211 - Oedème ' Quinck + anaphylaxie

Question 1

Anaphylaxie

- Def + physiopath (début jusqu’au choc)

Answer 1

Réaction d’hypersensibilité immédiate (type 1)

Phase ‘ sensibilisation
- 1er contact ac Ag : LB synthétisent IgE
- Fixation ‘ IgE par leur Fc
sur les PNB + mastocytes tissulaires

Phase effectrice 
- 2nd contact ac Ag (now = allergène) → fixation sur IgE
- Dégranulation ‘ PNB + mastocytes 
=> libération histamine, LT, PG, PAF..
- Stimulation ‘ R-H1 par histamine 
=> bronchoC / vasoD / extravasation …

Choc anaphylactique
- VasoD périphérique + extravasation
=> choc distributif / hypovolémique
- Phase compensatrice (choc chaud hyperkinétique)
= tachycardie / PA maintenue
- Phase d’épuisement (choc froid hypokinétique)
= collapsus / chute ‘ Qc / ACR

Question 2

Anaphylaxie

- Etiologies (gdes catégories + détaillée)

Answer 2

Médicamenteuses (50%):

• β-lactamine ++
• Curare ++
• AINS
• Iode / anesthésie
• Sulfamide..

Alimentaire (25%):
arachide / crustacés / lait / oeufs / fruit

Venins (20%): hyménoptères (abeilles, bourdons, guêpes)

Latex: gants chirurgicaux ++

Non retrouvée (20%)

Question 3

Oedème ‘ Quinck + anaphylaxie

- Clinique

Answer 3

Interrogatoire
- Terrain: atcd allergique / terrain atopique
- Prises: rch FD (PMZ)
- Anamnèse: apparition brutale + rapide
(secondes → < 2h)
- Prodromes (=> ttt en urgence) : flush /
céphalées / rhinorrhée / prurit / dyesthésies

Examen physique
1) Atteinte cutanéo-muqueuse
- Urticaire: papules érythémato-oedémateuses prurigineuses
- Oedème ‘ Quincke: tuméfaction hypodermique non
prurigineuse ac tension
- Autres: flush + rash cutané / prurit / œdème ‘ lèvres-langue
2) Atteinte respiratoire
- Oedème laryngé: (!) any dyspnée inspiratoire ++
- Bronchospasme: dyspnée / wheezing / ± crise d’asthme
3) Atteinte cardio-circulatoire
- HypoTA ± collapsus (PAs < 90mmHg)
ac Pad ↘ (vasoplégie)
- Signes ‘ choc (PMZ): tachycardie / collapsus / oligurie
!! Ø marbrures !!
4) Atteinte digestive : dl abdo ± n-v / diarrhées …
5) Atteinte neuro : trbl ‘ conscience / convulsion / coma

Question 4

Oedème ‘ Quinck + anaphylaxie

- Classification ‘ gravité

Answer 4

Grade I : signes cutanéo-muqueux diffus isolés
= urticaire / prurit / angio-oedème

Grade II : signes cutanéo-muqueux diffus
+ atteinte multi-viscérale modérée
= dyspnée / tachycardie / hypoTA / n-v

Grade III (pronostic vital) : signes cutanéo-muqueux diffus
\+ atteinte multi-viscérale sévère 
= collapsus / TdR / bronchospasme

Grade IV: arrêt circulatoire et/ou respiratoire

Question 5

Oedème ‘ Quinck + anaphylaxie

- Diagnostic + critères

Answer 5

Diag clinique +++

Critères diagnostiques +++ :
- Début brutal: qq minutes → qq heures
- Ac atteinte cutanée et/ou muqueuse: 
urticaire gnlisée / prurit / flush / oedème
- ET au moins 1 :
. Atteinte respiratoire: 
dyspnée / bronchospame / wheezing / stridor
. Atteinte cardio-circulatoire: 
↘ PA / collapsus / syncope

Question 6

Oedème ‘ Quinck + anaphylaxie

- Paraclinique : examens + info attendue

Answer 6

Evaluation ‘ gravité = bilan ‘ choc 
- GDS + lactates 
=> acidose métabolique + hyperlactatémie 
- NFS-pl + TP-TCA 
=> rch CIVD / anémie / leucocytose / 
hyperéosinophilie
- Iono-urée-créat 
=> rch IRA  / hyperkaliémie
- BH => rch "foie ‘ choc"
- CPK-LDL-Mb => rch rhabdomyolyse
- ECG / troponine 
=> rch ischémie = SCA (terrain coronaire ++)
- RxT 
=> rch OAP cardiogénique ou lésionnel (SDRA)

Diagnostic étio = bilan allergologique (PMZ)
1) Bilan allergologique immédiat 
- Tryptase sérique ++: 
pic 1h / décroissance 10h 
médiation IgE 
- Histamine plasmatique: 
sous 5min (sinon disparait en 1h)
- IgE spécifiques restreints: venins / latex-curare-thiopental si post-anesth
2) Bilan allergo au décours (> 6S) 
- Interrogatoire ++++++++++
- Test cutané: prick tests 
(Ø patch-tests car hyperSe type 1)
- IgE spécifiques (RAST) si prick test (-) 

Si œdème ‘ Quincke sans urticaire
=> évoquer oedème angio-neurotique héréditaire ++
=> dosage ‘ inhibiteur ‘ C1-estérase (↘)

Question 7

Oedème ‘ Quinck + anaphylaxie

- PEC (détaillée)

Answer 7

ARRÊT ‘ TOUS ttt / éviction ‘ allergène +++ (PMZ)
Hospitalisation en urgence pdt ≥ 24h
(!! risque ‘ récidive ++)
- Position ‘ Trendelenburg :
= décubitus dorsal + surélever jambes à 90°
- LVAS / scope ECG / pose VVP
- (!) Si Ø VVP => Adré IM (PMZ)

Stabilisation hémodynamique
- Objectif: PAM ≥ 65mmHg
- Adré: selon le grade ‘ anaphylaxie
. Grade I: Ø Adré
. Grade II: bolus 0,25mg en IV /2min
. Grade III (choc): bolus 0.10mg /2min (ou 1mg IM)
. Grade IV (arrêt): bolus 1mg /4min IVD 
- Remplissage vasculaire NaCl 500cc/15min 

Ttt symptomatique
- O2: masque haute concentration ± IOT
- Corticoïdes: Prednisone PO (ou MP en IV)
- Si bronchospasme: β2-mimétique
en nébulisation ± IV si échec
- Anti-histaminiques IV: Polaramine (anti-H1)

Ttt préventif au décours +++
- Education ‘ patient (PMZ)
. CI A VIE ‘ mdct ou allergène incriminé
. Liste ‘ mdct ou aliments interdits
. Carte spé (coordonnées MT)
. Trousse (kit) d’urgence: Adré en seringue (Anapen) tjrs sur soi
. Signes d’alerte + modalités ‘ injection d’Adré
. NPO éducation-information ‘ entourage +++
- Si étio iatrogène : DO pharmacovigilance (PMZ)

Surveillance

• Clinique: scope ECG sous Adré / PA / symptomes allergiques
• Paraclinique: Ø