faciale
- Hémianesthésie controlatérale totale (superficielle + profonde)
- HLH controlatérale (ou quadranopsie)
→ Gauche: Hémisphère majeur :
- Aphasie (Broca = aphasie d’expression motrice non fluente / ou Wernicke = aphasie de compréhension fluente)
- Apraxie idéomotrice
- Sd de Gerstmann : Agraphie – Acalculie – Agnosie digitale – Indistinction D/G
→ Droite : Hémisphère mineur :
- Héminégligence motrice controlatérale
- Anosodiaphorie
- Sd d’Anton-Babinski : Héminégligence visuo-spatiale G – hémiasomatognosie G - Anosognosie
Localisation AVC ischémique : ACM profond
- Hémiplégie totale controlatérale proportionnelle (atteinte capsule interne)
- Pas d’HLH – Pas de troubles sensitifs sauf si atteinte de la ACI
Localisation AVC ischémique : ACM total
- Hémiplégie totale controlatérale proportionnelle
- Hémianesthésie totale controlatérale
- HLH controlatérale
- Risque : HTIC et engagement ++
Localisation AVC ischémique : ACP superficielle
→ Unilatéral :
- HLH controlatéral
- Alexie (Incapacité de reconnaître à la lecture les éléments du langage (mots, etc.)) – Anomie des couleurs et des objets – Agnosie visuelle – Prosopagnosie (trouble de la reconnaissance des visages), trouble de la représentation spatiale - Sd confusionnel
→ Bilatéral :
- Cécité corticale +/- anosognosie de la cécité
- Troubles mnésiques
Localisation AVC ischémique : ACP profonde
→ Territoire inféro-latéral du thalamaus
- Hémianesthésie controlatérale totale
- Douleurs hémicorporelles controlatérales – Spontanées et provoquées – Allodynie et hyperalgésie
- Mouvements athétosiques de la main controlatérale
+/- CBH et sd cérébelleux cinétique homolatérale
→ Territoire paramédian du thalamus
- Tb de la vigilance
- Parésie de la verticalité du regard
- Hémiparésie controlatérale
- Tb de la mémoire
- Hémisphère dominant : Tb du langage
Localisation AVC ischémique : ACA
- Hémiplégie controlatérale prédominant au MI (Monoplégie crurale)
- Hémianesthésie controlatérale au MI
- Syndrome frontal
Localisation AVC ischémique : Tronc cérébral
→ Syndrome alterne = Atteinte de NC au niveau du TC homolatérale – Atteinte d’une voie longue controlatérale
→ Sd de Weber = Paralysie du III homolatérale + Hémiplégie controlatérale
→ Sd de Parinaud = Paralysie de la verticalité et de la convergence du regard +/- mydriase paralytique
→ Syndrome de Wallenberg
Homolatéral =
- Hémisyndrome cérébelleux
- Syndrome vestibulaire (noyaux du VIII)
- Troubles de la déglutition (IX – X – XI)
- Hémianesthésie thermoalgique faciale (V)
/!\ Sensibilité tactile conservée
- Syndrome de CHB
Controlatéral = Hémianesthésie thermo-algique respectant face et sensibilité profonde
→ Sd de Foville = Paralysie du VI homolatérale + Hémiplégie controlatérale
→ Sd de Millard-Gubler = Paralysie du VII homolatérale + Hémiplégie controlatérale
→ Sd de Claude = Paralysie de III homolatérale + Hémisyndrome cérébelleux controlatéral
→ Sd de Benedikt = Paralysie du III homolatérale + Mouvements anormaux controlatéraux
Localisation AVC ischémique : A. choroïdienne antérieure
- Hémiplégie controlatérale proportionnelle
- Hémianesthésie controlatérale à tous les modes
- HLH controlatérale
Localisation AVC hémorragique : Hématome profond (NGC) (HTA)
Capsulo-lenticulaire :
- Hémiplégie controlatérale proportionnelle
- Hémianesthésie controlatérale
- Déviation de la tête/des yeux vers la lésion
- Tb de la vigilance variable
- Si hémisphère dominant : Aphasie
Thalamique :
- Hémianesthésie controlatérale proportionnelle +/- allodynie/hyperalgésie
- Tb de la vigilance +/- tb des fonctions supérieures
Localisation AVC hémorragique : Hématome de la SB périphérique
Frontal : Sd frontal +/- hémiparésie controlatérale
Pariétal : Tb sensitifs controlatéraux +/- sd de l’hémisphère mineur
Temporal : Quadranopsie supérieure controlatérale +/- Aphasie de Wernicke si hémisphère dominant
Occipital : HLH – Agnosie visuelle – Alexie si hémisphère dominant
Carrefour temporo-pariéto-occipital : Hémiparésie – Tb sensitifs – HLH controlatéraux Si H. dom : Aphasie – Si Hémisphère min : Anosognosie
Localisation AVC hémorragique : Hématome sous- tentoriel
→ Cervelet :
- Céphalées + Vomissements
- Ataxie cérébelleuse +/- vertiges
- Pas de déficit sensitivo-moteur
- Signes de gravité :
- Tb de la conscience
- Compression du TC : PFP – Paralysie oculomotrice – Atteinte des voies longues
- Engagement des amygdales cérébelleuses
- Hydrocéphalie par compression du V4
→ Protubérance :
- Massif : Quadriplégie – Myosis bilatéral – Tb végétatifs
- Petit : Sd alterne ou déficits bilatéraux
Paraclinique : Diagnostic positif
/!\ Urgence = Confirmer AVC
≠ AVC ischémique /hémorragique Avant thrombolyse
→ IRM cérébrale = Examen de référence
- T1
- T2* (écho de gradient) : AVC hémorragique = Couronne en hyposignal
- T2 FLAIR : Lésion parenchymateuse en hypersignal si > 4-6h
- Diffusion : Territoire cérébral nécrosé en hypersignal si > 30 min
- Perfusion : Territoire cérébral ischémiée – Mismatch diffusion/perfusion = zone de pénombre ischémiée non nécrosée, à sauver
- Cartographie ADC : Datation de l’ischémie – Si récente : Hyper en diffusion/Hypo en ADC
- ARM = ToF : Occlusion artérielle
→ TDM cérébral non injectée – Si IRM non disponible en urgence ou CI
- AVC hémorragique = Hyperdensité spontanée
- AVC ischémique
* Souvent normal (phase précoce)
* Signes d’ischémie précoce :
Effacement des sillons corticaux
Dédifférenciation SG/SB
Hypodensité de la tête du noyau caudé – noyau lenticulaire – ruban insulaire Hyperdensité spontanée de l’ACM (« trop belle sylvienne »)
Paraclinique : Diagnostic étiologique
→ AVC ischémique :
- ECG +/- HolterECG – ETT +/- ETO
- ED TSAo/ED TC ou ARM TSA
- FDR CV : EAL – GAJ
- NFSpq – TP, TCA
- IRM cérébrale à 48h
→ AVC hémorragique
- Hématome profond chez un sujet HTA > 50 ans : Pas de bilan
- Hématome profond chez un sujet normotendu : IRMc
- Hématome lobaire : ARM/IRM
- NFSpq – TP, TCA
PEC : Mise en condition
/!\ Urgence thérapeutique ⇒ Appel du 15 – Alerte thrombolyse
- Hospitalisation en USI Neurovasculaire
- Repos au lit
- En décubitus strict si AVC ischémique
- LVAS +/- O2 – VVP – Scope
- A jeun – SNG si troubles de déglutition
PEC : TTT symptomatique
→ Lutte vs ACSOS
- Hyperthermie : Paracétamol si T° > 37,5 °C
- Hypo/hyperglycémie : Insuline si glycémie ≥ 1,5g/l
- Hypoxémie/hypercapnie : O2 qsp Sat > 94%
→ Lutte vs HTIC : Tête surélevée à 30° dans l’axe +/- Mannitol
→ Lutte vs HTA réactionnelle :
- Respect si bien tolérée jusqu’à 220/120 dans l’AVC ischémique et 180/110 dans l’AVC hémorragique
- Sinon : Eupressyl IVSE
→ TTT antiépileptique uniquement si crise avérée
/!\ TTT Etiologique
PEC : TTT antithrombotique
→ Si AVC ischémique
Thrombolyse IV = → Indications : - Déficit < 4h30 - Absence de saignement/remaniement hémorragique - NIHSS entre 5 et 22 - Absence de régression du déficit - Territoire atteint < 1/3 du territoire de l’ACM - Absence de CI → CI : - HTA non contrôlée - Hyperthermie - Troubles de coagulation/TTT anticoagulant - Chirurgie récente → Modalités : - En USI NV - Monitoring TA : < 180/110
Anti-agrégants plaquettaires = → Indications : AVC ischémique → Modalités : - Aspirine IVD 300mg en urgence - Puis 75mg/j à vie - Retardé à J1 si thrombolyse
Anticoagulant : HBPM en aigu / AVK sinon → Indications : TTT étiologique = FA – Dissection cervicale – TVC → CI : - Hémorragie cérébrale (sauf TVC) - Tb de l’hémostase - Endocardite – Myxome de l’OG - Accident carotidien + Tb de vigilance - Infarctus de grande taille/Œdème cérébral important à l’imagerie → Modalités : - Introduction retardé entre J5 et J30 - Exception : TVC = En urgence ++ - Aggravation sous anticoagulant ⇒ TDMc : Transformation hémorragique ?
PEC : TTT Chirurgical
Indications :
- Evacuation d’un hématome évolutif avec menace d’engagement chez un sujet jeune
- Dérivation ventriculaire si hydrocéphalie obstructive
PEC : Prévention des C° de décubitus
- Prévention des TVP :
Anticoagulation préventive : Dès J0 si AVC ischémique – J2 si AVC hémorragique
Bas de contention - Prévention des escarres :
Support adapté – Nursing – Kiné – Education - Kiné précoce – Mise au fauteuil précoce - Prise en charge des tb de déglutition : SNG – Alimentation adaptée
- Rééducation orthophonique précoce
Surveillance
→ Immédiate :
- Constante
- Examen neurologique
- Saignement – Syndrome anémique
- NFSpq sous HBPM
→ Sur le long terme :
Surveillance : A vie - /6 mois puis /an
Prévention IIaire
- TTT des FDRCV + prise en charge de l’athérome / Obj LDL < 1g/l (prévention IIaire)
- TTT antiagrégant plaquettaire à vie si AVC ischémique : Aspirine +/- plavix si échec
- TTT chirurgical : Endartériectomie carotidienne dans les 1er jours
Indication : Sténose symptomatique homolatérale à la lésion > 70% - Lésion unique accessible – Pas de CI à l’AG – Récupération fonctionnelle permettant l’autonomie - TTT AVK si cardiopathie emboligène – tb de la coagulation
TTT des séquelles
- Kinésithérapie – Orthophonie – Ergothérapie
- Prise en charge des troubles vésico-sphinctériens
- Soutien psychologique
PEC sociale
- ALD 100%
- AAH (APA si > 60 ans)
- Reclassement professionnel – Adaptation du poste – Mise en invalidité par la sécurité sociale
- SB : Mesure de protection des biens
AVC LACUNAIRES : Clinique
- Terrain : HTA +++
- Installation brutale ou rapidement progressive
→ 5 sd lacunaires classiques :
1. Hémiplégie/hémiparésie motrice pure le plus souvent proportionnelle
Pas de troubles sensitifs, visuels ou phasiques
2. Hémisyndrome sensitif pur
Déficit isolé de la sensibilité superficielle et/ou profonde
Paresthésies/dyesthésies – Le plus souvent hémicorporel
3. Dysarthrie/main malhabile +/- PF central ou Babinski homolatéral
4. Hémiparésie ataxique
Hémiparésie + Hémisd cérébelleux du même côté
5. Hémiparésie + Hémihypoesthésie
AVC LACUNAIRES : Signes jamais retrouvés dans les lacunes !!
⇒ Remise en cause du diagnostic si :
- Trouble du champ visuel
- Diplopie
- Nystagmus
- Vertiges
- Aphasie
AVC LACUNAIRES : paraclinique
- IRM/TDM cérébral : Lacunes des NGC
- Bilan étiologique minimal si patient HTA connu
- Bio standard
- ECG – ETT +/- ETO
- ED TSAo/TC
- Rx thorax
AVC LACUNAIRES : Evolution
Récidive à Etat lacunaire
- Sd pseudo-bulbaire
- Incontinence urinaire
- Marche à petits pas
- Détérioration intellectuelle
THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE : FdR
FdR de MTEV : Triade de Virschow =
- Hypercoagulabité
ATCD de MTEV personnels ou familiaux jeunes
Thrombophilie – Pathologie thrombogène (Kr – Maladie inflammatoire – Hémopathie – Sd néphrotique)
Hyperoestrogénie – Iatrogénie
- Stase veineuse
- Lésion pariétale veineuse (Maladie de Behçet ++)
FdR locaux :
- Infection locorégionale : Méningite/Abcès cérébral – Infection ORL (otite, bucco- dentaire, sinusite) – Staphylococcie maligne de la face
- Tumeur cérébrale
THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE : Clinique
- Signes d’HTIC ou céphalées isolées
- Crises convulsives [surtout motrice hémicorporelle]
- Déficit neurologique à bascule
/!\ DD devant un déficit neurologique à bascule : Locked in syndrome en constitution - Sinus latéral gauche : Aphasie
- Sinus caverneux : Chémosis – Exophtalmie – Ophtalmoplégie douloureuse
THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE : paraclinique
Dg positif
- En urgence : IRMc avec séquence de flux veineux ⇒ Hyposignal au sein d’un sinus veineux
- A défaut : TDMc injecté : Signe du delta
+ Dg étiologique
THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE : TTT
- En urgence : TTT anticoagulant (même si hémorragie intra-cérébrale) HBPM puis relai AVK – Durée : 6 mois minimum + selon étiologie
IRM de contrôle à M6 +/- poursuite des AVK en fonction - TTT étiologique : Sevrage tabac, arrêt/CI pilule…
- TTT symptomatique : TTT antiépileptique en prévention IIaire – Lutte vs HTIC
- Education du patient : CI à la POP et au THS
DISSECTION CERVICALE : Terrain et clinique
→ Terrain :
- Sujet jeune ++
+/- Elastopathie congénitale : Maladie de Marfan – Maladie d’Ehler-Danlos : A rechercher
+/- facteur déclenchant : Traumatisme cervical – Hyper-extension cervicale prolongée
→ Clinique :
- Signes cliniques d’AVC : Déficit neurologique focal d’apparition brutale
- Signes liées à l’hématome pariétal :
* Dissection carotidienne : Syndrome de CBH homolatéral – Cervicalgies –
Céphalées fronto-orbitaires homolatérales
* Dissection vertébrale : Cervicalgies ou céphalées postérieures
DISSECTION CERVICALE : Paraclinique
- ARM avec séquence FAT-SAT : Croissant en hypersignal en coupe axiale = Hématome intra-pariétal
- Echodoppler des TSAo
DISSECTION CERVICALE : TTT
- Anticoagulation en urgence : HBPM puis relai AVK pour 3 mois
- Contrôle ED ou IRM à M3 :
Si normal : Arrêt des AVK +/- relai par anti-aggrégant – Sinon : poursuite des AVK
APHASIE : Broca (Lésion frontale)
- Aphasie motrice
- Fluence diminuée
- Manque du mot
- Périphrases – Paraphasies phonétiques ou phonémiques
- Agrammatisme - Stéréotypie
APHASIE : Wernicke (Lésion temporale)
- Aphasie sensitive +/- anosognosie
- Tb de compréhension
- Fluence préservée ou ↑
- Paraphasies - Jargonaphasies
APHASIE : Thalamique
- Fluence diminuée
- Paraphasies phonémiques
APRAXIE
Constructive = Impossibilité de conférer aux éléments graphiques des relations spatiales (ex : dessiner un cube)
Idéo-motrice = Impossibilité de réaliser un geste non automatique et ne consistant pas à l’utilisation d’un objet (ex : salut militaire)
Idéatoire = Désorganisation des gestes élémentaires et de leur séquence
