18 Gesichts- und Kieferchirurgie Flashcards
Was versteht man unter odontogenen Infektionen?
Odontogene Infektionen sind Infektionen, die von den Zähnen und vom Zahnhalteapparat ausgehen. Auslöser sind Bakterien der Mundflora. Übermäßige Ansammlung dieser Bakterien führen in präformierten knöchernen Höhlen zu Empyemen, in bindegewebigen Logen zu Abszessen.
Oberkieferabszesse können nach retromaxillär oder über die Fossa canina bis zur V. angularis im Augenwinkel gelangen. Von dort aus kann sich die Entzündung nach intrakraniell bis zum Sinus cavernosus ausbreiten, wo es zu einer lebensgefährlichen Sinus-cavernosus-Thrombose und zu Hirnabszessen kommen kann.
Unterkieferabszesse und sublinguale Abszesse bieten die Gefahr einer parapharyngealen Ausbreitung. Von dort aus kann sich die Entzündung bis in das Mediastinum ausbreiten und dort eine Mediastinitis oder einen Mediastinalabszess verursachen. Bei parapharyngealen Abszessen besteht zudem aufgrund der engen Nachbarscha zur Trachea die Gefahr einer Atemwegsobstruktion.
Nach einer Zahnbehandlung am ersten Molar des Unterkiefers rechts kommt es bei einem 54-jährigen Mann zu einer druckdolenten Schwellung unterhalb des Unterkiefers. Er klagt über Schluckbeschwerden und Schmerzen beim Öffnen des Mundes. Der Unterkieferrand ist trotz der Schwellung tastbar. Der Patient kann den Mund kaum noch öffnen.
Woran denken Sie bei dieser Anamnese und dem klinischen Befund?
Der Patient leidet unter einer vom Unterkiefer ausgehenden pyogenen Infektion im Sinne eines sub- oder perimandibulären Abszesses.
Da der Unterkieferrand tastbar ist, handelt es sich eher um einen Submandibularabszess. Bei perimandibulären Abszessen wird der Unterkieferrand von Eiter umspült und ist daher oft nicht tastbar.
Die Kieferklemme kommt durch eine entzündliche Mitbeteiligung der Mm. pterygoidei zustande.
sub- oder perimandibulären Abszess
Wie therapieren Sie den Patienten?
Eine Abszessspaltung ist Therapie der Wahl („Ubi pus, ibi evacua“!). Der Zugang zum Abszess wird etwa zwei Querfinger unterhalb des Unterkieferrandes gewählt, um den R. marginalis mandibulae, einen Endast des N. facialis, zu schonen.
Nach Eröffnung wird eine Lasche eingelegt, um ein Abfließen weiteren Eiters zu gewährleisten. Eine Antibiose ist nicht zwingend erforderlich, unterstützt aber die Heilung.
Ein 23-jähriger Mann kommt in die Klinik. Seit gestern leide er zunehmend unter Fieber und Abgeschlagenheit. Er gibt an, er habe starke Halsschmerzen. Seine Sprache ist kloßig, die zervikalen Lymphknoten sind stark geschwollen und es besteht ein massiver Speichelfluss. Seit 1 Stunde habe er auch zunehmend Atemnot.
An was denken Sie bei diesem Krankheitsbild?
Die Symptomatik ist typisch für eine Epiglottitis. Es handelt sich dabei um eine bakterielle Infektion der Epiglottis und deren Umgebung. Früher wurde die Entzündung häufig durch Haemophilus influenzae verursacht. Seit Einführung der Impfung gegen Haemophilus findet man jetzt regelmäßig Strepto- oder Staphylokokken als Entzündungsauslöser.
Das Krankheitsbild bedarf einer sofortigen Therapie. Ist die Atemnot noch nicht allzu stark ausgeprägt, kann ein konservativer Therapieversuch mit Glukokortikoiden (ggf. sehr hoch dosiert), Epinephrin-Inhalation und Antibiose erfolgreich sein.
Bei massiver Atemnot muss der Patient intubiert und evtl. operativ saniert werden. Eine Intubation gestaltet sich oft schwierig und sollte deshalb nach Möglichkeit wach fiberoptisch nasal erfolgen. Eine Sedierung des Patienten darf nur in Intubationsbereitscha erfolgen. Als Ultima Ratio muss eine Notfalltracheotomie erfolgen.
Welcher Knochen wird bei Traumen des Gesichts am häufigsten verletzt?
Jochbeinfrakturen stellen mit ca. 25 % aller Mittelgesichtsfrakturen die häufigsten aller Gesichtsfrakturen dar. Oft sind sie von Orbitabodenfrakturen begleitet.
Klinisch können folgende Symptome imponieren:
• Schwellung der Augenlider
• Monokelhämatom
• Hyposphagma (Blutung unter die Bindehaut „blutunterlaufenes Auge“)
• Eindellung der lateralen Gesichtskontur
Häufig finden sich Hypästhesien im Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis, Stufenbildung des lateralen und inferioren Orbitarandes, ein Enophthalmus und Doppelbilder, bedingt durch das Einklemmen von Augenmuskeln.
Beschreiben Sie die Einteilung der Mittelgesichtsfrakturen nach Le Fort.
Eine Einteilung der Mittelgesichtsfrakturen nach Le Fort wird nach dem Verlauf der Frakturlinien vorgenommen (› Abb. 14.1).
• Le Fort I: Die Frakturlinie verläuft quer durch die Maxilla und beide Sinus maxillares.
• Le Fort II: Die Frakturlinie zieht durch den Processus zygomaticus in die Orbita, von dort durch den Processus frontalis auf die Gegenseite. Die Kieferhöhlen sind nicht eröffnet.
• Le Fort III: Die Frakturlinie verläuft durch die laterale Orbitawand in die Orbita, dann über den Processus frontalis auf die Gegenseite. Die Ethmoidalhöhlen sind eröffnet, die Jochbögen meist frakturiert.
Der Zugang zur Fraktur erfolgt in der Regel peroral. Die Frakturlinien werden freigelegt, adaptiert und mithilfe von Plattenosteosynthesen versorgt.
Was sind typische röntgenologische Zeichen einer Orbitabodenfraktur?
Diagnosestellung und Abklärung von Art und Ausmaß einer Orbitabodenfraktur erfolgen mittels Übersichtsaufnahmen des knöchernen Schädels und einer Orbitazielaufnahme. Radiologische Frakturzeichen sind: • sichtbare Frakturlinien • Stufenbildung des Orbitabodens • „hängender Tropfen“ • Kieferhöhlenverschattung
Bei kleineren Defekten ohne Dislokation und funktionelle Ausfälle kann eine konservative Therapie versucht werden. Ist die Fraktur disloziert und bei größeren Defekten und Funktionsausfällen sollte eine Operation erfolgen, da es sonst zum Enophthalmus und zu bindegewebigen Verwachsungen innerhalb der Orbita kommen kann, was langfristig zu Beweglichkeitsdefiziten des Bulbus führt.
Ohne große Funktionsausfälle und bei schneller Rückbildung sensibler Ausfälle kann mit der operativen Versorgung gewartet werden, bis die Schwellung zurückgegangen ist. In der Regel sollte die Fraktur jedoch innerhalb 1 Woche versorgt werden. Bei kleineren Defekten wird PDS-Folie und konservierte Fascia lata eingefügt. Bei größeren Defekten erfolgt eine Deckung mit Hilfe von Titan-Mesh. Knöcherne freie Fragmente werden entfernt. Eventuell wird zusätzlich eine Miniplattenosteosynthese eingesetzt. Der Zugang wird meist peroral über die Kieferhöhlen, seltener orbital gewählt.
Beschreiben Sie den typischen Unfallhergang einer Orbitabodenfraktur. Mit welcher Klinik rechnen Sie?
Ein typischer Unfallhergang ist ein direktes Anpralltrauma des Bulbus, wie es z.B. beim Squashspielen oder beim Entkorken einer Sektflasche passieren kann. Aufgrund der Elastizität des Bulbus überträgt sich die Anprallkraft auf das umgebende Gewebe.
Weicht der Bulbus nach hinten und unten aus, kommt es zur sog. blow-out fracture. Geht die Kraftübertragung auf den knöchernen Infraorbitalrand, so kommt es zu einer Orbitabodenfrakur mit Fraktur des knöchernen Infraorbitalrandes. Der Bulbus ist meist nach kaudal und dorsal verlagert. Dies erscheint als Enophthalmus.
Im Vordergrund stehen Augensymptome (Doppelbilder) und Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis. Der Patient sollte bei jeder Orbitabodenfraktur zum Ausschluss einer Verletzung des Augenhintergrunds einer augenärztlichen Untersuchung zugeführt werden.
Sie stellen bei einem 72-jährigen Patienten eine ulzeröse Veränderung am Mundboden fest. Der Mann ist langjähriger Raucher und trinkt regelmäßig hochprozentigen Alkohol. Die Veränderung scheint die Zunge zu infiltrieren. Der Patient gibt an, die Zunge schmerze bei Bewegung. Die Mundöffnung ist leicht eingeschränkt.
Welche differenzialdiagnostischen Überlegungen kommen Ihnen in den Sinn?
Anamnese und klinischer Befund sprechen für einen malignen Prozess im Bereich der Mundhöhle. Am häufigsten treten Plattenepithelkarzinome der Schleimhaut auf.
Es kann sich also bei dem von Ihnen beschriebenen Patienten um ein Mundbodenkarzinom mit Infiltration der Zungenschleimhaut oder um ein Zungengrundkarzinom mit Befall der Mundbodenschleimhaut handeln.
Zur Diagnosesicherung müssen Proben aus dem verdächtigen Bezirk entnommen werden. Um die Ausdehnung des Tumors zu bestimmen, muss eine CT oder eine MRT durchgeführt werden. Zum weiteren Tumorstaging dienen eine Skelettszintigrafie und ein CT von Thorax und Abdomen.
Der Tumor wird mit einem Sicherheitsabstand von 1–1,5 cm von der sichtbaren Tumorgrenze entfernt. Bei ausgedehnten Tumoren erfolgt immer eine Entfernung lokaler zervikaler und submandibulärer Lymphknoten (Neck Dissection). Postoperativ erfolgt eine Radiatio.
Die Prognose ist schlecht. Die 5-Jahresüberlebensrate liegt bei ca. 25 %.
Welche operativen Möglichkeiten haben Sie bei einem ausgedehnten Larynxkarzinom?
Bei einem ausgedehnten Larynxkarzinom wird meist eine komplette Laryngektomie erforderlich. Selten genügt eine Larynxteilresektion. Zur Überbrückung des Defekts wird ein Teil des Jejunums interponiert und mikrochirurgisch anastomosiert. Die arterielle Versorgung des Jejunuminterponats erfolgt über die A. thyreoidea inferior oder superior. Eine radikale Neck Dissektion erfolgt zwecks Ausräumung potenzieller Lymphknotenmetastasen. Zudem wird ein Tracheostoma angelegt.
Welche Risikofaktoren für Tumoren im Mund-, Nasen-, Hals- und Rachenbereich sind Ihnen geläufig?
Man unterscheidet zwischen lokal einwirkenden Karzinogenen wie
• Rauchen,
• Alkoholabusus (insbesondere hochprozentige Spirituosen),
• Toxine (Asbest, Chrom),
• chronische bakterielle oder abakterielle Entzündungen,
• virale Infektionen (HIV, orales HPV, Epstein-Barr-Virus),
• Radiatio.
Systemischen Risikofaktoren wie einer genetischen Disposition, Vitamin-A-Mangel und Immunsuppression.
Wie häufig treten, bezogen auf die Zahl der Neugeborenen, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten auf?
Spalten im Lippen-Kiefer-Gaumen-Bereich zählen neben Extremitätenanomalien zu den häufigsten Fehlbildungen. Man rechnet mit einem Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten-Kind auf 500 Geburten. LKG-Spalten entstehen durch die fehlende embryonale Vereinigung der Nasenwülste mit dem Oberkieferfortsatz bzw. der Gaumenfortsätze mit dem Zwischenkieferfortsatz und dem Nasenseptum.
Folgende Faktoren gelten als prädisponierend:
• fortgeschrittenes Alter der Eltern
• erbliche Disposition
• Rötelninfektion der Mutter im 1. Trimenon
• Unterernährung, Vitaminmangel
• Alkoholabusus der Mutter
• Strahlenexposition
• hypoglykämische Zustände diabetischer Mütter
• Sauerstoffmangel (Plazentainsuffizienz)
Beschreiben Sie das Behandlungskonzept bei Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten
Wegen der Komplexität der Symptomatik sollten die Patienten durch ein eng kooperierendes Ärzteteam interdisziplinär betreut werden. In Abhängigkeit vom vorliegenden Defekt sollten hierzu ein Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg, ein Kieferorthopäde, ein Hals-Nasen-Ohren-Arzt, ein Logopäde, ein Phoniater, ein Kinderarzt und ein Psychotherapeut gehören.
Der Behandlungsbeginn sollte frühzeitig erfolgen. Ein später Verschluss des Gaumens und des Gaumensegels führt zu erheblichen Störungen der Artikulation und zu einer Retardierung der psychosozialen Entwicklung.
Ziele der Behandlung sind:
• Herstellung der anatomischen Strukturen, Lippenfunktion, Ästhetik und
der Nasenform und -funktion
• Begrenzung der Wachstumsbehinderung
• Nasenbodenbildung
• Herstellung der Form des Alveolarfortsatzes für die bleibenden Zähne, Sicherung des Zahndurchbruchs
• Steuerung des Oberkieferwachstums
• Beseitigung einer oronasalen Verbindung
• Verbesserung von Sprache und Artikulation
• Stabilisierung des Zwischenkiefers bei doppelseitigen Kieferspalten
• Verbesserung der prothetischen Situation
• minimale Narbenbildung
• Verbesserung der Nahrungsaufnahme
• Verbesserung der Mittelohrbelüftung und -funktion
• Reduzierung des negativen Einflusses auf das Schädelwachstum
Wie kann das praktisch aussehen?
Es werden sowohl eine konservative als auch eine operative Therapie durchgeführt. Zur konservativen Therapie gehören eine kieferorthopädische Vorbehandlung und ggf. eine prothetische Versorgung. Operative Maßnahmen umfassen den plastischen Verschluss, eine Parazentese, osteoplastische Maßnahmen und die operative Eingliederung eines kieferorthopädischen Geräts. Ergänzend erfolgen eine pädaudiologische Betreuung und eine spezielle Beratung der Eltern.
Der Lippenverschluss sollte während der ersten 6 Lebensmonate durchgeführt werden. Der Gaumenverschluss erfolgt später und sollte so früh wie möglich und so spät wie nötig erfolgen. Der exakte Operationszeitpunkt wird in Abhängigkeit vom Entwicklungsstand, von systemischen Faktoren und der Sprachentwicklung festgelegt. Der Eingriff sollte stationär in einem ausgewiesenen Spaltzentrum durchgeführt werden.
