219 - Trbl HE : hydratation Flashcards
Trbl hydratation : DEC
- Def + physiopath
DEC : ↘ V compartiment extra-¢R
au dépend des secteurs vasculaire + interstitiel
Physiopath
- DEC = perte iso-osmotique (H2O + Na) aux dépens ‘ SEC
- DEC pure: perte sodée iso-osmotique
. SEC : ↘ V ac osmolalité extra¢R = N
. SIC : V IC (natrémie) = N
- Bilan sodé < 0 = perte nette ‘ Na
=> perte H2O pr conserver natrémie constante (140 nmol /1L)
Trbl hydratation : DEC
- Etiologies (détaillées)
Pertes extra-rénales => rép rénale ok
(oligurie / natriurèse < 20mM /24h)
- Digestives
. Vomissemt / diarrhée (cholériforme ++)
. Abus ‘ laxatifs
. Aspi dig non compensées / fistules
- Cutanées
. Sudation : fièvre prolongée ++ / sport
. Exsudation cutanée : brûlures / dermatoses bulleuses diffuses
- Séquestration ("3ème secteur")
. Pancréatite / péritonite / occlusion int.
. Rhabdomyolyse traumatique
Pertes rénales => rép rénale inadaptée (polyurie / natriurèse > 20mM /24h) - Anomalies rénales . NTI ac perte ‘ sel . Sd ‘ levée d'obstacle (post-RAU) . IRC sévère ac régime désodé - Si rein N = défaut ‘ réab tubulaire ‘ Na . Diurétiques +++ . IS (par hypoaldo) - Polyurie osmotique = urines hyper-osmolaires . Mvt d'eau: SIC → SEC = Ø hyperNa → hypoNa ‘ dilution . Etio: glucose +++ / intox (bière) / perf hyperosmolaire (mannitol) / . !! DIC simultanée = DC globale
Trbl hydratation : DEC
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: diabète / ISL / diarrhée
- Anamnèse: diurétiques ?
- SF: soif / perte ‘ poids ++ (// DEC)
Examen physique
- HypoTA: ortho (++) → décubitus
- Tachycardie (compensatrice réflexe): orthostatique puis décubitus
- Oligourie
(urine concentrée si rép. rénale adaptée)
- Autres :
. Aplatissement ‘ veines superficielles
. Pli cutané persistant
. Sécheresse cutanée / yeux cernés
- SdG: choc hypovolémique si pertes liquidiennes >30% (marbrures)
Trbl hydratation : DEC
- Paraclinique (détaillée selon cadre étio)
Diag positif - Iono sanguin: N +++ (cf pertes iso-osmotiques) - NFS + EPS : hémoconcentration . Hte > 50% (sauf hémorragie) . Protidémie > 75g/L
Retentissement
- GDS: alcalose métabolique
“de contraction”
- Créat: IRAf sur hypovolémie
Bilan étio = diurèse /24h + iono U (± glycémie, BU…) - Rép rénale appropriée = extra-rénal => Réab: oligurie (diurèse < 500mL/24h) \+ natriurèse < 20mM /24h + Na/K < 1 => Concentration ‘ urines : [urée]u/p >10 et [créat]u/p > 30 Osm > 500mosm/kg - Rép rénale inappropriée = étio rénale => Ø réab: diurèse > 1000mL/24h natriurèse > 20mM/24h + NA/K >1 => Urine non concentrée: [urée]u/p < 20
Trbl hydratation : DEC
- PEC
- Prévention (2 cas spé)
Si Ø vomissement / Ø SdG => ambu Si SdG (choc, IRA) ou vomissemt => H
Ttt ‘ choc hypovolémique en urgence
= Remplissage par colloïdes ou CG
puis apport NaCl
Ttt sympto = apports sodés isotoniques
- Si Ø vomissemt / SdG = sel ‘ table PO
- Si vomissemt ou SdG = NaCl 0.9% IVL
- Quantité à apporter:
= 20% x poids actuel x (Hte/0,45 -1)
. 1kg perdu = 1L + 9g NaCl
(= 1L NaCl 0.9%)
. 50% en 6h puis à adapter
- !! Rq: Ø G5 / ("SEC = sel")
Ttt étiologique (PMZ) = arrêt :
diurétique / insuline / laxatif
Surveillance
- Clinique: diurèse / PA / FC / poids
- Paraclinique: NFS + iono + créat
Prévention - Utilisation prudente ‘ diurétiques chez pers. âgées - Si NTIC ou IS chronique substituée ++ => régime normo-sodé (sauf si IC)
Trbl hydratation : HEC
- Def + physiopath (3 méca)
DEC : ↗ V compartiment extra-¢R
(interstitiel ++ => œdèmes généralisés)
Bilan sodé > 0
Physiopath - Rétention iso-osmotique H2O + Na - 3 méca 1) Hypoprotidémie = ↘ Poncotique => ↘ Vsang + ↗ Vinterstitium hypovolémie efficace => hyperaldo IIR =>↗ réab Na => aggravation œdèmes 2) Hypervolémie = ↗ Phydro => ↗ V sang + ↗ V interstitium 3) Mixte
Trbl hydratation : HEC
- Etio
Hypoprotidémie
- IHC
- Carence d’apports : cachexie
- Fuite : rénale (SN) ou digestives (entéropathies exsudatives / dénutrition)
Hypervolémie
- IC
- Rétention rénale ‘ Na
(apports > capacités d’excrétion)
Mixte
- IC congestive
- Cirrhose
Trbl hydratation : HEC
- Clinique
Terrain: rch IC / cirrhose (alcool)
Examen physique - Constantes : ↗ PA - Œdèmes +++ . Blancs / mous / indolores / godet . Bilatéraux / symétriques / déclives . Prise ‘ poids => pesée ++ (PMZ) - SdG . Anasarque: épanchements séreux (pleurésie, péricadite, ascite) . OAP → œdème cérébral si HEC rapide
Trbl hydratation : HEC
- Paraclinique ac résultats selon étio
Diag positif - Iono sang: N +++ - NFS + EPS : hémodilution . Hte < 37% . Protidémie < 60g/L
Bilan étio
- IC: clinique ± ETT
- IHC: albuminémie ± écho hépatique
- SN: BU ± protéinurie /24h
Trbl hydratation : HEC
- PEC
Hospit selon terrain / si œdème réfractaire
Prévention ‘ cpl décubitus: HBPM +++
Ttt sympto = déplétion hydrosodée 1) Réduction ‘ apports (Na + eau) - Restriction sodée: 2g/24h - Restriction hydrique modérée: 1-2 L/j 2) Diurétiques - Diurétique ‘ anse (Furosémide) +++ . Méca: inhibition ‘ réab Na/K à l'anse . !! Supplémentation K systématique (PMZ) . Action rapide (5min IV ou 30min PO) durée 4-6h (sauf IR) action proportionnelle à la dose - Diurétiques thiazidiques (Esidrex) . Méca : inhibition ‘ réab Na ds TCD . !! ES : hypokaliémie . Action - rapide QUEdiurétiques ‘ anse / durée d’action + longue - Diurétiques « épargneurs ‘ potassium » . I : oedemes résistants aux diurétiques ‘ anse forte dose . Anti-aldo = Spironolactone : CI si IR . Amiloride (Modamide)
Tt étiologique : IC, cirrhose, SN…
Surveillance
- Clinique: poids (max -1kg/j) / œdème / PA / FC
- Paraclinique: iono + créat + albumine
Trbl hydratation : DIC
- Def + physiopath
Définitions - DIC = ↘ volume intra-¢R - Bilan hydrique négatif => hyperNa - Osmolalité plasmatique : Posm = [Na x2] + gly (mmol/L) = 285 - Trou osmotique : différence bw osmolalité calculée / mesurée
Physiopath - DIC = eau ‘ SIC → SEC: déficit hydrique isolé (Ø déficit en sodium) - Donc hyperNa + hyper-osm plasmatique (Osm > 295/300mosm/kg) - Bio : tjrs hypernatrémie
Trbl hydratation : DIC
- Etiologies
DIC ac hypernatrémie
1) Défaut d’apport en eau
- Soif non ressentie : AVC, lésion hypothalamus
(= hypodipsie primitive)
- Soif non exprimée : NN / vieux / coma
2) Apport massif ‘ Na (rare, pb pdt ttt)
3) Perte d’eau extra-rénale non comp.
- Polyurie osmotique : diabète, mannitol
par transfert osmotique SIC → SEC
=> hypoNa ‘ dilution (Ø hyperNa)
- Diabète insipide = polyurie hypotonique
ac hyperosmolalité (perte d’eau pure)
. Diabète insipide central
. Diabète insipide périphérique (néphrogénique)
DEC = déshydratation globale
(perte eau > sel)
all causes ‘ DEC: dig / rénales / peau
=> diurèse + natriurèse : rep rénale ?
DIC sans hypernatrémie
- Psce anormale d’un soluté à bas PM
+ osmotiquement actif => trou osmotique
- Ex : mannitol, éthylène glycol…
Trbl hydratation : DIC
- Diabète insipide : étio ac physiopath
Diabète insipide central - Physio : Ø sécrétion d'ADH par la post-hypophyse - Etio: chir / adénome HP / OH / sarcoïdose / idiopathique (50%) - Polyurie compensée par polydipsie => hyperNa si Ø accès à l’eau
Diabète insipide périphérique (néphrogénique) - Physio : ↘ sensibilité ‘ TC à l'ADH => Osm urinaire basse, Ø modif ac ADH - Causes +++ . HyperCa / hypoK . Levée d'obstacle . NTI / IRC / mdct, Lithium +++
Trbl hydratation : DIC
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: atcd diabète / neurochir / HPT
- Prise mdct (Lithium)
- Anamnèse: sd polyuro-polydipsique
- SF: soif intense +++ / perte ‘ poids +++
Examen physique - Sécheresse ‘ muqueuses (langue) - Hypotonie ‘ globes oculaires - SdG = neuro: conscience / trbl ‘ comportement / hyperthermie sans foyer / convulsions
Trbl hydratation : DIC
- Paraclinique
Diag positif = iono + glycémie => calcul osmolalité : [Na]x2 + glycémie - Hypernatrémie: [Na]sg > 145mM (!! sauf polyurie osmotique) - Hyper-osmolalité plasmatique: Osm > 300 mOsm/kg(H2O)
Bilan étio
1) Diurèse /24h + iono urinaire
- Polyurie insipide = urine non concentré
=> Osm U/P < 1
- Polyurie osmotique = urine concentré
=> Osm U/P > 1 ac U>300 mOsm/kg
=> trou osmolaire ?
2) Test ‘ restriction hydrique
- En milieu hospitalier / 12-18h / perfusion pr réhydratation prête
Iono (osm P+U) + diurèse + poids
- Arrêt ‘ test qd Osm plasmatique = 320 mOsm
(seuil max d’ADH)
- R : diabète insipide si Ø ↘ diurèse ni concentration
3) Test à l’ADH = Minirin (diag ‘ DI)
- DI central (défaut ‘ production):
↑ osmolalité urinaire après inj ADH exogène
- DI néphrogénique (insensibilité):
Ø modif ‘ osmolalité urinaire < 700 mOsm/kg
Trbl hydratation : DIC
- PEC
Hypernatrémie modérée sans trbl neuro = ambulatoire
Hypernatrémie franche ± trbl neuro = hospitalisation
Ttt sympto = apport hydrique hypotonique - Si DIC pure (perte eau pure): eau PO - Si DG (eau+sel): NaCl 4.5% ou G5 - Si HEC : diurétique + eau pure PO ou soluté hypotonique IV - Quantité à apporter . Si hyperNa aigue symptomatique = correction rapide (-1Mm/h) . Si hyperNa chronique (œdème cérébral) = correction lente (- 10mM/j) . 1kg poids perdu = 1L d'eau à apporter . Déficit en eau = 60% poids x ( [natrémie /140] -1)
Ttt étio - Si diabète insipide central : A VIE = ttt substitutif par Desmopressine (Minirin) - Si diabète insipide périphérique = Diurétiques thiazidiques (cf réab TCP > TC)
Surveillance
- Clinique: diurèse / PA / FC / poids / s. neuro / téguments
- Paraclinique: Na ± Osm S+U
Trbl hydratation : Déshydratation globale
- Def / étio / diag positif / orientation étio / PEC
Def : perte H2O > Na
Etiologies: DEC (cf)
ac diabète décompensé / hyperCa
Diagnostic positif
- Clinique: signes ‘ DEC ± DIC
- Paracl: hémoconcentration + hyperNa
Orientation étio: idem DEC → diurèse /24h + iono U - Si ↘ natriurèse/diurèse = étio extra-rénale - Si ↗ natriurèse/diurèse = étio rénale (diurétique, levée d'obstacle)
PEC
- Hospitalisation systématique
- Ttt DEC = solution isotonique: NaCl 9‰
- Ttt DIC = solution hypotonique: NaCl 4.5‰
- En alternance + IV (apport total: “eau > Na”)
Trbl hydratation : HIC
- Def + physiopath
Def
- HIC : ↗ volume intra-¢R
- Excès en eau par rapport au sodium (cc pouvant être ↘, N ou ↗)
Physiopath - Rétention hydrique hypo-osmotique => hypo-osmolalité + hypoNa - Transfert d’eau SEC → SIC - Bio : tjrs hyponatrémie
Trbl hydratation : HIC
- Démarche étiologique
Eliminer une “fausse-hyponatrémie”
(= hypoNa sans hypo-Osm = Ø HIC)
- 2 valeurs à tjrs vérifier +++ Natrémie corrigée: [Na]c = [Na]+ 0.3 x [gly(mM) - 5] Osmolalité plasmatique = [Na]p x2 + glycémie = 285-295
- Etiologies
. HyperG majeure / hyperTG
. Hyperprotidémie (myélome)
. Perfusion hyperosmolaire (mannitol)
Trbl hydratation : HIC
- Etiologies
Ingestion d’eau»_space; capacités d’excrétion
- Potomanie
- Sd « tea and toast » : apports osmotiques faibles prap apports sodés
Reset omeostat :
seuil ‘ déclenchement ‘ ADH anormalement bas
Excrétion d’eau ↘ par altération dilution ‘ urines - IR : ADH basse \+ défaut rénal primaire d’excrétion d’eau - Stimulation ‘ ADH par hypovolémie . Vraie : all causes ‘ DEC . Efficace (ac HEC) : IC, cirrhose, SN - SIADH
Trbl hydratation : HIC
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: IC, cirrhose, NG / K ++ / diabète
- Anamnèse: diurétiques thiazidiques ++
SF
- Ø soif → dégoût ‘ eau
- Trbl digestifs: n-v / anorexie
- Trbl neuro: céphalées / confusion
Examen physique - Prise ‘ poids modérée (inconstante) - SdG . HTIC ++ (oedème cérébral): confusion / convulsions / coma . Crampes musculaires . Hypertonie extra-pyramidale
Trbl hydratation : HIC
- Paraclinique
Diag positif = [iono-urée-créat ] s+u - Iono: [Na] < 135mM - Osmolalité: hypo-osmolalité (< 270) - Eliminer pseudo-hyponatrémie: = glycémie / TG / protidémie
Diag syndromique = NFS + protidémie - Si DEC associée : hypoNa ‘ déplétion = accident ‘ thiazidiques - Si HEC associée : hypoNa ‘ dilution = IC / cirrhose / SN sévère - si SEC N : hypoNa ‘ dilution par SIADH
Diag étiologique devant un SIADH
- RxT ± TDM thorax => CBPC
- TSH / cortisol
- Test au Synacthène / PRL (endocrino)
Trbl hydratation : HIC
- PEC
Anyway
- Restriction hydrique +++ (500mL/j)
correction progressive (PMZ)
- NPO ttt étio (PMZ)
Si hypoNa aiguë / symptomatique - Hospit en urgence / en USI (REA) - Scope ECG + monitoring - Soluté salé hypertonique . I: trbl neuro / œdème cérébral au TDM . M: NaCl 30‰ IVSE (!! correction lente < 8-12mM/24h) - Surveillance rapprochée : iono /4h
Si hypoNa chronique / asymptomatique
- Hospit systématiq si confusion légère
- Vitesse ‘ correction lente < 8mmol/L/j
- Apport en sodium en fonction ‘ SEC +++
. DEC asso: NaCl isotonique PO ou IVL
. HEC asso: régime hyposodé +++ / diurétiques ‘ anse
. SEC normal (SIADH): restriction hydrique
± apport d’osmoles
(NaCl hypertonique, gélules d’urée)
diurétiques ‘ anse (Furosémide)
inhibiteur ‘ ADH = Déméclocycline
Trbl HE : HIC
- Diag étiologique devant un SIADH
- RxT ± TDM thorax => CBPC
- TSH / cortisol
- Test au Synacthène / PRL (endocrino)
