02 Infektionen Flashcards
Beschreiben Sie die typischen Symptome einer akuten Entzündung.
Die typischen Entzündungszeichen wurden erstmals von Celsus (25 v. bis 40 n. Chr.) beschrieben.
Seine Definition umfasste die vier Kardinalsymptome:
• Rötung (Rubor)
• Schmerz (Dolor)
• Schwellung (Tumor)
• Überwärmung (Calor)
Galen (130–201 n. Chr.) fügte als fünftes Merkmal die Funktionseinschränkung (Functio laesa) hinzu. Diese fünf Kardinalsymptome sind auf eine Reaktion des gefäßreichen Mesenchyms, der Blutzellen und der terminalen Blutstrombahn zurückzuführen.
Bakterielle Infektionen können verschiedene Regionen betreffen und verschiedene Erscheinungsbilder annehmen. Können Sie mir dazu etwas mehr erzählen?
Bakterielle Infektionen unterscheiden sich in Lokalisation und Form sowie der Ausbreitungsweise des Erregers. Man unterscheidet:
- Abszedierende Entzündungen: Zur entzündlichen Reaktion gesellt sich eine lokale Durchblutungsstörung. Es kommt zur Nekrose, die von Granulozyten durchwandert wird. Diese sezernieren proteolytische Enzyme, die das nekrotische Gewebe auflösen. Dadurch entsteht ein mit Leukozyten und Bakterien gefüllter Hohlraum. Aus Granulationsgewebe wird im weiteren Verlauf eine Abszessmembran gebildet. Typische Erreger sind grampositive Staphylokokken (v. a. Staphylococcus aureus).
- Phlegmone: Bei dieser bakteriellen Infektion breitet sich der Erreger diffus vor allem im locker-faserigen Bindegewebe aus. Typische Erreger sind Kokken, insbesondere Streptokokken. Diese geben Hyaluronidase und fibrinolytische Stoffe ab, sodass sich die Erreger schnell im aufgelockerten Bindegewebe ausbreiten können.
- Erysipel: Das Erysipel ist eine Sonderform der phlegmonösen Infektionen. Im Gegensatz zur Phlegmone besteht jedoch eine deutliche Abgrenzung zum gesunden Gewebe. Als häufigste Auslöser werden β-hämolysierende Streptokokken angetroffen.
- Empyem: Ein Empyem ist eine Eiteransammlung in einem vorbestehenden Hohlraum wie z. B. Pleura, Peritoneum, Herzbeutel und Gelenke. In vielen Fällen ist ein Durchbruch von Erregern aus benachbarten Arealen die Ursache für die Entstehung eines Empyems.
- Lymphangitis: Eine Entzündung der intra-und subkutanen Lymphbahnen, meist ausgehend von Hautläsionen, nennt man Lymphangitis. Typisch ist ein scharf begrenzter Streifen im Verlauf der infizierten Lymphbahnen. Erreger sind meist Staphylokokken oder Streptokokken.
- Lymphadenitis: Bei einer Lymphadenitis handelt es sich um eine Entzündung oberflächlicher und/oder tiefer gelegener Lymphknoten. Wie bei der Lymphangitis sind auch hier häufig Staphylokokken oder Streptokokken als Auslöser anzutreffen. Lokale Infektionen führen zu regionären, systemische Infektionen zu multifokal auftretenden schmerzhaften Lymphknotenschwellungen.
- Sepsis: Ausgelöst durch eine massive Bakteriämie kann es zur generalisierten, vital bedrohlichen Infektion des Körpers kommen.
Was sind die Unterschiede einer Follikulitis, eines Furunkels und eines Karbunkels?
Bei allen dreien handelt es sich um lokale Entzündungen der Haut mit verschiedener Ausdehnung.
Eine Follikulitis ist eine einfache Entzündung eines Haarfollikels. Durch eine Ausweitung auf die Talgdrüsen kommt es zur Perifollikulitis, auch Furunkel genannt.
Konfluierende Furunkel nennt man Karbunkel. Eine solch großflächige Infektion kann ausgedehnte epifasziale Nekrosen verursachen.
Ich möchte Ihnen von folgendem Fall berichten: Eine 65-jährige Frau leidet seit 2 Tagen unter starken kolikartigen Schmerzen im gesamten Bauchraum. Seit gestern hat sie Fieber bis 39,5 °C. Den letzten Stuhlgang hatte sie vor 3 Tagen. Erbrochen hat sie nicht. Bei der Untersuchung zeigt sich der typische Befund eines akuten Abdomens. Radiologisch erkennt man freie intraabdominelle Luft und geblähte Darmschlingen. Laborchemisch zeigt sich eine Leukozytose von 17.000/μl. Das C-reaktive Protein (CRP) beträgt 287mg/l. Es wird zunächst eine explorative Laparoskopie durchgeführt. Dabei findet sich eine ausgedehnte Sigmadivertikulose mit einer Sigmaperforation. Vor allem im linken Unterbauch finden sich Fibrinbeläge. Im gesamten Abdomen lässt sich gelblich-braunes Sekret absaugen als Ausdruck einer Vier-Quadranten-Peritonitis. Der Chirurg erweitert die Operation zu einer Laparotomie und führt eine Sigmoidektomie durch. Es wird ein endständiger Anus praeter angelegt. Post- operativ kommt die Patientin auf die Intensivstation. Schon während der Operation war sie hypoton und benötigte deshalb Katecholamine und viel Volumen zur Kreislaufstabilisierung. Postoperativ wird sie noch nachbeatmet. Ihr Kreislauf wird zunehmend instabiler. Sie benötigt Noradrenalin in hohen Dosen und ein Atemminutenvolumen von über 15 l/min. Der Sauerstoffbedarf steigt auf 60 % O2.
An was denken Sie, wenn Sie von diesem Fall hören?
Anamnese, Klinik und Verlauf sprechen für eine schwere Sepsis. Es handelt sich dabei um ein generalisiertes Infektionsgeschehen. Insgesamt müssen drei Kriterien erfüllt sein:
- Nachweis einer infektiösen Ursache (mikrobiologisch oder klinisch gesichert oder vermutet)
- Nachweis eines SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
- Organdysfuntionen, die ursächlich auf die Inflammation zurückzuführen sind.
Was habe ich mir unter einem SIRS vorzustellen?
Ein SIRS umfasst verschiedene Kriterien, die Zeichen einer generalisierten Inflammation sind. Mindestens zwei dieser Kriterien müssen erfüllt sein, um in Kombination mit dem Nachweis oder dem Verdacht auf ein Infektionsgeschehen und mindestens einer infektionsbezogenen Organdysfunktion die Diagnose einer Sepsis stellen zu dürfen.
Diese Kriterien sind
• Hyperthermie > 38 °C oder Hypothermie < 36 °C
• Tachykardie (> 90/min)
• Tachypnoe (> 20/min) und/oder arterieller PCO2 < 33 mmHg und/oder Beatmung
• Leukozytose > 12.000/μl oder Leukopenie < 4.000/μl und/oder Linksverschiebung im Differenzialblutbild > 10 %
Welche Organdysfunktionen können infolge einer Sepsis auftreten?
Organdysfunktionen infolge einer Sepsis können je nach Ursache und Ausprägung der Inflammation variieren. Es können ein oder mehrere Organe vom septischen Geschehen betroffen sein:
• arterielle Hypoxämie (PaO2 < 75 mmHg unter Raumluft, PaO2/inspiratorischer O2 < 250 mmHg ohne vorbestehende kardiale oder pulmonale Ursache)
• Hypotonie (systolischer Blutdruck <90 mmHg oder arterieller Mitteldruck < 70 mmHg) über mehr als 1 Stunde trotz ausreichender Volumengabe ohne Nachweis anderer Schockursachen ( septischer Schock)
• akutes Nierenversagen (Urinausscheidung <0,5 ml/kg KG/h über mindestens 1 Stunde trotz ausreichender Volumenzufuhr oder Kreatininanstieg > 2-fachem Referenzbereich des entsprechenden Lebensalters)
• akute Enzephalopathie (Unruhe, Desorientiertheit, Delir, reduzierte Vigilanz)
• Thrombozytopenie <100.000/μl oder Thrombozytenabfall >30% innerhalb von 24 Stunden
• metabolische Azidose (Basende zit > 5 mEq/l) oder Laktat > 1,5× oberhalb des Referenzbereichs
Merke: Blutkulturen sollten immer vor dem Beginn einer Antibiose nach Möglichkeit in der frühen Fieberphase abgenommen werden!
Sie erwähnten den Begriff des septischen Schocks. Wann spricht man von einem septischen Schock?
Man spricht von einem septischen Schock, wenn zu einer nachgewiesenen Infektion, ein SIRS und eine refraktäre Hypotonie für mindestens 2 Stunden trotz ausreichender Volumenzufuhr dazukommt. Der septische Schock hat eine Letalität bis zu 60 %.
Wie kommt es überhaupt zu einer Sepsis?
Bakterien führen über eine Ausschüttung von verschiedenen Stoffen (u. a. Endo- und Exotoxine) zu einer Aktivierung von Makrophagen und dendritischen Zellen. Diese schütten Chemo- und Zytokine, Lipidmediatoren und O2-Radikale aus, die systemische Entzündungsreaktionen auslösen.
Es kommt zu einer Schädigung des Gefäßendothels und infolge dessen zur Hyperzirkulation. Die Mikrozirkulation, die periphere O2-Ausschöpfung und -verwertung auf Zellebene werden reduziert. Die Verschlechterung der Mikrozirkulation verursacht eine Organminderperfusion und -hypoxie. Das Laktat steigt.
Es entsteht eine metabolische Azidose. Diese versucht der Organismus durch eine Steigerung des Atemminuten- und des Herzzeitvolumens zu kompensieren. Dadurch steigt der Sauerstoffedarf des Patienten. Präkapilläre Gefäße reagieren auf den Abfall des pH-Wertes schneller als postkapilläre Gefäße mit einer Gefäßdilatation. Das Blut „versackt“ im Kapillarbett und es kommt zum septischen Schock.
Als Erreger findet man vor allem Staphylococcus aureus als grampositiven Keim und E. coli als gramnegativen Keim. Nicht selten handelt es sich auch um Mischinfektionen.
Kennen Sie sog. „Sepsismarker“?
Prokalzitonin ist ein sensitiver und spezifischer Marker der schweren Sepsis. Bei Plasmakonzentrationen von < 0,5 ng/ml gilt eine schwere Sepsis als ausgeschlossen, Werte > 1,0–2,0 ng/ml charakterisieren in der Regel Patienten mit hohem Risiko, eine Sepsis zu entwickeln.
Das C-reaktive Protein (CRP) ist ein Bestandteil des unspezifischen Abwehrsystems und wird in der Leber gebildet. Es steigt bei einer entzündlichen Reaktion innerhalb von 6–48 h an und ist damit das am schnellsten reagierende Akute-Phasen-Protein, ist jedoch nicht spezifisch für die Diagnose einer Sepsis. Es kann auch erhöht sein bei geriatrischen Patienten oder Patienten, die mit Immunsuppressiva, Steroiden oder Antibiotika behandelt werden. Es eignet sich jedoch gut zur Verlaufskontrolle einer bakteriellen Infektion.
Wie therapieren Sie einen Patienten mit einer bakteriellen Sepsis?
Primär ist eine kausale Therapie anzustreben. Dies beinhaltet eine frühzeitige chirurgische oder medikamentöse Ausschaltung des Infektionsherdes.
Entscheidend für das Outcome des Patienten ist eine Optimierung von Hämodynamik und Sauerstofftransport. Dabei ist auf eine adäquate Flüssigkeitszufuhr (HAES, Blutkomponenten) zu achten. In der Regel benötigt der Patient Katecholamine (primär Noradrenalin). Noradrenalin bewirkt eine Vasokonstriktion. Dies erhöht den peripheren Gefäßwiderstand und reduziert somit das „Versacken“ des Blutes im Kapillarbett. Noradrenalin stabilisiert den Kreislauf und sorgt für eine ausreichende Perfusion der zentralen Organe.
Kommt es im Verlauf der Sepsis zu einer respiratorischen Insuffizienz, muss der Patient sediert, intubiert und beatmet werden. Hier wird nach Möglichkeit eine druckunterstützte Beatmung mit PEEP (positive end-expiratory pressure) angestrebt, bei der der Patient spontan atmet, die Atmung aber von der Beatmungsmaschine unterstützt wird.
Der Säure-Basen-Haushalt sollte in einem gewissen Rahmen stabil gehalten werden.
Ist die Nierenfunktion eingeschränkt oder komplett ausgefallen, findet keine oder eine reduzierte Elimination von Stoffwechselprodukten statt. Ebenfalls entfallen die Osmoregulation, die Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts und des Säure-Basen-Haushalts, sowie die endokrine Sekretion von Hormonen und Vitaminen der Niere. Um eine Akkumulation endogener und exogener harnpflichtiger Toxine zu verhindern, muss eine Hämofiltration erfolgen.
Der Patient sollte nach Möglichkeit enteral über eine Magen- oder Duodenalsonde, alternativ oder oft additiv auch parenteral ernährt werden. Eine suffiziente Thromboseprophylaxe ist dringend erforderlich. Zudem wird eine Ulkusprophylaxe zum Schutz vor Stressulzera durchgeführt.
Man vermutet, dass ein Patient im septischen Schock eine relative Nebennierenrindeninsuffizienz hat. Aus diesem Grund kann eine adjuvante Hydrokortisontherapie (200–300mg/d) von Erfolg sein. Der Blutzucker sollte im Normbereich gehalten werden ( ggf. Insulinperfusor).
Merke: Die Thromboseprophylaxe sollte bei eingeschränkter oder fehlender Nierenfunktion mittels Heparindauerperfusor erfolgen. Hochmolekulares Heparin ist besser steuer- bar als niedermolekulares Heparin.
Auf welche Art und Weise können Sie Mikroorganismen weitgehend vom Patienten fernhalten?
Drei Begriffe spielen in der Infektionsprophylaxe eine wichtige Rolle: Asepsis, Antisepsis und Sterilisation. Mit deren Entwicklung ging vor allem die Komplikationsrate nach Operationen schlagartig zurück.
• Asepsis: Pathogene Keime werden vom Patienten ferngehalten (steriles Arbeiten).
• Antisepsis: Alle übertragbaren Krankheitserreger werden durch physikalische oder chemische Desinfektion vernichtet.
• Sterilisation: Alle vermehrungsfähigen Keime, egal ob pathogen oder nicht, werden vernichtet (Instrumentensterilisation).
Desinfektion und Sterilisation! Damit wären wir schon beim nächsten Thema. Erzählen Sie doch ein wenig mehr darüber!
Zur Desinfektion und Sterilisation gebräuchlich sind physikalische und chemische Verfahren. Welches Verfahren gewählt wird, ist haupt- sächlich abhängig von der Temperaturempfindlichkeit und der Beschaffenheit des zu desinfizierenden Materials (› Tab. 2.1).
Tab. 2.1 Verschiedene Desinfektionsverfahren
Material : Verfahren / Wirkung
Physikalische Verfahren
hitzestabiles Material
• Dampfsterilisation (luftfreier, gesättigter und gespannter Wasserdampf, T > 100 °C und p > 1 bar)
• Heißluftsterilisation (Sterilisationstemperaturen 160 und 180 °C)
Koagulation von Eiweiß, Oxidationsprozesse
Chemische Verfahren
hitzelabiles Material
• Ethylenoxidgas-Sterilisation (explosiv, kanzerogen, mutagen, wird von verschiedenen Materialen adsorbiert)
• Formaldehydgas-Sterilisation (nicht brennbar, nicht explosiv, keine Auslüftung notwendig)
• Plasma-Sterilisation (Wasserstoffperoxid-) Kaltsterilisation
chemische Veränderung von Eiweiß und Schädigung der Zellen, Abtöten von Mikroorganismen durch freie Radikale
Das Bakterium Bacillus anthracis ist der Erreger eines sehr gefährlichen Krankheitsbildes, das in der Zeit nach dem Terroranschlag auf das World Trade Center im September 2001 häufig in den Medien auftauchte. An welches Krankheitsbild denke ich?
Bacillus anthracis, ein unbewegliches, aerobes und grampositives Stäbchen, verursacht durch seine Toxine das charakteristische Krankheitsbild des Milzbrands. Die Übertragung erfolgt durch erkrankte Tiere bzw. Tierprodukte über verletzte Haut oder durch Stechmücken.
Nach einer Inkubationszeit von 2–7 Tagen manifestiert sich die Infektion in 95 % der Fälle als Hautmilzbrand. Auf eine Hautrötung folgt zunächst eine Papel, später eine schmerzlose, mit trübem Inhalt gefüllte Blase. Meist kommt es zum Ödem des betroffenen Körperteils mit einer regionären Lymphadenitis. Der Prozess selbst kann geschwürig zerfallen.
Es folgen Fieber und toxische Allgemeinerscheinungen. Selten kommt es zu einer meist letal ausgehenden Milzbrand- sepsis oder -meningitis.
Lungen- und Darmmilzbrand sind wesentlich gefährlichere Varianten der Infektion. Lungenmilzbrand manifestiert sich zunächst als grippaler Infekt, der zu einer hämorrhagischen Pneumonie führt. Der Allgemeinzustand verschlechtert sich innerhalb weniger Stunden rapide und ohne sofortige Therapie verläuft die Krankheit letal. Darmmilzbrand tritt noch seltener auf und entsteht nach dem Verzehr sporenhaltigen Fleisches. Es kommt zu einer hämorrhagischen Enteritis.
Der Erregernachweis gelingt im Blutausstrich, in Kulturen, im Tierversuch, durch fluoreszierende Antikörper, im Hämagglutinintest und Präzipitationstest an Tierprodukten.
Therapiert wird der Milzbrand mit hoch dosierten Penicillingaben (Hautmilzbrand: 10 Mega IE, Lungen-, Darmmilzbrand und Milzbrandsepsis 20–40 Mega IE tgl.). Bei Penicillinallergie appliziert man Makrolide oder Tetrazykline. Chirurgisch wird die Infektion nicht angegangen.
Ein schwer kranker Patient erreicht Sie mit dem Rettungswagen. Er ist somnolent, tachykard und hypoton. Das Hautkolorit ist gelblich, blass und erscheint zyanotisch. Bei der klinischen Untersuchung fällt Ihnen am Oberschenkel eine ältere Wunde auf, die wie gekochter Schinken aussieht und der ein süßlich-fader Geruch entströmt. Bei Berührung spüren Sie ein Knistern.
An was denken Sie bei dem Krankheitsbild?
Das Wundbild ist typisch für eine Wundinfektion mit anaeroben Erregern. Bevorzugt findet man das grampositive, sporenbildende Clostridium perfringens, den Auslöser des Gasbrandes. Verantwortlich für das schwere Krankheitsbild sind bakterielle Ektotoxine. Gefährdet für eine Gasbrandinfektion sind vor allem tiefe, verschmutzte Wunden oder Wundtaschen.
Typisch ist der süßlich-fade Geruch der Wunde, der durch Gewebezerfall und Gasbildung zustande kommt. Weiterhin bedeutsam für die Diagnose ist das „Schneeballknistern“ beim Palpieren der Wunde. Radiologisch imponiert eine Federung der betroffenen Muskulatur.
Welche Behandlungsmöglichkeiten stehen Ihnen zur Verfügung?
Die Wunde muss exzidiert und gereinigt werden. Nekrosen werden abgetragen und Wundtaschen eröffnet. Es erfolgt in der Regel kein primärer Wundverschluss, um die Lebensbedingungen für die anaeroben Erreger zu verschlechtern und die Wunde postoperativ regelmäßig spülen und reinigen zu können.
Oft handelt es sich um Mischinfektionen, daher sollte eine Breitbandantibiose mit Penicillin G und Metronidazol erfolgen. Bei weit fortgeschrittenem septischem Krankheitsbild bedarf der Patient einer entsprechenden intensivmedizinischen Therapie.
