241 Goître et nodule thyroïdien

Question 1

Goitre def

Answer 1

Aug volume de thyroïde : tuméfaction cervicale antérieure ascendante à la déglutition
Taille palpée des lobes sup à la 1ère phalange du pouce du patient
Echo : volume femme sup18mL, homme sup20mL

Question 2

Etiologie goitre 3

Answer 2

Avc hyperthyroïdie : Basedow, goitre multi-hétéronodulaire toxique (GMHNT), thyroïdite
Avec hypothyroïdie : Hashimoto, carence en iode, thyroïdite PP..
Idiopathique : =goitre simple cfQsp

Question 3

Goitre simple

Answer 3

!Pas de dysthyroïdie (+paraclinique négatif), non doul, non compressif, non nodulaire
!Facteurs favorisants 4 : carence iodée (goitre endémique), genet (goitre sporadique fam), hormonal (puberté, grossesse), tabac
!Histoire naturelle : évol vers goitre multinodulaire, puis +/-multinodulaire toxique (hyperthyroïdie), puis +/-compressif* (dangereux si intrathx =plongeant++)
!PEC : éradication des fact favorisants (tabac, P° carence iodée), +/-ttt freinateur par Lévothyrox r, si sujet jeune ou grossesse
+/-chir ou IRAthérapie si GMHNT ou compressif
*3D = dyspnée, dysphonie (n. récurent), dysphagie +syd cave

Question 4

Orientation en fonction du type de goitre

Answer 4

Basedow = diffus, homogène (+ bilat, indolore, nn compressif, mobile) et vasculaire (souffle systolique et thrill)
Hashimoto = irrégulier, hétérogène, hypoéchogène
De Quervain = ferme et douloureux
Thyroidite du PP = petit
Carence iodée = goitre ancien, homogène

Question 5

Nodules thyroïdien 2 réflexes

Answer 5

!Rechercher signes de malignité :
-local (schéma!) = nodule dur, irreg (autres= adhérent, fixe)
-régional = signes de compression (3D+cave) et ADP
-à distance = pt d’appel pour métastase
!Rechercher dysthyroïdie

Question 6

Etiologies de nodules thyroïdiens

Answer 6

!Bénins (fq+++ =95%) : adénomes, kystes simples, hématocèles..
!Malins (5%) : K épithéliaux (papillaire!, vésiculaire), CMT
D’où obj de PEC : dépister K!! en opérant un minimum de nodules!
NPO diag diff : ADP cervicale, méta, kyste du tractus thyréoglosse, adénome parathyroïdien

Question 7

Paraclinique nodule thyroïdien 3

Answer 7

3 systématique : TSH, écho, calcitonine
1TSH :
Dim = adénome toxique : scinti, T4L-T3L, pas de cytoponction
Aug = hypothyroïdie : Ac antiTPO, T4L, pas de scinti
Nle = cytoponction!
2Echo thyroïdienne : caractérisation du nodule (loc, vasc, échostructure..), NPO schéma de repérage!!, score de risque écho TIRADS, +ADP et structures adjacentes
3Calcitonine : taux très élevé (sup50-100pg/mL) en faveur de CMT

Question 8

En faveur de nodule thyroïdien bénin

Answer 8

Fq++ = 95% des cas
FdR : femme
Clinique : nodule rond, mou, régulier
Echo : hyperéchogène/kystique, halo complet, pas de vasc, lésions multiples
Cytologie : cellules bien différenciées sur 2 ponctions
Surveillance anuelle

Question 9

En faveur de nodule thyroïdien malin

Answer 9

Rare = 5%
FdR : homme, âge extrème (jeune ou âgé), atcd d’irrad cervicale
Clinique : nodule dur-irreg, ADP, signes compressifs
+taille sup2cm et/ou rapidement évolutif
Paraclinique : hypoéchogène, halo incomplet, hypervasc, isolé, +/-mictocalcif (K papillaire), +/-ADP!
Cytologie : suspect de malignité ou malin

Question 10

Cytoponction nodule thyroïdien

Answer 10

=cytoponction à l’aiguille fine +exam anapath
Indication = tout nodule thyroïdien isolé avc TSH nle! particulièrement si suspect (clinique ou écho) mais pas nécessairement!
Rq : +/-systématique si sup2cm ou sup0,7cm et suspect!
Résultats 4 :
1Indéterminé = répéter cytoponction à 3-6M si mixte, 6-18M si solide
2Malin =chir
3Suspect de malignité =chir
4Bénin =surveillance cfQsp

Question 11

Chir de nodule thyroïdien indication

Answer 11

Nodule suspect de malignité ou malin à la cytoponction
Aug franche de calcitonine (sup50-100pg/mL)
Nodule compressif (chir d’emblée!)

Question 12

Surveillance nodule thyroïdien si pas de chir

Answer 12

Clinique+écho+TSH +/-cytoponction
A 1an (avc cytoponction, sauf liquidien), puis 2-5-10ans
Obj = dépister les faux négatifs, rechercher dysthyroïdie, rechercher gène fonctionnelle
Cytologie ssi : signes cliniques de malignité, aug taille sup20%, modif de données écho

Question 13

K épithéliaux

Answer 13

Papillaires!! (sup70%) et vésiculaires
Clinique-paraclinique cf nodule thyroïdien malin
Extension (nn systématique, si signes compressifs) : RxThx, TDM cervico-thx
PEC d’onco!
!Ttt chir = thyroïdectomie totale!
avc exam extemporané (et anapath au décours)
+/-curage
!Totalisation isotopique (I131) sous défreinage maximal (inj de TSH ou après 1M d’hypothyroïdie) (!contraception efficace 1an!)
Au décours hormonothérapie substitutive ET freinatrice A VIE (Lévothyrox)
(Rq surveiller calcémie! cf ES de thyroïdectomie)

Question 14

CMT

Answer 14

Dérivé des cellules parafolliculaires “C”
Sécrétion calcitonine (et ACE)
Clinique-paraclinique cf nodule thyroïdien malin
Particularité :
-signes généraux (cf calcitonine) : flush (=bouffées vasomotrices) et diarrhées motrices
-NPO rechercher NEM 2 associée (phéochromocytome!! et hyperpara) et cs génétique pour enquête fam (mutation RET, transmission AD)!
PEC : d”onco, thyroïdectomie totale (pas de totalisation isotopique cf cellules C insensibles à TSH iode)..