230 - Coma non traumatique

Question 1

Coma non traumatique

- Def

Answer 1

Altération profonde ‘ vigilance
ac abolition ‘ conscience

En pratique : Glasgow ≤ 8

Question 2

Coma non traumatique

- Etiologies

Answer 2

Causes Toxiques

• Intox alcoolique aiguë
• Intox médicamenteuse
• Surdosage ‘ opiacés (morphine, héroïne, méthadone)

Causes Métaboliques

• Hypoglycémie (PMZ)
• Trbl ioniques (dysNA / dysCa)
• Hypothermie / hyperthermie
• Encéphalopathie ‘ Gayet-Wernicke (B1)

Causes Endocriniennes

• Diabète: acido-cétosique / hyperosmolaire / hypoglycémique
• ISA
• Hypothyroïdie (coma myxoedémateux)
• Hyperparathyroïdie: par hypercalcémie

Encéphalopathies par défaillance ‘ organe
- Encéphalopathie hépatique 
(par ammoniaque / GABA)
- Encéphalopathie urémique sur IR sévère 
- Encéphalopathie respiratoire 
(hypoxémique et/ou hypercapnique)
- Encéphalopathie ‘ bas débit 
(sur état ‘ choc / ACR)

Causes cérébrales / focales

• Vasculaires
• AVC ischémique ou hémorragique
• Thrombose veineuse cérébrale
• Hémorragie méningée
• Tumorales
• HTIC ± engagement
• Compression directe ‘ TC
• Infectieuses
• Méningo-encéphalite (herpétique ++)
• Abcès cérébral / neuropaludisme
• Comitiales
• Coma post-critique
• Etat ‘ mal “larvé” (!! crises absentes)
• Traumatiques : HSD + HED

Question 3

Coma non traumatique

- Clinique (non détaillée)

Answer 3

!!! Après mise en condition initiale
+ ttt symptomatique !!!

Interrogatoire (entourage)
- Terrain : atcd diabète, TS (ac prises ?) / ttt usual
- Anamnèse
. Mode ‘ installation (progressif ou brutal) / prodromes
. Circonstances ‘ survenue, voyage (neuropaludisme)

Examen physique

• Constantes : usual dont T°C ++ / DEXTRO ++
• Score ‘ Glasgow +++
• Examen ‘ pupilles +++
• Réflexes ‘ tronc +++
• Examen ‘ motricité
• Examen ‘ respiration

Orientation étiologique

• Examen cutané: purpura (méningite) / traces ‘ injections IV (opiacés)
• Rch ‘ sd méningé (PMZ)

Question 4

Coma non traumatique
- Clinique : détail ‘ examen physique
(x4 gds axes)

Answer 4

Examen ‘ pupilles +++
- Préciser diamètre / symétrie / RPM
- Orientation vers atteinte topographique
. Myosis punctiforme réactif 
=> atteinte ‘ protubérance
. Myosis non serré réactif 
=> atteinte diencéphale
. Taille intermédiaire aréactive 
=> atteinte ‘ mésencéphale
. Mydriase unilatérale aréactive 
=> engagement temporal homolatéral (III)
. Mydriase bilatérale aréactive 
=> lésions étendues (irréversible)

Examen ‘ reflexes ‘ tronc +++

• !! Leur normalité signe l’intégrité ‘ TC
• RPM: cf up / valeur localisatrice si anormal
• Oculo-cardiaque: ↘ FC à la pression ‘ globes oculaires
• Oculo-céphalique: mvmt oculaires dans le sens opposés à ceux ‘ tête
• Fronto-orbiculaire: fermeture ‘ yeux à percussion bw sourcils
• Oculo-vestibulaire: déviation lente vers coté ac eau froide

Examen ‘ motricité
- Tonus musculaire / ROT / RCP
- Mvt anormaux: astérixis, clonies, myoclonies
- Réponse motrice à la douleur
. Décortication: flexion MS + extension MI
=> lésion hémisphérique étendue
. Décérébration: extension MS + extension MI
=> atteinte ‘ tronc cérébral

Examen ‘ respiration
- Dyspnée ‘ Cheyne-Stokes: 
respi ac alternance amplification / apnée
- Respiration ataxique: 
rythme irrég / pauses / hoquets / gasps
- Respiration apneustique: 
pause respiratoire post chp inspi
- Hyperventilation neurogène centrale: hyperventilation ample, rapide, régulière

Question 5

Coma non traumatique

- Paraclinique

Answer 5

Examens systématiques en urgence +++
- Bilan bio
. NFS-pl + hémostase (TP-TCA)
. Glycémie capillaire et veineuse (PMZ)  +++++++++++++
. GDS ac lactates +++
. Iono-urée-créatinine
. CPK - LDH - Mb (rhabdomyolyse)
. BH
- Imagerie
. TDM cérébrale sans et avec injection (PMZ)
. RxT f+p 
. ECG 12 dérivations

Examens selon orientation étiologique
- Si patient fébrile
. Bilan infectieux (PMZ)
. PL en urgence après TDM 
. FGE si terrain compatible ac palu
- Si anamnèse compatible
. Rch toxiques sang/urines: alcoolémie / HbCO / mdct ...
. EEG: ralentissement diffus ± anomalies paroxystiques

Question 6

Coma non traumatique

- PEC + MA

Answer 6

PEC pré-hospitalière / REA
- LVAS (!! dentier)
- O2 ± IOT si GCS <8 / pb respi / inhalation
- VVP + SU + SNG systématiques
- Monitoring: Scope ECG / FC / PA / SatO2
Puis transfert médicalisé (SMUR) en REA en urgence

Ttt symptomatique
- Sérum φ (ØG30) 1L IVD
post glycémie capillaire +++
- ± Dopamine / Adré si besoin
- Vit B1(+ B6 et PP) en IVL
- Si hypoglycémie : sérum φ → G30 en IVD
jusque glycémie N
- Si crise comitiale: BZD = Clonazépam (Rivotril) 1mg sur 2min
- Si désordres HE: rééquilibration HE selon

Ttt étiologique +++
- Intoxications
. Opiacés: Nalaxone (Narcan) dans NaCl en IVL
. BZD: Flumazénil (Anexate)
- Autres (cf items): AVC, diabète, ISA …

MA
- Prévention ‘ cpl ‘ décubitus: 
. HBPM
. Matelas anti-escarre 
. Kiné passive au lit 
- Soins ophtalmo: 
. Collyre (Biocidan)
. Occlusion palpébrale par stéristrip

Question 7

Coma non traumatique

- Surveillance

Answer 7

Clinique: pluri-quotidienne

• Constantes / examen neuro / GCS / diurèse / Monitoring
• Balance hydrique
• Cpl ‘ décubitus

Paraclinique: /j

• Bio : iono + NFS
• Etat nutritionnel (albumine)
• ± GDS

Question 8

Coma non traumatique

- Cpl (x5)

Answer 8

• Pneumo : pneumopathie d’inhalation / atélectasie / SDRA
• Rhabdomyolyse ac cpl
  (IRA par NTA / hyperkaliémie)
• Hypothermie ac cpl (TdR)
• Cpl décubitus: MTEV, escarre
• Cpl ophtalmo: kératite / conjonctivite