224 - MTEV Flashcards
Spécifités du dosage des protéines C et S :
Dosage à distance de tout traitement par AVK/NACO
En dehors d’une grossesse
Au moins 2 cycles après l’arrêt d’oestro-progestatifs
Indications du bilan de thrombophilie :
SI AVANT 60 ANS
=> TVP prox ou EP :
- 1er épisode idiopathique
- 1er épisode provoqué + femme en âge de procréer
- 2ème épisode provoqué
=> TVP distale :
- Récidive idiopathique
Quand faire le bilan de thrombophilie :
2 à 3 semaines après l’arrêt du traitement anticoagulant curatif
Quel % des TVP idiopathiques présentent un K dans l’année suivant l’épisode ?
10 %
Indications du bilan de néoplasie ?
Age > 40 ans et bilan de thrombophilie nég
Modalités du bilan de néoplasie
Examen clinique
NFS et CRP
Recherche de sang dans les selles
RXT
+ si > 50 ans :
- TR et PSA
- Examen gynécologique + mammographie + échographie pelvienne
Que rechercher en cas de TVP de la VCI ?
Signes bilatéraux fixes et alternants :
- Recherche de malformation congénitale
+/- Recherche de cancer rénal (si sus-rénal )
Éléments du score de Wells pour la TVP :
Cancer actif
Paralysié / Parésie / Plâtre du MI
Alitement > 3 jours
Chirurgie majeure il y a 1 mois
Douleur sur le trajet veineux Oedème du MI Oedème prenant le godet Circonférence du mollet > 3 cm par rapport à celui en controlatéral Circulation veineuse controlatérale
Diagnostic différentiel au moins aussi probable
Qu’est ce que la phlegmatia cearulea = phlébite bleue
Ischémie par TVP =
Tableau clinique de TVP
+
Tableau clinique d’ischémie aiguë de membre
TVP :
veines du réseau proximal
veines du réseau distal
Proximal = de la VCI à la poplitée =
- Illiaque externe
- fémorale commune
- fémorale profonde
- fémorale superficielle
Distal =
- veines jambières = tibiale antérieures et postérieures + veines pépinières ( = fibulaires )
- veines surales = veines gastrocnémiennes (jumelles ) et soléaires ( musculaires )
Signes à la RXT dans une EP
Normale ou
- Infarctus pulmonaire
- Atélectasies en bande
- Ascension de la coupole diaphragmatique
- Epanchement pleural
- Elargissement des artères pulmonaires
Gaz du sang dans l’EP :
Normaux dans 20 % des cas
Sinon hypoxémie par effet shunt
ECG dans l’EP
Normal ou Tachycardie sinusale > 100 = Signe de gravité HVD : - Déviation axiale droite - Aspect S1Q3 - Inversion des ondes T de V1 à V3 = signe de gravité \+/- aspect de BBD = signe de gravité
Critères de gravité de l’EP :
ATCD :
- Cardiopathie ischémique
- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance respiratoire chronique
Symptômes :
- Douleur pseudo-angineuse
- Syncope
Signes physiques :
- Hypotension artérielle
- Signes de choc
- Tachycardie >/= 100 bpm
- Turgescence jugulaire
- Eclat de B2 au foyer pulmonaire / galop droit
ECG :
- Inversion des ondes T de V1 à V3
- Bloc de branche droit
Examens pronostiques dans l’EP
PA ECG Angioscanner ETT BNP Troponine
Attitude chez la femme enceinte :
- Echo doppler veineuse
2. Scintigraphie ou Angioscanner
Que faire en cas de récidive sous AVK =
Héparine au long cours
Mesures associées au traitement anticoagulant :
Compression élastique de classe 3 ( 30 à 40 mmHg) dès le diagnostic de TVP pendant au moins 2 ans
A partir de combien de temps d’anticoagulation peut on mobiliser les patients ?
1 heure
Indications d’hospitalisation en cas de TVP :
Syndrome obstructif sévère / localisation ilio-cave
Pathologie à risque hémorragique
IR sévère
Risque de mauvaise compliance
4 indications du filtre cave :
CI absolue aux anticoagulants
CI temporaire aux anticoagulants
Récidive prouvée d’EP sous traitement bien conduit
Après embolectomie pour EP aiguë massive
2 indications de la fibrinolyse dans la MTE
TVP obstructive sévère = Phelgmentia caerulea
EP grave
Modalités de la fibirnolyse :
Alteplase ++++ =
- 10 mg bolus + 90 mg en 2 heure avec HNF
Streptokinase
Urokinase
Arrêt de l’HNF pendant la fibrinolyse
Reprise si TCA < 2
Traitement des TVS
Anticoagulant prophylactique ( 7 à 30 jours ) \+/- anticoagulant curatif : si TVS étendues à la jonction grande saphène / veines fémorales
+ Compression veineuse
Particularités de l’anticoagulation en cas de cancer :
Pas de relai par AVK : HBPM +++
Enoxaparine 150 UI par kg
Tinzaparine 175 UI par kg
Daltéparine 200 UI pendant 1 mois puis 150 UI par kg
Prévention de la TVP :
Bas risque = Lever précoce
Risque modéré = HNF 0,2 mL 2x par jour HBPM 2000 UI par jour Fondaparinux 2,5 mg par jour \+ compression veineuse Pendant 7 à 14 jours ( = période d'immobilisation)
Haut risque = HBPM 4000 UI par jour Fondaparinux 2,5 mg par jour \+ compression élastique Pendant 4-6 semaines
Quel % des EP évoluent vers un coeur pulmonaire post-embolique ?
4 %
Triade de Virchow
Stase veineuse
Lésions pariétales
Anomalies de l’hémostase
Quelles maladies systémiques rechercher en cas de TVS sur veines non variqueuses apparemment saines ?
K maladie de Berger Maladie de Behçet Maladies hématologiques Pathologies auto-I et SAPL Thrombophilie constitutionnelle ou acquise
Calcul du PESI simplifié
Cancer Insuffisance cardiaque chronique ou maladie respiratoire chronique Age > 80 ans SpO2 < 90 % TA systolique < 100 Fréquence cardiaque > 110
