13 Traumatologie Flashcards

Question

Schenkelhalsfrakturen | Wie könnte eine operative Therapie aussehen?

Answer 1

Schenkelhalsfrakturen werden vor allem beim jungen Menschen durch 2–3 Zugschrauben stabilisiert. Gleichzeitig wird der Hämarthros im Hüftgelenk entlastet. Wird durch eine Zugschraubenosteosynthese allein die Fraktur nicht ausreichend stabilisiert, wird die Fraktur mithilfe einer dynamischen Hü schraube (DHS) versorgt. 130°- oder 95°-Winkelplatten werden eher selten eingesetzt. Bei alten Patienten und vorbestehender Coxarthrose ist oft ein prothetischer Gelenkersatz wie eine Hemi- oder Totalendoprothese indiziert.

Answer 2

Pertrochantäre wie auch subtrochantäre Femurfrakturen sind extraartikuläre Frakturen. Sie sind wie die Schenkelhalsfrakturen typische Frakturen des alten Menschen. Die Klinik ist relativ eindeutig. Das Bein erscheint verkürzt und ist nach außen rotiert. Die Patienten klagen über Schmerzen und Bewegungseinschränkung. Die Fraktur ist instabil, wenn der mediale Tragpfeiler zerstört ist. In der Regel ist eine operative Therapie indiziert. Dazu stehen folgende Osteosyntheseverfahren zur Verfügung: • proximaler Femurnagel • Gamma-Verriegelungsnagel • dynamische Hü schraube • 130°-Winkelplatte (bei subtroch. Frakturen 95°-Kondylenplatte) • bei Abrissfrakturen des Trochanter major: Zuggurtungsosteosynthese, Zugschraube • künstlicher Gelenkersatz (Endoprothesen) bei fortgeschrittener Coxarthrose, pathologischen Frakturen, mangelnder Verankerungsmöglichkeit anderer Implantate oder Problemen der Trochanterfixation • früher: Ender-Nagelung (Bündelnagelung)

Answer 3

Eine dynamische Hü schraube funktioniert nach folgendem Prinzip: Eine im Hüftkopf zentrierte Schraube gleitet in der Lasche einer am proximalen Femur fixierten Platte. Bei Belastung des Femurs kommt es zu einem Einstauchen der Fragmente. (› Abb. 10.12).

Answer 4

Bei einer Totalendoprothese der Hüfte werden Pfanne und proximaler Oberschenkel (Femurkopf- und Oberschenkelhals) prothetisch ersetzt. Man unterscheidet zementierte von nicht zementierten Totalendoprothesen: • zementierte TEP: Der Markkanal wird in Höhe der Prothesenspitze mit einem Knochenzylinder verplombt. So wird ein Eindringen von Zement in die distale Markhöhle verhindert. Der Zement wird durch starke Kompression tief in die spongiösen Räume gedrückt als Voraussetzung für eine gute Verankerung der Prothese. • nicht zementierte TEP: Ziel ist das Erreichen einer optimalen Passgenauigkeit, sodass die Prothese sofort stabil ist. Heutzutage werden 80–90 % aller Patienten mit einer unzementierten Hüft- TP versorgt. In höherem Alter und/oder bei Osteoporose (v.a. bei Frauen) werden aufgrund der schlechteren Knochenqualität eher zementierte Prothesen gewählt. Die Langzeitergebnisse beider Techniken sind vergleichbar gut. Heutzutage bedient man sich nach Möglichkeit minimalinvasiver Operationstechniken. Dabei wählt man die Schnittführung so, dass der Hautschnitt relativ ventral gewählt und somit die Gluteal- und Oberschenkelmuskulatur nicht durchtrennt wird. Dies reduziert das Operationstrauma, erleichtert den postoperativen Heilungsprozess und ermöglicht dem Patienten eine schnelle- re Mobilisation und Erholung von der Operation.

Answer 5

Femurscha frakturen entstehen meist traumatisch bei Verkehrs- oder Sportunfällen. Sie können große Blutverluste (bis zu 2l) zur Folge haben und somit Ursache eines Schockgeschehens werden. Femurschaftfrakturen werden operativ versorgt. Bei geschlossenen Frakturen wird als intramedullärer Kraftträger ein Marknagel (unaufgebohrt) oder bei Rotationsinstabilität ein Verriegelungsnagel gewählt. Je nach Höhe der Fraktur wird der Marknagel von proximal oder distal vom Kniegelenk eingebracht. Plattenosteosynthesen sind nur selten bei speziell konfigurierten Frakturen indiziert. Trümmerfrakturen oder höhergradig offene Frakturen werden mithilfe eines Fixateur externe oder ebenfalls mithilfe eines UFN (ungebohrter Femurnagel) ruhig gestellt. Kinder bis 15 kg mit dislozierten und verkürzten Frakturen werden per Overhead-Extension für 2–3 Wochen behandelt. Ältere Kinder mit dislozierten Frakturen werden operativ mit einem Marknagel, bei nicht dislozierten Frakturen konservativ mit einem Gipsverband versorgt.

Answer 6

Unter einer suprakondylären Femurfraktur versteht man eine distale Femurfraktur direkt oberhalb der Kondylen. Davon zu unterscheiden sind diakondyläre Femurfrakturen, bei denen die Frakturlinie im Bereich der Kondylen mit oder ohne Gelenkbeteiligung liegt. Supra- und diakondyläre Femurfrakturen werden operativ mithilfe einer anatomisch vorgeformten Platte (LISS-Platte = less invasive stabilisation system), einer 90°-Winkel- platte, einer dynamischen Kondylenschraube oder einem Retronail (distaler Femurspezialnagel) versorgt.

Answer 7

Aufgrund des engen zeitlichen Zusammenhangs mit der OP, der Art der Operation und des Alters und Gesundheitszustands des Patienten vor der Operation muss von einem direkten Zusammenhang ausgegangen werden. Eine nicht zu unterschätzende Gefahr der Marknagelung ist das Einschwemmen fettreichen Knochenmarks in das venöse Gefäßsystem. Wandert das Material in die Pulmonalarterie, so verursacht es dort eine Lungen- oder Fettembolie. Je nach Ausmaß der Verlegung der Pulmonalisstrombahn kommt es zum akuten Rechtsherzversagen. Differenzialdiagnostisch müssen andere kardiopulmonale Ursachen für die Symptomatik sowie ein septisches Geschehen ausgeschlossen werden.

Answer 8

Das Kniegelenk ist aus vier Knochen zusammengesetzt: Femur, Tibia, Fibula und Patella, wobei die Fibula keinen direkten Kontakt zu den anderen Knochen hat. Beim Kniegelenk handelt es sich um ein Scharniergelenk, in Beugestellung zusätzlich um ein Drehgelenk. Das Knie wird durch einen kräftigen Kapsel-, Band- und Muskelapparat stabilisiert. Die Ligg. collaterale tibiale und fibulare verbinden den medialen Kondylus des Femurs mit der Tibia und den lateralen Kondylus mit der Fibula. Der Muskelapparat setzt sich ventral aus dem M. quadriceps femoris, lateral aus dem M. biceps femoris, medial aus dem M. semimembranosus und dem Pes anserinus (Sehnen des M. sartorius, M. gracilis, M. semitendinosus) und proximal aus den Gastroknemiusköpfen zusammen.

Answer 9

Menisken dienen vor allem einer Druckentlastung und dem Schutz des Knorpels von Femur und Tibia durch eine Gewichtsverteilung bei Belastung. Sie gleichen Unregelmäßigkeiten der Gelenk ächen aus und stabilisieren so das Kniegelenk. Sie bilden eine Gleitfläche für die Femurkondylen und vergrößern die Gelenkfläche zwischen Femur und Tibia um den Faktor 3. Im Stehen ruht die größte Last auf den Vorderhörnern, bei Belastung auf den Hinterhörnern.

Answer 10

Der Innenmeniskus ist am tibialen Seitenband befestigt und ist deshalb besonders anfällig für Valgustraumen. Er ist größer und etwa 20-mal häufiger von Verletzungen betroffen als der Außenmeniskus. Menisken reißen meist in Längsrichtung. Große Längsrisse werden wegen der charakteristischen Form der Verletzung auch Korbhenkelrisse genannt. Komplette Querrisse findet man bei Menisken eher selten, kleine schräge Risse dagegen häufig. Menisken sind je nach Alter und Belastung degenerativ verändert und dann besonders anfällig für Dreh- und Scherkräfte. Die häufigsten akuten Verletzungen werden durch Drehtraumen verursacht, wie sie vor allem beim Skifahren oder Fußballspielen auftreten.

Answer 11

Anamnese und Untersuchung des Knies nehmen in der Diagnostik am Knie eine zentrale Rolle ein. Ein Kniegelenkerguss, Schonhaltung und eine Streckhemmung können auf eine Meniskuseinklemmung hindeuten. Zudem kennt man verschiedene klinische Tests, um Meniskusläsionen zu diagnostizieren: • McMurray-Test: maximale Flexion + Varusstress + Rotation Innenmeniskus; maximale Flexion + Valgusstress + Rotation Außenmeniskus • Steinmann-I-Zeichen: In Beugestellung führt eine Rotation des Unterschenkels zu Schmerzen im Bereich des betroffenen Meniskus. • Steinmann-II-Zeichen: Beugung des Knies unter gleichzeitigem seitlichem Druck auf die Menisken (Valgus- bzw. Varusstress) verursacht einen von ventral nach dorsal wandernden Schmerz. • Böhler-Zeichen: Ein Abduktionsschmerz bei gestrecktem Kniegelenk ist wegweisend für einen Außenmeniskusschaden, ein Adduktionsschmerz für einen Innenmeniskusschaden. • Payr-Zeichen: Im Schneidersitz treten bei Druck nach unten auf das Knie Schmerzen auf (v. a. bei Hinterhornläsionen). • Apley-Zeichen: Ein Kompressions-und Rotationsschmerz bei einem in Bauchlage liegenden Patienten, der die Knie angewinkelt hat, ist Hinweis auf einen Meniskusschaden. Ein Zugschmerz weist eher auf eine Bandläsion hin.

Answer 12

Meniskusschäden werden therapeutisch per Kniearthroskopie angegangen. In der Regel wird meniskuserhaltend operiert, um einer vorzeitigen Gonarthrose vorzubeugen. Bei kleinen schrägen Rissen erfolgt eine Teilmeniskektomie. Korbhenkelrisse versucht man, insbesondere wenn sie kapselnah lokalisiert sind, zu reflxieren (Meniskusnaht). Ist eine Refixation nicht möglich, wird der Meniskus wie bei Querrissen teilreseziert und angeglichen. Bei einem Innenmeniskusschaden mit gleichzeitig vorliegender medialer Arthrose wird eine valgisierende Tibia-Umstellungsosteotomie durchgeführt. Abgenutzte und entfernte Menisken fördern langfristig das Entstehen einer Gonarthrose.

Answer 13

Unter den bildgebenden Verfahren liefert das MRT die sichersten und aussagekräftigsten Aussagen über den Zustand des Kniegelenks („Golden Standard“). Um sich jedoch ein genaues Bild machen zu können, ist eine Kniearthroskopie erforderlich. Die Arthroskopie dient der Diagnose und zu- gleich der Therapie von gewissen Krankheitsbildern wie: • Meniskusschaden (→ Teilmeniskektomie, Meniskusnaht) • Kreuzbandruptur (→ Kreuzbandplastik) • freier Gelenkkörper (→ Resektion) • Synovialitis (→ Synovektomie, Teilsynovektomie) • chronische Instabilität (→ verbesserte Planung eines evtl. erforderlichen Folgeeingriffs) • Erguss (→ Spülung, Bakteriologie) • posttraumatischer Hämarthros (→ Spülung, Blutstillung) • Knorpelschaden (→ Shaving, noch Ziel der Forschung: Knorpelaufbau)

Answer 14

Die Komplikationsrate liegt unterhalb 1 %. Möglich sind: • Hämarthros mit der Gefahr von Knorpelschädigung, Infektion und Arthrose • Gelenkempyem • Thrombembolie • Instrumentenbruch • iatrogene Knorpelläsion • selten CRPS (complex regional pain syndrome)

Answer 15

Der Begri „unhappy triad“ beschreibt treffend eine seltene, aber schwere und komplexe Verletzung des Kniegelenks mit Ruptur des vorderen Kreuzbands, des Innenmeniskus und des Innenbandes. Der Innenmeniskus ist an seiner Basis komplett mit der Gelenkkapsel, und im mittleren Drittel mit dem Innenband verwachsen. Bei plötzlicher heftiger Valgusrotation kann es zu einer Verletzung der drei genannten Strukturen kommen. Die Verletzung führt zu einer Instabilität des Knies nach ventral und medial. Vor allem bei jungen Patienten sollte eine zeitnahe Operation erfolgen. Dabei wird das vordere Kreuzband rekonstruiert und der Innenmeniskus teilreseziert oder genäht.

Answer 16

Kreuzbandläsionen entstehen durch folgende Mechanismen: • Rotation in frontal gestreckter Stellung (→ vorderes Kreuzband = VKB) • massives Anspannen des M. quadriceps in Flexion (→ VKB) • dashboard (Knieanpralltrauma) (→ hinteres Kreuzband) • plötzlicher Richtungswechsel

Answer 17

Drei Untersuchungsmethoden ermöglichen eine relativ spezifische Untersuchung der Kreuzbänder (› Abb. 10.13). • Lachmann-Test (bester Test bei Läsionen des vorderen Kreuzbands): Der Untersucher umfasst das Kniegelenk des Patienten und verschiebt den Unterschenkel in 20°-Beugestellung in Richtung dorsoventral. Eine abnorme Verschieblichkeit weist auf einen Kreuzbandschaden hin. • Schubladenphänomen: Der Untersucher setzt sich beim liegenden Patienten auf die Zehenspitzen bei leicht angewinkeltem Knie. Eine verstärkte Verschieblichkeit des Unterschenkels nach dorsal (hinteres Schubladenphänomen) weist auf eine Verletzung des hinteren Kreuzbands hin. Bevor man ein vorderes Schubladenphänomen prüft, sollte ein spontanes hinteres Schubladenphänomen mit Durchhängen des Tibiakopfes nach dorsal und einem spontanen Tibiavorschub bei Anspannen des M. quadriceps ausgeschlossen werden. Ein vorderes Schubladenphänomen bedeutet eine verstärkte Verschieblichkeit nach ventral und deutet auf eine Verletzung des vorderen Kreuzbands hin. • Pivot-Shift (vorderes Kreuzband): provozierte Subluxation des Schienbeins: Der Untersucher drückt beim liegenden Patienten den Unterschenkel in Richtung Knie und führt eine Innenrotation aus. Die andere Hand beugt das Knie und setzt es unter Valgusstress. Eine Subluxation ist Zeichen einer Instabilität des Kreuzbandes. Bei frischen Verletzungen ist die Untersuchung für den Patienten meist zu schmerzhaft. Merke: Intakte Kreuzbandzeichen können Verletzungen der Kreuzbänder, z.B. Teilrisse, nicht sicher ausschließen.

Answer 18

Entscheidend für die Indikationsstellung zur Operation sind die Stabilität und die Funktion des Kniegelenks. Liegt eine Verletzung des vorderen Kreuzbands vor, kann bei einer Teilruptur auf eine operative Therapie oft verzichtet werden. Krankengymnastik und Muskelau au helfen, das pathologisch bewegliche Gelenk zu restabilisieren. Knöcherne Ausrisse wer- den mithilfe von Schrauben transossär fixiert. Bei einer kompletten Ruptur des vorderen Kreuzbands erfolgt in 3⁄4 der Fälle ein autologer Ersatz des vorderen Kreuzbands. Meist wird dafür ein Teil des Lig. patellae, alternativ (selten) Sehnen des Pes anserinus (M. semitendinosus, M. gracilis) oder Anteile der Quadrizepssehne verwendet. Verletzungen des hinteren Kreuzbands werden ebenfalls mit autologem Sehnenmaterial versorgt. In etwa 25 % der Kreuzbandrupturen wird körperfremdes Material verwendet.