(3) Hemorragia digestiva Flashcards
Alvo da PA na reposição de fluidos na HDA
Hipotensão permissiva - ALVO: PAS >100
Critérios de transfusão sanguínea na HDA
Hemotransfusão SE: hipotensão refratária | hemorragia maciça | Hb < 7
Alvo: 7-8
Causas de HDA (7)
- Ruptura de varizes de esôfago
- Úlcera péptica
- Mallory-Weiss
- Gastrite/esofagite
- Neoplasias
- Outras (Diaulafoy, GAVE, Hemobilia)
Tempo para realização da EDA na HDA
Em até 24h da admissão (12h se varizes)
O que fazer na HDA que não estabiliza com as medidas iniciais?
EDA de emergência; angioembolização; cirurgia
Local mais associado a sangramento de DUP e artéria que irriga
Parede posterior do duodeno (a. gastroduodenal)
Local mais associado a sangramento de DUP GÁSTRICA e artéria que irriga
Úlcera alta (a. gástrica esquerda)
Classificação de 3orrest para DUP
Ia - pulsátil
Ib - Sangramento babando
IIa - Vaso visível
IIb - coágulo
IIc - Hematina
III- Base clara e limpa
Tratamento da HDA por DUP conforme 3orrest
Ia, Ib, IIa - terapia endoscópica dupla
IIb - tratar como alto ou baixo risco
IIc, III - Sem terapia endoscópica
Modalidades de terapia endoscópica para HDA por DUP (4)
Clipagem | Coagulação térmica | Injeção de epinefrina | Cianoacrilato
Conceito de Sd de mallory Weiss
Laceração de mucosa e submucosa na JEG
Conceito de Boerhave
“Boer-rompe” - ruptura do corpo do esôfago. PNEUMOMEDIASTINO!!
Conceito de lesão de dieulafoy
Artéria dilatada aberrante na submucosa gástrica, circundada por mucosa normal
Hemobilia conceito
Sangramento originado na via biliar
Clínica da hemobilia
Tríade de Quincke/Sanblom:
Hemorragia (prov. melena) + dor em HD + icterícia
Tratamento da hemobilia
embolização arterial
Causas de hemorragia digestiva baixa
- doença diverticular
- angiodisplasia (vaso ectasiado)
- Neoplasias
- Doença anorretal
- Colite
Principal causa de fístula enterovesical (unicamp, 22)
diverticulite
Exame mais sensível na identificação de sangramento digestivo baixo
cintilografia
Melhor exame para sangramento min-moderado na HDB
colonoscopia
melhor exame para sangramento maciço na hdb
arteriografia
Como escolher o exame na investigação da HDB
- Sangramento leve a moderado > paciente estável > deve ser baixo > colonoscopia
- Instabilidade ou hematoquezia barril > Sangramento intenso > deve ser HDA > EDA
EDA NEGATIVA
a) Sangramento volumoso > angioembolização
b) Sangramento moderado ou mínimo > colonoscopia
Complicações da doença diverticular
Sangra mais no cólon D; inflama mais no cólon E
anomalia congenita mais comum do TGI
divertículo de meckel (é verdadeiro)
Regra dos 2 - Divertículo de Meckel (5)
2% da população
2 pés da válvula ileocecal (45-60cm)
2 polegadas de comprimento (5cm)
2cm de diâmetro
2 tipos de mucosa ectópica (gástrica OU pancreática)
Diagnóstico de d. de Meckel
- Cintilografia com tecnécio > busca mucosa gástrica ectópica
- Se sangrando: cintilografia (hemácia marcada) ou arteriografia
tratamento do divertículo de Meckel
Diverticulectomia (adulto não) +/- delgado adjacente (se sangrando tira! – UNICAMP, 22)
- Se inflamado, depende do cirurgião escolher se tira ou não o delgado
Meckel VS intussuscepção
- Intussuscepção tem dor, massa palpável, obstrução intestinal
- Meckel: sangramento e mais nada. Maior volume de sangramento
Clinica da hemorroida interna | artéria associada | tipo de degeneração neoplásica
sangra mas não doi. Prolapso intermitente
- a. retal superior
- Adenocarcinoma
Clinica da hemorroida externa | artéria associada | tipo de degeneração neoplásica
- Não sangra, mas dói
- a. retais média e inferior
- epidermoide
Classificação das hemorroidas internas
PRIMEIRO GRAU – Sem prolapso
SEGUNDO GRAU – Prolapso c/ redução espontânea
TERCEITO GRAU – Prolapso com redução digital
QUARTO GRAU – Prolapso irredutível
Medidas conservadoras para hemorroida interna
- Analgésicos, venoativos e banhos de assento (com água morna, 4x/dia)
Procedimentos ambulatoriais para hemorroida interna
Sintomáticos I, II e III:
- Ligadura elástica
- Escleroterapia (quando não é possível ligadura elástica)
- Fotocoagulação
Procedimentos cirúrgicos para hemorroida interna
Quem?
- Grau III que não melhora com procedimento ambulatorial
- Grau IV
- Hemorroida interna e externa
O que?
- Hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan)
- Hemorroidectomia fechada (Ferguson)
Tecnica de procedimento cirurgico p/ hemorroida interna que mais leva a contaminação
Hemorroidectomia fechada (Ferguson)
Tratamento cirúrgico na hemorroida externa
TROMBOSE: congestão, edema e dor
- Se > 72h: tratamento conservador (banho de assento com água morna – tratamento tópico) – maior risco de complicação
- Se < 72h: excisão do trombo
Quando solicitar colonoscopia diante de quadro de doença hemorroidária (5)
- Rastreio tradicional (> 45 – 50 anos)
- Sangramento mesmo com o tratamento
- Teste imunoquímico fecal positivo (sangue oculto)
- Anemia ferropriva, alteração do padrão intestinal
- HF de DII
Indicações de pomadas anestésicas nas doenças perianais
fissuras!!
Etiologia de lesões posteriores/anteriores no canal anal
- 90% na linha média posterior do ânus (pele mais tensa, com menos vascularização)
- Mulheres: possível linha média anterior
IDIOPÁTICA
Etiologia de fissuras laterais ou múltiplas
Etiologias atípicas, secundárias (Crohn, HIV, sífilis, tuberculose)
Fissura anal cronica (tempo)
> 6-8 semanas
Tríade da fissura anal crônica
dor, papila hipertrófica, plicoma sentinela
Tratamento tópico das fissuras anais
Aguda:
- anestésicos locais (PROCTYL) e corticoides (PROCTOSAN)
Crônica
- Relaxantes: nitrato 0,2% x diltiazem a 2% x botox
Tratamento cirúrgico padrão ouro da fissura anal
Esfincterotomia interna lateral (relaxamento de algumas fibras do esfíncter)
Tratamento de abscesso anorretal sem ponto de flutuação
- Drenagem (mesmo sem ponto de flutuação!! – pela possibilidade de gangrena de fournier)
NÃO FAZER COMPRESSA LOCAL!!!!
- ATB: se FR para Fournier
Fatores de risco para Fournier
Imunossupressão, DM, celulite extensa, febre alta
- Na prática: sempre atb
Classificação de fístula anorretal - PARKS
Tipo I: interesfincteriana (45%)
Tipo II: transesfincteriana (30%)
COMPLEXAS
Tipo III: supraesfincteriana (20%)
Tipo IV: extraesfincteriana (5%)
Regra de Goodsall Salmon serve para quê?
- Ajuda a determinar o percurso da fístula e o tratamento
Regra de Goodsall salmon
Fístula anterior: trajeto retilíneo e entra na cripta mais próxima (3-5cm) > TTO: fistulotomia
Fístula posterior: trajeto curvilíneo (entra na linha média posterior > drenagem com seton (11 semanas +/-)
Longa (>3-5cm): trajeto curvilíneo e entra na linha média posterior, mesmo sendo anterior > drenagem com seton (11 semanas)
OLHAR A IMAGEM :)
Principal causa de hemorragia digestiva de delgado
angiodisplasia
Passo 1 da investigação de hemorragia de delgado
cápsula endoscópica
Exame que permite diagnosticar e tratar hemorragia de delgado
enteroscopia de delgado
