2.5 Teratogénesis Flashcards
Teratogénesis: introducción, teratología
- Teratos: monstruo
- Logos: estudio
- Rama de la medicina que estudia la repercusión negativa del medio ambiente en el crecimiento y desarrollo prenatal
Los efectos teratogénicos se pueden dividir en:
- Anomalías estructurales congénitas y/o alteraciones del crecimiento
- Deficiencias funcionales (conductual y cognitiva) que pueden manifestarse después del nacimiento.
Teratogenicidad
Propiedad que tienen ciertos factores ambientales de causar alteración en el producto expuesto a estos durante el embarazo
Teratógeno
Agente ambiental que causa anormalidades morfológicas y/o funcionales en los productos expuestos a éste, principalmente en las primeras 8 SDG.
* Es cuando se está dando la organogénesis.
Exposición teratogénica
De qué depende
Depende de:
* Agente
* Dosis
* Periodo del embarazo
* Otros factores
Exposición teratogénica: agente
- Naturaleza (físico, químico, biológico)
- Toxicidad para la madre.
- NO HAY ALCOHOL SANO EN EL EMBARAZO
Exposición teratogénica: dosis
- Única, repetida, continua.
- Ruta de exposición, absorción, metabolismo, eliminación.
- Transporte placentario.
Exposición teratogénica: periodo del embarazo
Efectos diferentes
* Fecundación
* Embrionario
* Fetal
Exposición teratogénica: otros factores
Susceptibilidad genética materna/fetal
Factor crítico: etapa del desarrollo intrauterino en la que ocurre la exposición al teratógeno
¿En qué etapas puede ocurrir?
- Fertilización – Implantación (gastrulación): alta letalidad. Puede ser que no se implante, o que se implante y se pierda
- Periodo Embrionario (organogénesis): malformaciones estructurales.
- Periodo Fetal (histogénesis y maduración funcional): retraso en el crecimiento y alteraciones funcionales.
Clasificación de los teratógenos
- Agentes infecciosos
- Agentes físicos
- Agentes químicos
- Factores metabólicos maternos
Agentes infecciosos: TORCH
Cuáles lo forman
- Toxoplasmosis
- Otros (sífilis)
- Rubeola
- Citomegalovirus
- Herpes simple
Se agrupan en este complejo porque atraviesan placenta y pueden no causar enfermedad en la madre. Además tienen avidez por el SNC del feto.
TORCH: características
- Serie de enfermedades infecciosas que comparten características neurológicas y sistémicas en el periodo neonatal.
- Afectan cerebro y otros órganos, causando inflamación, muerte celular y alteración en el desarrollo.
- Infección intrauterina o durante el parto.
- Herpes vaginal tiene mayor riesgo durante el parto.
- HSV única que siempre es sintomática; las otras pueden ser sintomáticas en días, meses, años o asintomáticas de por vida.
- Ponen en riesgo la vida y la función (secuelas).
- La infección durante los primeros meses de gestación es más severa.
Frecuencia TORCH
- La más común es CMV: 1-2% de todos los embarazos y el 10% sintomática en el periodo neonatal.
- Toxoplasmosis: 0.1% de los recién nacidos vivos.
- HSV 0.001 a 0.005% de los recién nacidos vivos. Un poco más alto en Mx
- Sífilis: Menor. Ya ni se toma en cuenta por el uso de antibióticos
- Rubéola: La incidencia ha disminuido posterior a la vacunación.
Vía de contagio y tratamiento efectivo de TORCH
Vía de contagio
* Transplacentaria o canal del parto (VHS).
Tratamiento efectivo
* Sífilis, VHS
Toxoplasmosis: generalidades
- Infección causada por el parásito protozoario Toxoplasma gondii.
- En adultos inmunocompetentes usualmente el cuadro es asintomático o se autolimita.
Ciclo de vida de Toxoplasma Gondii
Estadíos
Taquizoito
* Infección aguda
* Responsable de infección congénita.
Bradizoito
* Infección latente.
Esporozoito
* Se encuentra en ooquistes que son resistentes al medio ambiente. Así es como se transmite.
Forma de transmisión de toxoplasmosis en humanos
- Ingesta de carne cruda o mal cocida (puerco o carnero) o alimentos contaminados (vegetales contaminados)
- Ingesta inadvertida de ooquistes excretados por gatos (falta de higiene).
- Jardinería
- Transmisión intrauterina. (vertical)
Factores de riesgo de toxoplasmosis
- Contacto con gatos.
- Gatos seropositivos en áreas rurales.
- Limpiar caja de excretas de gatos.
- Comer carne cruda o mal cocida.
- Comer vegetales o frutas crudas o no lavadas.
- Jardinería o contacto con tierra.
- Mala higiene de manos
Toxoplasmosis Congénita: transmisión
Infección preconcepcional = no transmisión
Infección durante el embarazo se transmite al feto vía transplacentaria.
Riesgo de transmisión (materno-fetal)
* 10-25% primer trimestre: Mayor severidad de las alteraciones durante el primer trimestre.
* 60-90% tercer trimestre: En el tercer trimestre aumenta la permeabilidad placentaria
Triada clásica Toxoplasmosis
Coriorretinitis
Calcificaciones intracraneales
Hidrocefalia.
Cuadro clínico toxoplasmosis
- Coriorretinitis
- Calcificaciones intracraneales
- Hidrocefalia.
- Datos de HIC: Vómito, letargia, > PC, fontanelas abombadas.
- Mayoría asintomáticos al nacimiento
- 80% presenta problemas de aprendizaje y alteraciones visuales más adelante.
Diagnóstico toxoplasmosis
Serológico
* IgG e IgM se elevan entre 1-2 semanas postinfección.
* IgM persiste elevada 18 meses postinfección.
* IgM positiva = infección más reciente.
* IgM negativa + IgG positiva = Infección previa (>1 año)
Toxoplasmosis: Tratamiento prenatal
Prevenir transmisión de madre embarazada infectada
* Espiramicina (no cruza placenta)
* Trata a la madre, no al bebé. No sabes si el bebé ya está infectado o no
Infección fetal confirmada (por hidrocefalia, Resonancia fetal con calcificaciones corticales)
* Sulfadiazina - Pirimetamina
* Si atraviesa la placenta
Transmisión intrauterina y secuelas severas de toxoplasmosis
Transmisión intrauterina
* Sin tratamiento a la mamá: 72%
* Con tratamiento a la mamá: 39%.
Secuelas severas
* Sin tratamiento: 20%
* Con tratamiento: 3.5%
Efectos adversos del tratamiento de toxoplasmosis
Pirimetamina: antagonista de ácido fólico → DCTN; LPH, malformaciones cardiacas, renales, supresión MO.
* NO se da sobre todo en el periodo de embriogénesis
Tratamiento postnatal de toxoplasmosis
Pirimetamina, sulfadiazina, ácido fólico, prednisona, desmopresina.
Manejo de manifestaciones
Prevención de toxoplasmosis
- Evitar factores de riesgo durante el embarazo.
Esta es evidentemente la mejor medida, no carne cruda, no vegetales sin lavado, evitar contacto con heces de gatos, y LAVADO DE MANOS
Rubeola: generalidades
RNA virus de la familia Togaviridae.
El humano es el único huésped.
Distribución mundial.
Transmisión de rubeola
- Exposición prolongada a microgotas diseminadas de la vía respiratoria.
- Transplacentaria: si la infección materna ocurre en 1er trimestre.
Prevención de rubeola
- Vacuna Triple Viral (MMR)
- Virus vivos atenuados
Embarazo 3 meses después de recibirla.
Síndrome de Rubéola Congénita: riesgo de infección y diseminación
Riesgo de infección congénita:
* 1er trimestre 90% infección fetal; 85% deja secuela. Por la viremia
* 23-30 SDG 30%.
* Alcanza hasta el 100% al acercarse el término del embarazo por la permeabilidad placentaria
Infección en segunda mitad de embarazo: RCIU
- Diseminación hematógena tras haber tenido viremia materna.
- La Fetopatía es secundaria a eventos embólicos en la circulación fetal y en la placenta precipitada por daño endotelial.
Triada de rubeola
Catarata e hipoacusia
Cardiopatía
Microcefalia
Manifestaciones de rubeola: ojo y oído
Ojo
* Catarata o glaucoma congénito
* Microftalmia
* Retinopatía pigmentaria “sal y pimienta”.
Oído
* Hipoacusia neurosensorial
Manifestaciones de rubeola: corazón
- PCA
- Estenosis pulmonar
- Defectos septales ventriculares y auriculares
- Tetralogía de Fallot
- Miocarditis viral.
Pueden tener lo que sea
Manifestaciones de rubeola: SNC
- Microcefalia
- RM-déficit cognitivo
- Hipotonía
- Convulsiones
Manifestaciones de rubeola: piel, huesos y otros
Piel
* “Blueberry muffin” rash (en 3er trimestre se dió la infección)
Huesos
* Lesiones óseas (desmineralización de metáfisis de huesos largos),
* Fontanelas amplias.
Otros
* Hepatoesplenomegalia
Diagnóstico de rubeola
1 o más manifestaciones clínicas
1 Laboratorio
* Aislar el virus de rubeola
* Ac IgM específicos para rubeola
* Ac IgG específicos para rubeola que disminuyan mes con mes.
Tratamiento de rubeola
Inmunoglobulina en mujeres embarazadas infectadas
* Controversial
* Disminuye síntomas maternos pero no la replicación viral (feto no protegido).
Citomegalovirus: generalidades
- Familia de herpes virus humanos, DNA virus.
- Es el virus más común de transmisión intrauterina.
- Incidencia: 0.15 - 2%
- Muy común en Mx
Cuadro clínico de CMV en inmunocompetentes
- 90% asintomático.
- 10% desarrolla mononucleosis
- La infección se autolimita pero la excreción viral continúa por periodos prolongados y el virus persiste toda la vida.
Cuadro clínico de CMV con infección intrauterina: ojo
coriorretinitis, microftalmia (asimetría de las fisuras palpebrales), cataratas, necrosis de retina, calcificaciones, estrabismo.
% de sintomáticos o asintomáticos infectados al nacimiento
85-90% de infectados sin manifestaciones al nacimiento.
* 5-15% secuelas tardías como hipoacusia neurosensorial, retraso psicomotor, atrofia óptica.
Del 10-15% de sintomáticos
* 20-30% morirá de CID, falla hepática o sobreinfección bacteriana.
Cuadro clínico de CMV con infección intrauterina: SNC
Microcefalia, encefalitis, RM, espasticidad, hipotonía, convulsiones, irritabilidad.
Transmisión de CMV
- Transmisión mayor frecuencia de sintomatología si la infección es en 1er. o 2o. trimestre. Más alteraciones estructurales y morfológicas que funcionales
- Transmisión transplacentaria (hematógena) o deglución de líquido amniótico infectado.
Cuadro clínico de CMV con infección intrauterina: otras manifestaciones
Ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia (petequias, anemia hemolítica) → se pueden manifestar en los primeros días de nacimiento
Cuadro clínico de CMV con infección intrauterina: secuelas
Hipoacusia neurosensorial, RM, Alteraciones conductuales, coriorretinitis.
Neuroimagen en CMV
Calcificaciones periventriculares difusas.
Ventriculomegalia
Prevención de CMV
No hay vacuna
Tratamiento CMV
Ganciclovir (efectividad limitada)
Herpes simple: tipos
Reminder: SIEMPRE son sintomáticos
* VHS 1 (20% casos) Córnea, cara, mucosa oral, tronco
* VHS 2 (80% casos) Genitales
Muchas veces ni se dan cuenta y contagian al bebé en el parto
Transmisión Herpes Simple
- Transplacentaria 5 – 10% casos.
- Durante el parto (HVS 2)
- Postnatal (VHS 1)
Cuadro clínico HS: SNC
- Microcefalia o hidranencefalia (no hay cerebro y se llena de LCR) al nacimiento, calcificaciones cerebrales, convulsiones de difícil control (1° manifestación).
- Encefalitis neonatal
Cuadro clínico HS: Piel/mucosas y ojo
Piel/mucosas
* Vesículas
Ojo
* Coriorretinitis
Cuadro clínico HS: sistémicas
Letargia, anorexia, apnea, bradicardia, cianosis, hipotermia, hiporreflexia y flacidez.
Tratamiento Herpes Simple
No le das nada al bebé, a la mamá chance aciclovir
Enfermedades maternas: Diabetes mellitus, generalidades
Teratogénesis
- Teratógeno más común en México, que se puede prevenir.
- Puede causar deformaciones y alteraciones metabólicas a cualquier nivel.
- Curva de tolerancia oral previo al embarazo
- Glicemias centrales 1 vez al mes, si hay antecedentes familiares importantes
Hijos de madres diabéticas tienen mayor riesgo de:
- Abortos
- Óbitos
- Malformaciones congénitas
- Morbilidad y mortalidad perinatal.
Las secuelas fetales y neonatales de la DM materna son causadas en su mayoría por el descontrol glucémico
Control glicémico en el embarazo <92 para reducir el riesgo al 0%
Consecuencias de la hiperglucemia fetal
antes y después de las 20 sdg
La glucosa si atraviesa la placenta, pero la insulina no. Por eso hay hiperglucemia sin hiperinsulinemia antes de las 20 semanas.
* Sí hay efecto teratogénico pero no va a haber macrosomía fetal
* Cuando es después de la semana 20 si hay insulina fetal → como ya compensa entonces sí se manifiesta como macrosomía fetal
Asociación entre niveles glicémicos e incidencia de malformaciones en periodo periconcepcional
Anomalías en cerebro, corazón, riñones, intestinos y óseas.
Frecuencia de malformaciones congénitas mayores se puede predecir mediante la Hb glucosilada a las 14 SDG:
- < 7%: no aumento en riesgo.
- 7 – 8.5%: riesgo 5%
- > 10%: riesgo se eleva a 22% y más
Evidencia más severa de que hubo elevación en la glucosa.
El síndrome de regresión caudal
Malformaciones congénitas por DM materna
- CV
- SNC
- GI
- Riñón
- Genitourinario
- ME
- Ojo
El 50% de riesgo se divide entre cardiovascular (TGV, CIV y CIA más comunes) y SNC.
Malformaciones congénitas por DM materna: cardiovascular
- TGV
- CIV
- CIA
- Hipoplasia del corazón izquierdo
- Estenosis o coartación aórtica
Malformaciones congénitas por DM materna: SNC
- DCTN
- Mielomeningocele
- Encefalocele
- Anencefalia
Malformaciones congénitas por DM materna: GI
LPH
Atresia esofágica, duodenal o del recto
Malformaciones congénitas por DM materna: Riñón
- Hidronefrosis
- Agenesia renal
- Quistes
Malformaciones congénitas por DM materna: ojo y genitourinario
Ojo: microftalmia/anoftalmia
Genitourinario: no especificadas
Malformaciones congénitas por DM materna: Músculo-esquelético
- Miembros sup/inf
- Anomalías espinales
- Sx regresión caudal
Efectos de DM en el desarrollo fetal: crecimiento
- 1° lento
- 2° macrosomía (>32 sdg)
- Cardiomegalia, >PC, >peso, >grasa
- Crisis convulsivas
- Trauma obstétrico
- Sx colon izquierdo pequeño
Efectos de DM en el desarrollo fetal: oxigenación
Mayor consumo de O2 = hipoxemia relativa por descompensación placentaria
* Muerte, alteración de la distribución de hierro, policitemia (trombocitopenia, letargia)
Efectos de DM en el desarrollo fetal: metabolismo del hierro
Policitemia: aumenta la necesidad de hierro
* Redistribución de Fe a expensas de otros órganos (corazón y SNC)
* Crisis convulsivas, miopatías, alteración en el neurodesarrollo (hipotonía, temblor, letargia)
Efectos de DM en el desarrollo fetal: metabolismo Ca y Mg
Disminuidos: retraso de la transición de control de la paratiroides de fetal a neonatal
* Sudor, taquipnea, irritabilidad, crisis convulsivas
Metabolismo hepático
* Bilirrubina > policitemia e inmadurez hepática (conjugación)
Efectos de DM en el desarrollo fetal: metabolismo de la glucosa
Insulina exógena no atraviesa placenta, glucosa sí
* Hiperglucemia materna → fetal (crecimiento rápido)
* Hiperinsulinemia fetal → hipoglucemia al nacer 50%
Efectos de DM en el desarrollo fetal: cardiorespiratorio
- Deficiencia de surfactante: insulina inhibe cortisol, no hay maduración
- Hipertrofia septal IV
- Cardiomiopatía
Agentes físicos teratógenos
- Radiación ionizante
- Factores mecánicos
- Calor
Radiación ionizante
- La radiación ionizante (Rayos X) está compuesta por protones capaces de dañar el ADN y generar radicales libres.
- La dosis máxima acumulada de radiación en un feto durante el embarazo es de 5 rads.
- Una sola dosis NO es una amenaza.
- Procedimientos diagnósticos deben realizarse cuando la madre esté en peligro y sólo cuando éstos brinden información substancial para su tratamiento.
Calor
Agentes físicos
- Fuente: fiebre, baños de vapor o tina, saunas, temazcales, ocupacionales, la temperatura materna corporal
- La hipertermia teratogénica durante la etapa crítica del desarrollo del tubo neural en animales
- La fiebre se relaciona con infección, éstas y su tratamiento también pueden causar teratogénesis
- Causa defecto del tubo neural y de la línea media
Tubo neural se cierra a los 28 días.
No viajar a lugares fríos, no meterse a bañeras de hielo
Mecánicos
Agentes físicos
Crecimiento fetal o movimiento limitado por:
1) Deformaciones: alteración de una estructura que se formaba de manera adecuada pero hay una fuerza mecánica que la altera.
* Malformaciones uterinas
* Miomas
* Oligohidramnios (fetal o materno)
* Gestación múltiple
2) Fetos con predisposición (daño neurológico)
3) Cualquier momento de la gestación
Secuencia de Potter
Oligohidramnios, incompatible con la vida
Agenesia renal → poca orina en cavidad amniótica → oligohidramnios → hipoplasia pulmonar y amnios nodoso
→ compresión fetal → posición anormal de manos y pies, presentación pélvica, facies
Biopsia de vellosidades coriales o amniocentesis
- Antes de 10-11 sdg hay mayor riesgo por menor edad gestacional
- Reducción del tamaño de las extremidades – es lo principal.
- Puede ser por una mala técnica o por la propia invasión
- Síndrome de hipogenesia oromandibular
- Hemangioma cavernoso, atresia intestinal, gastrosquisis, pie equinovaro
- El riesgo es bajo pero existe. Riesgo de aborto 1%
Agentes químicos
- Ambientales
- Fármacos prescritos
- Fármacos no prescritos
- Automedicación
- Herbolaria
- Medicina tradicional
- Embarazo no planeado (90% de los embarazos en México)
- Exposición desapercibida
- No se conocen efectos
Drogas de abuso
Agentes químicos
Alcohol
Cocaína
Tabaco
Cafeína
Alcohol
Factores químicos
- Causa previsible
- Los efectos no ocurren a temprana edad
- Amplio espectro de efectos
- La frecuencia y severidad dependen de la dosis
- AFS clínicamente reconocible en 6%
- El riesgo es mayor si ya tuvieron un hijo afectado
- Exposición en 1er trimestre asociada a dismorfias faciales características
- 2º y 3er trimestres: falla en crecimiento
- Cerebro vulnerable en cualquier trimestre
Síndrome alcohol fetal vs espectro alcohol fetal
Sx:
- Causado por ingesta materna excesiva. El AFS ocurre en hijos de madres alcohólicas- 2 tragos por día, ebriedad periódica ( 5 ó más) en embarazo temprano
Espectro:
- Daño al cerebro inducido por etanol
- No estigmas físicos, sino conductuales y cognitivos
Tabaco
Agentes químicos
- Crecimiento fetal en relación a la dosis
- La nicotina causa vasoconstricción, alteraciones en la vasculatura, afecciones a SNC (susceptible a la hipoxia por cualquier causa)
- Reversible en la infancia temprana
- Peso, talla y PC
- Inteligencia ligeramente menor
- > Riesgo de aborto espontáneo
- Prematurez
- Muerte neonatal o fetal tardía
- PH y LPH
Cocaína
Agentes químicos
- Consumo materno 2o y 3o trimestre
- Disrupciones vasculares: SNC, atresia intestinal, gastrosquisis, sirenomelia, extremidades cortas, complejo miembro-cuerpo (Vasoconstricción muy intensa, Es muy malformativa)
Desprendimiento de placenta - Retraso en el crecimiento prenatal
Conducta: 4 A`s:
* Attention-déficit de atención
* Arousal: despertar
* Affect: Trastorno bipolar y depresión y así
* Action (retraso psicomotor)
Antibióticos
Teratógenos
Aminoglucósidos
Quinina y antipalúdicos
Fluconazol
Otros fármacos teratogénicos
Talidomida
anticonvulsivantes
Fenitoína
AV
Retionides y vitamina A
Exposición paterna
Teratogénicos
- No se relaciona con riesgo aumentado directamente
- Tabaquismo pasivo sí afecta
- Mutación de células germinales
- Carcinogénesis: Marihuana y cocaína → mutagénesis, mutaciones de novo a los espermatozoides (Rabdomiosarcoma y leucemia)
- Infertilidad
- Aborto temprano
Varones también consumir ácido fólico, mejora la replicación del DNA como la movilidad del esperma
