143 - Agranulocytose Médicamenteuse

Question 1

Quels sont les 2 mécanismes pouvant donner une agranulocytose médicamenteuse?

Answer 1

Toxique : aplasie (chimio)

Immuno-allergique : touche seulement la lignée granulocytaire, donne Agranulocytose Aigue Médicamenteuse

Question 2

Quelles sont les 6 classes de médicaments le plus fréquemment responsables d’agranulocytose médicamenteuse immuno-allergique? Donner une DCI pour chaque classe.

Answer 2

• ATS (carbimazole = Néomercazole)
• ATB Sulfamides (cotrimoxazole)
• Antiépileptiques (carbamazépine)
• AINS (phénylbutazone)
• Colchicine, Allopurinol

Question 3

Comment appelle-t-on le moment, après une chimiothérapie, où le taux de PNN est le plus bas?

Answer 3

Le nadir

Question 4

Quel est le principal diagnostic différentiel d’une agranulocytose médicamenteuse devant une neutropénie brutale?

Answer 4

Leucémie aigue

Question 5

Quels sont les 2 signes infectieux retrouvés quasi-systématiquement en cas d’infection lors d’une agranulocytose?

Answer 5

Fièvre (>38,5)

Lésions ulcéro-nécrotiques muqueuses (angine +++)

Question 6

Quel est le principal risque d’une agranulocytose?

Answer 6

Septique : infection bactérienne, voire fongique

Question 7

Quel est le groupe de germes le plus dangereux lors d’une agranulocytose?

Answer 7

BGN (Pseudomonas Aeruginosas, E. Coli, Klebsiella…)

Question 8

Quels sont les 2 critères incriminant un médicament lors d’une agranulocytose?

Answer 8

• Imputabilité intrinsèque : délai compatible (5 à 7j), clinique compatible (neutropénie profonde isolée), évolution à l’arrêt
• Imputabilité extrinsèque : molécule connue dans la littérature pour cet effet indésirable

Question 9

Quels sont les 2 examens paracliniques à demander pour confirmer une agranulocytose aigue médicamenteuse?

Answer 9

NFS EN URGENCE

MYÉLOGRAMME EN URGENCE (non nécessaire si chimio)

Question 10

Quels sont les 3 éléments à rechercher sur le myélogramme lors d’une agranulocytose aigue médicamenteuse?

Answer 10

• Absence totale de la lignée granuleuse
• OU aspect de pseudo-blocage de maturation des promyélocytes
• Absence de cellules malignes (diag différentiel)

Question 11

Quelles sont les 4 différences entre une agranulocytose aigue médicamenteuse immuno-allergique et toxique?

Answer 11

• Toxique : souvent aplasie (touche les 3 lignées)
• Toxique : neutropénie dose-dépendante
• Toxique : myélogramme pauvre
• Médicaments : Chimio +++ dans les aplasies toxiques (ES attendu)

Question 12

Quel bilan paraclinique réaliser devant une agranulocytose fébrile? (6 éléments)

Answer 12

• NFS, CRP
• MYELOGRAMME
• Hémocultures : 3 paires en 30 minutes max
• BU + ECBU
• Rx thorax
• Prlvt porte d’entrée si point d’appel

Question 13

Quels sont les 8 points de la prise en charge urgente d’une agranulocytose aigue médicamenteuse fébrile?

Answer 13

HOSPITALISATION
ISOLEMENT PROTECTEUR (contact + air)
ARRET DE TOUT MÉDICAMENT
Recherche de porte d'entrée et bilan infectieux
ATB : double, IV, probabiliste
Traiter porte d'entrée
\+/- G-CSF (surtout si post-chimio)
Surveillance
DECLARATION A LA PHARMACOVIGILANCE

Question 14

Dans quel cas d’agranulocytose le G-CSF est-il contre-indiqué?

Answer 14

Agranulocytose post-chimio d’une LAM

Question 15

Quelle est la durée de restauration moyenne des PNN (>0,5G/L) dans une agranulocytose médicamenteuse?

Answer 15

8-10j

Question 16

Quelle est l’ATBthérapie de choix dans l’agranulocytose fébrile?

Answer 16

Bi-ATB bactéricide probabiliste active sur BGN :
- Piperacilline + Gentamicine (ou penem-aminoside)
+ Anti-staph (Vancomycine) si porte d’entrée cutanée
+ Anti-Anaérobie si cellulite
+ Anti-fongique (amphotérécine B) si échec

Question 17

Quelles sont les 4 mesures à prendre après une agranulocytose médicamenteuse, une fois l’urgence passée?

Answer 17

• DECLARATION à la pharmacovigilance
• CI À VIE du médicament
• Carte relatant l’accident avec liste des molécules CI
• Education thérapeutique : pas d’automédication

Question 18

Quels sont les 2 autres examens possibles pour confirmer une agranulocytose aigue médicamenteuse?

Answer 18

Recherche d’auto-Ac anti-granulocytes

Culture des progéniteurs des PNN en présence de sérum du malade

Question 19

Combien de temps après la prise d’un médicament peut apparaitre une agranulocytose aigue médicamenteuse?

Answer 19

Généralement, 5 à 7j (peut aller jusqu’à 3 semaines)

Peut être immédiat si sensibilisation préalable

Question 20

Devant la découverte d’une agranulocytose non fébrile, quels seront les points clés de votre examen clinique ?

Answer 20

ISOLEMENT PROTECTEUR /!\
Température
Constantes : choc, TA, FC... 
Recherche de purpura
Recherche d'un point d'appel infectieux (urinaire, ORL, pneumo, dig, cutané...)

Question 21

Quelle est la valeur biologique pour parler d’agranulocytose? La différence avec une neutropénie?

Answer 21

PNN < 0,5 G/L

Neutropénie = PNN < 1,5 G/L