2.5 Teratogénesis Flashcards
1
Q
Teratogénesis: introducción, teratología
A
- Teratos: monstruo
- Logos: estudio
- Rama de la medicina que estudia la repercusión negativa del medio ambiente en el crecimiento y desarrollo prenatal
2
Q
Los efectos teratogénicos se pueden dividir en:
A
- Anomalías estructurales congénitas y/o alteraciones del crecimiento
- Deficiencias funcionales (conductual y cognitiva) que pueden manifestarse después del nacimiento.
3
Q
Teratogenicidad
A
Propiedad que tienen ciertos factores ambientales de causar alteración en el producto expuesto a estos durante el embarazo
4
Q
Teratógeno
A
Agente ambiental que causa anormalidades morfológicas y/o funcionales en los productos expuestos a éste, principalmente en las primeras 8 SDG.
* Es cuando se está dando la organogénesis.
5
Q
Exposición teratogénica
De qué depende
A
Depende de:
* Agente
* Dosis
* Periodo del embarazo
* Otros factores
6
Q
Exposición teratogénica: agente
A
- Naturaleza (físico, químico, biológico)
- Toxicidad para la madre.
- NO HAY ALCOHOL SANO EN EL EMBARAZO
7
Q
Exposición teratogénica: dosis
A
- Única, repetida, continua.
- Ruta de exposición, absorción, metabolismo, eliminación.
- Transporte placentario.
8
Q
Exposición teratogénica: periodo del embarazo
A
Efectos diferentes
* Fecundación
* Embrionario
* Fetal
9
Q
Exposición teratogénica: otros factores
A
Susceptibilidad genética materna/fetal
10
Q
Factor crítico: etapa del desarrollo intrauterino en la que ocurre la exposición al teratógeno
¿En qué etapas puede ocurrir?
A
- Fertilización – Implantación (gastrulación): alta letalidad. Puede ser que no se implante, o que se implante y se pierda
- Periodo Embrionario (organogénesis): malformaciones estructurales.
- Periodo Fetal (histogénesis y maduración funcional): retraso en el crecimiento y alteraciones funcionales.
11
Q
Clasificación de los teratógenos
A
- Agentes infecciosos
- Agentes físicos
- Agentes químicos
- Factores metabólicos maternos
12
Q
Agentes infecciosos: TORCH
Cuáles lo forman
A
- Toxoplasmosis
- Otros (sífilis)
- Rubeola
- Citomegalovirus
- Herpes simple
Se agrupan en este complejo porque atraviesan placenta y pueden no causar enfermedad en la madre. Además tienen avidez por el SNC del feto.
13
Q
TORCH: características
A
- Serie de enfermedades infecciosas que comparten características neurológicas y sistémicas en el periodo neonatal.
- Afectan cerebro y otros órganos, causando inflamación, muerte celular y alteración en el desarrollo.
- Infección intrauterina o durante el parto.
- Herpes vaginal tiene mayor riesgo durante el parto.
- HSV única que siempre es sintomática; las otras pueden ser sintomáticas en días, meses, años o asintomáticas de por vida.
- Ponen en riesgo la vida y la función (secuelas).
- La infección durante los primeros meses de gestación es más severa.
14
Q
Frecuencia TORCH
A
- La más común es CMV: 1-2% de todos los embarazos y el 10% sintomática en el periodo neonatal.
- Toxoplasmosis: 0.1% de los recién nacidos vivos.
- HSV 0.001 a 0.005% de los recién nacidos vivos. Un poco más alto en Mx
- Sífilis: Menor. Ya ni se toma en cuenta por el uso de antibióticos
- Rubéola: La incidencia ha disminuido posterior a la vacunación.
15
Q
Vía de contagio y tratamiento efectivo de TORCH
A
Vía de contagio
* Transplacentaria o canal del parto (VHS).
Tratamiento efectivo
* Sífilis, VHS
16
Q
Toxoplasmosis: generalidades
A
- Infección causada por el parásito protozoario Toxoplasma gondii.
- En adultos inmunocompetentes usualmente el cuadro es asintomático o se autolimita.
17
Q
Ciclo de vida de Toxoplasma Gondii
Estadíos
A
Taquizoito
* Infección aguda
* Responsable de infección congénita.
Bradizoito
* Infección latente.
Esporozoito
* Se encuentra en ooquistes que son resistentes al medio ambiente. Así es como se transmite.
18
Q
Forma de transmisión de toxoplasmosis en humanos
A
- Ingesta de carne cruda o mal cocida (puerco o carnero) o alimentos contaminados (vegetales contaminados)
- Ingesta inadvertida de ooquistes excretados por gatos (falta de higiene).
- Jardinería
- Transmisión intrauterina. (vertical)
19
Q
Factores de riesgo de toxoplasmosis
A
- Contacto con gatos.
- Gatos seropositivos en áreas rurales.
- Limpiar caja de excretas de gatos.
- Comer carne cruda o mal cocida.
- Comer vegetales o frutas crudas o no lavadas.
- Jardinería o contacto con tierra.
- Mala higiene de manos
20
Q
Toxoplasmosis Congénita: transmisión
A
Infección preconcepcional = no transmisión
Infección durante el embarazo se transmite al feto vía transplacentaria.
Riesgo de transmisión (materno-fetal)
* 10-25% primer trimestre: Mayor severidad de las alteraciones durante el primer trimestre.
* 60-90% tercer trimestre: En el tercer trimestre aumenta la permeabilidad placentaria
21
Q
Triada clásica Toxoplasmosis
A
Coriorretinitis
Calcificaciones intracraneales
Hidrocefalia.
22
Q
Cuadro clínico toxoplasmosis
A
- Coriorretinitis
- Calcificaciones intracraneales
- Hidrocefalia.
- Datos de HIC: Vómito, letargia, > PC, fontanelas abombadas.
- Mayoría asintomáticos al nacimiento
- 80% presenta problemas de aprendizaje y alteraciones visuales más adelante.
23
Q
Diagnóstico toxoplasmosis
A
Serológico
* IgG e IgM se elevan entre 1-2 semanas postinfección.
* IgM persiste elevada 18 meses postinfección.
* IgM positiva = infección más reciente.
* IgM negativa + IgG positiva = Infección previa (>1 año)
24
Q
Toxoplasmosis: Tratamiento prenatal
A
Prevenir transmisión de madre embarazada infectada
* Espiramicina (no cruza placenta)
* Trata a la madre, no al bebé. No sabes si el bebé ya está infectado o no
Infección fetal confirmada (por hidrocefalia, Resonancia fetal con calcificaciones corticales)
* Sulfadiazina - Pirimetamina
* Si atraviesa la placenta
25
Transmisión intrauterina y secuelas severas de toxoplasmosis
Transmisión intrauterina
* Sin tratamiento a la mamá: 72%
* Con tratamiento a la mamá: 39%.
Secuelas severas
* Sin tratamiento: 20%
* Con tratamiento: 3.5%
26
Efectos adversos del tratamiento de toxoplasmosis
Pirimetamina: antagonista de ácido fólico → DCTN; LPH, malformaciones cardiacas, renales, supresión MO.
* NO se da sobre todo en el periodo de embriogénesis
27
Tratamiento postnatal de toxoplasmosis
Pirimetamina, sulfadiazina, ácido fólico, prednisona, desmopresina.
Manejo de manifestaciones
28
Prevención de toxoplasmosis
* Evitar factores de riesgo durante el embarazo.
Esta es evidentemente la mejor medida, no carne cruda, no vegetales sin lavado, evitar contacto con heces de gatos, y LAVADO DE MANOS
29
Rubeola: generalidades
RNA virus de la familia Togaviridae.
El humano es el único huésped.
Distribución mundial.
30
Transmisión de rubeola
* Exposición prolongada a microgotas diseminadas de la vía respiratoria.
* Transplacentaria: si la infección materna ocurre en 1er trimestre.
31
Prevención de rubeola
* Vacuna Triple Viral (MMR)
* Virus vivos atenuados
Embarazo 3 meses después de recibirla.
32
Síndrome de Rubéola Congénita: riesgo de infección y diseminación
Riesgo de infección congénita:
* 1er trimestre 90% infección fetal; 85% deja secuela. Por la viremia
* 23-30 SDG 30%.
* Alcanza hasta el 100% al acercarse el término del embarazo por la permeabilidad placentaria
Infección en segunda mitad de embarazo: RCIU
* Diseminación hematógena tras haber tenido viremia materna.
* La Fetopatía es secundaria a eventos embólicos en la circulación fetal y en la placenta precipitada por daño endotelial.
33
Triada de rubeola
Catarata e hipoacusia
Cardiopatía
Microcefalia
34
Manifestaciones de rubeola: ojo y oído
Ojo
* Catarata o glaucoma congénito
* Microftalmia
* Retinopatía pigmentaria “sal y pimienta”.
Oído
* Hipoacusia neurosensorial
35
Manifestaciones de rubeola: corazón
* PCA
* Estenosis pulmonar
* Defectos septales ventriculares y auriculares
* Tetralogía de Fallot
* Miocarditis viral.
Pueden tener lo que sea
36
Manifestaciones de rubeola: SNC
* Microcefalia
* RM-déficit cognitivo
* Hipotonía
* Convulsiones
37
Manifestaciones de rubeola: piel, huesos y otros
Piel
* “Blueberry muffin” rash (en 3er trimestre se dió la infección)
Huesos
* Lesiones óseas (desmineralización de metáfisis de huesos largos),
* Fontanelas amplias.
Otros
* Hepatoesplenomegalia
38
Diagnóstico de rubeola
1 o más manifestaciones clínicas
1 Laboratorio
* Aislar el virus de rubeola
* Ac IgM específicos para rubeola
* Ac IgG específicos para rubeola que disminuyan mes con mes.
39
Tratamiento de rubeola
Inmunoglobulina en mujeres embarazadas infectadas
* Controversial
* Disminuye síntomas maternos pero no la replicación viral (feto no protegido).
40
Citomegalovirus: generalidades
* Familia de herpes virus humanos, DNA virus.
* Es el virus más común de transmisión intrauterina.
* Incidencia: 0.15 - 2%
* Muy común en Mx
41
Cuadro clínico de CMV en inmunocompetentes
* 90% asintomático.
* 10% desarrolla mononucleosis
* La infección se autolimita pero la excreción viral continúa por periodos prolongados y el virus persiste toda la vida.
42
Cuadro clínico de CMV con infección intrauterina: ojo
coriorretinitis, microftalmia (asimetría de las fisuras palpebrales), cataratas, necrosis de retina, calcificaciones, estrabismo.
42
% de sintomáticos o asintomáticos infectados al nacimiento
85-90% de infectados sin manifestaciones al nacimiento.
* 5-15% secuelas tardías como hipoacusia neurosensorial, retraso psicomotor, atrofia óptica.
Del 10-15% de sintomáticos
* 20-30% morirá de CID, falla hepática o sobreinfección bacteriana.
42
Cuadro clínico de CMV con infección intrauterina: SNC
Microcefalia, encefalitis, RM, espasticidad, hipotonía, convulsiones, irritabilidad.
43
Transmisión de CMV
* Transmisión mayor frecuencia de sintomatología si la infección es en 1er. o 2o. trimestre. Más alteraciones estructurales y morfológicas que funcionales
* Transmisión transplacentaria (hematógena) o deglución de líquido amniótico infectado.
44
Cuadro clínico de CMV con infección intrauterina: otras manifestaciones
Ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia (petequias, anemia hemolítica) → se pueden manifestar en los primeros días de nacimiento
45
Cuadro clínico de CMV con infección intrauterina: secuelas
Hipoacusia neurosensorial, RM, Alteraciones conductuales, coriorretinitis.
46
Neuroimagen en CMV
Calcificaciones periventriculares difusas.
Ventriculomegalia
47
Prevención de CMV
No hay vacuna
48
Tratamiento CMV
Ganciclovir (efectividad limitada)
49
Herpes simple: tipos
Reminder: SIEMPRE son sintomáticos
* VHS 1 (20% casos) Córnea, cara, mucosa oral, tronco
* VHS 2 (80% casos) Genitales
Muchas veces ni se dan cuenta y contagian al bebé en el parto
50
Transmisión Herpes Simple
* Transplacentaria 5 – 10% casos.
* Durante el parto (HVS 2)
* Postnatal (VHS 1)
51
Cuadro clínico HS: SNC
* Microcefalia o hidranencefalia (no hay cerebro y se llena de LCR) al nacimiento, calcificaciones cerebrales, **convulsiones de difícil control** (1° manifestación).
* Encefalitis neonatal
52
Cuadro clínico HS: Piel/mucosas y ojo
Piel/mucosas
* Vesículas
Ojo
* Coriorretinitis
53
Cuadro clínico HS: sistémicas
Letargia, anorexia, apnea, bradicardia, cianosis, hipotermia, hiporreflexia y flacidez.
54
Tratamiento Herpes Simple
No le das nada al bebé, a la mamá chance aciclovir
55
Enfermedades maternas: Diabetes mellitus, generalidades
| Teratogénesis
* Teratógeno más común en México, que se puede prevenir.
* Puede causar deformaciones y alteraciones metabólicas a cualquier nivel.
* Curva de tolerancia oral previo al embarazo
* Glicemias centrales 1 vez al mes, si hay antecedentes familiares importantes
56
Hijos de madres diabéticas tienen mayor riesgo de:
* Abortos
* Óbitos
* Malformaciones congénitas
* Morbilidad y mortalidad perinatal.
Las secuelas fetales y neonatales de la DM materna son causadas en su mayoría por el descontrol glucémico
Control glicémico en el embarazo <92 para reducir el riesgo al 0%
57
Consecuencias de la hiperglucemia fetal
| antes y después de las 20 sdg
La glucosa si atraviesa la placenta, pero la insulina no. Por eso hay hiperglucemia sin hiperinsulinemia antes de las 20 semanas.
* Sí hay efecto teratogénico pero no va a haber macrosomía fetal
* Cuando es después de la semana 20 si hay insulina fetal → como ya compensa entonces sí se manifiesta como macrosomía fetal
58
Asociación entre niveles glicémicos e incidencia de malformaciones en periodo periconcepcional
Anomalías en cerebro, corazón, riñones, intestinos y óseas.
59
Frecuencia de malformaciones congénitas mayores se puede predecir mediante la Hb glucosilada a las 14 SDG:
* < 7%: no aumento en riesgo.
* 7 – 8.5%: riesgo 5%
* > 10%: riesgo se eleva a 22% y más
60
Evidencia más severa de que hubo elevación en la glucosa.
El síndrome de regresión caudal
61
Malformaciones congénitas por DM materna
* CV
* SNC
* GI
* Riñón
* Genitourinario
* ME
* Ojo
El 50% de riesgo se divide entre cardiovascular (TGV, CIV y CIA más comunes) y SNC.
62
Malformaciones congénitas por DM materna: cardiovascular
* TGV
* CIV
* CIA
* Hipoplasia del corazón izquierdo
* Estenosis o coartación aórtica
63
Malformaciones congénitas por DM materna: SNC
* DCTN
* Mielomeningocele
* Encefalocele
* Anencefalia
64
Malformaciones congénitas por DM materna: GI
LPH
Atresia esofágica, duodenal o del recto
65
Malformaciones congénitas por DM materna: Riñón
* Hidronefrosis
* Agenesia renal
* Quistes
66
Malformaciones congénitas por DM materna: ojo y genitourinario
Ojo: microftalmia/anoftalmia
Genitourinario: no especificadas
67
Malformaciones congénitas por DM materna: Músculo-esquelético
* Miembros sup/inf
* Anomalías espinales
* Sx regresión caudal
68
Efectos de DM en el desarrollo fetal: crecimiento
* 1° lento
* 2° macrosomía (>32 sdg)
* Cardiomegalia, >PC, >peso, >grasa
* Crisis convulsivas
* Trauma obstétrico
* Sx colon izquierdo pequeño
69
Efectos de DM en el desarrollo fetal: oxigenación
Mayor consumo de O2 = hipoxemia relativa por descompensación placentaria
* Muerte, alteración de la distribución de hierro, policitemia (trombocitopenia, letargia)
70
Efectos de DM en el desarrollo fetal: metabolismo del hierro
Policitemia: aumenta la necesidad de hierro
* Redistribución de Fe a expensas de otros órganos (corazón y SNC)
* Crisis convulsivas, miopatías, alteración en el neurodesarrollo (hipotonía, temblor, letargia)
71
Efectos de DM en el desarrollo fetal: metabolismo Ca y Mg
Disminuidos: retraso de la transición de control de la paratiroides de fetal a neonatal
* Sudor, taquipnea, irritabilidad, crisis convulsivas
Metabolismo hepático
* Bilirrubina > policitemia e inmadurez hepática (conjugación)
72
Efectos de DM en el desarrollo fetal: metabolismo de la glucosa
Insulina exógena no atraviesa placenta, glucosa sí
* Hiperglucemia materna → fetal (crecimiento rápido)
* Hiperinsulinemia fetal → hipoglucemia al nacer 50%
73
Efectos de DM en el desarrollo fetal: cardiorespiratorio
* Deficiencia de surfactante: insulina inhibe cortisol, no hay maduración
* Hipertrofia septal IV
* Cardiomiopatía
74
Agentes físicos teratógenos
* Radiación ionizante
* Factores mecánicos
* Calor
75
Radiación ionizante
* La radiación ionizante (Rayos X) está compuesta por protones capaces de dañar el ADN y generar radicales libres.
* La dosis máxima acumulada de radiación en un feto durante el embarazo es de 5 rads.
* Una sola dosis NO es una amenaza.
* Procedimientos diagnósticos deben realizarse cuando la madre esté en peligro y sólo cuando éstos brinden información substancial para su tratamiento.
76
Calor
| Agentes físicos
* Fuente: fiebre, baños de vapor o tina, saunas, temazcales, ocupacionales, la temperatura materna corporal
* La hipertermia teratogénica durante la etapa crítica del desarrollo del tubo neural en animales
* La fiebre se relaciona con infección, éstas y su tratamiento también pueden causar teratogénesis
* Causa defecto del tubo neural y de la línea media
Tubo neural se cierra a los 28 días.
No viajar a lugares fríos, no meterse a bañeras de hielo
77
Mecánicos
| Agentes físicos
Crecimiento fetal o movimiento limitado por:
1) **Deformaciones**: alteración de una estructura que se formaba de manera adecuada pero hay una fuerza mecánica que la altera.
* Malformaciones uterinas
* Miomas
* Oligohidramnios (fetal o materno)
* Gestación múltiple
2) **Fetos con predisposición** (daño neurológico)
3) **Cualquier momento** de la gestación
78
Secuencia de Potter
Oligohidramnios, incompatible con la vida
Agenesia renal → poca orina en cavidad amniótica → oligohidramnios → hipoplasia pulmonar y amnios nodoso
→ compresión fetal → posición anormal de manos y pies, presentación pélvica, facies
79
Biopsia de vellosidades coriales o amniocentesis
* Antes de 10-11 sdg hay mayor riesgo por menor edad gestacional
* Reducción del tamaño de las extremidades – es lo principal.
* Puede ser por una mala técnica o por la propia invasión
* Síndrome de hipogenesia oromandibular
* Hemangioma cavernoso, atresia intestinal, gastrosquisis, pie equinovaro
* El riesgo es bajo pero existe. Riesgo de aborto 1%
80
Agentes químicos
* Ambientales
* Fármacos prescritos
* Fármacos no prescritos
* Automedicación
* Herbolaria
* Medicina tradicional
* Embarazo no planeado (90% de los embarazos en México)
* Exposición desapercibida
* No se conocen efectos
81
Drogas de abuso
| Agentes químicos
Alcohol
Cocaína
Tabaco
Cafeína
82
Alcohol
| Factores químicos
* Causa previsible
* Los efectos no ocurren a temprana edad
* Amplio espectro de efectos
* La frecuencia y severidad dependen de la dosis
* AFS clínicamente reconocible en 6%
* El riesgo es mayor si ya tuvieron un hijo afectado
* Exposición en 1er trimestre asociada a dismorfias faciales características
* 2º y 3er trimestres: falla en crecimiento
* Cerebro vulnerable en cualquier trimestre
83
Síndrome alcohol fetal vs espectro alcohol fetal
Sx:
- Causado por ingesta materna excesiva. El AFS ocurre en hijos de madres alcohólicas- 2 tragos por día, ebriedad periódica ( 5 ó más) en embarazo temprano
Espectro:
- Daño al cerebro inducido por etanol
- No estigmas físicos, sino conductuales y cognitivos
84
Tabaco
| Agentes químicos
* Crecimiento fetal en relación a la dosis
* La nicotina causa vasoconstricción, alteraciones en la vasculatura, afecciones a SNC (susceptible a la hipoxia por cualquier causa)
* Reversible en la infancia temprana
* Peso, talla y PC
* Inteligencia ligeramente menor
* >Riesgo de aborto espontáneo
* Prematurez
* Muerte neonatal o fetal tardía
* PH y LPH
85
Cocaína
| Agentes químicos
* Consumo materno 2o y 3o trimestre
* Disrupciones vasculares: SNC, atresia intestinal, gastrosquisis, sirenomelia, extremidades cortas, complejo miembro-cuerpo (Vasoconstricción muy intensa, Es muy malformativa)
Desprendimiento de placenta
* Retraso en el crecimiento prenatal
Conducta: 4 A`s:
* Attention-déficit de atención
* Arousal: despertar
* Affect: Trastorno bipolar y depresión y así
* Action (retraso psicomotor)
86
Antibióticos
| Teratógenos
Aminoglucósidos
Quinina y antipalúdicos
Fluconazol
87
Otros fármacos teratogénicos
Talidomida
anticonvulsivantes
Fenitoína
AV
Retionides y vitamina A
88
Exposición paterna
| Teratogénicos
* No se relaciona con riesgo aumentado directamente
* Tabaquismo pasivo sí afecta
* Mutación de células germinales
* Carcinogénesis: Marihuana y cocaína → mutagénesis, mutaciones de novo a los espermatozoides (Rabdomiosarcoma y leucemia)
* Infertilidad
* Aborto temprano
Varones también consumir ácido fólico, mejora la replicación del DNA como la movilidad del esperma
