19 Plastische Chirurgie Flashcards
Was versteht man unter plastischer Chirurgie? Geht es da wirklich immer nur um ein Verschönern?
Nein. Die plastische und die Wiederherstellungschirurgie befassen sich mit der Korrektur angeborener oder erworbener Gewebedefekte, Formveränderungen oder der Wiederherstellung verlorengegangener Funktionen. Dies beinhaltet natürlich auch die sog. „Schönheitschirurgie“. Haupteinsatzgebiete sind konstruktive und rekonstruktive Verfahren im Bereich der Haut, der Muskeln, der Knochen oder der Brust. Indikationen zu plastischen Korrektureingriffen ergeben sich aus funktionellen, kosmetischen und psychischen Gesichtspunkten.
Welche Arten von Hautplastiken kommen bei der Deckung von Hautdefekten zum Einsatz?
Zur Deckung größerer Hautdefekte werden nach Möglichkeit Hautareale unter Erhaltung der arteriellen Blutversorgung verschoben. Zur Anwendung kommen lokale Lappenplastiken (z. B. Z-, W- und VY-Plastiken, Verschiebeschwenklappen), Rundstiellappen, myokutane Lappen und gekreuzte Lappen (cross flaps). Die Plastiken werden nach der jeweiligen Form des Verschiebelappens benannt.
Können Sie mir etwas mehr zu diesen Plastiken erzählen?
Zu den lokalen Lappenplastiken gehören:
• Z-Plastik (› Abb. 15.1): Sie dient einer Verschiebung in einer Längsachse auf Kosten der Querachse und wird hauptsächlich zur Korrektur schmaler Narbenstränge eingesetzt. Sie eignet sich besonders zur Korrektur einer Narbenkontraktur über einem Gelenk.
• W-Plastik: Sie dient der Anpassung einer gegen die Hautspaltlinien verschobenen Narbe. Sie führt nicht zu einer Verlängerung der Narbe und ist daher besonders für Korrekturen im Gesicht geeignet.
• VY-Plastik: Sie wird gerne zur Defektdeckung an den Fingerbeeren eingesetzt.
• Rotations- und Schwenklappen (› Abb. 15.2) dienen vor allem der Deckung größerer Hautdefekte. Die benachbarten Hautareale werden durch eine besondere Schnittführung und Unterminierung der Haut und des Subkutangewebes mobilisiert und auf dem Defekt vernäht. Dabei entstehen sog. „dog ears“. Dabei handelt es sich um überschüssige Hautanteile, die durch Exzision eines „Burrow-Dreiecks“ oder durch Elastizität ausgeglichen werden.
• Rundstiellappen und als Sonderform gekreuzte Lappen kommen bei speziellen Indikationen wie z. B. bei der Deckung großer Defekte zum Einsatz. Der zu verlagernde Hautlappen wird mitsamt Subkutangewebe im Bereich des „Zielareals“ angenäht. Nach Neueinsprossung von Gefäßen kann man den Lappen von seiner ursprünglichen Gefäßversorgung trennen und vollständig an seinen Zielort transponieren. Myokutane Lappen ermöglichen die Deckung relativ großer und entfernt liegender Haut- und Weichteildefekte. Da Haut und Subkutangewebe aus dem darunterliegenden Muskel arteriell versorgt werden, können sie nur in Reichweite des Muskels transponiert werden.
Was sind die Voraussetzungen für das Gelingen einer Hautplastik?
Entscheidende Voraussetzungen für eine gute Deckung und Wundheilung nach Hautplastiken sind eine gute Durchblutung und spannungsfreie Nähte. Bei der Deckung größerer Defekte gestaltet sich dies zum Teil schwierig. Wenn die Naht nicht spannungsfrei oder die Durchblutung des verschobenen Hautlappens nicht gewährleistet ist, entstehen Nekrosen. Die Plastik wird abgestoßen.
Worin liegt der grundlegende Unterschied zwischen Hautplastiken und Hauttransplantationen?
Der grundlegende Unterschied zwischen beiden Verfahren liegt in der Unterbrechung der Gefäßversorgung bei der Hauttransplantation. Eine Revaskularisation erfolgt aus dem Defektgrund. Dadurch beschränken sich der Einsatzort, die Größe und maximale Dicke des Transplantats. Zum Einsatz kommen Vollhaut-, Spalthaut-, Kutis- und Reverdin-Transplantate als Mischform, bei der nur kleine Kutisareale verpflanzt werden. Die verschiedenen Formen unterscheiden sich bezüglich der Dicke des zu transplantierenden Hautareals.
Ein 56-jähriger Mann wird in der Nähe des Unterlids an einem ausgedehnten Basaliom operiert. Der Tumor hat sowohl Unter- als auch Oberlid infiltriert. Für eine einfache Hautplastik ist der Defekt zu ausgedehnt.
Fällt Ihnen eine Möglichkeit ein, den Defekt zu decken?
Zur Deckung des Bindehautdefekts im Bereich der Augenlider kann eine Transplantation von Lippenschleimhaut durchgeführt werden. Die hauchdünne Lippenschleimhaut wird oral entnommen und an die gewünschte Stelle transplantiert. Die dünne Schleimhaut wird normalerweise problemlos revaskularisiert.
Darf ich Ihnen von einem aktuellen Fall berichten? Ein 16-jähriger Junge erleidet eine Schnittverletzung am Endglied des kleinen Fingers und an der Palmarfläche der linken Hand. Bei der Untersuchung stellen Sie fest, dass er Sensibilitätsstörungen an der Fingerkuppe hat und eine Beugung des Fingerendgliedes nicht möglich ist. Die Beugung im Mittelgelenk ist nicht eingeschränkt.
Woran denken Sie bei dem Befund?
Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund weisen auf eine Beugesehnenverletzung und Durchtrennung einer sensiblen Nervenendigung am fünften Finger der linken Hand hin. Da die Beugung des Mittelgelenks nicht eingeschränkt ist, muss es sich um eine isolierte Durchtrennung der Sehne des M. flexor digitorum profundus handeln.
Beugesehnenverletzung und Durchtrennung einer sensiblen Nervenendigung am fünften Finger der linken Hand
Wie sieht die operative Versorgung der Verletzung aus?
Die Beugeseite der gemeinsamen Beugesehnenscheide, beginnend von den Fingerendgelenken bis zur Hohlhandbeuge, wird „Niemandsland“ genannt. Operationen in diesem Bereich erfordern genaue Kenntnis der Anatomie und große Erfahrung des Operateurs. Die Beugesehne muss mikrochirurgisch genäht werden. Um die auseinanderschnellenden Sehnenenden aufzufinden, muss die Wunde häufig erweitert (Z-Plastik) werden.
Wie sieht die Nachbehandlung der Verletzung aus? Wo liegen die Risiken im post- operativen Verlauf?
Postoperativ wird am dorsalen Unterarm eine Kleinert-Schiene angelegt. Dabei handelt es sich um eine dorsale Unterarmgipsschiene in Flexionsstellung des Handgelenks. Die Langfinger sind im Mittelphalanxgelenk um ca. 20° gebeugt bei voller Streckung der Interphalangealgelenke. Ein am Fingernagel und im Bereich des palmaren Handgelenks befestigter Gummizug hält den verletzten Finger in ständiger Flexionsstellung. Ein aktiver Zug der Sehne wird so vermieden.
Der Patient muss ab dem 2. postoperativen Tag mit aktiven Streckübungen beginnen, um ein Verkleben der Sehne mit dem umgebenden Gewebe und das Entstehen von Kontrakturen zu verhindern. Das Zurückgleiten des Fingers erfolgt obligat passiv. Der Gips verbleibt für 3 Wochen und wird dann durch einen einfachen Handgelenksverband als Halterung für den Gummizug ausgetauscht. Frühestens 6 Wochen postoperativ darf der Patient vorsichtig mit der aktiven Beugung beginnen. Postoperative Risiken sind insbesondere:
• Wundinfektionen
• narbige Verziehungen
• Keloidbildungen
• Kontrakturen durch ein Verkleben der Sehne mit dem umgebenden Gewebe
• erneute Sehnenrupturen
Wie behandeln Sie eine Strecksehnenverletzung?
Strecksehnenverletzungen sollten in der Regel operativ versorgt werden. Die Sehne sollte durch eine Kleinert-Naht intratendinös und längsgerichtet readaptiert werden. Ist die Sehne knöchern ausgerissen, wird sie mithilfe eines Spickdrahts oder einer Ausziehnaht fixiert. Distale Strecksehnenverletzungen können manchmal konservativ behandelt werden. Sie werden durch eine Stack-Schiene für 6 Wochen ruhig gestellt.
Welche Möglichkeiten haben Sie für die Rekonstruktion einer Mamma nach Ablatio?
Das am häufigsten verwendete Verfahren bei der Brustrekonstruktion ist der Einsatz einer Silikonprothese. Das Verfahren wurde erstmals 1976 von Radovan beschrieben und wurde in den letzten Jahren weitgehend perfektioniert. Es liefert gute plastische Ergebnisse. Andere Rekonstruktions- verfahren sind der Einsatz gestielter myokutaner Lappen (Latissimus-dorsi- Lappen, transverser Rektus-abdominis-Myokutanlappen = Tram Flap). Welches Verfahren zum Einsatz kommt, muss individuell abgewogen und mit der Patientin besprochen werden. Die Wahl des Verfahrens hängt ab vom Ernährungszustand der Patientin, der Größe der zu rekonstruierenden Brust und der notwendigen postoperativen Therapie (Chemotherapie, Radiatio). Die Rekonstruktion mithilfe einer Silikonprothese ist sicherlich die einfachere Methode, bietet jedoch den Nachteil, dass körperfremdes Material zum Einsatz kommt. Gestielte myokutane Lappen sind schwieriger durchzuführen und ihr Erfolg ist maßgeblich von der Erfahrung und dem Können des Chirurgen abhängig.