11 Chirurgische Endoskopie Flashcards
Was hat man sich unter chirurgischer Endoskopie vorzustellen?
Endoskopische Verfahren ermöglichen einen minimal invasiven Zugang zu verschiedenen Körperhöhlen und Hohlorganen mithilfe eines Spiegelinstruments (Bronchoskop, Gastroskop, Koloskop etc.). Die Endoskopie kam früher hauptsächlich zu diagnostischen Zwecken zum Einsatz. Heutzutage können viele Eingriffe, die früher offen chirurgisch durchgeführt wurden, endoskopisch vorgenommen werden. Einige Anwendungen sind:
• Fremdkörperentfernung im Gastrointestinaltrakt und Bronchialsystem
• Entnahme von Gewebeproben im Magen-Darm- oder im respiratorischen Trakt
• Entfernung von kleinen gastrointestinalen Tumoren (z. B. Polypen)
• BlutstillunginMagenundDuodenum
• Behandlung der Choledocholithiasis (ERCP)
• Implantation eines Ösophagus- oder Tracheal- bzw. Bronchial-Stents
• Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG)
Sie erwähnten die Entfernung von Polypen. Können Sie mir darüber etwas mehr erzählen?
Die koloskopische Polypektomie gilt weltweit als Methode der ersten Wahl zur Diagnostik und Therapie kolorektaler Polypen. Die hohe Koloskopie bis zum Zökum ist Standard in Diagnostik und Therapie. Ektomierte Polypen müssen für die histologische Begutachtung vollständig geborgen werden, da 3–8 % aller Adenome karzinomatös entartet sind.
Polypen mit einem Kuppendurchmesser > 5 mm werden nicht biopsiert, sondern in toto mit einer Schlinge abgetragen. Polypen < 5 mm Größe sollten mit der PE-Zange entfernt werden, da sie beim Versuch der Entfernung mittels Schlinge in der Regel verkochen und somit eine histologische Begutachtung unmöglich wird.
Ein 56-jähriger Patient kommt unter hypotonen Kreislaufverhältnissen in die Klinik. Er ist auffallend blass und im Labor finden Sie ein Hb von 6,7 g/dl. Der Patient sagt, er habe seit gestern Schmerzen im Oberbauch und habe in der letzten Zeit vermehrt unter Stress gelitten. Sie führen eine Ösophagogastroduodenoskopie durch und entdecken folgendes Bild (› Abb. 9.1).
Wie helfen Sie dem Patienten?
Es handelt sich um eine Blutung im Magenbereich vermutlich ausgehend von einem Ulcus ventriculi. Eine Perforation ist nicht erkennbar. Therapie der ersten Wahl ist eine gastroskopische Blutstillung. Dabei kommen folgende Verfahren zum Einsatz:
• Ligatur oder Einsetzen eines Gefäßclips, wenn das Gefäß sicher zufassen ist
• Gefäßverödung: Ein Unterspritzen des blutenden Gefäßes mit Adrenalin dient der Kontraktion und der Kompression. Danach wird das Gefäß mit einem intravasal applizierten Sklerosierungsmittel, z. B. Cyanacrylat (Histoacryl®), verödet.
• submuköse Fibrinklebung
• Elektrokoagulation: Das blutende Gefäß wird mittels Diathermie koaguliert.
• Photokoagulation: Das blutende Gefäß wird mit einem energiereichen YAG- oder Argonplasmalaser koaguliert.
Würden Sie die endoskopische Blutstillung immer bedenkenlos einsetzen?
In den meisten Fällen gelingt die Blutstillung auf endoskopischem Weg. Bei gastroskopisch frustraner Blutstillung und zunehmender Kreislaufinstabilität muss eine notfallmäßige Laparoskopie oder Laparotomie erfolgen, das blutende Gefäß umstochen, der Defekt evtl. übernäht und in seltenen Fällen das blutende Areal reseziert werden.
Ein 72-jähriger Mann mit einem seit 3 Monaten bekannten Ösophaguskarzinom stellt sich mit starken Schluckbeschwerden in der chirurgischen Poliklinik vor. Von einer Operation war nach Diagnosestellung aufgrund des weit fortgeschrittenen Tumorstadiums mit Infiltration der Trachea Abstand genommen worden. Palliativ wurde eine lokale Bestrahlung durchgeführt. Ein Passageversuch des Tumors mit dem Endoskop scheitert.
Sehen Sie eine Möglichkeit, dem Patienten zu helfen ?
Unter palliativen Gesichtspunkten können dem Patienten möglicherweise eine endoskopische Lasertherapie, eine lokale Bougierung (mechanische Dehnung) und eine Stenteinlage helfen. Der Stent wird nach Bougierung und evtl. nach Lasertherapie endoskopisch eingeführt, aufgespannt und somit im Bereich der Stenose fixiert.
Bei gestauten Gallengängen durch einen verdrängend wachsenden Tumor können Sie die Gallenflüssigkeit perkutan ableiten. Alternativ bietet sich die endoskopische Einlage eines Pigtail-Katheters vom Duodenum in den gestauten Gallengang an. Erzählen Sie doch etwas über Vor- und Nachteile beider Methoden.
Der entscheidende Vorteil der endoskopischen Katheterimplantation liegt in der geringen Invasivität der Methode. Bei der perkutanen Ableitung riskiert man trotz aller Vorsicht eine Verletzung von Nachbarorganen, insbesondere der Leber. Durch Ableitung der Gallenflüssigkeit über einen Pigtail-Katheter in das Duodenum kommt es nicht zum Verlust von Gallensäuren, wie dies bei einer perkutanen Ableitung der Fall wäre.
Zudem bietet die endoskopische Gallenableitung den Vorteil der geringen Beeinträchtigung des Patienten, da sie äußerlich nicht sichtbar ist, zudem keine Eindringpforte für bakterielle Infektionen von außen bietet, noch verbunden werden muss. Nachteilig beim Pigtail-Katheter ist seine erschwerte Zugänglichkeit. Ist der Katheter verlegt, so muss ein kompletter Katheterwechsel erfolgen. Die Entscheidung, welche Lösung für den Patienten die beste ist, muss individuell gefällt werden.
In den letzten Jahren werden viele Operationen, die bisher eine Laparotomie erforderten, laparoskopisch durchgeführt. Wo liegen die Vorteile, wo die Nachteile des laparoskopischen Operierens?
Das laparoskopische Operieren bietet Vorteile wie:
• beschleunigte Wundheilung
• geringere postoperative Schmerzen
• selteneres Auftreten einer Darmatonie (geringere Manipulation am Darm)
• kleine Narben (geringes Narbenhernienrisiko)
• kurzer Krankenhausaufenthalt ( Patientenkomfort, Kostenreduktion)
• weniger Adhäsionen
Von Nachteil sind der hohe technische Aufwand, die gelegentlich schlechtere Übersicht über das OP-Gebiet und die hohen Anforderungen an das Können des Operateurs. Komplikationen bei der Laparoskopie werden verursacht durch Fehlpunktionen mit dem Instrumentarium, Verletzungen durch Trokare und durch Netz- oder Darminkarzerationen durch zu schnelles Entfernen des Trokars. Typisch ist zudem eine Reizung des N. phrenicus durch die Dehnung des Diaphragmas durch das Kapnoperitoneum. Dies kann noch Wochen nach einer Laparoskopie zu Schmerzen in beiden Schultern (rechts > links) führen.
Gibt es Kontraindikationen für eine laparoskopische Operation?
Kontraindikationen für die Laparoskopie sind vor allem schwere kardiale und pulmonale Vorerkrankungen des Patienten, die sich durch das Anlegen eines Pneumoperitoneums drastisch verschlechtern können. Adhäsionen und eine Infektion der Bauchdecke stellen weitere relative Kontraindikationen dar.
Welche laparoskopischen Eingriffe sind Ihnen geläufig?
Laparoskopien können aus diagnostischen und – bei entsprechendem Befund – aus therapeutischen Gesichtspunkten erfolgen. Rein dia- gnostisch sind z. B. ein Staging einer onkologischen Erkrankung und die Abklärung atypischer abdomineller Beschwerden oder unklarer Befunde. Diagnostisch und therapeutisch sind z. B. Arthroskopien und explorative Laparoskopien bei Verdacht auf Appendizitis oder Ovarialzyste.
Rein therapeutische Eingriffe sind die laparoskopische
• Cholezystektomie,
• Adhäsiolyse,
• Hiatusplastik und Fundoplicatio, Gastric Banding, Gastric Bypass,
• Inguinal-, Umbilikal- und Bauchwandhernien-Operationen (TAPP/TEP/Mesh-Sublay),
• Rektosigmoidektomie,
• Mobilisierung und Absetzen des Magens bei Ösophagektomie mit Magenhochzug.
