329b-Prise en charge d'un brûlé Flashcards
Définition d’une brulure : + mécanismes (5)
Destruction traumatique de la peau et des tissus sous jacent par une processus :
- Thermique : 90%, liquides >flammes>explosion>vapeurs
- Electriques : 7% des cas : haute tension, basse tension, flash, foudre
- Chimique : 3 à 5%
- Mécanique : dermabrasion
- Exceptionnellmenet radique
Contexte Epidémiologie de la brulure :
- => Chez l’adulte :
- 2/3 des cas = accidents domestiques ou de loisirs
- 1/4 dans un contexte professionel
- Tentative de suicide rare : 5% mais grave
- Incendie : rare, 5% maos grave car exposition fréquente aux fumées.
- Dans les accidents de la circulation : rare et s’intégre dans un processus de polytraumatiqme
=> Chez l’enfant : 1/3=30% : + accident domestiques dus au liquides chauds
=> Chez les vieux : accidents secondaires à des incicendies ou accidents domestiques
Prise en charge préhospitalière d’une brulure : (5)
- Premiere évaluation des fonctions vitales
- Evaluation de la brulure : surface, profondeur, localisation, terrain (uniquement pour les brulure du 2eme et 3eme degrès)
- Recherche de lésions associées
- Orienté le patient
- Premier ttt
Premiere évalutation des fonctions vitales :
Regle de base : Le patient présentant une brûlure isolée récente est conscient, eupnéique et sans état de choc
=> Si signe de défaillance d’organe : TOUJOURS rechercher des lésions associés :
- Traumatisme cranien ou thoracique
- Inhalation de fumées ou de liquide gastriques
- Syndrome hémorragique
- Ongestion de toxiques
Méthode d’Evaluation de la surface d’une brulure : (3)
- règle des 9 de Wallace
- de facon plus précise mais plus fastidieuse ; table de Lund et Browder
- Considéréer que la face palmaire de la main (doigts et paume) = 1% de la surface corporelle
Rgèle des 9 de Wallace :
Chez l’adulte et l’enfant :
=> Tableau 1 page 281
Evaluation de la profondeur d’une brulure :
- 1er degré = uniquement intra-épidermlique : érythème douloureux
- Phlyctènes (bulles séreuses) et décollement épidermiques : présent dans le 2eme degrès mais absent dans le 1er et le 3eme degrès.
- Disparition de la Décoloration à la vitropression : 3eme degrès
- 3eme degrès : peau atone, seche, cartonnée, insensible, indolore et les phanères n’adhère plus.
Evolution d’une brulure du 1er degrès :
Aucun répercussion générale hormis la douleur et cicatrise sans séquelle => pas de prise en charge hospitaliere
Localisations à risque : (3)
- Tête et cou ; risque de détresse respiratoire par obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) par oèdeme laryngé et paryngé => discuté de l’intubation
- Pieds et mains : pronostic fonctionnel engagé
- Périnée : implique la mise en place d’une sonde urinaire
Caractéristiques d’une brulures circulaires profondes : (physiopathe, dangereuse?, risque, prise en charge, ttt)
- Dangereuse car la peau inextensible sirque de comprimées les structures anatomiques sous-jacentes sous l’effet de l’oedeme.
- Peut entrainer des ischémies et/ou rhabdomyolyse
- Risque d’amputaiton secondaire
- Penser à surélever les membres dans la prise en charge.
- Ttt de décharge : escarrotomies, fasciotomies ou aponévrotomies.
Terrain à risque dans les brulures : (2)
- Age ++ : pèse le plus parmis les comorbidité
- population exposée au risque d’intoxication alcoolique, médicamenteuse ou autre stupéfiant
Elements faisant suspecter une inhalation de fumée : + moyen diagnostic
- Incendie en espace clos
- Suies dans l’oropharynx ou dans les expectorations
- Symptomatologie respiratoire
- Brulure du cisage
=> Faire une fibroscopie bronchique + recherche SYSTEMATIQUEMENT un co-intoxication au CO et/ou cyanure inhalé (HCN)
Risques des brulures électriques : (3)
- Risque de projection et donc de traumatisme
- Risque de flash et de brulure iniquement cutanée par arc éléectrique
- Risque de courant trasversant abec brulure musculaire et atteinte cardiaque => rechercher des anomalies ECG et points d’entrée/sortie (petites nécroses)
Indications hospitalisation : (9)
- Brulure >10% de la surface corporelle
- Age<3 ans ou >60ans
- pathologies graves préexistante
- Localisation à riques
- Brulure du 3eme degré
- Brulure éléctrique ou chimique
- Brulure lors d’explosion, AVP, ou incendie en milieu clos
- Soisn à domicile imporrible : antalgique pallier 3, condition de vie défavorable
- Suspicion de sévices ou de toxicomanie
Indications de consultation avec un spécialiste de la brulure : (3)
- Absence de cicatrisation au dela de 10 jours
- Brulure du 3eme degrès pour la réalisation des greffes dermo-épidermiques
- Brulure surinfectée
Indicattions d’Hospitalisation dans un centre de brulés : (8)
- Surface cutanée vrulée >20%
- Surface cutanée brulée >10% par brulure profonde (2eme ou 3eme degrès)
- Atteinte d’une zone à rique fonctionnel : main, pied, face, périnée, plis de flexion
- Inhalation de fumées supextée ou avérée
- Lésions circulaires profndes
- Brulures electriques
- Brulures chimiques : surtout si acide fluorhydrique ou phosphorique
- Adulte >70ans
Prise en charge générale d’une brulure :
- Mise en condition : voie d’abord, oxygène, sonde urinaire et gastrique
- Refroidissement de la plaie et réchauffement du aptient
- Ttt des intoxications aux gaz hypoxémiants
- Gestin de la douleur : analgésie et sédation
- Expansion volémique précoce: déterminant majeur du pronostic
- Soins locaux
- Escarrotomies
- ATB probabiliste si besoin
- Nutrition artificielle précoce car hypercatabolisme lié aux brulures
- Prise en charge sociale + réhabilitation
Mise en condition d’une brulure : (5)
- Apport d’oxygène a haut débit avant toute évaluation
- Abord vasculaires sauf si brulure bénigne : VVP ou central par défaut dans la veine fémorale ou intra-osseuse si brulure >80% ou chez le nourrisson.
- Controle des VAS : si signes de détresse repsiratoire, altération de la vigilance, brulure profonde du segments céphaliques (risque d’oedeme retardé) ou inhalation de fumées
- Sonde urinaire si atteinte des organe généitaux externes ou lorsqu’on envisage une expansion volémique
- Sonde gastrique ; chez le patient intubé si transports aéroportés.
Méthode de refroidissement :
- Retiere les vétements
- Ttt privilégier si brulure <20% sans défaillance d’organe
- 15 minutes avec une eau à 15° ou gel d’eau (Brulstop)
- Dans les 15 minutes qui suivent l’accident sinon inutile
- Permet de limiter la douleur, l’oedeme, et l’approfondissemnt des brulures.
Ttt des intoxications aux gazs hypoxémiants : + cliniques
- Mise sous FiO2 100%
- A évoquer si troubles de la vigilance, de la conscience, convulsions + répercusion cardiovasculaire avec hypotension si intoxycation cyanhydriques + hyperpnée
- Ventilation en oxygène pure :100%
- Administration IV d’hydrocobolamine (Vitamine B12) pour intoxication cyanhydrique
- Caisson hyperbare pour intoxycation oxycarbonées si signes neuro notamment chez la femme enceinte
Gestin de la douleur d’une brulure :
- Repose sur la morphine intraveineuse : 0,05 mg/kg puis bolus de 0,05mg/kg toutes les 7 minutes
- Kétamine à doses analgésiques : 0,2mg/kg toutes les 15 minutes
+/- ttt anxiolytique pour limiter l’angoisse.
Expansion volumique :
- Tout retard favorise la survenie de défaillance d’organe
- 20ml/kg de cristalloides au cours de la 1er heure quelque soit la surgace prulée dès qu’on dépasse 20% de la surface corporelle
- Une fois la surface calculée : 2ml/kg/% de srufaces brulée au cours des 8 premiers heures. puis sur 16h
=> Total journalier : 4ml/Kg/%
- Après 24h : 2ml/kg/% de surface brulée.
=> Attention si brulure électrique : la surface brulée corporelle ne correspond pas au besoin
=> Chez l’enfant on utilise la formule de Carvajal.
Soins locaux :
- Vétement sotées
- Refroidissement
- Puis en préhospitalier : draps propre ou champs stérile
- En milieu hospitalié : toilette complète par savonnage antiseptique + rasage puis désinfection des lésions par polyvidone iodée ou chlorhexidine diluée, puis rincage a l’eau.
- Pansement de prodection avec :surfadiazine d’argent : CI si grossesse ou allergie aux sulfamides.
- Si brulure chimique ; retirer tous les vétemets puis laver à grande eau >30 minutes.
Modalités des Escarrotomies :
- Si brulure circulaires du 3eme degres avec oedeme
- Pour les membres avant 6h au mieux et dans les 24h au pire
Indications de l’ATB probabiliste :
Seulement si :
- Brulures souillées ; terre, eau souilles
- brulure de la région périnéale
Prise en charge sociale : (5)
- Ttt impératif des douleurs chroniques
- Prise en charge à 100% pour longue maladie
- Rééducation et réadaptation en vue d’une réinsertion professionnelle
- Prise en charge psychologique : durée hospitalisaiton prolongée, préjudice esthétique et/ou fonctionnel
- Déclaration d’accident de travail.
