13 Traumatologie Flashcards
Was ist ein instabiler Thorax und woran erkennt man ihn?
Rippenserien- oder Rippenstückfrakturen, wobei mindestens drei Rippen frakturiert sind, führen zu einem mehr oder weniger ausgeprägten Stabilitätsverlust der Thoraxwand. Durch den Unterdruck, der bei der Inspiration durch Zug des Zwerchfells entsteht, ziehen sich die Rippenzwischenräume inspiratorisch ein und dehnen sich exspiratorisch wieder aus. Dies bietet das klassische Bild einer paradoxen Atmung. Diese paradoxe Atmung führt zu einem unregelmäßigen Atemmuster. Zudem zeigt der Patient gewöhnlich eine Schonatmung mit einer hochfrequenten und oberflächlichen Atmung. Es kommt zu einer erhöhten Totraumventilation mit sog. „Pendelluft“. Dies bildet die Grundlage für die Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz. Rippenserienfrakturen entstehen gewöhnlich bei schweren stumpfen Thoraxtraumen.
Gefährlich sind zudem Begleitverletzungen wie:
• Pneumothorax (cave: Spannungspneumothorax), Hämatothorax (oft miteinander kombiniert)
• Lungenkontusion (Contusio pulmonis)
• Herzkontusion (Contusio cordis)
• Verletzung von Mediastinalgefäßen
• Bronchusabriss
• Begleitverletzungen von Oberbauchorganen (Leber, Milz)
Liegt ein Hämato- bzw. Pneumothorax vor, muss eine Thoraxdrainage gelegt werden. Eine operative Stabilisierung bleibt absoluten Ausnahmefällen vorbehalten.
Sowohl die Schmerzen durch die Rippenserienfrakturen als auch durch eine evtl. erforderliche Thoraxdrainage kann die Anlage eines Periduralkatheters erfordern, um Sekundärkomplikationen wie Atelektasen und eine Pneumonie zu vermeiden. Bei insuffizienter Atmung und respiratorischer Erschöpfung muss der Patient beatmet werden. Hierbei lohnt sich ein Versuch mit einer nichtinvasiven Beatmung mithilfe eines CPAP-Systems.
Wie stellt sich die Klinik einer Wirbelsäulenverletzung dar?
Stabile Verletzungen können symptomarm mit schmerzbedingter Bewegungseinschränkung, Schonhaltung, paravertebralem Hartspann, Druck-, Klopf- und Stauchungsschmerzen verlaufen.
Bei instabilen Verletzungen können neurologische Symptome und Erscheinungen auftreten wie:
• sichtbarer Gibbus oder eine tastbare Lücke in der Dornfortsatzreihe
• motorische Defizite in den Extremitäten (neurologische Ausfälle)
• Sensibilitätsstörungen
• radikuläre neuropathische Schmerzen
Merke: Instabile Frakturen können zu schweren neurologischen Defiziten führen, die von pathologischen Reflexen unterhalb der Läsion, über motorische und sensible Ausfälle bis zum kompletten Querschnittsyndrom (Paraplegie, Tetraplegie) reichen können. Wichtig ist immer eine Befund- und Verlaufsdokumentation!
Was ist bei der Erstversorgung von Wirbelsäulenverletzten zu beachten?
Von wesentlicher Bedeutung ist es, unnötige Bewegungen der Wirbelsäule zu vermeiden, um zusätzliche Schäden am Rückenmark zu verhindern.
Folgende Punkte sind zu berücksichtigen:
• den Verletzten vorsichtig in Rückenlage bringen (Drehen en bloc!)
• Anlage eines Halskragens (Stiffneck-Orthese) unter leichter Extension
• Lagerung und Transport auf einer Vakuummatratze
• keine Repositionsversuche am Unfallort
• Umlagern des Verletzten durch mindestens drei Helfer
• schonender Transport in ein Krankenhaus mit neurochirurgischer Abteilung (nach Möglichkeit mit einem Rettungshubschrauber)
Die prophylaktische Gabe von Glukokortikoiden bei neurologischen Defiziten wird seit Jahren kontrovers diskutiert und im Moment gibt es noch keine klaren Empfehlungen. Unklar ist, ob sich durch die Gabe von Glukokortikoiden das Outcome verbessert. Sicher ist jedoch, dass es vor allem bei älteren Menschen häufiger zu pulmonalen und gastrointestinalen Komplikationen kommt.
Was versteht man unter einem spinalen Schock?
Eine komplette Schädigung des Rückenmarks z. B. im Rahmen einer Wirbelsäulenverletzung führt zum spinalen Schock. Dieser ist gekennzeichnet durch eine akut auftretende, schlaffe komplette Lähmung und einen kompletten Sensibilitätsverlust unterhalb der Läsion.
Die Eigen- und Fremdreflexe sind erloschen.
Zudem tritt eine vegetative Dysregulation auf. Der Verlust der parasympathischen Regulation zeigt sich in einer Atonie der Blasenmuskulatur, des M. sphinkter ani und einer Darmatonie. Durch den Ausfall des Sympathikus kommt es zur Vasodilatation und zu einer gestörten Wärmeregulation.
Je höher die Läsion, desto ausgeprägter sind diese Auswirkungen auf den Kreislauf. Es kann eine extreme Bradykardie auftreten. Die Umverteilung des Blutvolumens in die untere Körperhälfte kann sich zum massiven Schockgeschehen ausweiten. Außerdem werden Auswirkungen auf die Ausscheidung, den Säure-Basen-Haushalt, den Elektrolythaushalt, den Gewebeturgor und den Proteinstoffwechsel beobachtet.
Welcher Halswirbelkörper wird am meisten beim Erhängen frakturiert?
Typisch ist beim Erhängen und ebenso bei Hochgeschwindigkeitstraumen eine traumatische Spondylolisthesis von C2 (Axisfraktur), auch Hangman-Fraktur genannt. Zur Diagnostik bei HWS-Verletzungen gehören konventionelle Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen und ein Spiral-CT der HWS.
Die Hangman-Fraktur wurde von Effendi in drei Typen eingeteilt (› Tab. 10.7):
• Hangman-Frakturen vom Typ I können konservativ mit einem harten Halskragen über 6–8 Wochen behandelt werden.
• Gering dislozierte Frakturen Typ II können ebenfalls 8–12 Wochen mit einem Halo-Fixateur oder einem Minerva-Gips ruhig gestellt werden.
• Dislozierte Typ-II- und Typ-III-Frakturen werden operativ angegangen.
Entweder werden sie von dorsal translaminär verschraubt oder über eine ventrale interkorporelle Spondylodese C2/3 stabilisiert.
In etwa 80 % der Fälle ist eine Axisringfraktur assoziiert mit Kopfverletzungen und weiteren Läsionen der HWS. Neurologische Defizite treten eher selten auf.
Tab. 10.7 Klassifikation der Axisringfrakturen nach Effendi
Typ I : stabile, nicht dislozierte Axisringfraktur, Bandscheibe C2/3 ist intakt
Typ II : instabile Fraktur, nach ventral dislozierter Wirbelkörper C2 mit Läsion der Bandscheibe C2/3
Typ III : wie Typ II mit zusätzlich einseitig verhakter Luxation C2/3, nach ventral flektierter Wirbelkörper
Ein 21-jähriger Patient ist nach einem Kopfsprung in flaches Wasser mit dem Kopf stark am Boden aufgeschlagen. Aufmerksame Badegäste haben ihn zügig aus dem Schwimmbecken gezogen. Nun gibt er an, dass er Mühe hat mit der Atmung. Zudem habe er starke Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule. Als Notarzt untersuchen Sie den Patienten und stellen einen massiven Druckschmerz im Bereich der oberen Halswirbelsäule fest. Der Patient beschreibt leichte Schluckstörungen und hat einen diskreten Schiefhals. Sie stellen die HWS mit einem Halskragen ruhig und transportieren den Patienten in eine neurochirurgische Klinik. Im Spiral-CT der HWS wird dort eine Jefferson-Fraktur diagnostiziert.
Worum handelt es sich bei einer Jefferson-Fraktur? Können Sie mir etwas über den Unfallmechanismus erzählen und haben Sie eine Vorstellung über die Therapie?
Bei einer Jefferson-Fraktur handelt es sich um eine Atlasberstungsfraktur. Nach axialer Gewalteinwirkung auf den Kopf kommt es zu einer Kräfteumverteilung direkt auf den 1. Halswirbel, den Atlas. Da sich in diesem Bereich keine Bandscheibe befindet, geht die Kraft des Aufpralls ohne Pufferwirkung nach außen. Dadurch kommt es zu einem Auseinanderbersten der Atlasbögen. Durch das seitliche Auseinanderweichen der Atlasbögen kommt es zum Teil zu einer Zerreißung des Lig. transversum atlantis. Dieses Band stabilisiert das untere Kopfgelenk zwischen dem 1. und dem 2. Halswirbel. Bei einer Zerreißung kommt es zur Instabilität mit der Gefahr einer Kompression des Rückenmarks durch Einengung des Spinalkanals.
Stabile, nicht verschobene Atlasfrakturen können durch Ruhigstellung durch einen Halo-Fixateur oder einen Minervagips für 8 Wochen behandelt werden. Jefferson-Frakturen mit ligamentärer Zerreißung und Instabilität werden operativ versorgt. Die Fraktur wird durch Längszug reponiert. Anschließend werden Atlas und Axis transartikulär miteinander verschraubt.
Ein 7-jähriger Junge wird bei einem Verkehrsunfall mehrere Meter durch die Luft geschleudert. Bei Eintreffen des Rettungsteams hat der Junge einen Kreislaufstillstand bei Asystolie. Nach erfolgreicher Reanimation erfolgt der Transport in ein nahe gelegenes Krankenhaus. Dort werden mehrere Extremitätenfrakturen osteosynthetisch versorgt und eine Splenektomie bei Milzruptur durchgeführt. Die Wirbelsäule erscheint primär konventionell radiologisch intakt. Auf der Intensivstation treten respiratorische Probleme auf, worauf das Kind in eine Kinderklinik verlegt wird. Dort kann man die respiratorische Situation schnell stabilisieren. Beim Versuch, das Kind von der Beatmung zu entwöhnen (Weaning), zeigt es keine Anzeichen einer Spontanatmung. Auffällig ist auch, dass keine Bewegungen der Extremitäten auftreten. Als das Kind komplett wach ist, wird ein Apnoetest durchgeführt. Trotz offensichtlicher Luftnot und steigendem PCO2 in der BGA beginnt das Kind nicht mit der Atmung. Man beschließt, sofort wieder mit einer Sedierung zu beginnen. Am gleichen Tag wird ein MRT der Halswirbelsäule durchgeführt.
Was erwarten Sie?
Der Apnoetest und die vorliegende Parese weisen auf eine komplette Tetraplegie hin. Die Schädigung des Rückenmarks muss oberhalb von C4 liegen, da auf dieser Höhe die Anteile des N. phrenicus austreten, der für die motorische Versorgung des Zwerchfells verantwortlich ist. Da die Halswirbelsäule auf den konventionellen Röntgenaufnahmen intakt schien, liegt der Defekt vermutlich im Bereich des Dens axis. Densfrakturen sind auf konventionellen Röntgenaufnahmen oft schwer zu diagnostizieren. Man benötigt daher ein Spiral-CT der HWS oder Dens-Zielaufnahmen, die bei weit geöffnetem Mund transoral angefertigt werden. Da diese Aufnahmen in der Akutphase nicht durchgeführt wurden, erwarte ich den Defekt in diesem Bereich.
Sie haben leider die richtige Diagnose gestellt. Im MRT sah man eine Verletzung des Rückenmarks über den gesamten Querschnitt zwischen C1 und C2. Welche Prognose hat dieses Kind? Welche Einteilung der Densfrakturen ist Ihnen geläufig?
Die Prognose ist leider schlecht. Es handelt sich um die Maximalvariante einer Tetraplegie. Kontrollierte Bewegungen der Arme oder der Beine bleiben in der Regel unmöglich. Auf Rückenmarksebene können durch den Ausfall inhibitorischer Potenziale überschießende Reize entstehen, die sich als Spastik auswirken. Das Kind wird zudem lebenslang auf ein Beatmungsgerät angewiesen sein.
Densfrakturen werden nach Anderson und D’Alonzo in drei Typen eingeteilt:
• Typ I: kleines Fragment im Bereich der Densspitze
• Typ II: Fraktur im Bereich der Densbasis
• Typ III: Fraktur des Dens im Wirbelkörper
Densfrakturen vom Typ I bedürfen in der Regel keiner operativen Therapie. Frakturen vom Typ II besitzen eine hohe Rate an Pseudarthrosen und stellen eine absolute OP-Indikation dar. Es erfolgt in der Regel eine ventrale Stabilisierung mit 2 Zugschrauben. Bei älteren Patienten oder bei verspäteter Diagnose wird die Fraktur von dorsal durch eine Spondylodese C1/2 versorgt. Densfrakturen vom Typ III besitzen in der Regel guten Spongiosakontakt und heilen daher meist ohne Operation aus.
Eine 56-jährige Frau ist in suizidaler Absicht aus dem 4. Stock gesprungen. Sie wird räumlich und zeitlich voll orientiert in die Klinik gebracht. Bei der körperlichen Untersuchung klagt die Patientin über einen leichten Stauchungsschmerz in der Lendenwirbelsäule. Neurologische Defizite lassen sich nicht verifizieren.
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Aufgrund der Anamnese und der geringen Klinik liegt der Verdacht auf eine Kompressionsfraktur der LWS nahe. Eine Kompressionsfraktur ist im Röntgenbild o nur als Höhenminderung des betroffenen Wirbelkörpers und als Verdichtung der knöchernen Strukturen erkennbar.
Oft sind Grund- oder Deckplatteneinbrüche nachweisbar. Abrisse der Dornfortsätze und Einbrüche im Bereich der Wirbelkörperhinterkante können leicht übersehen werden. Bei der Patientin müssen zudem andere Begleitverletzungen ausgeschlossen werden, insbesondere:
• Kalkaneus- oder Talusfrakturen
• Beckenfrakturen (insbesondere Azetabulumfrakturen)
• Verletzungen intraabdomineller oder pelviner Organe
• Verletzung großer Gefäße (z. B. Dissektion der Aorta)
Was versteht man unter einer Contusio spinalis?
Bei einer Contusio spinalis handelt es sich um eine spinale Schädigung, die komplett reversibel sein kann.
• Neurologische Ausfälle treten in 30% der Fälle auf. Diese können bis zum Querschnittssyndrom reichen.
• Vasodilatation distal der Läsion durch eine Sympathikolyse kann zu vital bedrohlichen hypotonen Kreislaufverhältnissen führen (spinaler
Schock).
• Eine schlaffe Blasen- und Mastdarmlähmung ist Folge eines erniedrigten Sphinktertonus.
• Häufig kommt es zum Priapismus.
Sagt Ihnen der Begriff ABCD0123-Schema im Zusammenhang mit Wirbelsäulenverletzungen etwas?
Die Wirbelsäule wird gemäß ihrer Morphologie wie folgt eingeteilt (› Abb. 10.8):
• A = ventrale Säule = Wirbelkörper
• B = mittlere Säule = Wirbelkörperhinterkante und Bogenwurzel
• C = Wirbelbögen und -fortsätze
• D = diskoligamentäre Strukturen
Wirbelsäulenfrakturen werden entsprechend dieser Einteilung nach dem ABCD0123-Schema (nach Wolter) eingeteilt. Die Ziffer (0–3) kodiert dabei den Bezug der Fraktur zum Spinalkanal:
• 0 = keine Einengung
• 1 = Einengung um bis zu 1⁄3
• 2 = Einengung um bis zu 2⁄3
• 3 = Einengung um mehr als 2⁄3
Beispiele:
A0: Verletzung der ventralen Säule ohne Einengung des Spinalkanals
C1: Verletzung von Wirbelbögen oder Fortsätzen, Einengung des Spinalkanals um bis zu 1⁄3
B3: Verletzung der Wirbelkörperhinterwand, Einengung des Spinalkanals um mehr als 2⁄3.
Stabile Wirbelkörperfrakturen im Bereich der Vorderkante können konservativ behandelt werden. Instabile Frakturen, Frakturen der Wirbelsäulenhinterkante und Frakturen mit neurologischem Defizit werden operativ stabilisiert mithilfe einer Spondylodese. Je größer die Instabilität, desto eher muss sowohl von ventral als auch von dorsal her eine Fixation vorgenommen werden (Plattenosteosynthese, Spanverblockungen und Fixateur interne). Mittlerweile werden die meisten Wirbelsäulenoperationen navigiert, d. h. computergesteuert, durchgeführt.
Wodurch unterscheiden sich stabile und instabile Frakturen an der Brust- und Lendenwirbelsäule?
Die Einteilung in stabile oder instabile Wirbelsäulenfrakturen richtet sich nach dem Verlauf der Frakturlinie:
• stabile Frakturen: Der Wirbelkörper ist meist als Ganzes keilförmig deformiert. Die Hinterkante und die Bandscheibe sind intakt. Der Spinalkanal wird nicht durch Knochenfragmente eingeengt.
• instabile Frakturen: Typisch ist eine Auflösung der Hinterkante mit Zerreißung des dorsalen Bandapparats und eventuellem Einbruch oder gar Abscherung der Wirbeldeckplatte. O ist der Spinalkanal durch Fragmente eingeengt.
Nach einem Verkehrsunfall leidet eine 63-jährige Frau unter Schmerzen im Beckenbereich. Sie bemerkt eine Makrohämaturie.
Worum könnte es sich handeln?
Anamnese und Klinik der Patientin sprechen für eine knöcherne Verletzung des Beckens mit einer Begleitverletzung der Harnwege oder der Niere. Bei Beckenringfrakturen finden sich nicht selten Begleitverletzungen intrapelviner und abdomineller Organe, Gefäße und Nerven. Zudem kann es zu enormen Blutverlusten durch venöse Sickerblutungen aus dem Plexus venosus sacralis, dem Plexus prostaticus (beim Mann) und der Vasa iliacae und ihren Ästen kommen. Diagnostisch sollte aus diesem Grund sowohl eine Beckenübersichtsaufnahme als auch eine CT angefertigt werden, um die knöchernen Strukturen des Beckens und die intrapelvinen Organe darzustellen. Zum Routineprogramm gehört zudem eine Sonogra e des Abdomens und des kleinen Beckens. Freie Flüssigkeit, Strukturunregelmäßigkeiten der Blase und der Nieren, ein Harnverhalt oder Makrohämaturie sind Indizien für eine Verletzung der Harnwege.
Die höchste Trefferwahrscheinlichkeit bei Verletzungen der Harnwege liefert die Ausscheidungsurogra e zur Markierung potenzieller Defekte (Kontrastmittelstopp oder -austritt). Bei einer isolierten Verletzung der Harnröhre führt eine retrograde Urethrografie zur Diagnose.
Die Frau hatte einen Urethraabriss. Je nach Lokalisation des Abrisses bezüglich des Diaphragma pelvis unterscheidet man supra- und subdiaphragmale Urethraabrisse. Welche Hinweise auf die Lokalisation können Sie aus der körperlichen Untersuchung gewinnen?
Supradiaphragmale Urethraabrisse werden meist durch indirekte Traumen im Bereich des Unterbauches verursacht. Es entwickelt sich ein retroperitoneales prävesikales Hämatom. Beim Mann wird dadurch die Prostata nach kranial beweglich tastbar. Subdiaphragmale Urethraabrisse entstehen meist als Folge eines direkten Traumas auf das Perineum (Straddle-Trauma). Typisch sind Hämatome am Damm, beim Mann auch an Skrotum und Penis.
Welche Beckenfrakturen halten Sie für stabil, welche für instabil?
Man unterscheidet Beckenrand- von Beckenringverletzungen. Beckenrandfrakturen sind stabil. Bei der Beckenringfraktur kann es sich um eine stabile oder eine instabile Verletzung handeln. Die Klassifikation von Beckenringverletzungen wird nicht ganz einheitlich gehandhabt. Gebräuchlich ist vor allem die Einteilung nach Tile gemäß der Stabilität der Verletzung. (› Tab. 10.8). Sie berücksichtigt die anatomisch-biomechanischen Gegebenheiten des Beckenrings und den Verletzungsmechanismus. Alle instabilen kompletten Beckenringfrakturen und alle Beckenfrakturen mit komplizierenden Begleitverletzungen bedürfen der operativen Stabilisation.
Tab. 10.8 Einteilung der Beckenringfrakturen nach Tile
Typ A
stabil, die knöcherne und ligamentäre Integrität des dorsalen Beckenrings bleibt unangetastet (Abrissfrakturen, Beckenrand-, Scham- und Sitzbeinfrakturen, Sakrumquerfrakturen distal der sakroiliakalen Fuge)
Typ B
partiell instabil im vorderen Beckenring, Mitverletzung von Bandstrukturen im Iliosakralgelenk ( Rotationsinstabilität, keine vertikale Verschiebung)
B1: die Open-Book-Verletzung ist eine typische Außenrotationsverletzung, bei der sich die Beckenhälften wie ein aufgeschlagenes Buch nach außen bewegen lassen.
B2: Innenrotationsverletzung durch einen seitlichen Kompressionsmechanismus
Typ C
instabil, Rotations- und Translationsinstabilität des vorderen und hinteren Beckenrings (komplette dreidimensionale Instabilität)
• vorderer Beckenring: transsymphysäre und transpubische Instabilität
• hinterer Beckenring: transiliakale, transileosakrale und transsakrale Instabilität
Was ist eine Malgaigne-Fraktur?
Bei der Malgaigne-Fraktur handelt es sich um eine totale Beckenringfraktur, wobei der vordere und der hintere Beckenring mindestens einseitig vertikal frakturiert sind oder der hintere Beckenring frakturiert und die Symphyse rupturiert ist. Die Fraktur ist instabil und besonders gefährdet für Begleitverletzungen der intrapelvinen Organe und Gefäße. In der Regel werden Malgaigne-Frakturen operativ durch Anlage einer Plattenosteosynthese, ggf. im Notfall bei hohem Blutverlust durch einen Fixateur externe/ Beckenzwinge stabilisiert. Einzelne Fragmente müssen ggf. mithilfe von Zugschrauben oder Zerklagen fixiert werden.
