16 Transplantation Flashcards
Welche Transplantationsarten sind Ihnen geläufig?
Man unterscheidet grundsätzlich zwischen Lebend- und Leichen- spende. Bei der Leichenspende muss der Hirntod des Spenders durch zwei unabhängige Ärzte festgestellt werden.
Folgende Transplantationsarten kommen zum Einsatz:
• autologe Transplantation: Empfänger und Spender des Transplantats sind identisch.
• syngene Transplantation: Empfänger und Spender sind genetisch identische Individuen. Dies ist nur bei eineiigen Zwillingen gegeben.
• allogene Transplantation: Empfänger und Spender sind genetisch verschieden, gehören aber der gleichen Art (Mensch) an (synonym: homologe Transplantation).
• xenogene Transplantation: Empfänger und Spender gehören unterschiedlichen Arten an (z. B. Schwein – Mensch).
Können Sie sich vorstellen, warum Kritiker Einwände gegen Xenotransplantationen, z. B. Schwein zu Mensch, haben?
Kritiker befürchten, dass Krankheiten, die normalerweise speziell einzelne Tierarten befallen, über den Weg der Transplantation in den menschlichen Organismus gelangen und sich dort den entsprechenden Verhältnissen anpassen können. Dies gilt insbesondere, seit man entdeckt hat, dass nicht nur durch Viren und Bakterien, sondern auch durch pathogene Prionen Krankheiten (z. B. BSE) übertragen werden können. Bei Prionen handelt es sich um Proteine, die wie ein organisches Gift in der Lage sind, normale Prionen, die bevorzugt im Gehirn vorkommen, zu pathogenen Prionen zu mutieren. Prionen sind teilweise resistent gegenüber üblichen Desinfektions- und Sterilisationsverfahren. Durch Transplantation tierischer Zellen in einen immunsupprimierten menschlichen Körper könnten vor allem Viren und Prionen optimale Bedingungen finden, sich an den menschlichen Organismus zu adaptieren. Auf diesem Weg könnten neue infektiöse Erkrankungen entstehen, gegen die es keine Behandlung gibt.
Aus welchen Komponenten besteht die Immunantwort bei Allotransplantationen?
Die Immunantwort bei Allotransplantationen wird durch Unterschiede in den Histokompatibilitätsantigenen (HLA-System) zwischen Spender und Empfänger hervorgerufen. Es kommt zur Zerstörung und Ausschaltung des antigenhaltigen Gewebes des Spenders. Die Histokompatibilität wird durch die Übereinstimmung der Blutgruppenantigene (AB0-System) und der HLA-Antigene (human leukocyte antigen) bestimmt. Die zelluläre Immunantwort erfolgt durch T-Zellen, die humorale Immunantwort meist über präformierte zytotoxische Antikörper, die schon zum Zeitpunkt der Transplantation im Serum des Empfängers vorhanden waren.
Der Nachweis zytotoxischer Antikörper gelingt durch Zusammenfügen von Spender-Lymphozyten mit Empfänger-Serum (Cross-Match). Nur bei negativem Cross-Match, AB0-Kompatibilität und möglichst genauer Übereinstimmung der HLA-Merkmale darf eine Transplantation vorgenommen werden.
Worin liegt der Unterschied zwischen einer Host-versus-Graft-Reaktion und einer Graft-versus-Host-Reaktion?
Bei beiden handelt es sich um Immunreaktionen nach allogenen Transplantationen. Eine Host-versus-Graft-Reaktion (Wirt-gegen-Transplantat-Reaktion) ist eine Immunreaktion des Empfängers gegen Histokompatibilitätsantigene des Spenders durch zytotoxische Lymphozyten und Antikörper. Das transplantierte Organ wird abgestoßen und kann seine Funktion in der Regel nicht mehr erfüllen.
Speziell bei Knochenmarktransplantationen fürchtet man eine Graft-versus-Host-Reaktion (Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion). Immunkompetente Zellen des Spenderknochenmarks richten sich gegen den meist immunsupprimierten Empfängerorganismus. Bevorzugte Angriffsziele sind Haut, Darm, Augen und Leber des Empfängers. Es kommt zu Symptomen wie Hautausschlag, Durchfällen, Sehstörungen und Ikterus. Die akute Graft-versus-Host-Reaktion ist eine gefürchtete Immunreaktion, da sie in vielen Fällen zum Tod des Empfängers führt. Die Letalität liegt nach Fremdknochenmarkspenden bei etwa 30%, bei Verwandtenspenden etwa bei 10%. Bei einer chronischen Graft-versus-Host-Reaktion, die nach einer Latenz von mehr als 3 Monaten auftreten kann, kommt es zu Haut- und Schleimhautveränderungen, die noch nach Jahren zu schweren Beeinträchtigungen führen können.
Wie können Sie diese Reaktionen vermeiden oder unterdrücken?
Je größer die Übereinstimmung der HLA-Merkmale zwischen Spender und Empfänger ist, umso geringer ist die Wahrscheinlichkeit von Transplantationsreaktionen. Dennoch müssen auch bei sehr ähnlichen HLA- Merkmalen prophylaktisch und therapeutisch Immunsuppressiva eingesetzt werden. Ziel ist das Erzeugen einer Toleranz des Transplantats. Um akuten oder chronischen Abstoßungsreaktionen vorzubeugen, werden Standardkombinationen aus Glukokortikoiden, Azathioprin (Imurek®) und Ciclosporin A (Sandimmun®) oder Analoga gegeben.
Mit welchen Nebenwirkungen müssen Sie bei der Therapie mit Immunsuppressiva rechnen?
Vor allem in der ersten Zeit verursachen Immunsuppressiva eine erhöhte Anfälligkeit für bakterielle und virale Infekte wie auch für Pilzerkrankungen.
Weitere mögliche Nebenwirkungen sind:
• Diabetes mellitus (Posttransplantationsdiabetes)
• Hypercholesterinämie
• Nierenschädigung
• Osteoporose
• Muskelschwäche (Adynamie)
• Hypertonie
• erhöhtes Risiko für eine Tumorerkrankung
Können Sie beschreiben, wie eine Nierentransplantation durchgeführt wird?
Ein Nierentransplantat kann von einem Lebendspender oder von einem hirntoten Patienten stammen. Organe von Lebendspendern sind in besserem Zustand und werden mit größeren Erfolgen transplantiert als Leichenspenderorgane. Zudem verursachen sie eine schwächere Immunreaktion beim Empfänger.
Die Niere wird dem Spender mitsamt Gefäßen, Ureter und perivasalem Fettgewebe entnommen. Es ist anzustreben, das Organ in möglichst kreislaufstabilem Zustand zu entnehmen.
Die Konservierung der Spenderniere erfolgt in einer kaliumreichen, natriumarmen Lösung, die eine Elektrolytverschiebung des Organs (Kaliumverlust, Natriumeinstrom) verhindern soll. Das entnommene Organ kann bei Temperaturen zwischen 0–4 °C bis zu 40 h gelagert werden.
Die Niere wird in der Regel in die Fossa iliaca implantiert (› Abb. 12.1). Nach Anastomosierung der Gefäße mit den Beckengefäßen wird der Harnleiter am Blasendach mit einem submukösen Tunnel als Antirefluxmechanismus anastomosiert.
Wissen Sie, was alles im Transplantationsgesetz geregelt ist?
Das Transplantationsgesetz regelt alle notwendigen Grundsätze, um vor allem einem Missbrauch von Organspenden und -transplantationen vorzubeugen. Zunächst muss der Spender mit der Organentnahme einverstanden sein. Wenn der potenzielle Spender schon tot ist, muss entweder ein Organspenderausweis existieren oder die nächsten Angehörigen im Sinne des Verstorbenen ihr Einverständnis geben (erweiterte Zustimmungslösung). Ein Handel oder eine Bezahlung für ein Transplantationsorgan ist streng verboten. Bei der Leichenspende müssen zwei unabhängige Ärzte eine Hirntoddiagnostik durchführen. Diese Ärzte müssen unabhängig sein bezüglich der Organentnahme, der Transplantation und des möglichen Empfängers. Kinder haben vor allem bezüglich Lebertransplantationen höchste Priorität.
Welche Organe werden heutzutage mehr oder weniger routinemäßig transplantiert?
Die Transplantationschirurgie hat in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht. Eine Reihe von Organen wird weitgehend routinemäßig transplantiert. Dazu gehören:
• Herz und Lunge
• Niere
• Hornhaut
• Knochenmark
• Pankreas (meist als kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation) oder Pankreasinselzellen
• Leber (benötigt nur Übereinstimmung der Blutgruppen und Anpassung der Größenverhältnisse)
• Dünndarm
• Haut (autologe Transplantation)
• Knochen und Knorpel (autologe Transplantation)
• Gehörknöchelchen
Die Transplantation dopaminproduzierender Gehirnzellen bei Morbus Parkinson steckt noch in den Kinderschuhen.
In welcher Reihenfolge werden die infrage kommenden Organe dem Spender entnommen?
Eine Explantation aller Organe dauert in der Regel zwischen 4 und 5 Stunden und erfordert eine gute Zusammenarbeit zwischen Anästhesist, Operateur und Instrumentierpersonal. Angestrebt wird eine Optimierung von Kreislauf, Perfusion und Sauerstoffversorgung der Organe.
• mittlerer arterieller Blutdruck 70–90 mmHg, ZVD 7–9 mmHg
• PaO2 > 100 mmHg
• SaO2 > 95 % (O2-Sättigung)
• Diurese1–2ml/kgKG/h
Vor Perfusion mit der Konservierungslösung wird der Patient heparinisiert und ein Vasospasmus, der durch die kalte Spüllösung eintreten würde, mithilfe von Vasodilatatoren (Regitin oder Prostazyklin) blockiert. Nach Perfusion werden zunächst die thorakalen Organe entnommen. Wird nicht nur das Herz, sondern auch die Lungen entnommen, wird die Beatmung bis nach der Lungenentnahme fortgesetzt. Dem folgen Leber, Pankreas, Dünndarm (ggf. en bloc) und schließlich beide Nieren. Die Leber wird in der Regel während oder nach der Explantation entsprechend der Gefäßversorgung geteilt. So gewinnt man ein Lebertransplantat für ein Kind und für einen Erwachsenen. Für eine notwendige Gefäßrekonstruktion der Transplantate werden die distale Aorta mitsamt der Iliakalgefäße sowie die distale V. cava entnommen und separat den Transplantaten mitgegeben. Zur Gewebetypisierung werden anschließend Milz und Mesenteriallymphknoten entnommen. Eine Cornea-Entnahme wird im Anschluss von einem Augenarzt und die Entnahme von Gehörknöchelchen vom HNO-Arzt mithilfe spezieller Instrumente durchgeführt.
