153 Pneumonia Flashcards
Quantos casos de PAC por A nos USA?
5milhoes
(PAC) Ao contrario do RaioX que geralmente é necessario, a TAC raramente é necessaria mas pode ser valiosa em pacientes com suspeita de..
Pneumonia obstrutiva causada por Tumor ou corpo estranho ou doença cavitaria suspeitada
(PAV) Numa abordagem com base em culturas quantitativas, quanto mais distal o segmento analisado.. (como variam a sensibilidade e especificidade e o limiar de proliferaçao necessario consoante amostra proximal ou distal)
QUANTO MAIS DISTAL O SEGMENTO ANALISADO
- Aumenta a especificidade
- Diminui o limiar de proliferaçao necessario
- Amostra proximal: limiar 10e6 ufc/ml
- Amostra distal: limiar 10e3 ufc/ml
- Diminui a sensibilidade (amostra colhida às cegas)
(PAC) Nos..% dos casos de PAC que sao polimicrobiais, a etiologia geralmente inclui combinaçao de patogeneos tipicos e atipicos
Aprox 10-15%
(PAC) V ou F? O trat ATB prejudica os resultados das hemoculturas e testes antigenicos na urina (a antigenios pneumococicos e legionella spp.)
F - Os testes para antigenios podem detetar os antigenios mesmo depois de iniciada ATB!!
(PAC) O que define um microorganismo multi-resistente?
Resistente a 3 ou mais classes de farmacos com diferentes mecanismos
(PAC) Até..% dos pacientes (com pneumonia) podem ter sintomas GI como nausea, vomitos e/ou diarreia
20%
(PACS - tabela 153.1) Quais sao os microorganismos que podem ser etiologia aquando de familiar com infecçao com microorganismo MDR?
MRSA e
Enterobacterias MDR
(PAV) Qual é o elemento fundamental para o tratamento?
O elemento fundamental é a consideraçao dos padroes de resistencia dos microorganismos mais provaveis em determinado paciente
(PAC) Qual as opçoes de trat em ambulatorio em doentes previamente saudaveis e SEM historia de atb nos ultimos 3 meses?
- Macrolito VO (claritromicina ou azitromicina)
- Doxiciclina VO (100mg 2x/dia)
(Pneumonia) Quais sao os mecanismos de defesa? (4)
- Factores mecânicos
- Reflexo do vómito
- Tosse
- Flora orofaríngea
(PAC) V ou F? Resistencia às fluoroquinolonas pela E. coli-comunidade parece estar a diminuir
F - a aumentar
(PAC) Ao exame fisico é COMUM aumento da frequencia respiratoria e uso dos musculos acessorios na respiraçao; o que se observa na palpaçao, percussao e na auscultaçao?
Palpaçao: aumento (consolidaçao) ou diminuiçao (derrame) do fremito toracovocal
Percussao: Submacicez ou macicez
Auscultaçao: Crepitaçoes, sopros bronquicos e atrito pleural (possivelmente)
Ps: Estado grave: choque septico e sinais de falencia organica
(PAV) A abordagem clinica (CPIS) permite a selecçao de pacientes de baixo risco que podem precisar apenas de um curto curso de atb ou nenhum tratamento de todo
V - pode evitar o tratamento inadequado
(PAV) A incidencia de microorganismos atipicos é maior na PAC ou PAV
Na PAC
A diferença PRINCIPAL entre a PAC e a PAV é a incidencia acentuadamente menor de microorganismos atipicos neste ultimo grupo; as especies legionella sao excepçoes
(PAC) V ou F? Uma vez que os agentes etiologicos de PAC severa sao ligeiramente diferentes, o grande beneficio da coloraçao de gram e cultura de escarro é na identificaçao de microorganismos insuspeitos e/ou resistentes para permitir modificaçao adequada da terapeutica
V
(Pneumonia - Fisiopat) Quais sao as causas da dispneia? (5)
- Reduçao da complacencia pulmonar
- Hipoxemia
- Hiperestimulaçao do centro respiratorio
- Secreçoes profusas
- Broncoconstriçao - ocasionalmente
(PAC) Bacilos gram negativos resistentes têm a estar envovidos nas ..(tipo de pneumonia)
PACS - pneumonia adquirida nos cuidados de saude (apesar de falarmos na parte das PACs)
(PAV) Qual o fator de risco mais evidente?
Tubo endotraqueal
- diminui aspiraçoes volumosa mas aumenta microaspiraçoes
- lesao da mucosa traqueal
- bacterias formam biofilme de glicolise
(PAC) V ou F? Os virus podem ser responsáveis por uma pequena porçao de PAC que necessitam de internamento, mesmo em adultos
F - GRANDE proporçao
(PAC) Qual é o agente etiologico associado a ovelhas, cabras e gatas parturiantas?
Coxiella burnetii
(PAC) Quais sao as bact atipicas na pneumonia? (4)
1 - M. pneumoniae
2 - C. pneumoniae
3 - Legionella spp
4 - Virus respiratorios - Influenza, Adenovirus, Metapneumovirus, VSR
(PAC) Entre o PSI e o CURB-65 qual o mais pratico no SU?
CURB-65 mais pratico no SU, mas menos estudados
PSI tem 20 variaveis pontuaveis
(PAC) V ou F? MRSA-AC podem infectar individuos saudaveis que nao foram expostos ao sistema de saude
V
(PAC) V ou F? Alguns doentes, particularmente idosos, a incapacidade de produzir expectoraçao pode ser devido à desidrataçao
V - hidrataçao leva a aumento da expectoraçao e aumento do aspecto de infiltrado no RX
(PAV) 4 organismos que demonstraram capacidade para desenvolver resistência rapidamente?
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia cepacia
(PAC) Trat hospitalar é ..x mais caro que trat ambulatorio
20 vezes mais caro no hospital
(Pneumonia) Qual a etiologia da PAC em ambulatorio? (5)
- S. pneumoniae
- M. pneumoniae
- H. influenzae
- C. pneumoniae
- Virus respiratorios (virus influenza A e B, metapneumovirus, adenovirus, VSR, virus parainfluenza)
(Pneumonia) Hemoptise severa é sugestiva de..
Pneumonia por CA-MRSA
(PAV) V ou F? As manifestaçoes clinicas sao as mesmas que outros tipo de pneumonia
V
A frequencia dos Rx torax anormais antes do inicio da pneumonia e as limitaçoes da tecnica de Rx no leito tornam a interpretaçao mais dificil do que nos pacientes que nao estao intubados
(Pneumonia) V ou F? Maioria das PAC é causada por um numero relativamente pequeno de microorganismos
V (apesar das listas enormes para saber lel)
(PAC) Que microorganismos é que o trat deve cobrir sempre? (2) E como é q se cobre um deles?
Pneumococos e Atípicos
A cobertura de atipicos oferecida pela adiçao de um macrolito a uma cefalosporina ou uma fluoroquinolona em monoterapia foi associada à reduçao expressiva das taxas de mortalidade, quando comparadas com os pacientes tratados apenas com beta-lactâmicos
V ou F? Devido ao mecanismo de microaspiraçao, um padrao lobar é mais comum em pneumonias nasocomiais, enquanto q um padrao de broncopneumonia é mais comum na PAC bacteriana
F, está ao contrario os padroes
(PAV) A pneumonia por alguns microorganismos (p.e. …) é simplesmente um indicio que o sistema imune do paciente esta tao deprimido, que a morte é quase inevitavel
S. maltophilia
“Malto Mata”
(PAC) Se recaída ou recidiva no mesmo segmento pensar em..
Neoplasia !!!!
Ps: nao é comum recidiva na PAC (ao contrario da PAV)
Qual taxa anual de casos de PAC nos USA
12 casos por 1000 hab
Menos de 4A 12-18/1000
Mais de 60A 20/1000
(PAV) A utilizaçao frequente dos atbs beta-lactamicos, principalmente …, parece ser o fator de risco principal para infecçao por MRSA ou especies BLEA-positivas
Cefalosporinas
(PAC) Qual a taxa de mortalidade global em ambulatorio? E em internados (e dentro destes qual a % atribuida à pneumonia?)?
Global em ambulatorio: inferior a 1%
Internados: 10% - aprox 50% das mortes devido a pneumonia
(PAV) V ou F? Alguns estudos demonstraram que a ausencia de bacterias nos aspirados endotraqueais corados pelo Gram torna improvavel a existencia de pneumonia como causa de febre ou infiltrados pulmonares
V
Qual a percentagem de PAC tratada no hosp e em ambulatorio?
80% amb
20% hosp
Ps: taxa de mortalidade
Menos de 1% amb
Hosp varia entre 12 a 40% consoante o doente é tratado na UCI ou nao
(PAV) V ou F? Fatores de risco para infecçao por microorganismos MDR nao impedem que a pneumonia seja causada pelos microorganismos comummente associados à PAC
V
(PAC) No trat de uma possivel peneumonia por MRSA-AC, o que se deve acrescentar? (2)
Linezolido IV ou Vancomicina IV
(PAV) A utilizaçao de criterios clinicos quase sempre resulta na SUPERestimaçao da PAV devido a (3)
- Colonizaçao traqueal
- Diversas causas possiveis para os infiltrados
- Frequencia alta de outras causas de febre entre pacientes em estado critico
Ps: A abordagem com base em culturas quantitativas e abordagem clinica sao AMBAS clinicamente VALIDAS
(PAC) Especies enterobacter sao resistentes a ..; contra estas bacterias deve-se dar.. (2)
Resistentes a Cefalosporinas
Tratar com
- Fluoroquinolonas
- Carbapenemos
Ps: usar estes ultimos 2 tb nas bacterias beta-lactamase com espectro aumentado
(PAV) O indice de falencia de tratamento de MRSA é de ..% com …(farmaco) na dose convencional; no caso de infecçao com P. aeruginosa ha falencia do trat em …% com… (farmaco)
INDICE DE FALENCIA DO TRAT
MRSA: 40% com Vancomicina (dose convencional)
P. aeruginosa: 50% independentemente do trat
(PAC) Em ..% das PAC nunca se determina um agente etiologico especifico
Mais de 50% (mesma coisa que dizer que se identifica um agente etiologico em menos de 50% dos casos)
(PAV) Assim que o diag etiologico é feito, o trat empirico de largo espectro pode ser modificado para visar especialmente o patogenio implicado: Para os pacientes com fatores de risco para microorganismos MDR, os esquemas atbs podem ser reduzidos a um unico farmaco em ..% dos casos e a 2 farmacos em …%; APENAS uma MINORIA conclui o trat com 3 farmacos
mais de 50% -1 farmaco
mais de 25% - 2 farmacos
apenas uma minoria - 3 farmacos
(Pneumonia) Quais sao os 2 microorganismos etiologicos da PAC que estao presentes que seja ela em ambulatorio, fora da UCI ou na UCI?
- S. pneumoniae (e é tb o mais comum nas 3 situaçoes!!)
- H. influenzae
(PAC) O CURB-65 avalia a gravidade da doença; quais sao as variaveis? e qual a taxa de mortalidade a 30 dias de cada grupo e respectiva atitude terapeutica perante internar ou nao que se deve ter?
C - Confusao
U - Ureia sup 7 mmol/L
R - Frequencia respiratoria igual ou sup a 30/min
B - Blood pressura sist igual ou inf 90 mmHg; PAdiast igual ou inferior a 60 mmHg
65 - idade igual ou sup 65 anos
Taxa de mortalidade aos 30 dias
- Score 0: 1,5% - AMBULATORIO
- Score 2: 9,2% - INTERNAMENTO
- Score igual ou sup 3: 22% - UCI
Ps: nenhum dos 2 (PSI e CURB-65) é bom para determinar necessidade de internamento na UCI (mas dos dizem que o score 3 do CURB 65 determina internamento na UCI lel)
(PAV) O fundamento da abordagem com base em culturas quantitativas é distinguir entre colonizaçao e infecçao sendo que a colheita deve ser feita o mais precocemente e antes de iniciar ou alterar atb; as alteraçoes recentes na atb sao as mais significantes sendo que a partir de ..dias para outra infecçao antes da suspeita de pneumonia, a precisao nao é alterada para esta infecçao (é quase como se nenhuma atb tivesse sido dada)
3 dias
(PAC) Nos USA, …% das especies pneumococo resistente à penicilina sao tb resistentes aos macrolitos
58,9%
(PAC) A resistencia do pneumococos a beta-lactamicos/ penicilinas deve-se UNICAMENTE a..; e fatores de risco para infecçao por pneumococos resistentes à penicilina? (5)
Proteinas de ligaçao à penicilina de baixa afinidade
- Terapia atb recente
- Menos de 2 anos ou mais de 65 anos
- Creches
- Internamento recente
- HIV
Ps: propensao de resistencia aos
- macrolitos
- tetraciclina
- SMX-TMP
(PAV) V ou F? Tal como na PAC, na PAV a ausencia de melhoria é incomum
F - na PAV ausencia de melhoria NAO é incomum
(PAC) Um aumento de ..vezes de Ac IgM especifico entre a fase AGUDA e de CONVALESCENÇA em amostras de soro é geralmente considerado diag de infecçao com o patogeneo em especifico
4 vezes
Ps: cairam em desuso: muito tempo para obter o resultado final
(PAV) V ou F? Se nao fosse pelo risco de infecçao de microorganismos MDR, a PAV poderia ser tratada com os mesmos atbs utilizados nos casos graves de PAC
V - atençao PAC GRAVE
(PAC) As hemoculturas nao sao mais considerados obrigatorias/ “de rigueur” em todos os internados com PAC (positividade é so de 5-14%); Certos pacientes de alto risco devem fazer cultura sanguinea (5)
Pacientes com neutropenia secundaria a pneumonia Asplenia Defeciencia de complemento Doença cronica hep PAC severa
(PAV) V ou F? Quase todos os paciente entubados desenvolvem microaspiraçoes e sao colonizados ao menos transitoriamente
V
(Pneumonia) Qual a etiologia da PAC fora da UCI? (6)
- S. pneumoniae
- M. pneumoniae
- C. pneumoniae
- H. influenzae
- Legionella spp
- Virus respiratorios (virus influenza A e B, metapneumovirus, adenovirus, VSR, virus parainfluenza)
(PAV) V ou F? Alguns dados sugerem que a ausencia de MDR nas culturas do aspirado traqueal elimine a necessidade de cobertura para esses microorganismos, aquando do estreitamento do tratamento empirico
V
(PAV) O tratamento standard recomendado para pacientes com fatores de risco para infecçao por MDR sao 3 atb: ….; a escolha de beta-lactamico fornece grande variabilidade de cobertura, ainda assim o uso de agentes de largo espectro - um carbapeneme, mesmo em combinaçao com um atb - ainda representa uma terapia inicial inapropriada em …% dos casos
2 atb contra Pseudomonas aeruginosa mais 1 contra MRSA
10-15% terapia inicial inapropriada
Ps: se o doentes nao tiver fatores de risco pode ser tratado em monoterapia
(PAC) V ou F? Se PAC nao complicada pode-se tratar com fluoroquinolonas e telitromicina durante 5 dias
V
(PAC) Quais sao as bacterias tipicas na pneumonia? (5)
1 - S. pneumoniae (mais comum)
2 - H. influenza (em pacientes selecionados)
3 - S. aureus
Bact gram neg
4 - Klebsiela pneumoniae
5 - Pseudomas aeruginosa
(Pneumonia) Ocasionalmente o Rx sugere a etiologia, p.ex. pneumatocelos sugerem infecçao com.. e cavitaçao no lobo sup sugere..
Pneumatocelos - S. aureus
Cavitaçoes no lobo superior - Tuberculose
(PAV) Quase todos os paciente entubados desenvolvem microaspiraçoes e sao colonizados ao menos transitoriamente; cerca de ..% dos pacientes colonizados desenvolve PAV
33%
(PAC) Quais sao os fatores de risco para infecçao por MRSA-AC? (2)
Colonizaçao da pele
Infecçao MRSA-AC
(PAV) Se o CPIS diminuir nos primeiros 3 dias, os atbs devem ser interrompidos ao final de..
8 dias
Ps: O ciclo de trat por 8 dias é tao eficaz quanto o de 2 semanas e está associado ao desenvolvimento menos frequente de especies resistentes
Ps: em contrapartida se CPIS elevado ou crescente em 3 dias: Falencia Terapeutica
(PAC) Quais as opçoes de trat em ambulatorio de doentes com comorbilidade ou atb nos ultimos 3 meses?
- FLUOROQUINOLONA de acçao respiratoria VO ( Moxi, gemi ou levofloxacina)
- BETA-LACTÂMICO (de preferencia VO: amoxicilina em altas doses ou amoxicilina/ac. clavulâmico; IV ceftriaxona) MAIS MACROLITO
Ps: Nas regioes com indices altos de resistencia de “alto nivel” dos pneumococos aos macrolitos considerar as alternativas citadas antes para pacientes com comorbilidades; a alternativa citada é: Doxiciclina (100mg VO 2x/dia)
(PAC) Quanto tempo de recuperaçao um jovem sem comorbilidades?
2 sems
Ps: idoso com comorbilidades: varias semanas
(PAC) Mesmo em casos de pneumonia pneumococica comprovada, a prob da cultura vir positiva das amostras de expectoraçao é..
Menos q 50%
(PAC) Quais sao as mutaçoes que podem conferir resistencia ao S. pneumoniae contra fluoroquinolonas? (3)
- Mut. gyrA - Topoisomerase II
- Mut. parC - Topoisomerase IV
- Bomba de efluxo
(PAV) Qual a taxa de mortalidade global? E a atribuivel à pneumonia? Pacientes que desenvolvem PAV têm ..x mais probabilidade de morrer dos que os que nao desenvolvem; MDR associado a maior mortalidade
- Global: 50-70%
- Atribuivel: mais de 25% (mas estudos recentes dizem ser muito menor)
- Probabilidade 2x maior de morrer
Ps: Na PAC taxas de mortalidade
- Global ambulatorio inferior a 1%
- Internados: 10% (50% das morte atribuidas à pneumonia)
(Pneumonia) V ou F? Na PAV, bronquiolite resp pode preceder o desenvolvimento de infiltrado aparente radiologicamente
V
(PAC) Qual é o agente etiologico associado a passaros?
Clamydophila psittaci
Ps: este tb é o agente etiologico de MALT no olho
(PAC) Doses unicas de ceftriaxona têm taxas de cura significativas
V
(PACS - tabela 153.1) Quais sao os microorganismo que sao possiveis etilogias quando atb nos ultimos 3 meses?
Pseudomonas aeruginosa e
Enterobacterias MDR
Ps: MRSA e epecies Acinetobacter nao!
(PAV) O score CPIS tem score maximo de … e inicial maximo de …; e quais sao os parametros?
12
8-10
“FLORA”
- Febre
- Leucocitose
- Oxigenaçao - parametro mais sensivel
- Radiografia torax
- Aspirado traqueal
(PAC) A sensibilidade e especificidade do teste urinario ao antigenio Legionella é .. E para antigenio pneumococico?
Tao alto como 90% e 99% respectivamente Legio
80% e mais de 90% pneumoco
Ps importantes!!
- nos antigenios pneumococicos FP: crianças colonizadas
- nos antigenios da Legionella spp detecta apenas o sorotipo 1 que representa a maioria dos casos
- Ambos os testes podem detectar antigenios mesmo depois de iniciar o ATB
(PAC) Quais sao os fatores de risco para infecçao por P. auruginosa? (5)
Doença pulmonar estrutural severa Bronquiectasias Fibrose quistica DPOC severa Exposiçao recente a ATB ou corticoides
(PAC) Qual o tratamento profilatico na PAC? (2)
- Vacinaçao: Pneumococos e influenza
- Cessaçao tabagica (mesmo sem DPOC)
(PAV) V ou F? Se o CPIS diminuir nos primeiros 3 dias, os atbs devem ser interrompidos ao final de 8 dias; o ciclo de tratamento por 8 dias é tao eficaz quanto o de 2 semanas mas está associado mais frequentemente ao desenvolvimento de especies resistentes
F - é eficaz e alem disso está associado ao desenvolvimento MENOS frequente de especies resistentes
Ps: em contrapartida se CPIS elevado ou crescente em 3 dias: Falencia Terapeutica
(PAV) Entre o linezolido e a vancomicina, qual o mais eficaz e %?
Linezolido é mais eficaz 15%
- é tb o preferido na IR, MRSA com CIM (concentraçao inibitoria minima) alta
Quais sao as fases da pneumonia e quais sao as cels dominantes no exsudado em cada? E até qual ha bacterias?
Edema - bact
Hepatizaçao vermelha - Eritrocitos (bact ocasionalmente e nao passa desta fase)
Hepatizaçao cinzenta - Neutrofilos
Resoluçao - Macrofagos
(PAC) Ausencia de melhoria deve ser avaliada ao 3o dia (antes se piorar), por clinica ou mesmo TAC e broncoscopia se apropriado; quais sao possiveis motivos para ausencia de melhoria? (5)
- Disturbio nao-infeccioso
- Edema pulmonar
- Embolia pulmona
- Ca pulmao
- Pneumonite pos-radiaçao
- Pneumonite hipersensibilidade
- Doenças do tecido conjuntivo
- Resistencia ao atb ou Foco sequestrado (abcesso pulmonar ou empiema)
- Atb incorreto ou correto mas em dose ou frequencia errada
- Microorganismo insuspeito (MRSA-AC, M. tuberculosis ou um fungo)
- Superinfecçao nasocomial (pulmonar ou extrapulmonar)
(Pneumonia - Fisiopat) V ou F? Se a doença for grave, as alteraçoes da mecanica pulmonar secundarias às reduçoes do volume e da complacencia pulmonares bem como o shunting intrapulmonar do sangue podem levar o paciente à morte
V
(PAC) Qual o trat do doente internado fora da UCI?
- FLUOROQUINILONA de acçao respiratoria VO ou IV (Moxi ou levofloxacina)
- BETA-LACTAMICO IV (ceftriaxona, ampicilina, cefotaxima, ertapenem) MAIS MACROLITO VO ou IV
(PACS) Qual a principal diferença entre PAV e PACS/PAH (e a maior semelhança entre PAV e PAC)?
Dependencia da expectoraçao para firmar o diagnostico microbiologico !!!
(PAC) Anaerobios têm um papel significativamente quando ocorre..
Episodio de aspiraçao dias ou semanas antes
(PAC) Tosse é seca ou produtiva?
Pode ser uma ou outra (mucoide, purulenta ou sanguinolenta)
(PAC) Quais os 2 criterios para decidir necessidade de internamento? E o que avaliam cada um?
- PSI - identifica pacientes sob BAIXO RISCO de mortalidade
- CURB-65 - avaliam gravidade da doença
Ps: nenhum dos 2 é bom para determinar necessidade de internamento na UCI (mas dos dizem que o score 3 do CURB 65 determina internamento na UCI lel)
(PAC) Qual a tecnica de diag standard para infecçao viral resp? E quais as bact q tb detecta? (4) E numa pneumonia pneumococica um aumento de PCR esta associado a risco de ..(3)
Zaragatoas nasofaringeas
Especies Legionella
M. pneumoniae
C. pneumonia
Micobacteria
Choque septico
Necessidade de ventilaçao mecanica
Morte
- pode ajudar a identificar pacientes que necessitam de ser internado na UCI
(PAC) O teste PSI (identifica pacientes sob baixo risco de mortalidade) divide os pacientes em quantos grupos? E qual(ais) tem indicaçao para tratamento em ambulatorio?
5 grupos
Grupo 1 e 2 - ambulatorio
grupo 3 - observaçao
(PAV) A etiologia nao-MDR é praticamente identico à PAC e ocorre principalmente.. dias apos internamento
5-7 dias
Ps: quando a etiologia é MDR pode ocorrer mesmo nos primeiros dias e esta associado a outros fatores de risco
(PAC) Quais sao os factores de risco major para pneumonia por anaerobios (q apenas ocorre com aspiraçao dias ou semanas antes)? (2)
Vias desprotegidas e gengivite significativa
(PAC) Quais sao os 2 genes que conferem resistencia ao S. pneumoniae aos macrolitos? E qual o mecanismo de cada? E qual tem baixa e qual alta resistencia?
Gene ermB
- 45% dos casos nos USA
- mais na Europa
- Metilaçao
- Elevada resistencia
Gene mef
- 65% dos casos nos USA
- mais nos USA
- mecanismo de efluxo
- Baixa resistencia
(PAV) Existe alta % de substituiçao da flora normal nestes doentes sendo os fatores de risco.. (3 e qual o mais importante)
- Pressao selectiva dos atb - o mais importante
- Infecçao cruzada transmitida
- Desnutriçao
(Pneumonia) V ou F? A presença de eritrocitos no exsudado intralveolar celular da o nome ao segundo estadio (hepatizaçao vermelha), mas o influxo de neutrofilos é mais importante no q diz respeito à defesa do hospedeiro
V
(PAC) Pneumonias por anaerobios geralmente sao complicadas por (3)
- Empiemas significativos
- Derrames parapneumonicos
- Abcessos (tb podem ser causados por 3 aerobios - P. aeruginosa, MRSA e S. pneumoniae)
(Pneumonia) Quais sao os mediadores inflamatorios q causam a febre?
Interleucina 1 e TNF
Ps: libertados pelos macrofagos alveolares
(PAC) V ou F? A apresentaçao clinica pode nao ser tao evidente nos pacientes idosos podendo apresentar incialmente confusao mental de inicio subito ou agravada e poucos sinais clinicos adicionais
V
(PAV) V ou F? Melhoria clinica da-se em 48-72h apos inciar o tratamento, com melhoria tb das alteraçoes radiograficas
F - alteraçoes radiograficas pioram no inicio por isso nao sao uteis para monitorizar
Ps: Na PAC em geral ocorre regressao
- Febre: 2-4 dias
- Leucocitose: 2-4 dias
- Alt. radiograficas: 4-12 sems
(Pneumonia) Infelilizmente a sensibilidade e especificidade dos achados no exame fisico nao sao ideais, sendo respectivamente…
58% sen
67% esp
(PAC) Viagem aos vales dos rios Ohio ou St. Lawrence sugerem que etilogia? E morcegos ou aves?
AMBAS
H. capsulatum
(“capturar o zubat”)
Qual a % de mortalidade de PAC em ambulatorio? E no hospital?
Menos de 1% amb
Hosp varia entre 12 a 40% consoante o doente é tratado na UCI ou nao
(PAV) Qual a principal profilaxia?
Evitar ou reduzir o uso TE
- Diminuir microaspiraçao ao redor do cuff do TE
- Elevaçao da cabeceira
- Ponderar relaçao risco-beneficio
- Evitar infecçao cruzada
(PAC) V ou F? Em alguns hospitais, as especies MRSA-AC estao a substituir as especies classicas adquiridas nos hospitais, uma tendencia sugestiva de que essas especies mais recentes possam ser mais robustas e a sua distinçao esta menos claro; como tal as especies MRSA-AC sao mais resistentes ao tratamento com SMX-TMP, clindamicina, tetraciclina, vancomicina e linezolido
F - MRSA-AC sao menos resistentes que as variantes classicas/ do hospital - mas ao mesmo tempo a 1a parte em que fala de elas estarem a substituir e de serem mais robustas é verdade (atençao a isto, resumidamente, MRSA-AC mais robustas mas menos resistentes que os MRSA classicos)
(PAC) Num doente com trat via IV quando é que se pode passar para via oral? (3)
- Tolere medicaçao oral
- Hemodinamicamente estavel
- Apresente melhoria clinica
(PAC) Qual o principal proposito da coloraçao do escarro por gram? E o aspecto pode ajudar na identificaçao do microorganismo.. (3)
Confirmar que uma amostra é apropriada para cultura
S. pneumoniae
S. aureus
Bact gram neg
Ps: é apropriada quando..
mais de 25 neutrofilos e menos de 10 cels epiteliais epiteliais por campo pequeno
(PAV) Risco de PAV esta aumento ..(3)
- Sepsis grave/ traumatizados
- Hiperglicemia (interfere com a funçao de neutrofilos)
- Multiplas transfusoes (afetam adeversamente o sistema imune)
(PAC) Factores de risco para PAC (5)
Alcoolismo Asma Imunossupressao Institucionalizaçao Mais de 70A
(PAC) Qual é o gene que confere resistencia ao MRSA contra TODOS os beta-lactâmicos?
Gene mecA - SCCmec IV
(Pneumonia) V ou F? O extravazamento alveolocapilar resulta em infiltrados radiograficos e ralas detectaveis à auscultaçao e hipoxemia resultado do enchimento alveolar
V
Ps:
- DD com S. Angustia Respiratoria aguda embora fique mais localizado inicialmente
- O extravasamento alveolocapilar pode causar HEMOPTISES
(PAC) Pacientes com PAC grave e com hipotensao que nao responde à fluidoterapia pensar que pode ter..
Insuficiencia supra-renal e tratar com glicocorticoides
V ou F? A incidencia de PAC é maior nos extremos de idd
V
(PAV) V ou F? O tendao de Aquiles da abordagem com base em culturas quantitativas é o tratamento atb; com organismos sensiveis, uma unica dose de atb pode reduzir a contagem das colonias abaixo do limiar diagnostico
V
(PAC) V ou F? MRSA tem sido reportado como o agente etiologico primario da PAC
V
Ps:
- relativamente incomum
- pode dar pneumonia necrotizante
- MRSA-AC podem infectar individuos saudaveis que nao foram expostos ao sistema de saude
(PAC) V ou F? Esquemas combinados (pe macrolito e beta-lactamico) estao associados a uma taxa de mortalidade mais baixa do que a monoterapia, principalmente nos pacientes em estado grave
V - atençao estado GRAVE
Ps:
- Efeito aditivo ou sinergico
- Tolerancia antimicrobiana
- Co-infecçao por agentes atípicos
- Efeitos imunomoduladores dos macrolitos
(PAC) A freq e importancia dos patogeneos atipicos têm varias implicaçoes na terapia, ou seja têm de ser tratados com… pq sao intrinsecamente resistentes a..
Macrolitos, fluoroquinolonas e tretraciclinas e sao resistentes a beta lactamicos bem como a tecnicas de cultura convencional e coloraçao gram
(PAV) As complicaçoes a longo prazo estao SUBestimadas como por exemplo..
Estado Catabólico
(PAH) Em relaçao à PAV, qual delas
- esta associada a mais infecçoes por nao-MDR e como tal pode-se fazer monoterapia?
- em qual os pacientes têm melhor imunidade?
- qual é o unico patogenio que é mais comum na PAH em relaçao à PAV?
- em qual o trat é mais dificil?
- em qual a reduçao do trat (diminuir o nr de farmacos) é mais provavel?
- qual tem menores taxas de mortalidade e risco de falencia de trat?
PAH
- mais nao-MDR logo monoterapia
- melhor imunidade dos pacientes
- mais ANAEROBIOS
- mais macroaspiraçoes
- PO2 mais baixas
- Nao se faz trat especifico!!!
- diagnostico mais dificil
- reduçao do trat menos provavel
- menores taxas de mortalidade
- menor risco de falencia do trat
(PAV) Quais sao as principais complicaçoes? (2)
Prolongamento da ventilaçao (aprox 1 sem)
Morte
(Pneumonia) Os microrganismos ganham acesso ao tracto respiratorio inferior de varias maneiras sendo a mais comum..
ASPIRAÇAO DE SECREÇOES OROFARINGEAS: aspiraçoes de pequeno vol ocorrem frequentemente durante o SONO especialmente em idosos e em pacientes com nivel de consciencia diminuida
Ps: Raramente tb pode ocorrer infecçao por
- Disseminaçao hematogenica (ex endocardite da valvula tricuspide)
- Extensao direta (espaço pleural ou mediastino infectado)
(PAV) Quando é mais alta a taxa de risco? Aos 30 dias de ventilçao o risco vai ate ..%
- Mais alta nos 1os 5 dias!!! / 1% ao dia depois da 2a semana
- Aos 30 dias de ventilaçao: ate 70%
Excepto para ..(tipo de pneumonia) admitidos na UCI, nao existem dados que mostram que o trat direcionado a um patogeneo especifico é estatisticamente sup a terapeutica empirica
PAC
Ps: A favor de fazer pesquisa (3)
1 - Restringir esquema ATB - diminui a pressao selectiva e diminui risco de resistencia
2 - Identificar microorganismos com implicaçoes para a saude publica (M. tuberculosis e influenza)
3 - Permite efetuar testes de sensibilidade
(PAC) Qual é a duraçao do trat classicamente? Motivos para trat prolongado? (3)
10-14 dias
- Bacteriemia
- Infecçao metastatica
- P. aeruginosa ou MRSA-AC
Ps: PAV trata-se durante 8 dias
O que desencadeia o sindrome clinico de pneumonia, a resposta inflamatoria do hospedeiro ou a proliferaçao do microrganismo?
Resp hospedeiro
(Pneumonia) Qual a etiologia da PAC na UCI? (5)
- S. pneumoniae
- Staph. aureus
- Legionella spp
- Bacilos Gram negativos
- H. influenzae
(PAC) Qual o trat de um doente internado numa UCI?
- BETA-LACTAMICO IV (ceftriaxona, ampicilina-sulbactam, cefotaxima) MAIS AZITROMICINA ou FLUOROQUINOLONA (igual aos internados fora UCI)
(PAC) Pneumonia por ..(bacteria) pode ser uma complicaçao de infecçao pelo virus..
Staph. aureus
virus Influenza
(PAV) A pneumonia é uma complicaçao COMUM entre os pacientes com ventilaçao mecanica; prevalencia de … (nr de casos); em qualquer dia numa UCI, em media ..% dos pacientes têm pneumonia - PAV na grande maioria dos casos
6 a 52 casos 100 pacientes
10% por dia numa UCI
(PAC) Positividade das hemoculturas é DESANIMADORAMENTE BAIXA; Apenas..% das culturas sanguineas dos pacientes hospitalizados com PAC sao positivas, sendo o patogeneo mais frequentemente isolado..
5-14%
S. pneumoniae
Ps: Como todos os esquemas empiricos recomendados conferem cobertura contra este, as hemoculturas positivas para S. pneumoniae têm pouco ou nenhum desfecho clinico
(PAC) Um aumento dos biomarcadores PCR e PCT indicam o que cada um?
PCR - agravamento da doença ou falencia terapeutica
PCT - necessidade de antibioterapia
Ps: Estes teste nao devem ser usados isoladamente e devem ser interpretados juntamente com as alteraçoes da historia, do exame fisico, da radiografia e dos testes laboratoriais, podendo ajudar na escolha e apropriado tratamento dos pacientes com PAC grave
(PAC) Para ser adequada, a amostras de expectoraçao deve ter…
mais de 25 neutrofilos e menos de 10 cels epiteliais epiteliais por campo pequeno
(Pneumonia) V ou F? Embore cause morbilidade e mortalidade significativas, as pneumonias comumente nao sao diagnosticadas e tratadas adequadamente e a sua ocorrencia é subestimada
V - atençao SUBestimada
(PAH) Semelhante à PAV com a diferença de..
Pacientes nao intubados (dentro e fora da UCI)
(PAV) Quando iniciar o trat? E qual o fator principal na escolha?
Iniciado logo apos obtençao de amostras para coloraçao
Fator principal na escolha: Fatores de risco para microorganismos MDR
Considerar: Padroes locais de resistencia e exposiçao previa do paciente
Ps:
- Sem fatores de risco: pode ser monoterapia
- Com fatores de risco: 2 contra P. aeruginosa e 1 contra MRSA
V ou F? Apesar do aspecto radiografico, pneumonias virais e pelo virus Pneumocystis representam processos intersticiais em vez de alveolares
F, ao contrario
(PAC) Fatores de risco para infecçao por Legionella? (8)
- DM
- Neoplasias hematologicas
- Carcinoma
- Doença renal grave
- HIV
- Tabagismo
- Homens
- Estadia em hoteis ou cruzeiros recentes
(PAV) V ou F? PAV recidivante nao é possivel ser pelo menos microorganismo
F - PAV recidivante causada pelos mesmo microorganismos é possivel porque o biofilme que se forma nos TE possibilita a reintroduçao
Ps: estudos em PAV por P.aeruginosa mostram que aprox metade dos casos recurrentes sao por novas estirpes
(PAC) DD de PAC? (6)
- Bronquite aguda
- Exacerbaçoes agudas de bronquite cronica
- IC
- Embolia pulmonar
- Pneumonite de hipersensibilidade
- Pneumonia pos-radiaçao
(PAC) Qual é o agente etiologico associado aos coelhos?
Francisella tularensis
“a Francisca gosta de coelhos
(PAC) Qual é o fator de risco mais importante para resistencia dos streptococos a atb?
Antibioterapia nos ultimos 3 meses!!
(PACS - tabela 153.1) Qual a unica condiçao que nao esta associada a infecçao por MRSA?
Tratamento atb nos ultimos 3 meses
