328a-Etat de choc Flashcards
Définition d’un état de choc :
Insuffisance circulatoire aigue altérant de facon durable l’oxygénation et le métabolisme des tissus et organes.
=> Hypoxie tissulaire d’orginine cardiocirculatoire.
=> Responsable de défaillance(s) d’organe et d’une lactatémie (>2mmol/L) dont l’importance est proportionnelle à la gravité.
Différences entre état de choc et collapsus :
Il n’y a pas de souffrance d’organe dans le prolapsus.
=> C’est une défaillance hémodynamique sans atteinte de l’oxygénation tissuslaire.
Diagnostic de l’état de choc :
Repose sur 2 critères :
1) Hypotension non iatrogène : PAS <90mmHg ou diminution de plus de 40mmHg par rapport à la valeur de base (chez les HTA chronique) ou PAM <60mmHg ou PAD <40mmHg
2) Au moins une défaillance d’organe.
Formule de la PAM :
(PAS + 2xPAD) / 3 = PAD + 1/3(PAS-PAD)
Signes d’une défaillance neurologique :
- Angoisse, agitation, confusion
- Toruble du comportement
- Prostraction
- Coma = Glasgow<8
Signes d’une défaillance cardio-vasculaire :
- Tachycardie >120batt/min
- Hypotension systolique <90mmHg (ou baisse de >40mmHg)
- hypotension diastolique <40mmHg
- PAM <65mmHg
- Inarctus du myocarde, troubles du rythme, arrêt cardiaque
- élévation des CPK
- Elevation de la tropinine Ic
Signes de défaillance cutanée :
- Marbrure
- Extrémités froides et cyanosées
Signes d’une défaillance respiratoire :
- Polypnée superficielle >24min
- Tirage
- SpO2 <90%
- Arrêt respiratoire
- SaO2 <60 mmHg
- PaO2/FiO2 <300
Signes d’une défaillance métabolique :
- Polypnée d’acidose
- Lactatémie >2mmol/L
- pH <7.35
Signes de défaillance rénale :
- oligurie <0,5 mL/kg/h
- ANurie
- Créatininémie >177 umol/L ou élévation >2xN
Signes d’une défaillance hépatique :
- Ictère
- Encéphalopahtie hépatique
- Saignements
- Oedemes
- Bilirubinémie >34 umol/L
- ASAT, ALAT >1,5N
- Diminution des facteurs de la coagulation >30%
Définiton et formule du TaO2 :
=> Transport artériel en O2 :
- Dépend du débit cardiaque (DC = VES x FC) et du contenu artériel en O2 (CaO2 = Hb x 1,34 x Sa02)
Etiologies possibles du choc si diminution de CaO2 (contenu artériel en O2) : (4)
- Si baisse de l’Hb associé = hémorragie => Ta02 (transport arétiel en O2) diminue très sévérement.
- Et/ou diminution du SaO2 : insuffisance respiratoire aigue ou intoxication
- Si Hb diminue mais volume normal : hémodilution normovolémique
- Si EO2 (extraction tissulaire en O2) diminue = intoxication au monoxyde de carbonne
Etiologies possibles d’un chos si le DC (débit cardiaque) diminue :
- Hypovolémie vraie : fuite de sang ou de plasma
- Hypovolémie relative : fuite du liquide plasmatique vers le secteur interstitiel => Infection sévère ou anphylaxie
- Choc cardiovénique
- Si TaO2 diminu et EO2 dimne = choc mixte => choc septique
Présentation d’une choc hypovolémique : (3)
- Hémorragie extériorisée
- Perte digestive
- Pincement de la différentielle
Présentation d’une choc obstructif : (3)
- Turgescence jugulaire, dyspnée, orthopnée
- Contexte thrombotique
- Pouls paradoxal
Présentation d’un choc cardiogénique :
- ATCD cardiaque : Tabac, obésité, diabète, artériopathie, aryhtmie, valvulopathie, coronaropahtie
- Douleur thoracique, dyspnée, oedeme aigue du poum, poussée d’HTA
Présentation d’une choc septique : (2)
- Signes cliniques d’infection à la recherche d’une porte d’entrée septique
- Chute initiale de la PAD avant la PAS
Présentations d’un choc anaphylactique : (3)
- Terrain atopique, bronchospasme, urticaire
- Introduction résente d’une nouvelle thérapeutique
- Vasodilatation extrême, collapsus, arrêt cardiaque.
Méthode d’évaluation de la gravité d’un choc : (2)
- Gaz du sang artériel => gravité de l’acidité
- Mesure de la lactémie
Critère d’amission en réanimation :
Plus d’une défaillance d’organe
Prise en charge général d’un état de choc :
=> URGENCE : Souvcent admission en réanimation
- Expansion volumique
- Si echec de l’expansion : introduction d’amines vasoactives
- Intubation et ventilation mécanique ou masque à oxygène haute concentration
- cathéter veineux central et artériel
+/- catheter de dyalyse.
- Monitorage après stabilisation de la fonction hémodynamique et respiratoire : electrocardioscope, oxymétrie de pouls, PA (invasive ou non)
Relation de Frank-Starling :
Chez les patients sous ventilation mécanique, une Mesure invasive de la PA permetant d’analyser les variations respiratoires de la PA et permet de faciliter l’optimisationd e la volémie grace à la relation de Frank-starling qui met en relation la précharge ventriculaire et le volume d’ejection systolique.
Soluté de 1er intention pour l’expansion volumique :
Cristaloide en 1er intention.
Catécholamines utilisées dans le ttt de l’état de choc :
- Vasoconstricteur pour restaurer la pression de perfusion : noradrénaline en 1er intention (a-adrénergique), si echec : adrénaline (a et b-adrénergique)
- Inodilatateur pour améliorer les performanfces myocardiques => si effondrement du débit cardiaque avec pression de remplissage élevé : Dobutamine (b-adrénergique) si index cardiaque <2,5L.min.m
TTT général du choc hypovolémique :
- Remplissage massif
- Si echec : Noradrénaline en attente du ttt étiologique
- Ttt étiologique : chirurgie, embolisation, antisécrétoires
ttt générale du choc obstructif :
- Remplissage modéré
- Si echec : noradrénaline en attente du traitement étiologique
- Ttt étiologique : drainage péricardique , drainage thoracique, héparinothérpaie +/- thrombolyse
Ttt général du choc cardiogénique :
- Remplissage modéré
- Dobutamine
- Ttt étiologique : Coronaropathie, chirurgie cardiaque
Ttt général du choc septique :
- Remplissage massif
- Noradrénaline
- ttt étiologique : Antibiothérapie, drainage d’un foyer infectieux profond
Ttt général d’un choc anaphylactique :
- Remplissage modéré
- adrénaline
- Ttt étiologique : éradication de l’allergene suspecté
