11: Opioides Flashcards
¿De dónde se obtiene el opio?
De la amapola
¿Cuáles son los derivados naturales del opio?
Morfina y codeína
Cualquier sustancia natural o sintética que se une a los receptores opioides, provocando un efecto análogo a la morfina
Puede ser una sustancia endógena o exógena
Opioide
- Opioides semisintéticos: sintetizados a partir de alcaloides naturales: heroína, buprenorfina, oxicodona, hidromorfona
- Opioides sintéticos: sintetizados químicamente en el laboratorio: petidina, tramadol, metadona, fentanilo
Opioide prototipo y estándar para establecer la potencia de acción de otros opioides
Tiene afinidad selectiva por los receptores opioides
Morfina
¿Cuál es la función principal de la morfina?
Aumentar la intensidad de la analgesia = calmar el dolor
¿Para qué están indicados los opiáceos?
Son los analgésicos más potentes y están indicados para:
- dolor agudo-crónico
- dolor de intensidad media o alta
- dolor oncológico-no oncológico
Alcaloide presente en el opio
Opiáceo
¿Qué tipo de opioides son?
- endorfinas
- encefalinas
- dinorfina
- nociceptina
- nocistatina
Opioides endógenos
¿En qué partes se pueden encontrar los receptores opioides y opioides endógenos a nivel del SNC?
- capas más superficiales del asta posterior de la ME
- estructuras límbicas
- núcleos del tálamo
- áreas de control de funciones viscerales
¿En qué partes se pueden encontrar los receptores opioides y opioides endógenos a nivel del SNP?
- ganglios de la raíz dorsal, células endocrinas y en el sistema inmune
- fibras nerviosas sensoriales y simpáticas de piel y articulaciones
- plexos submucosos del intestino, vejiga urinaria y en los conductos deferentes
- aparato gastrointestinal
- piel y articulaciones (solo se expresan después de una lesión tisular y en presencia de cambios inflamatorios)
Principal mecanismo inhibitorio que modula de forma fisiológica la transmisión nociceptiva del dolor. Se encuentra en estrecha relación con las vías sensoriales que conducen la información nociceptiva
Sistema opioide endógeno
(el umbral del dolor se modula por el sistema endógeno)
¿De qué está compuesto el sistema opioide endógeno?
- receptores opioides
- sustancias transmisoras: péptidos opioides endógenos –> endorfinas, encefalinas, dinorfinas
¿Cuáles son los péptidos opioides endógenos?
Endorfinas, encefalinas y dinorfinas
¿Cuál es la diferencia entre un opioide y un anestésico?
Los anestésicos BLOQUEAN la transmisión del estímulo doloroso mientras que los opioides la MODULAN
¿Cuáles son las funciones fisiológicas del sistema opioide endógeno?
Modulan las funciones gastrointestinales, endocrinas, autonómicas, el aprendizaje y memoria y además, tienen un papel muy relevante en el circuito cerebral de recompensa y la adicción: los opioides liberan dopamina en el núcleo accumbens que es donde se encuentra el centro de recompensa/placer
Receptores responsables del efecto analgésico (fuera de la ME) y otros efectos secundarios (a lo largo de la ME)
Ej. depresión respiratoria, euforia, sedación y dependencia física
Son los principales receptores de endorfinas
µ-receptor (mu)
Receptores más importantes en el SNP y contribuyen a la analgesia a nivel espinal.
No contribuyen a la dependencia
Son los principales receptores de encefalinas
δ-receptor (delta)
Receptores que contribuyen a la analgesia a nivel espinal y periférico y causan efectos secundarios como sedación, disforia y dependencia (menos que los mu)
κ-receptor (kappa)
No son verdaderos receptores opioides, pero son el sitio de acción de algunas sustancias psicomiméticas las cuales interaccionan con algunos opioides. Aún se están estudiando
σ-receptor (sigma)
¿Qué tipo de fármacos son los opioides?
Son agonistas de los receptores opioides (RO). Es decir, imitan el papel de los opioides endógenos
¿Cuál es el mecanismo de acción de los opioides?
Se unen a receptores opioides presinápticos y postsinápticos del SNC y otros tejidos.
Estos receptores están unidos a una proteína G, a nivel celular, que al unirse el opioide, se activa la subunidad inhibitoria y se dan lugar acciones celulares como:
- inhibición de la adenilato ciclasa
- estimulación de los canales de K+
- inhibición de los canales de calcio dependientes de voltaje
¿Qué sucede cuando se inhibe la adenilato ciclasa?
La adenilato ciclasa es la que transforma el ATP en ADP, liberando un P. Por lo tanto, al inhibirla no va a liberarse ese fósforo y eso implica menos fosforilación de proteínas que a la vez conlleva a la disminución/inhibición de la función celular
¿Qué sucede cuando se estimulan los canales de K+?
Las células se hiperpolarizan y eso disminuye la excitabilidad celular (para excitar las células se necesita que se despolaricen)
¿Qué sucede cuando se inhiben los canales de calcio dependientes de voltaje?
Al no haber calcio, se disminuye la liberación de neurotransmisores
(porque el calcio está implicado en que una malla de fibra empuje a los neurotransmisores a través de la membrana y los libere)
¿Cuál es la acción de los opioides sobre la vía nociceptiva?
Disminuyen la transmisión de la señal dolorosa hacia la médula espinal (astas dorsales) y hacia las estructuras superiores del SNC (ME y cerebro). Es decir, al unirse a los RO a nivel espinal y supraespinal, CAMBIAN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR
(La capacidad de soportar el dolor aumenta)
-no bloquean como los AL-
(Por esta razón, la eficacia de un opioide depende completamente del paciente porque la percepción del dolor (umbrales) es diferente en cada persona)
¿Cuáles son los efectos de los opioides a nivel del SNC?
El principal efecto es el analgésico
- alteraciones de humor
- náuseas y vómitos
- miosis
- antitusígeno
- depresión respiratoria
¿A qué se debe el efecto analgésico de los opioides?
A su unión a receptores mu, delta y kappa
Solo aumentan la capacidad para aguantar el dolor pero no lo quitan. Por lo tanto, NO SON ÚTILES PARA TRATAR EL DOLOR NEUROPÁTICO (dolor crónico secundario a una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial)
¿A qué se deben las alteraciones de humor causadas por opioides?
A su unión a receptores mu y kappa
Euforia (receptores µ) - disminuyen la sensación de ansiedad y agitación que lleva consigo el dolor. Sin embargo, va a ser más notoria en pacientes que no estén acostumbrados al dolor
Disforia (receptores k) - va a depender del F y el paciente
¿Por qué los opioides causan náuseas y vómitos?
Porque estimulan el gatillo quimiorreceptor
(si aparecen los síntomas, son más al inicio del tto.)
¿Por qué los opioides provocan miosis?
Por la abundancia de receptores µ que existe en el núcleo oculomotor
(La sobredosis de opioides que suele darse por morfina, se puede ver en la pupila extremadamente contraída)
¿A qué se debe la propiedad antitusígena de los opioides?
A DOSIS BAJAS, se puede inhibir el reflejo de la tos debido a que hay muchos receptores opioides en el centro de la tos
Ej. se puede usar codeína (opioide menor)
¿Por qué los opioides pueden causar depresión respiratoria?
La depresión respiratoria ocurre cuando la presión parcial de CO2 es muy elevada en sangre. Esto ocurre a DOSIS ALTAS, y se debe a los receptores µ presentes en el centro respiratorio
- Cuando la morfina se une a los RO, disminuye la sensibilidad que tiene el centro respiratorio para actuar con esas concentraciones de CO2 e hipoxia. Por lo tanto, aumenta la presión parcial de CO2, lo que conlleva a una ACIDOSIS SANGUÍNEA = acidosis respiratoria
- Los RO implicados en la modulación del ritmo respiratorio van a disminuir la frecuencia de la respiración (más que la amplitud), llegando incluso a provocar apnea
¿Cuál es el efecto de los opioides a nivel del sistema endocrino?
- Aumentan la secreción de ACTH, hormona antidiurética, HGH y prolactina
- Disminuyen la secreción de TSH, FSH y LH
[ACTH: corticotropina: estimula las glándulas suprarrenales para la liberación de corticoesteroides
HGH: somatropina: hormona del crecimiento
TSH: thyroid stimulating hormone
FSH: foliculoestimulante
LH: luteinizante]
¿Cuáles son los efectos de los opioides a nivel del SNP?
- aparato digestivo: estreñimiento
- estimulación de la liberación de histamina
- hipotensión
- bradicardia
- espasmos musculares
¿Cuál es el efecto de los opioides en el aparato digestivo?
En el aparato digestivo van a causar estreñimiento porque se van a unir a receptores que van a disminuir la motilidad intestinal y van a aumentar el tono
¿Qué provoca la estimulación de la liberación de histamina ejercida por los opioides?
Broncoconstricción y signos y síntomas cutáneos
Cuando una dosis fija tiene menor tiempo de duración de su acción (analgesia), disminuye la intensidad de la respuesta y se necesita más dosis para conseguir el mismo efecto
Tolerancia
(Si aparece tolerancia se aumenta la dosis y si no se consigue el efecto deseado, se cambia de opioide)
Exposición continua para evitar el síndrome de abstinencia
Dependencia / Adicción
Síntomas que aparecen cuando se suprime el tto. Son más frecuentes con opiáceos de acción corta (morfina) que con los de acción prolongada (fentanilo, metadona)
Síndrome de abstinencia
(Es más frecuente con los de acción corta porque son los que se deben tomar continuamente. En cambio los otros no se administran con tanta frecuencia)
Su inicio de acción es a los 15-30 min, llega al pico máximo a los 30-60 min y dura 4h
Morfina de liberación inmediata
Su inicio de acción es a los 15-30 min, llega al pico máximo a las 2-4 horas y dura 8-12 horas
Morfina de liberación sostenida
(El fármaco tiene varias capas y se va liberando de poco en poco para que el efecto persista en el tiempo. Por lo tanto, NUNCA debe triturarse ya que pierden este modo de liberación)
¿Qué tipo de metabolismo sufre la morfina?
Metabolismo hepático.
La morfina sufre reacciones de Fase I (oxidación microsomal) y de Fase II (glucuronización) que da lugar a 2 metabolitos activos
¿A qué tipo de metabolitos activos da lugar la morfina?
a) morfina 3-glucurónido: M3G –> más activo
[responsable de la tolerancia]
b) morfina 6-glucurónido: M6G –> tiene mayor vida media que la morfina
[analgesia y depresión respiratoria]
¿Cuál es la vida media de la morfina?
2-4 horas
¿Por dónde se elimina la morfina?
Por todos los líquidos: bilis, orina y leche materna
¿Cómo es la distribución de la morfina por el organismo?
Tiene una amplia distribución por el organismo pero poca penetración en el SNC
(porque se une a proteínas plasmáticas, son…
ACABAAAAAR
¿Cuáles son las vías de administración de la morfina?
Vía oral, intravenosa, intramuscular, rectal, subcutánea, espinal intraventricular
Preparado de morfina de liberación sostenida y absorción lenta
Sulfato de morfina = administración de morfina vía oral
(Es importante que no se mastique ni se machaque para que no pierda el efecto de liberación prolongada)
Vía de administración de la morfina que más riesgo de efectos adversos tiene, pero es la más útil en situaciones de emergencia
Vía intravenosa
(Es muy importante controlar los signos vitales y administrar LENTAMENTE, porque los picos plasmáticos pueden causar efectos adversos. Si se administra muy rápido hay riesgo de shock anafiláctico y parada cardíaca)
Como el efecto es inmediato, puede causar dependencia
Se administra primero una dosis de ataque
¿Qué es una dosis de ataque?
Es la dosis inicial del medicamento.
Por ejemplo, para la administración de morfina por vía intravenosa:
- primero se inicia con la dosis de ataque (0.1ml/kg), si a los 15 min no ha hecho efecto, se añaden 2mg más. Cuando haya efecto, esa es la dosis que se debe administrar cada 4 horas
Es muy importante seguir los intervalos de dosis porque si la morfina desaparece, el dolor regresa y se van a necesitar dosis mayores para calmar el dolor = mantener una ventana terapéutica y horario fijo
Vía de administración de morfina que puede producir irritación local y por lo tanto, se debe ir rotando el lugar de inyección
Vía intramuscular
Vía para administrar morfina que no está comercializada y debe preparar el farmacéutico
Vía rectal
Vía de administración de morfina útil en tto. de dolor agudo y si no hay edema local
Vía subcutánea
Vía de administración por la que solo se inyecta morfina sin conservantes
Vía espinal (intratecal y espidural)
Vía de administración de morfina con catéter directo en los ventrículos cerebrales
Vía intraventricular
¿Cuáles son los efectos secundarios de los opioides?
La más importante es la DEPRESIÓN RESPIRATORIA y debe tratarse con NALOXONA
- estreñimiento
[tener dieta blanda cuando se administran opioides] - náuseas y vómitos –> tto. laxantes
- sedación y alteración de las funciones cognitivas
[evaluar y descartar posibles causas] - prurito por la libración de histamina –> tto. antihistamínicos
- mioclonias
[mov. involuntarios, breves, bruscos y descontrolados a modo de sacudidas] - sudoración
- retención urinaria
¿Cuál es el tratamiento utilizado para la depresión respiratoria que puede darse por la administración de opioides?
Naloxona
Es un antagonista de la morfina específico de los RO –> desplaza a la morfina
Primero hay que asegurarse de la permeabilidad de la vía respiratoria para poder administrarla por vía intravenosa, subcutánea o intramuscular. Se da también una dosis de inicio, pero dura muy poco así que se va dando cada 2-3 min. Si al llegar a los 10ml de naloxona, después de 10 inyecciones, no se consigue efecto, BUSCAR OTRA CAUSA DE LA DEPRESIÓN RESPIRATORIA
Ojo: a los 30-40 min desaparece el efecto de la naloxona y el dolor va a volver muy fuerte porque los RO están bloqueados por la inhibición de la morfina
¿Con qué fármacos puede sufrir interacciones farmacológicas la morfina?
- depresores del SNC
- fármacos que se metabolizan en el hígado
¿Qué sucede cuando se administra morfina con algún depresor del SNC?
Van a existir interacciones farmacológicas porque potencian la depresión respiratoria, incrementan la sedación y favorecen la hipotensión
ej. alcohol, otros opioides, anestésicos generales, antihistamínicos, barbitúricos, benzodiacepinas, IMAOs, relajantes musculares, fenotiazinas, ATC…
¿Qué sucede cuando se administra morfina con otros fármacos que se metabolizan en el hígado?
Que estos fármacos van a intervenir en el metabolismo de la morfina y por lo tanto, incrementar sus efectos
ej. digitoxina, rifampicina, fenitoína, cimetidina
Rango en el cual se puede utilizar un fármaco sin provocar efectos tóxicos o letales y es eficaz su acción
[Concentración de fármaco necesaria para mantener el efecto]
Ventana terapéutica
¿Cuándo están indicados los opioides?
En dolor agudo o crónico de GRAN INTENSIDAD
¿Cuándo están contraindicados los opioides?-
- hipersensibilidad al fármaco
- asma bronquial
- alcoholismo agudo
- abdomen agudo
- hipertensión intracraneal
- obstrucción de las vías respiratorias altas
- insuficiencia respiratoria aguda
- traumatismo craneal
¿En qué pacientes se deben tomar extremas precauciones si se van a administrar opioides?
- ancianos y niños
- embarazo y lactancia
- enfermedad pulmonar
- insuficiencia hepática
- enfermedad de Addison
- pacientes debilitados
- antecedentes de convulsiones
- hiperplasia prostática o estenosis uretral
- hipotiroidismo
- hipovolemia
¿En qué se clasifican los opioides según su ORIGEN?
- naturales
- sintéticos
- semisintéticos
- endógenos
¿En qué se clasifican los opioides según su POTENCIA ANALGÉSICA?
- mayores
- de acción mixta
- menores
¿En qué se clasifican los opioides según su ACTIVIDAD SOBRE EL RECEPTOR?
- agonistas puros
- agonistas parciales
- agonistas antagonistas
- antagonistas
¿En qué se clasifican los opioides según su ESTRUCTURA QUÍMICA?
- pentacíclicos
- hexacíclicos
- tricíclicos
…
¿En qué se clasifican los opioides según su DURACIÓN DE ACCIÓN?
- corta
- ultracorta
- retardada
¿Cuáles son los opioides naturales?
Morfina y codeína
¿Qué tipo de opioides son los siguientes: codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno, tramadol?
(según su potencia analgésica)
Opioides menores
(tratan dolor leve a moderado)
[Son una alternativa para tratar con AINEs antes de dar opioides mayores]
¿Qué tipo de opioides son los siguientes: morfina, buprenorfina, fentanilo, metadona, pentazocina, petidina?
(según su potencia analgésica)
Opioides mayores
(tratan dolor moderado a grave)
¿Qué tipo de opioides son los siguientes: buprenorfina, pentazocina?
(según su acción)
Opioides de acción mixta
¿Qué tipo de opioides son los siguientes: naloxona y naltrexona?
Opioides antagonistas
Opioides que se usan para tratar el dolor leve a moderado, el objetivo es usarlos para posponer el uso de opiáceos o utilizarlos en una terapia combinada con AINEs.
Presentan techo analgésico (hay una dosis a partir de la cual ya no hacen efecto)
Opioides menores
Opioide natural, agonista de los receptores μ, antitusígeno de acción central, provoca estreñimiento y tiene menos riesgos de RAM que la morfina
Codeína
ÚNICO opioide útil para tratar el dolo neuropático. Es un gran agonista de los receptores μ, inhibe la recaptación noradrenalina y estimula la liberación de serotonina. Estos dos nt modulan el efecto de los opioides y favorecen la acción analgésica. Presenta pocas RAM, excepto si hay sobredosis
Tramadol
Opioides utilizados para el dolor intenso, NO PRESENTAN TECHO ANALGÉSICO, pueden causar tolerancia y dependencia provocando síndrome de abstinencia.
Opioides mayores
¿Qué se debe tomar en cuenta al administrar opioides mayores?
- etiología del dolor
- el temor a la dependencia NO debe limitar su uso
- una dosis adecuada es raro que cause adicción
- la tolerancia se produce por dosis inadecuadas
¿Las dosis de opioides son generales o personalizadas?
Las dosis de cualquier opioide siempre deben individualizarse
Opioide que se administra para dolores postoperatorios mediante preparados inyectables
Morfina
Opioide muy liposoluble, agonista puro de los receptores μ, índice de acción rápido y de corta duración. Se administra vía parenteral en cirugías (junto con anestésicos) y dolores postoperatorios
NUNCA administrar por vía oral
Fentanilo
Opioide con menor incidencia de efectos secundarios, agonista puro de los receptores μ, y utilizado para tratamientos prolongados del dolor
NUNCA administrar por vía oral
Fentanilo transdérmico
Opioide con potencia similar a la morfina, pero con efecto más prolongado (+4h) por lo que se usa como terapia sustitutiva en tratamiento de dependencia y desintoxicación
(Porque su tiempo de acción es muy prolongado, se puede como engañar porque no habría muchos intervalos de administración)
Metadona
(Se les da metadona en vez de heroína a los que sufren dependencia porque dura más tiempo su acción)
Opioides con un efecto más rápido y acción más corta que la morfina, liberan un metabolito activo (norpetidina) que limita su uso además porque causan toxicidad neurológica y cardiovascular. Son de uso hospitalario y NO responden a la naloxona por lo que es muy peligroso controlar la depresión respiratoria
Meperidina, petidina, dolantina
Opioide que NO tiene uso terapéutico
Diamorfina (heroína)
Opioides que se comportan como agonistas o antagonistas dependiendo del receptor al que se unan. Tienen menos efectos adversos que los opioides agonistas puros
(En presencia de otro agonista, actúa como antagonista)
Opioides de acción mixta
Agonista parcial de los receptores μ, pero a dosis elevadas se convierte en un antagonista de los opioides endógenos, NO responde a la naloxona, tiene techo analgésico por lo que su eficacia está limitada y su margen de seguridad es amplio
(Que sea agonista o antagonista depende de la dosis)
Buprenorfina
Antagonista de los receptores μ, pero agonista de los receptores κ (efectos adversos por unirse a los R κ: analgesia, disforia, cansancio, somnolencia, desorientación, embriaguez, mareo y vértigo, nerviosismo y ansiedad.
Es menos potente que la morfina
(Que sea agonista o antagonista depende de los receptores)
Pentazocina
Opioides antagonistas de los receptores µ, κ y σ.
Naloxona y naltrexona
Opioide utilizado para el tratamiento y diagnóstico de intoxicación por opioides y depresión respiratoria causada también por opioides.
Duración y acción corta (30-45 min) y vía de administración parenteral
Naloxona
