זיהומיות Flashcards
1
Q
fuo - הגדרה:
- מבחינת משך
- מבחינת מידת החום וכמה פעמים צריך להיות?
- מבחינת מצב החיסוני של המטופל
- מבחינת תוצאות הבירור עד כה
A
- מחלה של 3 שבועות
- חום של 38.3 לפחות פעמיים במהלך תקופה זו
- חולה אימונוקומפטנטי
- בירור בסיסי שלילי
2
Q
fuo - אטיולוגיה
- מה קבוצת האטיולוגיות השכיחה ביותר?
- מה השניה בשכיחותה?
- מה 3 המחלות האינפלמטוריות שהכי נוטות לעשות חום?
- איזה ממאירות הכי נוטה להתייצג עם חום?
A
- זיהומים
- דלקתיים: fmf, polymialgia rhematica, vasculitis
- לימפומה
3
Q
fuo - גישה לחולה:
- מה כולל הבירור הראשוני הלא מעבדתי?
- איזה 2 תרופות נפסיק ולמה?
- עיבוד מעבדתי
- בדיקות בסיסיות שצריך לקחת - 2
- סרולוגיה ראומטולוגית - 2
- תרביות - 2
- כמה תרביות דם מומלץ לקחת?
- כמה שתן?
- כמה זמן אחרי הפסקת טיפול אנטיביוטי?
- בדיקות הדמיה - 2
- בדיקה למחולל ספציפי?
- 2 מבחנים לאבחון mm?
- האם מומלץ לכלול מבנים סרולוגיים אחרים חוץ משחפת?
– בשלב הבא: - מה מומלץ לעשות כדי לבדוק אם החום משני לתרופות?
- אם החום לא עובר כמה זמן אחרי הפסקת התרופות סביר שזו לא האטיולוגיה?
- איזה אטיולוגיה לא רפואית לחום כדאי לשלול?
– שלב הבא: - 2 בדיקה גופנית/ הדמיה שנעשה בקו הבא
- בדיקה שיכולה להחליף את הפט-סיטי אם זו לא זמינה?
- קליטה טבעית באיזה איברים יכולה למסך פתולוגיות באיברים אלו -4
- באיזה איבר קליטה הרבה פעמים יכולה להיות לא ספציפית?
– שלב הבא: - איזה הדמיה/ פרוצדורה נעשה בשלב האחרון - 2
- מאיזה גיל עושים ביופסיה לעורקים טמפורליים?
– מתי נטפל אמפירית בחולה עם fuo?
– אבחנת שחפת
* באיזה סוג של שחפת הקוונטיפרון או המנטו יכולים להיות שליליים?
* אם חושדים בשחפת מילארית שלא אובחנה ע״י קוונטיפרון או מנטו - איזה ביופסיה ניקח? ולמה נשלח אותה - 2
A
- אנמנזה ובדיקה גופנית
- הפסקת אנטיביוטיקה וסטרואידים
- rf, ana
- תרביות דם - 3, תרבית שתן - 1
- מומלץ שהתרביות ילקחו לא תחת טיפול אנטיביוטי/ שבוע אחרי הפסקת הטיפול
- הדמיה - צל״ח ואולטרסאונד בטן
- אינטרפרון או מנטו לשחפת
- חלבון בדם ואלקטרופורזה של חלבונים
- לא מומלץ לכל מבחנים סרלוגיים חוץ משחפת אם אין רמזים פציפיים
– שלב הבא:
* שלילית חום פקטיבי
* הפסקת כל התרופות ל 72 שעות - אם חום ממשיך - זה כנראה לא משני לתרופות
– שלב הבא:
* בדיקה של עורקים רטינאליים
* pet-ct או מיפוי לויציטים אם פט סיטי לא זמין
- כליה, שלפוחית, לב , מוח
- מח עצם
– שלב הבא:
* סיטי חזה ובטן
* ביופסיה לעורקים טמפורליים מגיל 55
– חולה לא יציב או שמתדרדר - רק אז נטפל אמפירית
– אבחנה של שחפת
* מילארית
* ביופסיית כבד ונשלח לצביעה אסיד פאסט ופי סי אר
4
Q
fuo - חום חוזר:
- בחולים אם התקפי חום חוזר - מתי נעדיף לעשות את הבירור?
- אם החום נמשך מעל ____ סביר מאוד שהחום לא נגרם ע״י גורם זיהומי או ממאירות
A
- כשיש חום/ מדדי דלקת מוגברים
- שנתיים
5
Q
fuo - טיפול:
- באיזה 2 מקרים מומלץ לנסות טיפול אמפירי לשחפת?
* אם אין תגובה תוך כמה זמן סביר שזה לא שחפת?
- טיפול ביולוגי שיכול לטפל בחום גם אם אין אבחנה ברורה?
A
- אם מנטו או אינטרפרון היה חיובי או לחילופין אם נמצאו גרנולומות בביופסיות וסרקואיד אינו סביר
- אנקירנה
6
Q
סוגים של פניאומוניה
- מה זה cap
- מה זה hcap?
- מה זה hap?
A
cap - דלקת ריאות שנרכשה בקהילה
hcap - דלקת שנרכשת במסגרות רפואיות - מהווה סיכון לזיהום בחיידקים עמידים
hap - דלקת שנרכשה בבית החולים
7
Q
דלקת ריאות - גורמי סיכון
- מה 2 גורמי הסיכון הכי משמעותיים לזיהום בmrsa
או פסיאודומונס
A
- צמיחה קודמת של החיידק באותו מטופל
- אשפוז או טיפול אנטיביוטי ב-90 הימים האחרונים
8
Q
פניאומוניה - פתופיזיולוגיה
- מה הדרך הכי שכיחה לרכישת זיהום ריאתי?
A
- מיקרואספירציות
9
Q
דלקת ריאות - מיקרוביולוגיה
- מה 5 החיידקים השכיחים שגורמים לדלקת ריאות טיפית
- המחוללים שגורמים לדלקת ריאות א-טיפית - 3 חיידקים + עוד קבוצה של וירוסים
* קבוצה זו לאיזה אנטיביוטיקה הם עמידים באופן אינהרנטי?
- מה 5 המחוללים הכי שכיחים בקהילה?
- איזה 2 מחוללים יותר שכיחים במאושפזים או בטיפול נמרץ?
- מה קבוצת המחוללים ששכיחה באספירישיין פניאומוניה?
- לאיזה סיבוך ריאתי מקושרים החיידקים האנאירוביים?
- היום המחשבה משתנה ונוטה כיוון שבאספירציה בקהילה המהזהמים הם מזהים קהילתיים ובבית החולים המזהמים הם של בית החולים.
- זיהום בסטאפ ארוס
- ידוע כמסבך של איזה זיהום ויראלי?
- מה נפוץ למצוא בפתולוגיה בזיהום זה?
A
- פניאומוקוק
- המופילוס
- סטאפ ארוס
- פסיאודומונס
- קלבסיאלה
- מיקרופלזמה
- כלמידיה פניאומוניה
- ליגיונלה
- וירוסים רפסירטוריים
- בטא לקטמים
- פניאומוקוק, מיקופלזמה, המופילוס, כלמידיה, וירוסים
- סטאם ארוס וגראם שליליים
- אספיריישן - אנאירובים, מקושר לפיתוח אבצס ריאתי
- שפעת
- necrotizing pneumonia
10
Q
דלקת ריאות - אפידמיולוגיה:
– גורמי סיכון כלליים:
* גיל
* מחלות רקע - 2
* מקום בו גר המטופל
* צריכה של חומר
– גורמי סיכון לפניאומוקוק
* מחלות רקע - 6
* צריכת חומרים - 2
– גורמי סיכון אנטרובקטריאציה
* צריכה של חומר - 1
* מחלות רקע - 2
* אירועים לאחרונה - 1
– פסיאודומונס מקשור להפרעה אנטומית באיזה איבר? איזה מחלות מקושרות לזה? - 3
* איזה עוד 2 חיידקים מקושרים להפרעות אנטומיות?
– גורמי סיכון ללגיונלה:
* מחלות רקע - 5
* מין
* משהו שהמטופל עשה לאחרונה
* צריכה של חומר
– מחוליים שקשורים לאבצס
* קבוצה של חיידקים
* חיידק ספציפי?
* עוד חיידק יחסית א-טיפי?
– מחולל שקשור לחשיפה לחיות משק?
– איזה 2 קבוצות שכיחות באנשים עם מצב הכרה ירוד, סטרוק, דימנציה
A
- מעל 70
- אסתמה, דיכוי חיסוני
- מגורים במוסד
- אלכוהוליזם
- דימנציה, מחלה פרכוסית, מחלה צרברו-ווסקולרית, סי או פי די, זיהום בהי אי וי, כשל לב
- עישון ואלכוהול
- אלכוהל
- אי ספיקת לב או מחלת כליה
- אשפוז או טיפול אנטיביוטי לאחרונה
- ריאות - ברונכואקטזיות, סיאופידי חמור, סי אף. בוקרדליה וסטאפ רוס
– ליגיונלה
* גבר
* מעשן
* שהות לאחרונה במלון
* סכרת
* מחלת כליות
* ממאירות סולידית או המטולוגית
* נשאות ל hiv
- אבצס
- אנאירוביים
- mrsa
- מיקרובקטריה גם שחפת וגם לא
– q-fever - קוקסיאלה ברונטי
- גראם שליליים ממערכת העיכול ואנאירוביים
11
Q
קליניקה - רק דברים שלא ידעתי
- לאיזה חיידק קלאסי שכיח לראות המופטיזיס?
- אבחנה:
- אנמנזה, בדיקה גופנית, צל״ח
- זיהוי המחולל
- האם יש שיפור פרוגנוסטי במציאת המחולל?
– דגימת ליחה - לאיזה 2 עיבודים נשלח אותה?
- מה המטרה העיקרית של צביעת גראם לליחה?
- מהי צביעת גראם שמתאימה לתרבית מבחינת כמות ניוטרופילים ותאי אפיתל סקוומוטיים?
- מה היילד של תרבית ליחה?
- האם מומלץ לחולים לא מאושפזים?
– תרבית דם: - מה היילד?
- מומלץ בכל מי שמאושפז?
- אז במי - 3
– אנטיגן בשתן - לאיזה 2 חיידקים אפשר לבדוק?
– pcr - לרוב מאיפה לוקחים דגימה לפיסיאר?
- לאיזה סוג מחוללים זה הגולד סטרנד לאבחנה?
- איזה עו 4 חיידקים יכול לאבחן?
A
- סטאפ ארוס כי גורם ל necrotizing pneumonia
- אין שיפור פרוגנוסטי במציאת המחולל, רק בחולים שהולכים לטיפול נמרץ
– דגימת ליחה - צביעת גראם - בעיקר כדי לזהות שיש מעל 25 נויוטרופילים ופחות מ-10 תאי אפיתל - כלומר מתאים לתרבית
- תרבית
- yield של פחות מ50% ולכן לא מומלץ לחולים לא מאושפזים
– תרבית דם - 5-15%
- לכן מומלץ רק למדוכאי חיסון, חולים עם סיכון גבוה למחולל עמיד או חולים עם פניאומוניה קשה
– אנטיגן בשתן - פניאומוקוק וליגיונלה
– pcr - וירוסים
- מיקופלזמה, מיקרובקטריה, כלמידיה, ליגיונלה
12
Q
דלקת ריאות:
– בחירת מקום הטיפול:
* איזה 5 מדדים כולל מדד curb 65?
* מאיזה ציון מומלץ לאשפז במחלקה?
* מאיזה ציון בטיפול נמרץ?
* איזה סטורציה באוויר חדר מחייבת אישפוז של המטופל?
* עוד קריטריונים שמכווינים לצורך באשפוז ובפרט לטיפול נמרץ:
- ספירה לבנה וטסיות?
- חום גוף?
- pao2/fio2?
- מראה התסנינים הראיתיים?
– עמידות לאנטיביוטיקה
** פניאומוקוק
- מה המנגנון?
- מה נחשב mic
רגיש, בינוני ועמיד?
- מה תרופת הבחירה לפניאומוקוק רגיש?
- איך לרוב נטפל במיק בינוני?
- עמידות לאיזה עוד אנטיביוטיקה הולכת באסוציאציה לעמידות לבטא לקטמים בפניאומוקוק?
- מה 2 מנגנוני העמידות לאנטיביוטיקה זו
** mrsa
- לאיזה 2 אנטיביוטיקות רוב המרסה רגישים?
- לאיזה 2 אנטיביוטיקות המרסה שנרכשים בקהילה לרוב רגישים בנוסף - 2
- גראם שליליים
- מה טיפול הבחירה באנטרו-בקטאר - 2
- בגראם שליליים שהם esbl?
A
c- confusion
u - urea>7
r - respiratory rate >30
b - blood pressure - סיסטולי מתחת ל90 או דיאסטולי מתחת ל60
65 - גיל מעל 65
* 1-2 נקודות - לאשפז (אלא אם כן יש רק נקודה אחת בגלל גיל)
* 3 ומעלה - לטיפול נמרץ
– עוד מדדים
* סטורציה מתחת ל92 באוויר חדר מחייבת אשפוז
* לויוקופניה מתחת ל4 או תרומבוציטופניה מתחת ל100,000
* חוף גוף מתחת ל36
* pao2/fio2 - מתחת ל250
* תסנינים דו״צ
– עמידות לאנטיביוטיקה
* שינוי החלבונים שפנצילים קושר
* mic - 2 - רגיש, 4 - בינוני, 8 - עמיד
* פנצילין לרגיש ופנצילין במינון גבוה למיק בינוני
* מקרולידים ע״י אפלוקס פאמפס או שינוי אתר המטרה
– mrsa
* ונקו, לינזוליד
* קלינדה, רספרים
– גראם שליליים
* אנטרו-בקטאר - פלורווינולונים, קרבפנמים
* קרבפנמים
13
Q
דלקת ריאות - טיפול אנטיביוטי:
** מטופל לא מאושפז
- בין איזה 2 מטופלים נבדיל
– מטופל ללא גורמי סיכון או סיכון לחיידקים עמידים
* 3 אפשרויות טיפול?
* לציין לפי סדר ההעדפה
– מטופל עם גורמי סיכון
* 2 אפשרויות טיפול
** מטופל מאושפז
- נבדיל בין 2 סוגי מטופלים
– מטופל לא חמור - 2 אפשרויות טיפול
– מטופל חמור - 2 אפשרויות טיפול
– הוספת טיפול לפסיאודומונס או מרסה בחולה מאושפז
* מה 3 גורמי הסיכון העיקריים
* בחולה לא קשה - מתי נוסיף טיפול במרסה ופסיאודומונס מיד? מתי באיחור? מתי לא נוסיף?
* בחולה קשה - מתי נוסיף כיסוי למרסה או פסיאודומונס? מתי לא?
- מה הכיסויים האפשריים למרסה - 2
- אחרי כמה זמן אם אין צמיחה/ מטוש אף שלילי אפשר הוריד כיסוי למרסה?
- לפסיאודומונס - 6
– משך טיפול:
* מה משך טיפול בדלקת ריאות?
* לרוב נתחיל לוריד או לפה?
* איזה אנטיביוטיקה אפשר מהתחלה לפה (קבוצה של אנטיביוטיקות)
A
– מטופל בקהילה
** ללא קו-מורבידיות או גורם סיכון לחיידקים עמידים
- אמוקסיצילין + דוקסי/מקרוליד (לרוב מועדף)
- דוקסי לבד
- מקרוליד לבד (פחות מועדף)
** יש קו-מורבידיות או גורמי סיכון לעמידות
- אוגמנטין/צפלוספורין + מקרוליד/דוקסי
- פלורוקווינולון רספירטורי
– מטופל מאושפז
* לא חמור - 2 אופציות
1. מקרוליד + בטא לקטאם
2. קווינולון רספירטורי
* חמור - 2 אופציות
1. מקרוליד + בטא לקטאם
2. קוונולון רספירטורי + בטא לקטאם
– החלטה על הוספת כיסוי למרסה או פסיאודומונס
- אשפוז או טיפול אנטיביוטי ב-3 החודשים האחרונים או צמיחה בשנה האחרונה של החיידק מאותו מטופל
** חולה קשה + גורמי סיכון לזיהום במרסה או פסיאודומונס - נוסיף כיסוי אם אין גורמי סיכון לא נוסף כיסוי
** חולה לא קשה
- אם גורם הסיכון הוא צמיחה בעבר של הפתוגן - נוסיף כיסוי
- אם גורם הסיכון הוא אשפוז או טיפול אנטיביוטי לאחרונה - ניקח תרביות ואם הן חיוביות נוסיף
- אם אין גורמי סיכון - לא נכסה
- הכיסוי המועדף למרסה הוא לינזוליד אך אפשר גם ונקו
* אם אין צמיחה מתרביות של מרסה, משטח אף שלילי למרסה והחולה משתפר - אפשר להפסיק כיסוי אחרי 48 שעות
- הכיסויים האפשריים לפסיאודומונס: טזוצין, צפמים, צפטזידים, אימיפנם, מרופנם ואזטרונם
- לרוב טיפול של 5 ימים, לרוב נתחיל לוריד ובהמשך נעבור לפראוז. פלרקווינולונים מראש אפשר להתחיל פראוז
14
Q
כישלון טיפולי/חוסר תגובה
- תוך כמה זמן נגדיר כשל טיפול?
- איזה הערכה מחודשת נעשה - 2
- ובשלב הבא? - 2
A
- 3 ימים או פחות אם יש החמרה
- תרביות חוזרות וצילום
- סיטי, ברונכוסקופיה
15
Q
סיבוכים של דלקת ריאות:
- אבצס ריאתי
- לרוב מחיידק אחד או פולימיקרוביאלי?
- מה הטיפול? (כללי)
- תפליט פרה פניאומוני
- 4 אינדיקציות לניקוז
A
- פולימיקרוביאלי
- אנטיביוטי
- אינדיקציות לניקוז:
- PH מתחת ל 7.2
- גלוקוז מתחת ל40
- ldh מעל 1000
- נוכחות חיידקים
16
Q
דלקת ריאות - מעקב:
- תוך כמה זמן צריך לחזור על צילום?
- על מה יש לחשוד אם יש חזרה של הדלקת באותו מקום?
A
- 6 שבועות
- גידול או תהליך מקומי אחר
17
Q
דלקת ריאות - vap:
- רוב המקרים מתפתחים מתי לאורך ההנשמה?
- את החיידקים הגורמים ל vap
ניתן לחלק ל-2 - מה 2 הקבוצות
* הקבוצה של הnon mdr
המחוללים שלה דומים למחוללים של איזה מחלה אחרת?
* mdr
- מה 2 החיידקים העיקריים?
- איזה סוג של אנטרובקטריאציה שכיחים?
- מה גורם הסיכון המשמעותי ביותר ל vap
עם חיידק עמיד לעומת חיידק לא עמיד?
- איזה קבוצה של חיידקים שנפוצים בדלקת ריאות בקהילה לא שכיחים ב vap?
A
- 5 ימים ראשונים
- ניתן לחלק את החיידקים ל-2
** non-mdr - דומים בהרכב לדלקת ריאות בקהילה
** mdr - פסיאודומונס, מרסה, גראם שליליים אי אס בי אל - גורם הסיכון המשמעותי ביותר ל ואפ עם חיידקים עמידים - טיפול אנטיביוטי קודם
- אטיפיים (חוץ מלגיונלה)
18
Q
vap - פתופיזיולוגיה ומניעה:
- אנטיביוטיקה
* האם קורס אנטיביוטי סביב האינטובציה מומלץ?
* האם ממושך?
* למה שניתן אנטיביוטיקה אנטרית
- הזנה
- איפה נשים את הזונדה?
- מה חשוב מבחינת איזון הסוכר?
- התעסקות עם מכונת ההנשמה
- כל כמה זמן נחליף את המכונה?
- עדיף הנשמה פולשנית או לא?
- מה צריך להיות משך ההנשמה?
- איזה ערך הנשמתי עוזר למנוע זיהומים?
- האם מומלץ לעשות סקשיין? איפה
- חומציות קיבתית - באיזה 3 סיטואצציות חשוב לא להפחית את החומציות הבטנית?
A
- אנטיביוטיקה:
- הימנעות מקורסי אנטיביוטיקה ארוכים
- אפשר קורס קצר של אנטיביוטיקה סביב האינטובציה כדי למנוע אספירציה משמעותית
- אפשר לתת אנטיביוטיקה אנטרית כדי למנוע צמיחת יתר של חיידקים בקיבה שיעלו את הסיכוי לאספירציה
- הזנה:
- פוסט-פילורית
- איזון גליקמי מיטבי - היפרגליקמיה מעלה את הסיכון לזיהום
- התעסקות עם מכונת ההשלמה:
- החלפת מערכת הונטילטור רק כשיש פגם או רק כשמתחלף חולה
- הנשמה לא פולשנית אם אפשר
- קיצור משך ההנשמה למינימום האפשרי ע״י גמילת המטופל או מעבר לטרכאוסטומיה
- peep של 5-8 ממכ למנוע תמטים
- סקשיין סאב גלוטי
- הקפדה על חומציות קיבה תקינה ולא מופחתת
- במושתלי כבד
- חולים עם חסימת מעיים
- אחרי ניתוח בטן
כי רק החולים האלו הזיהום הוא מאספירציה ולא פשוט מחלל אורופרנג׳יאלי
19
Q
vap - אבחנה:
- הגישה הכמותית
- איך נעשית?
- האם מפחיתה שימוש באנטיביוטיקה?
- מתי יכולה להתקבל תשובה false negative?
- הגישה הקלינית
- איך נעשית?
- באיזה סוג של תרבית נעזרת?
- אם אין צמיחה מאספירציה אנדו-ברונכיאלית מה הסיכוי ל vap
- אם אין חידקיי mdr
מאספירציה אנדו-ברונכיאלית - האם צריך לכסות mdr?
A
- הגישה הכמותית
- לוקחים תרבית ממערכת הנשימה התחתונה ויש קריטריונים לכמה חיידקים צריכים לצמוח כדי שהצמיחה תהיה אבחנתית
- מפחית שימוש באנטיביוטיקה
- תשובה שלילית שגויה יכולה להתרחש אם נלקח 1-2 ימים לאחר נטילת אנטיביוטיקה
- הגישה הקלינית
- מעריכים את החולה לפי המצב הקליני וכן עושים אספירצה אנו טרכיאלית
- אם אין צמיחה מאספירציה אנדוטרכיאלית - מאוד לא סביר שיש vap
- אם אין צמיחה של חיידקים עמידים - לא צריך כיסוי של vap
20
Q
vap - טיפול
– טיפול אמפירי:
* מה 3 גורמי הסיכון לנוכחות מרסה או גראם שליליים עמידים?
* עוד גורם סיכון למרסה ולא לגראם שליליים?
- אם אין גורמי סיכון - מה האפשרויות הטיפוליות? - 3
- אם יש גורמי סיכון לגראם שליליים
- כמה תרופות לכיסוי גראם שליליים ניתן?
- מה השילובים האפשריים? 5+5
- אם יש גורמי סיכון למרסה - כמה תרופות ניתן?
- מה 2 האפשרויות?
– המשך הטיפול
* מה לרוב משך הטיפול המומלץ?
* תוך כמה זמן נצפה לשיפור קליני?
* אם צמח הפתוגן לרוב אפשר להצטמצם לאנטיביוטיקה אחת?
* אם תרבית שנלקחה לפני תחילת אנטיביוטיקה שלילית - האם זה שולל את האבחנה של vap?
* האם כישלון טיפולי ב vap
הוא שכיח?
A
- אשפוז קודם, טיפול אנטיביוטי קודם, צמיחה קודמת של חיידקים אלו
- המודיאליזה כרונית
– אין גורמי סיכון, מונותרפיה עם טזוצין או צפפים או לבופלוקסצין
- אם יש גורמי סיכון לגרם שליליים, בחירה של אחד מכל אחת מהרשימות הבאות:
* טזוצין, צפטזידים, צפפים, אימיפנם, מרופנם
* גנטמיצין, אמיקצין, טוברמיצין, ציפרולפולקסצין, לבופלוקסצין
- אם יש גורמי סיכון למרסה נוסף לינזוליד או ונקו
21
Q
hap
- האם המיקרוביולוגיה דומה ל vap?
- יש פחות או יותר חיידקים עמידים?
- איזה קבוצמה של חיידקים יש יותר ב hap
משרש vap?
- מה לרוב הטיפול האנטיביוטי?
A
- כן - פחות חיידקים עמידים, יותר אנאירוביים
- מונותרפיה של vap
22
Q
אבצס ריאתי:
- אבצס ראשוני לעומת שניוני
** אבצס ראשוני: - הוא יותר או פחות שכיח?
- איך קורה?
- באיזה ריאה נוטה להיות ממוקדם ובאיזה מיקומים בתוכה - 2
- מה הפתוגן העיקרי?
** אבצס שניוני - מה הפתופיזיולוגיה?
- 3 חיידקים עיקריים?
** אבצס משני לאמבוליה - מה 2 הפתוגנים העיקריים ומה המקור של כל אחד מהם?
A
** אבצס ראשוני:
- יותר שכיח
- נגרם מאספירציה של חיידים אנאירוביים כמו פפטוסטרפטוקוק או פרבוטלה
- נוטה להופיע יותר בריאה ימין - באונה עליונה אחורית או תחתונה בחלקה העליון
** אבצס שניוני
- נגרם משנית לפתולוגיה מקומית בריאה כמו חסימה משנית לממאירות או פתולוגיה סיסטמית כמו דיכוי חיסוני או אמבוליה
- חיידקים עיקריים סטאפ ארוס, פסיאודומונס, אנטרובקטריאציה
- אם זה משני לאמבוליה זה פוזובקטריום בגלל תסמונת למייל או סטאפ ארוס מאנדוקרדיטיס ימני
23
Q
אבצס ריאתי
– קליניקה
* איזה מחולל של אבצס נוטה לעשות תמונה יותר כרונית ואינדולנטית?
* איזה מחוללים נוטים לעשות תמונה יותר אקוטית וסוערת?
* איזה תסמין אופייני לראות בחולה עם זיהום אנאירובי?
– אבחנה:
* איך לרוב נאבחן?
* האם נשאף להשיג דגימה מהאבצס?
* האם לרוב תרביות דם או ליחה יהיו מועיליות?
* מתי כן נקפיד על להשיג דגימה ולקחת תרביות?
* איזה עוד בדיקה נוסיף בחשד לאבצס שניוני?
A
- אנאירובי - תמונה יותר כרונית
- שאר המחוללים - תמונה יותר סוערת
- ליחה מוגלתית עם ריח מסריח
- לרוב אבחנה עם סיטי
- אם חושדים באבצס ראשוני (מטופל עם גורמי סיכון לאספירציה או לחילופין איש לא מעשן או מעשן מתחת ל-45) אפשר להתחיל טיפול אמפירי ולא נתאמץ להשיג תרביות ודגימה
- אם חושדים באבצס שניוני אז ניקח תרביות ליחה ודם, דגימה מהאבצס, סרולוגיות זהומיות רחבות וכו׳
24
Q
אבצס ריאתי - טיפול:
- מה 2 האופציות טיפולה עיקריות באצבס ראשוני?
- על בסיס מה יהיה הטיפול באבצס שניוני?
- עד מתי נטפל?
- מה משך סביר להתחלת תגובה לטיפול?
- אבצס באיזה גודל סביר שלא יגיב לטיפול?
- ואז מה נעשה?
A
- קלינדה או אוגמנטין
- טיפול שניוני - על בסיס הדגימה השגנו
- עד שהאבצס מתרוקן בהדמיה
- לרוב יגיבו תוך שבוע
- 6-8 סמ
- ניקוז מלעורי או בניתוח
25
אנדו-קרדיטיס זיהומית:
-- גורמי סיכון:
** native valve endocarditis
- האם לרוב יקרה באנשים עם מבנה לב ומסתמים תקין או פגוע?
- קורה בשכיחות גבוהה יותר בחולים שמה המצב החיסוני שלהם?
- חולים ששהו באיזה מקום?
** prostetic valve endocarditis
- האם מהווה גורם סיכון גם במסתם מכני וגם ביולוגי
- לרוב כמה זמן אחרי ההחלפה?
** האם icd
אם מכשיר תוך לבבי אחר מהווה גורם סיכון?
** native valve endocarditis
- לרוב מבנה לב ומסתמים תקין
- יותר במדוכאי חיסון
- חולים מאושפזים (רוכשים את הזיהום בבית חולים)
** prostetic valve endocarditis
- כן
- 6-12 חודשים אחרי ההחלפה
- גם מכשיר תוך לבבי אחר מהווה גורם סיכון
26
אנדוקרדיטיס - מחולל
- מה המחלולל הכי שכיח?
- מה 3 קבוצות המחוללים הכי שכיחים?
1. איזה קבוצה של סטרפטוקוקים הם שכיחים?
- לאיזה פתולוגיה מקושר Streptococcus gallolyticus? האם הוא וירידס?
- עוד 2 סטרפטוקוקים פחות שכיחים
2. סטאפילוקוקים
- מי 2 הסטפילוקוקים השכיחים?
3. hacek
- איפה שוכנים?
- איזה 5 חיידקים כוללים?
- מי 3 המחוללים שהכי שכיח שנרכשים בבית חולים?
- איזה מחולל קשור לזיהום בדרכי השתן והמין?
- זיהום במסתם תותב אחרי החלפת מסתם
* אם נרכש תוך חודשיים מהניתוח - איפה סביר שנרכש ומה המחוללים השכיחים - 5
* אם תוך 2-12 חודשים?
* אם אחרי יותר מ 12 חודשים?
* מה השכיחות של סטאפילוקוקים עמידים למתצילין בקרב אנשים עם מסתם תותב?
* האם המחוללים של זיהום בטאבי דומים לאלו של זיהום במסתם תותב רגיל? מה ההבדל המיקרוביולוגי העיקרי?
- זיהום על מכשיר תוך לבבי מושתל
* מה 2 המחוללים העיקריים?
* לרוב עמידים או רגישים למתיצילין?
* מתי קורה אחרי ההשתלה - 3 אפשרויות
- אנדוקרדיטיס במזריקי סמים
* מה מיקום האנדוקרדיטיס לרוב?
* מה המחולל הכי שכיח?
* האם שכיח למצוא מחוללים לא שגרתיים כמו פסיאודומונס או מתגים גראם שליליים?
- אנדוקרדיטיס ללא צמיחה:
* מה הסיבה הכי שכיחה?
* 4 מזהמים שלא צמחים?
* גורמים לא זיהומיים - 2
- סטאופ ארוס
- 3 המחוללים הכי שכיחים
1. סטרפטוקוקים
* בעיקר וירידנס כאשר מתוכם סטרפ גלוליטיקוס מקושר לממאירות מעי
* פניאומוקוק
* gas
2. סטפילוקוקים
- בעיקר סטאפ ארוס
- וגם סטאפ קואגולז נגטיב
3. hacek
- חיידקים אנאירוביים של הפה
- המופילוס, אגגרגטובקר, קרדיובקטר, אקינלה, קינלה
- בבית חולים: סטאפ ארוס, קואגולז נגטיב ואנטרוקוק
- זיהום בדרכי השתן והמין - אנטרוקוק
- זיהום אחרי החלפת מסתם
* חודשיים ראשונים - לרוב בבית חולים ואז נפוץ סטאפ ארוס (השני הכי שכיחה), סטאפ קואגולז נגטיב (הכי שכיח), מתגים גראם שליליים, דיפתריה, קנדידה
* 2-12 חודשים - לרוב הסתמנות מאוחרת של הדבקה מוקדמת
* 12 חודשים ומעלה - לרוב זיהום שנרכש בקהילה
* בכל מקרה יש שכיחות מוגברת של סטפילוקוקים עמידים למתילצין (בין אם ארוס או קואגולז נגטיב)
* זיהום בטאבי הם בעלי אפידמיולוגיה דומה אך יותר שכיחות של אנטרוקוק
- זיהומים במכשיר לבבי מושתל 0 סטאפ ארוס וסטאפ קואגולז נגטיב עם שכיחות מוגברת של עמידות למתיצילין - שליש קורה ב-3 חודשים אחרי, שליש ב4-12 חודשים אחרי ושליש אחרי יותר משנה
- אנדוקרדיטיס במזריקי שמים
* סטאפ ארוס
* מסתם טריקוספידאלי
* כן
- אנדוקרדיטיס ללא צמיחה
* טיפול אנטיביוטי חלקי
* hacek, קוקסיאלה, ברוצלה, ברוטנלה
* apla, sle
27
אנדוקרדיטיס - פתופיזיולוגיה
- מה זה nbte?
* באיזה מצבים מבניים נוצר?
* באיזה מחלות דלקתיות - 2?
* איך הוא קשור לפתופיזיולוגיה של אנדוקרדיטיס?
- איזה חיידק יכול להתיישב על מסתם לבבי גם בלי וגיטציה קודמת
- non bacterial thrombotic endocarditis
* נוצר סביב פגמים באפיתל הלב והמסתמים
* יכול לקרות גם ב אפלא ולופוס
* בתוכו מתיישיבים חיידקים שנמצאים בזרם הדם וגורמים לאנדוקרדיטיס
- סטאפ ארוס
28
אנדוקרדיטיס - קליניקה:
-- לציין לגבי כל אחד מהחיידקים האלו אם גורם לאנדוקרדיטיס אקוטית או סאב אקוטית
* סטאפ ארוס
* gas
* פניאומוקוק
* hacek
* ברטונלה
* קוקסיאלה
* ברוצלה
* וירידנס
* אנטרוקוקים
* סטאפ קואגולז נגטיס
* Staphylococcus lugdunenis
-- תסמינים סיסטמיים - 3
* חום יהיה יותר גבוה בחולים עם מהלך אקוטי או כרוני?
-- תסמינים לבביים
* ממצא בבדיקה פיזיקאלי?
* השפעה על תפקוד הלב? במיוחד כשבאיזה מסתם?
* הפרעת קצב?
* סיבוך מקומי?
* סיבוך איסכמי?
-- תסמינים עוריים:
* osler nodes
- איפה מופיע?
- כואב או לא?
- האם נימוש?
- תופע אמבולית או אימונית?
* janeway lesions
- איפה מופיע?
- כואב או לא?
- האם נימוש?
- תופעה אמבולית או אימונית?
* splinter hemorrges
- תופעה אמבולית או אימונית?
* roth spot
- איפה קורה?
- האם אימוני או אמבולי?
-- תסמינים מוסקולוסקלטאליים? - 2
* צריך להבחין בין מיאלגיה ואתרלגיה לבין איזה סיבוך של המחלה?
-- תסמינים ווסקולריים
* האם יכול לגרום להתפשטות הזיהום?
* האם יכול לגרום לאמבוליות?
- בעיקר באיזה גודל וגיטציה?
- איזה מחולל?
- איזה מסתם?
-- פגיעה כלייתית
* מה הפגיעה הכלייתית השכיחה?
* מדובר בתסמין אמבולי או אימוני לרוב?
- סטאפ ארוס - אקוטית ולעיתים סאב אקוטית
- גרופ א סטרפ, פנימאומוקוק וסטאפ לוגדנניס - אקוטית
- hacek - סאב אקוטית
- ברטונלה, קוקסיאלה, ברוצלה, וירידנס , סטאפ קואגולז נגטיב - סאב אקוטי
- חום, ירידה במשקל, חום תיאבון - חום יותר גבוה בחולים עם מחלה אקוטית
- תסמינים לבביים
* איוושה חדשה
* כשל לב בעיקר אם מערב מסתם אורטלי
* avb
* אבצס לבבי
* איסכמיה לבבית משנית לאמבוליה לקורונאריים
-- תסמינים עוריים
* osler node
- בכפות הידיים והרגליים
- כואב
- נימוש
- אימוני
* janeway lesion
- כפות ידיים ורגליים
- לא כואב
- לא נימוש
- אמבולי
* splinter hemorrhage - אמבולי
* roth spot - דימום אימוני ברטינה
-- מוסקולוסקלטאלי
* מיאלגיה, ארתלגיה
* צריך לא להתבלבל עם אוסטאומיאליטיס ספטית או דיסקיטיס
-- ווסקולריים
* אמבוליות מזוהמות
* אמבוליות לאיברים אחרים בעיקר בוגיטציות מעל 1 ממ, סטאפ ארוס או מעורבות מסתם מיטראולי
-- פגיעה כלייתית - גלומרולונפריטיס אימונית
29
אנדוקרדיטיס - אבחנה:
- נעשית באמצעות איזה קריטריון?
- 3 שילובים שעושים אבחנה דפנטיבית?
- 2 שילובים שעושים אבחנה אפשרית?
- 3 מצבים (שלא קשורים לקריטריון) שדוחים את האבחנה
-- מה 2 הקריטריוני המוגוריים
1. מבחינת האקו - מה צריך לראות - 4 אפשרויות?
2. מבחינת צמיחות
- באיזה 3 חיידקים מספיק רק 2 תרביות חיוביות
- בחיידקים אחרים מה הדרישה - 2
- 2 אפשרויות לקוקסיאלה ברונטי שמתלא את הקריטריון
-- מה 5 הפקטורים המינוריים
1. 2 גורמי סיכון
-- מבחינת מחלות הלב
* האם כל הפרעה מסתמית נחשבת?
* האם כל מסתם תותב נחשב?
* האם כל קרדיומיופתיה?
* האם כל מחלה לבבית מולדת?
* האם כל אנדוקרדיטיס קודם?
2. חום מעל כמה?
3. 5 תופעות אמבוליות
4. תופעות אימוניות- 4
5. מה זה?
* צמיחה בודדת של איזה 2 חיידקים לא תחשב לקריטריון זה?
* האם צמיחה של חיידקים שאינם אפיניים לאנדוקרדיטיס תחשב?
- duke
- 2 מגוריים/ 1 מג׳ורי + 3 מינורי/ 5 מינורי
- 1 מג׳ורי + 2 מינורי,/ 3 מינורי
- אבחנה אחרת יותר סבירה, חלוף התסמינים תוך 4 ימים, פתולוגיה מוגיטציה שאינה אבחנתית תוך 4 ימים
-- קריטריונים מג׳וריים:
1. אקו
- וגיטציה או
- אבצס או
- אי ספיקה מסתמית חדשה או
- דהיסנס של מסתם תותב
2. צמיחות
- סטאפ ארוס/וירידנס/הצק - 2 תרביות חיוביות
- חיידקים אחרים - 3 תרביות חיוביות או רק התרביות החיוביות מתוך 4 ומעלה כאשר התרביות נלקחו על פני טווח של לפחות שעה
- קוקסיאלה - תרבית אחת חיוביות או טיטר נוגדי אי ג׳י ג׳י לפאזה 1 מעל 1:800
-- פקטורים מינוריים
1. מחלה לב מבנית או משתמש בסמים
* מחלה מסתמית
* מסתם תותב
* קריודמיופתיה היפרטרופית בלבד
* vas, asd, pda שתוקן - לא נחשב אבל הפרעה מולדת אחרת שתוקנה כן (כולל גם אם נגיד היה גם וי אס די וגם אי אס די שתוקנו - נחשב גורם סיכון)
* אנדוקרדיטיס בעבר
2. חום מעל 38
3. תסמונת אמבולית: דימום מוחי, עדות לאמבולי, ג׳נווי ליזן, דימום מהקונג׳וטיבה, אניוריזמה מיקוטית
4. rf, gn, osler nodes, roth spot
5. קריטריונים ביולוגי שאינו מספיק להיות קריטריון מאג׳ורי - אך צמיחה בודדת של סטאפ קואגולז נגטיב או דיפתרואידים וכן צמיחה של חיידקים שלרוב לא גורמים לאנדוקרדיטיס לא נחשבת קריטריון
30
אנדוקרדיטיס - אבחנה - המשך:
- תרביות דם:
* כמה תרביות דם צריך לקחת למטופל שחושדים אצלו באנדוקרדיטיס?
* אם אין צמיחה תוך 48 שעות - מה עושים?
* אחרי נטילת התרביות האם נתחיל טיפול אנטיביוטי? במי כן ובמי לא?
- הדמיה:
* מה ההדמיה הראשונית?
* איזה אקו יותר רגיש טרנס טורקאלי או אסופג׳יאלי?
* באיזה חולה נעשה אקו ושטי ראשון ובאיזה חולה אקו טרנס תורקאלי ראשון?
* אם אקו טרנס חזה לא חד משמעי מה הבדיקה הבא?
* אם אקו טרנס ושטי שלילי אבל עדיין יש חשד אחרי כמה זמן נחזור על אקו?
** חזרנו על אקו פעמיים אבל עדיין יש חשד - יש 2 הדמיות אפשריות נוספות:
* איזה הדמיה חוץ מאקו יכולה להעריך היטב את המסתם?
* הדמיה חוץ מאקו שטובה במיוחד בזיהוי וגיטציות וזיהומים על מסתם תותב?
- חולה מאובחן עם אנדוקרדיטיס:
* האם נחזור על אקו בהמשך?
* באיזה מקרה נעשה את זה באקו טרנס ושטי - 2 ובאיזה מקרה טרנס חזי?
הדמיה המשך
- האם מומלץ לעשות סיטי כלל גופי כדי לזהות אמבוליות?
- האם מומלץ לעשות מרי כדי לזהות סיבוכים מוחיים?
- אז מתי נעשה הדמיה של איברים אחרים פרט ללב (כללי)
- 2 דרכים להעריך את הקורונאריים של מטופלים שעומדים לעבור ניתוח לטיפול באנדוקרדיטיס
-- תרבית דם
* 3
* עוד 3 תרביות
* בחולה יציב עם חשד לאנדוקרדיטיס סאב אקוטית לא, בחולה לא יציב עם אנדוקרדיטיס אקוטית - גן
-- הדמיה:
* אקו - יותר רגיש דרך הושט
* בחולה יש סיכון גבוה למחלה/ חשד גבוה למחלה נעשה טרנס ושטי, אחרת טרנס חזי
* אם אקו טרנס חזי לא משמשעי אקו טרנס ושטי הוא הבדיקה הבאה
* אם אקו טרנס ושטי שלילי נחזור על הבדיקה אחרי 7-10 ימים
** אחרי שחזרנו על אקו פעמיים
- cta
- או פט סיטי - טוב במיוחד למסתמים תותבים, תותבים באורטה, מכשירים מושתלים וכו׳
- כן
- טרנס ושטי אם יש עדות לסיבוכים קרדיאליים משמעותיים: וגיטציה גדולה, פגיעה גדולה בתפקוד הלב או המסתמים. אם לא - אפשר שהבדיקה הבאה תהיה טרנס חזי
- לא
- לא
- רק אם יש סימפטומים מתאימים
- cta or צינתור
31
אנדוקרדיטיס - אבחנה - המשך
-- גישה למטופלים עם צמיחה של חיידק אופייני לאנדוקרדיטיס בדם
* האם כל חולה עם צמיחה של סטאפ צריך לעבור אקו?
* ואם בנוסף לצמיחה יש גורמי סיכון (מחלת לב קודמת, עדות לאמבוליות, אנדוקרדיטיס קודם וכו׳) - מה צריך לעשות
* אם יש צמיחה של אנטרוקוקוס או סטרפ וירידנת - האם נעשה לכולם אקו? אז למי כן?
* מה מהבאים הוא גורם סיכון
- כמה תרביות חיוביות
- משך סימפטומים
- נוכחות או היעדר מלה מסתמית?
- נרכש בקהילה או בבית החולים?
- כן - tte
- אם יש גורמי סיכון שמעלים חשד זה יהיה tee
- אנטרוקוקוס או סטרפ וירידנס נעשה רק אם יש 3 גורמי סיכון
- 2 תרביות חיוביות
- תסמינים 7 ימים ומעלה
- נוכחות מחלה מסתמית בעבר
- נרכש בקהילה
32
אנדוקרדיטיס - טיפול:
- האם הטיפול האנטיביוטי שונה באנדוקרדיטיס של מסתם תותב ונטיבי?
- באיזה מחולל היא כן שונה?
- משך זמן הטיפול נספר החל ממתי?
** טיפול לפי מחולל
-- סטרפטוקוק
* רגיש לפנצילין - 4 אפשרויות (mic<0.12)
* עמידות קלה לפנצילין - 2 אפשרויות (מין בין 0.12 ל0.5)
* עמידות בינונית לפצילין (מיק מעל 0.5) - 2 אפשרויות
* בכל המקרים האלו מתי נפנה לונקו?
-- אנטרוקוק
* מה 3 האופציות הטיפוליות?
* לאיזה סוג חיידק שמור השילוב של אמפי +רוצפין?
-- סטאפילוקוקים:
* mssa על מסתם נטיבי - 3 אפשרויות?
* mrsa על מתם נטיבי - 2 אפשרויות
* mssa על מסתם תותב - משלב של 3
* mrsa על מסתם תותב - משלב של 3
-- hacek
* 2 אפשרויות
-- קוקסיאליה - משלב של 2 תרופות
-- ברטונלה - משלב של 2 תרופות
-- קנדידה - איזה תרופה? + באיזה 2 מקרים ניגש לניתוח מוקדם?
- רק בסטאפ ארוס זה שונה
- מאז שהתרביות שליליות
** סטרפטוקוק:
-- רגיש
* פנצילין/אמפי/אמוקסי
* צפטריאקסון
* ונקו
* פנצילין/אמפי/אמוקסי/צפטריאקסון + גנטה
-- עמידות קלה/בינונית
* ונקו
* פנצילין/אמפי/אמוקסי/צפטריאקסון + גנטה
* ההבדל בין עמידות קלה לבינונית זה טיול של 4 שבועות לעומת 6
- בכל המקרים האלו ונקו משמש למטופל עם אלרגיה מיידית לפנצילים
** אנטרוקוק:
1. פנצילין/אמפי + גנטה
2. ונקו + גנטה
3. אמפי + צפטריאקסון
** סטפילוקוק
- mssa + nve -
* נפצילין או אוקסצילין
* צפזולין
* ונקו
- mrsa +pve
* ונקו
* או דפטומיצין
- mssa + pve
* נפצילין/אוקסיצין + גנטה + ריפמפין
- mrsa +pve
* ונקו + גנטה + ריפמפין
** hacek
- צפטריאקסון
- או אמפי סולבקטאם
** קוקסאילה - דוקסי + פלקווניל
** ברטונלה - דוקסי + גנטה
** קנדידה - אמפותריצין ואם יש מסתם תותב או פגיעה מסתמית במסתם נאיבי כנראה שנלך לניתוח מוקדם
33
אנדוקרדיטיס - טיפול - המשך:
-- טיפול אמפירי:
* במטופל שרכש את הזיהום בבית החולים או שתמשתש בסמים?
* בחולה עם מסתם תותב תוך שנה מהניתוח?
* בחולה עם מסתן נתיבי?
* בחולה עם תרביות שליליות?
* בחולה עם מסתם תותב אחרי 12 חודשים מהניתוח
-- אם יש intra cardiac device
האם תמיד יש להוציאו?
- ונקו+ צפפים/גנטה
- ונקו + צפפים + גנטה
- ונקו + צפטריאקסון
- ונקו + צפטריאקסון + דוקסי
- ונקו + צפטריאקסון + דוקסי
-- כן!
34
אנדוקרדיטיס - טיפול - המשך
- איזה מעקב צריך לעשות תוך כדי הטיפול מבחינת תרביות דם? עד מתי?
* תוך כמה זמן לרוב תרביות הופכות שליליות?
* ובסטאפ?
* ובסטאפ עם ונקו?
* לוקחים תרביות חוזרות בסיום הטיפול?
- הישארות החום אחרי כמה זמן מצריכה הערכה לנוכחות סיבוך או אבצס?
- במהלך הטיפול - איזה 2 סוגי אנטיביוטיקה צריך לנטר רמות?
- איזה חולה יכול להמשיך את הטיפול בבית?
* מבחינת תסמינים וחום
* תרביות?
* אקו?
-- אנטי קואגולציה
* האם חלק מהטיפול באנדוקרדיטיס?
* האם מטופלים שיש להם אינדיקציה אחרת לאנטי-קואגולציה צריכים להמשיך לקבל את הטיפול?
- תרביות דם כל יום עד שתרביות עקרות
* לרוב עקר תוך יומיים
* אבל בסטאפ ארוס יכול לקחת 5
* בסטאפ ארוס עם טיפול בונקו יכול לקחת שבוע
* לוקחים תרביות חוזרות בסוף הטיפול
- חום מעל 7 ימים - מצריך הערכה נוספת
- ונקו וגנטה צריכות ניטור
- חולה יכול להשתחרר הביתה אם
* ללא חום ותסמינים
* תרביות שליליות
* אקו תקין
- לא
- ימשיכו לקבל
35
טיפול ניתוחי באנדוקרדיטיס
-- אינדיקציות
** 4 אינדיקציות מוחלטות במסתם נטיבי או תותב
** עוד אינדיקציה אחת מוחלטת במסתם תותב
** 2 אינדיקציות יחסיות בחולה עם מסתם תותב
** 4 אינדיקציות יחסיות עם מסתם נטיבי
* באיזה בדיקה מזהים מחלה פרה-מסתמית?
* אם יש חסם עלייתי חדרי-מלא מה נעשה חוץ מניתוח כדי לטפל?
-- תזמון הניתוח - להגיד על כל אחת מהאינדיקציות הבאות כמה מהר צריכה לקרות:
* קריעה של אבצס לשק הפריקרדיאלי
* מסתם חסום ע״י וגיטציה?
* אנדוקרדיטיס של פטרייה
* פרפורציה של הספטום
* בצקת ריאות או שוק קרדיוגני
* התפשטות של הזיהום לאיזור הפרה וולווארי
* היעדר טיפול אנטיביוטי מתאים
* ar + סגירה מוקדמת של המסתם המיטראלי
* ar or mr אקוטיים עם ניהא דרגה 3-4
* דלף פרה מסתמי מתמיד
* קריעה של אבצס בסינוס על שם וולסלבה ללב ימים
* אי תפקוד מסתמי + זיהום שנמשך אחרי 7-10 ימי טיפול
* מסתם שעובר דהינסנס
-- כמה זמן אחרי אמבוליה או דימום מוחי נרצה לדחות את הניתוח?
אינדיקציות לניתוח במסתם נטיבי או תותב:
- כשל לב עם בצקת ריאות או שוק קרדיוגני
- מזהם שאין לו טיפול טוב כמו קנדידה, מתגים גראם שליליים עמידים, ברוצלה וכו׳
- תרביות חיוביות אחרי 7-10 ימים
- הימשכות פרה וולבולרית של הזיהום עם אצבס, פיסטולה א חסם הולכה
- דהיסנס של מסתם
אינדיקציות יחסיות בחולה עם תותב:
- סטאפ ארוס + סיבוך תוך לבבי
- חזרה של הזיהום לאחר טיפול מיקרובאלי אופטממלי
אינדיקציות יחסיות בחולה נטיבי
- וגיטציה מעל 30 ממ
- וגיטציה מעל 10 ממ + אמבולי/פגיעה בתפקוד המסתם
- הימצאות חום אחרי 10 ימים
- מזהם עם טיפול אנטיביוטי לא מיטבי כמו מתגים גראם שליליים או אנטרוקוקים
ניתוח חירום:
* קריעה של אבצס לפריקארד
* קריעה של אבצס בסינוס ע״ש וולסלבה ללב ימין
* ar + סגירה מוקדמת של המסתם המיטראלי
* בצקת ריאות או שוק קרדיוגני
ניתוח אלקטיבי:
* אנדוקרדיטיס של פטרייה
* דלף פרה מסתמי מתמיד
* חוסר תפקוד מסתמי + הימשכות זיהום אחרי 7-10 ימים
כל השאר ניתוח תוך 1-2 ימים
-- כמה שבועות
36
אנדוקרדיטיס - סיבוכים
- איך מטפלים בסיבוך בטחול - 2?
- אניוריזמה מיקוטית - מה המיקם הכי שכיח?
* איך עוקבים אחריה?
* האם יכולה להשתפר עם אנטיביוטיקה?
* מתי נסיר כירורגית - 3
- ניקוז או כריתת טחול (אבצס בטחול)
- במוח
* cta
* כן
* גדלה, דולפת, אניוריזמה גדולה
37
אנדוקרדיטיס - טיפול מניעתי:
- לפני איזה פרוצדורות מומלצת מניעה - 2
- למי?
-- 3 מקרים של חומר זר בגוף
-- 1 היסטוריה קלינית של המטופל
-- 3 אינדיקציות סביב מחלת לב מולדת
-- בחולים מושתלי לב?
-- סוג האטיביוטיקה
* מה קו ראשון?
*. 3אפשרויות אם לא יכול פנציליינים
- ניתוחים דנטליים או ניתוחים במערכת הנשימה העליונה עם פגיעה במוקוזת הפה
* מסתם תותב, lvad, or catheter in pulmonary a
* אנדוקרדיטיס בעבר
* מחלה מולדת שלא תוקנה, מחלה מולדת ב-6 החודשים אחרי שתוקנה, מחלה מולדת שתוקנה חלקית עם חומרים פרוסטטים ליד אפיתל פגוע
* וולוולופתיה בחולה מושתל
- אמוקסיצילין
- צפזולין, אזניל, דוקסי
38
זיהומי רקמה רכה:
- זיהומים עם וזיקולות
* מה הפיזור של הפריחה של וריצלה זוסטר?
* של הרפס זוסטר?
* של הרפס
* לאיזה פריחה וזיקולרית גורם זיהום עם וירוס קוקסקי 16?
* ממה נגרם Rickettsialpox
- מה קורה בהמשך לנגע?
- זיהומים הגורמים לקראסט:
* מי הגורם ל impetigo bullosa?
* מי הגורם ל impetigo contagiosa?
- זיהומים הגורמים לפוליקוליטיס
* מה המחולל השכיח ביותר בגורם לפוליקוליטיס?
* מחולל ששכיח שגורם לפוליקוליטיס מפושטת?
39
זיהומי רקמה רכה:
-- אריזפלס:
* ע״י איזה חיידק נגרם?
* מה הרבה פעמים קורה לאור אחרי 5-10 ימים?
* מה הטיפול?
-- צלוליטיס
* מה המחוללים - 2
* מי מהם יותר אופייני במתפתח מאבצס או זיהום מקומי?
* מי מהם מתפשט יותר מהר, מלווה בלימפנגיטיס וחום?
* מי מהם נוטה לגרום לזיהומים חוזרים באנשים עם בצקות ברגליים?
* חולים עם איזה 2 ממצאים בבדיקות דם נוטים לסבול מזיהומים חוזרים בסטאפ?
* המופילוס גורם לצלוליטיס באיזה מיקום ובאיזה גיל?
* לאיזה חשיפה מקושרת צלוליטיס מ pastaurella multocida?
40
זיהומי רקמה רכה
- בזיהום עורי בשל נשיכת חיה איזה קבוצה של חיידקים נפוצים?
- ולכן מה הרבה פעמים תהיה האנטיביוטיקה הנבחרת?
- אנאירוביים
- אוגמנטין או תרופה אחרת שמכסה אנאירוביים
41
necrotizing fasciitis:
- גורם סיכון משמעותי?
- מה 3 המחוללים האפשריים
1. gas
- באיזה 2 מתאים יכול לקרות זיהום של חיידק זה?
2. מעורב אירובי ואניאוריב
* מה מקור החיידקים - 2
3. קלוסטרידיום
* מה לרוב המקור?
- מה התסמינים הראשונים - 2
- מה ניתן לראות בבדיקה - 2
- איך יראה העור בשלבים מתקדמים?
- על מה מעיד ירידה בעוצמת הכאב?
- האם שכיח לראות יחד גם הרס שריר?
- באיזה מחולל שכיח לראות גז ברקמה הרכה? - 1
-סכרת
- gas
* יכול להיגרם מטראומה כהה שכנראה גורמת לשפיכה של דם עם בקטרמיה לתוך השריר והפציות העמוקות
* יכול להיגרם בגלל זיהום שטחי או טראומה חודרת שנכנסים עמוק לרקמה הרכה
- זיהום משולב של אירוביים ואנאירוביים
* לרוב מגיע בשל פגיעה במוקוזת מערכת העיכול או השתן ויציאה של חיידקים משם
- קלוסטרידיום פרפרינג׳ס
* פצע חודר עם אדמה
- חום או כאב
- בצקת לא גומתית, רגישות
- דיסקולורציה אדומה-כהה של העור עם בולות כחולות-סגולות
- ירידה בכאב היא סימן רע שמעיד על פגיעה בעצבים
- הרס שריר במקביל היא שכיחה
- גז ברקמות הרכות יכול להיות בחולים עם זיהום אירובי-אנאירובי מעורב
42
מיוזיטיס ומיונקרוזיס:
- 2 חיידקים שגורמים למיוזיטיס - אחד מקומית ואחד עם התסמנות סיסטמית של חום ומדדי דלקת
- מיוזיטיס מסוג גז גנגרנה
* ע״י מי נגרמת?
* איך לרוב מגיע הזיהום לשריר?
* למה מקושר קלוסטריודיום סורדלי?
- סטאפ ארוס - לרוב זיהום מקומי
- סטרפ פיוג׳נס - זיהום שרירי עם טוקסיות סיסטמית
- gas gangrene:
* ע״י קלוסטרידיום - לרוב פרפרינג׳ס
* מאופיין בהרס של השריר ויצירת גז ברקמה הרכה
* לרוב קורה אחרי פציעה חודרת מלוכלכת באדמה
* קלוסטרדיום סורדלי מקושר למיוסיטיס של הרחם לאחר הפלות או לידות
43
אבחנה של זיהומי רקמה רכה עמוקים
- באיזה הדמיות נשתמש? - 3
- איזה פתולוגיות בעיקר יעזרו לנו לזהות?
- במידה והחולה מתקדם במהירות והוא טוקסי - מה הדרך הטיפולית והאבחנתית האידאלית?
- צילום, סיטי, מרי
- אבצס או גז ברקמה
- ניתוח הטרייה
44
זיהומי רקמה רכה - טיפול
- פרונקל או קרבונקל
* מתחת לאיזה גודל מספיק רק קומפרסים חמים?
* מעל איזה גודל צריך ניקוז?
- טיפול מניעתי לזיהום בנשכית חיה?
- טיפול בזיהום לנשכית חיה?
- הרפס סימפלקס?
- הרפס זוסטר?
- צלוליטיס?
- זיהום עורי במרסה?
- נקרוזיטינג פשאיטיס
* מ- gas?
* מאירובים + אנאירוביים - 2 אפשרויות
- גז גנגרנה
* עוד טיפול שיכול לעזור בגז גנגרנה שאינו אנטיביוטי?
- מתחת ל2.5 ס״מ - רק קומפרסים חמים
- מעל 4.5 סמ - ניקוז + אנטיביוטיקה
- נשיכת חיה - טיפול מניעת - אוגמנטין
- נשיכת חיה - טיפול - אמפי + סולבקטאם
- הרפס סימפלקס/זוסטר - אציקלוויר
- צלוליטיס - אוקסצילין או נפצילין
- מרסה עורי - ונסקו
- נקרוטיזינג פשאיטיס:
* gas - קלינדה + פנצילין
* אמפי + קלינדה + ציפרו או אמפי + קלינדה + גנטה
- גז גנגרנה - קלינדה + פנצילין
- גז היפרברי
45
זיהומי רקמה רכה של פסיאודומונס
- מה 3 זיהומי הרקמה רכה של פסיאודומונס?
- באיזה הקשר קליני כל אחד נפוץ?
- אכיתמה גנגרנוזום - בחולים נוטרופניים
- הוט טאב פוליקוליטיס - אחרי שהייה בג׳קוזי בלי מספיק כלור
- צלוליטיס אחרי טראומה חודרת כמו דריכה על מסמר
46
ארתריטיס זיהומית - אבחנה
- מה ספירת התאים הממוצעת באתריטיס זיהומית בניקור? מה עיקר התאים?
- מה ספירת התאים באתריטיס לא זיהומים?
- באיזה 2 מזהמים ספירת התאים יכולה להיות יחסית נמוכה גם באטיולוגיה זיהומית? מה הספירה ומה סוג התאים?
- 100,000 עם רוב של ניוטרופילים
- 5,000-50,000 עם רוב נוטרופילים
- 10,000-30,000 עם 70% נוטרופילים בזיהו של שחפת או פטריה
47
ארתריטיס זיהומית:
acute bacterial arthritis:
- מה הדרך הכי שכיחה בה מזהם חיידקי מגיע למפרק?
- מזהמים לפי הגיל
* 3 מזהמים הכי שכיחים בפעוטות
*. 3מזהמים הכי שכיחים בילדים?
* במתבגרים ומבוגרים צעירים - 2
* מי הכי שכיח במבוגרים
* במבוגרים - בעיקר אם יש קו-מורבידיות - 4
- מזהמים לפי אירוע:
* מי הכי שכיח אחרי פציעה או טרואמה?
* מי הכי שכיח אחרי התקנת פרוטזה?
* איזה קבוצה הכי שכיחה אחרי נשיכה או אבצס?
* אחרי דריכה על מסמר?
* למה מקושר pasturella multocida
- המטוגנטית
-- מזהמים לפי גיל
* ילודים - סטאפ ארוס, GBS, מתגים גרא שליליים של מערכת העיכול
* ילדים - קינגלה, סטאפ ארוס, gas
* מתבגרים ומבוגרים צעירים - גונוקוק, סטאפ ארוס
* מבוגרים - הכי שכיח סטאפ ארוס
* מבוגרים בעיקר עם קו-מורבידיות - מתגים גראם שליליים, פניאומוקוק, gbs, gas
-- מזהמים לפי אירוע:
* סטאפ ארוס
* staph cons
* אנאירובים
* פסיאודומונס
* נשיכה של חתול או כלב
48
ארתריטיס זיהומית:
זיהום אקוטי חיידקי במפרק ניתן לחלק ל-2 קבוצות גדולות - מה הן?
1. non gonoccocal arthritis:
- מה גורם הסיכון הכי משמעותי לארתריטיס זיהומית?
- איזה 2 מצבים רפואיים ו-2 טיפולים מקושרים לסיכון מוגבר לסטאפ ארוס ארתריטיס?
-- קליניקה:
* מה המפרק שמעורב בשכיחות הכי גדולה?
* 3 מפרקים ששכיח שמעורבים במזריקי סמים?
* בחולה עם איזה מחלת רקע יותר שכיח ארתריטיס זיהומי לא גונוקוקאלי פוליארטיקולרי?
-- הדמיה ומעבדה?
* אם רואים בהדמיה היצרות של החלל המפרקי ושחיקה של העצם - על מה מעיד?
* באיזה חיידק תרביות דם נוטות להיות חיוביות?
- גורם הסיכון הכי משמעותי הוא ראומטיד ארתריטיס
- בנוסף גם סכרת, סרטן, המודיאליזה וסטרואידים הם גורמי סיכון לסטאפ אורס
-- קליניקה:
* הכי שכיח בברך
* במזריקי סמים יש שכיחות מוגברת של זיהום בסקרו-אילייק, עמ״ש, מפרק סטרנו-קלוויקולרי
* ra
-- הדמיה ומעבדה:
* מחלה מתקדמת
* סטאפ ארוס
49
ארתריטיס זיהומית:
1. non gonoccocal arthritis - טיפול:
-- על מה מתבסס הטיפול האמפירי
* אם בצביעת גראם יש גראם חיוביים
- מה הטיפולים האפשריים אם לא חושדים במרסה? - 3
- ואם חושדים?
* אם בצביעה יש מתגים גראם שליליים מה הכיסוי?
* אם יש גורמי סיכון לפסיאודומונס או שהמטופל משתמש בסמים - איזה כיסוי נוסיף? - 2 אפשרויות
-- טיפול דפנטיבי:
* טיפול לפניאומוקוק או סטרפטוקו רגיש לפנצילין?
* טיפול לפניאומוקוק או סטרפטוקוק עמיד לפנצילין?
* טיפול ל mssa - 3 & mrsa
* טיפול למתג גראם שלילי - 2 אפשרויות
* טיפול לפסיאודומונס - 2 אפשרויות
* טיפול להמופילוס
-- source control
* מה לרוב הדרך הראשוני שלנו להשיג סורס קונטרול במפרק נגיש?
* במפרק עמוק?
* אם ניקור במפרק שטחי לא מספיק - מה נעשה?
-- החלטה ראשונית בהתאם לתוצאות צביעת גראם
* אם יש גראם חיוביים - ונקו או אוקסצילין/נפצילין/צפזולין בהתאם לחשד במרסה או לא
* אם יש גראם שליליים מתגים - צפלוספורין דור 3 ואם הוא משתמש בסמים או יש חשד לפסיאודומונס נוסיף צפטזידים או צפפים
* פניאומוקוק/סטרפטוקוק - פנצילין, אם עמיד - צפטריאקסון - לשבועיים
* זיהום בסטפילוקוק - אוקסצילין/נפצילין/צפזולין או ונקו בהתאם למרסה או לא - למשך 4 שבועות, לפחות שבועיים לוריד
* המופילוס - צפטריאקסון
* גראם שליליים אנטריים - דור 2/3 של צפלוספורינים או פלורקווינולון
* פסיאודומונס - אמינוגליקוזיד + פיפרצילין/צפטזידים
- ניקוז
* ראשונית עם ניקור אך אם ניקורים לא מספיק או יש צורך בניקורים חוזרים - ארתרוסטומיה
* במפרקים עמוקים כמו ירך לרוב צריך ארוסטומיה
50
ארתריטיס זיהומית:
2. ארתריטיס גונוקוקאלית:
- אתריטיס גונוקוקאלית יכולה לבוא ב-2 צורות - מה הן?
1. מחלה גונוקוקאלית מפושטת:
- איזה תסמינים לא מפרקיים יהיו - 2
- מה יהיה סוג הארתריטיס?
- מה נמצא בניקור מפרק?
- האם תרבית דם תהיה חיובית? תרבית מפרק?
- האם זו הצורה השכיחה יותר או פחות
2. זיהום גונוקוקאלי ממוקם למפרק
- האם לרוב מופיע אחרי זיהום מפושט או יכול להופיע בלי קשר?
- האם יהיו תסמינים סיסטמיים?
- מה יהיו כמות התאים הלבנים בניקור?
- האם תרביות דם יהיו חיוביות? תרביות מפרק?
-- אבחנה:
* מאיפה עוד אפשר לקחת תרביות - 2?
* בדיקה רגישה לזיהוי גנוקוק מהסינוביום?
-- טיפול
* מה הטיפול בגונוקוק?
* איזה עוד טיפול מומלץ להוסיף ב dgi?
1. מחלה גונוקוקאלית מפושטת:
- תהיה פריחה וחום
- ארתריטיס מגרטורית במפרקים גדולים
- ניקור המפרק יכיל 10-20 אלף לויקוציטים
- תרבית דם יכולה להיות חיובית, תרבית מפרק לרוב לא כי כנראה מדובר בתגובה אימונית ולא זיהומית
- זו הצורה היותר שכיחה
2. מחלה גונוקוקאלית מקומית
- לרוב מופיעה אחרי זיהום מפושט שלפעמים היה קל ולכן המטופל לא שם לב
- לא יהיו סימנים סיטמיים אלא דלקת שממוקדמת למפרק אחד
- 50,000 תאים בניקור - תרביות דם לא חיוביות, תרביות מפרק יכולות להיות חיוביות
* תרבית מצוואר הרחם או היורתרה
* pcr
- צפטריאקסון
- אזניל לכיסוי כלמידיה
51
ארתריטיס זיהומית:
3. ארתריטיס של ספירוקטלה
* איזה 2 ספירוקטלות גורמות לארתריטיס?
-- ליים דזיס
* מה לרוב יגרום מפרקית במתאר האקוטי? - 1
* במחלה כרונית איזה 3 התסמוניות אפשריות?
* 2 דרכים לאבחן?
* 3 אופציות לטיפול?
-- סיפיליס:
* ארתריטיס קורה באיזה שלב של המחלה?
* איך מטופל?
- ליים:
* בורליה
* במחלה האוקטית יש ארתלגיה
* במחלה הכרונית
- יש או התקפים של אתריטיס שהולכת ובא
- או התקפים של ארתלגיה
- או סינוביטיס כרונית שהורסת את המפרק
* אבחנה עם נוגדנים מסוג אי ג׳י ג׳י או פי סי אר
* טיפול בדוקסי/ אמפי או צפטריאקסן
- שני
- פנצילין
52
ארתריטיס זיהומית:
4. ארתריטיס של מיקרובקטריה:
* לרוב באיזה מפרקים קורה?
* בצורה אקוטית או כרונית?
* מפרק אחד או כמה?
* מה נראה בהיסטולוגיה?
* האם לרוב יש תסמינים נשימתיים תוך כדי?
* אם נעשה ניקור
- כמה תאים?
- כמה ניוטרופילים?
- איך ניתן לאבחן שזה שחפת - 3?
- מה הטיפול (כללי)
-- האם גם מיקרובקטריות אחרות יכולות לגרום לארתריטיס? לרוב איך נדבקים?
- מפרקים גדולים של הרגליים
- זיהום כרוני מונוארתריטי ובפתולוגיה ארתריטיס גרנולומטוטית כרונית
- לרוב אין תסמינים נשימתיים במקביל
- בניקור 20,000 תאים 50% נוטרופילים
- איבחון ע״י תרבית מהנוזל, אסיד פאסט או פיסיאר מהנוזל
- אנטי שחפת
- כן - לרוב חשיפה לאדמה או מים מלוכלכים יחד עם טראומה שהכניסה את זה למפרק
53
ארתריטיס זיהומית:
5. אתריטיס פטרייתי
- האם לרוב אתריטיס כרונית או אקוטית?
- מה נראה בניקור מבחינת כמות וסוג תאים?
- איך נאבחן? - 2
6. אתריטיס ויראלית:
- 6 וירוסים שיכולים לגרום לארתריטיס?
- כרוני
- 10-40,000 תאים - 70% נוטרופילים
- תרבית וצביעת גראם
אדמת, חזרת, פרבו, hbv, hcv, hiv
54
ארתריטיס זיהומית:
7. ארתריטיס של מפרק תותב
- איך יתבטא אקוטית?
* איזה 3 חיידקים קשורים לזה?
- איך יתבטא כרונית?
* איזה חיידק קשור לזה?
- איך נרכש הזיהום האוקטי ואיך הכרוני?
- איך מאבחנים?
- אם יש לוקיציטוזיס בניקור - האם יש אבחנה מבדלת חוץ מזיהום?
-- טיפול
* לרוב מה כולל הטיפול - 2
* עם איזה מחולל + איזה קליניקה אפשר רק לעשות הטרייה ולא להוציא את המפרק?
* איזה טיפול נוסיף לסטאפ אם לא רוצים להוציא את המפרק?
-- מניעה:
* במי לא נשתיל מפרק?
* איזה טיפול ניתן אחרי הניתוח?
- ביטוי אקוטי של חום וכאב - סטאפ ארוס, סטרפטוקוק, מתגים גראם שליליים
- ביטוי כרוני של כאב באיזור המשתל והתרופופות שלו אחרי שנים בזיהום ב סטאפ קואגולז
- שני סוגי הזיהומים נרכשים לרוב במהלך הניתוח
- אבחנה ע״י ניקור המפרק עם תרבית וצביעת גראם
* לויקוציטוזיס בנוזל מאוד מכווין לזיהום כי אין הפרעת דלקתיות במפרק מלאכותי
- לרוב טיפול אנטיביוטי ממושך והצאת המפרק
- אם זיהום בסטרפטוקוק או פניאמוקוק ואין עדות להתרופפות של המפרק אפשר לשקול רק ניקוז ואנטיביוטיקה
- בזיהום של סטאפ אפשר לשלב אנטיביוטיקה נגד סטאפ עם ריפמפין אם לא רוצים להוציא את המשתל
- מניעה
* לא נשתיל בחולים עם גורמי סיכון לזיהום כולל ra
* ניתן טיפול אנטיביוטי פרופילקטי
55
אוסטאומיאליטיס:
- באיזה 2 מנגנונים יכול להגיע חיידק לעצם?
- איזה מהדרכים הנ״ל לרוב קשורה לניתוח באיזור?
- איזה מהדרכים הבאים קשורות להתפשטות כרונית של זיהום רקמה רכה? לרוב קורה בחולה עם איזו מחלה?
- מה המיקום הכי שכיח לאוסטאומיאליטיס בילדים ומבוגרים?
-
- המטוגנית (הרוב) או פיזור מקומי
* פיזור מקומי יכול לקרות אחרי ניתוח
* או אחרי זיהום כרוני של רקמה רכה שמגיע בסוף לעצם, למשל בחולה סכרת
- המיקום הכי שכיח בילדים הוא עצמות ארוכות אך במבוגרים - עמ״ש
56
אוסטאמיאליטיס של החוליות:
- איזה 3 חיידקים יגרמו לאסוטאומיאליטיס אקוטית של החוליות והדיסקים?
- מחולל שכיח במזריקי סמים?
- 3 מחוללים שיותר קשורים באוסטאומיאליטיס כרונית?
* מי מהם יותר קשור לאנדוקרדיטיס?
- בהקשר של משתל עמ״ש
* מה נחשב זיהום מוקדם ולאיזה מחולל קשור?
* מה נחשב זיהום מאוחר ולאיזה מחולל קשור?
-- קליניקה:
* האם יהיה חום?
* האם יהיו כאבים?
* איזה חלק של עמ״ש הכי שכיח שמעורב?
* איזה חלק של עמ״ש הכי שכיח שמעורב בשחפת?
* לאיזה סיבוכים נוירולוגים יכול לגרום?
-- אבחנה:
* מה החשיבות של שקיעת דם או סי אר פי?
* מה הדמיית הבחירה?
* הדמיה אלטרנטיבית אם זו לא אפשרית?
* איך נגיע לאבחנה מיקרוביולוגית?
* ואם התרבית שלילית?
-- טיפול:
* לרוב נטפל אמפירית או נחכה לצמיחה?
* מתי לא נחכה?
* מה לרוב משך הטיפול?
* נטפל פראוז או לוריד?
* מתי מומלץ להתחיל בכל זאת בקורס ורידי קצר? עם איזה אנטיביוטיקה?
* איזה מעקב קליני ומעבדתי מומלץ תוך כדי הטיפול?
* האם יש לחזור על מרי בסוף הטיפול?
* באיזה מקרה לרוב יש צורך בהתערבות כירורגית בנוסף?
- מה ההתערבות אם הזיהום הוא זיהום מוקדם במשתל?
- אם זיהום מאוחר?
-- סיבוכים:
* אבצס אפידוראלי
- קורה בעיקר באיזה מיקום בעמ״ש?
- עם איזה חיידק?
* למה יכוון הימשכות כאב אך ללא מדדי דלקת?
-- אוסטאומיאליטית אקוטית
* סטאפ ארוס - הכי שכיח
* סטרפטוקוקוס
* אנטרובקטריאציה - אי קולי או ספיאודומונס
-- אוסטאומיאליטיס יותר כרונית
* tb
* ברוצלה
* סטרפ וירידנס - קשור לאנדוקרדיטיס
-- בהקשר של משתל
* זיהום אקוטי - תוך 30 יום - לרוב סטאפ ארוס
* זיהום כרוני - אחרי יותר מ30 יום לרוב cons
-- קליניקה
* רק לחצי יהיה חום
* כאבי גב
* הכי שכיח שמערב עמ״ש לומבארי, בשחפת תורקאלי
* יכול לגרום ללחץ על עמ״ש
-- אבחנה:
* שקיעת דם או סי אר רפ כמעט ב-100% מהמקרים מוגברים באסוטאומיאליטיס ולכן רמה נמוכה שלהם שוללת את האבחנה. כמו כן האם משמשים למעקב אחר תגובה לטיפול
- מרי היא הדמיית הבחירה ופט סיטי אם זו לא אפשרית
- אבחנה מיקרוביולוגית - תרבית דם ואם זה לא אפשרי אז ביופסיית עצם תחת סיטי ואם זה לא אז פיסיאר של העצם/מוגלה שנקלחה מהביופסיה
-- טיפול:
* נחכה לצמיחה, אלא אם כן החולה ספטי
* לרוב טיפול של 6 שבועות, אפשרי דרך הפה אלא אם כן מדובר בקווינולונים ואז עדיף להתחיל בטיפול תוך ורידי קצר
* תוך כדי הטיפול נעקוב אחר חום, כאבים וסיארפי/שקיעה
* לחזור על מרי צריך רק במי שהיה סיבוכים כמו אבצס
* כאשר מדובר בזיהום על משתל לרוב יש צורך בהתערבות כירוגית בנוסף
- זיהום מוקדם - רק הטרייה
- מאוחר - לרוב הוצאה של המשתל
- אבצס אפידוראלי לרוב יהיה באיזור צרוויקלי עם סטאפ ארוס
- הימשכות כאבים ללא מדדי דלקת - אטיולוגיה מכנית כמו שבר בחוליה
57
אוסטאומיאליטיס של החוליות - טיפול
-- טיפול בהתאם לחיידק בחולה עם אוסטאומיאליטיס ללא משתל
* mssa - שילוב של 3
* mrsa - שילוב של 3
* סטרפ - 2 אפשרויות
* אנטרובקטריאציה - 2 אפשרויות
* אנאירוביים?
* פסיאודומונס - 2 אפשרויות
-- יש בהריסון גם טבלא של המשלבים הטיפוליים בחולה עם אוסטאומיאליטס על רקע משתל - עם איזה תרופות נותנים לפני הניתוח ואיזה אחרי - לא רשמתי כאן
- mssa - נפצילין/אוקסילין + ריפמפין + לבובלוקסצין
- mrsa - אותה דבר רק ונקו במקום נפצילין/אוקסצילין
- סטרפטוקוקים - פנצילין או צפטריאקסון
- אנטרובקטריצה: ציפרו אם רגיש לקוונוללון או קרבפנמים אם לא
- אנאירובים - קלינדה
- פסיאודומונס - אמינוגליקוזיד + צפטזידים/צפפים או טזוצין + אמינוגליקוזיד
58
אוסטאומיאליטיס של עצמות ארוכות:
- איך מגיע החיידק לעצם הארוכה לרוב במבוגרים - 2
- מי הגורם הכי שכיח?
-- התסמנות קלינית
* איך לרוב התסמן במתאר האקוטי אחרי ניתוח?
* במתאר הכרוני?
-- אבחנה:
* מה הדמיית הבחירה אם זה תוך שנה מהניתוח?
* אם יותר?
-- טיפול
* הטיפול האנטיביוטי הוא זהה לאוסטאומיאליטיס של החוליות?
* מתי נזדקק להתערבות ניתוחית?
- לאחר טראומה או ניתוח
- סטאפ ארוס
- במתאר האוקטי - חום, כאב, סימני דלקת מקומית
- במתאר הכרוני - כאב באיזור וסימנים יותר חלשים של דלקת
-- אבחנה
* תוך שנה - סיטי
* יותר - spect/ct
-- טיפול
* כמו באוסטאומיאליטיס של החוליות
* התערבות ניתוחית צריך כאשר המקור הוא אקסוגני (כלומר לא פיזור המטוגני)
59
אוסטאומיאליטיס של הרגל:
- לרוב בחולים עם איזה מחלת רקע קורה?
- בחולים שעוברים איזה ניתוחים?
- לכן רוב החיידקים הם אקסוגניים או פיזור המטוגני?
-- מיקרוביולוגיה
* מה הגורם הכי שכיח?
-- אבחנה:
* איך מאבחנים קלינית?
* אם לא בטוחים איזה הדמיה אפשר לעשות?
-- טיפול:
* לרוב נעדיף לבסס את הטיפול שלנו על איזה בדיקה?
* אם אין תרבית עצם ניתן טיפול אמפירי
- אם יש חשד למרסה איזה אנטיביוטיקה צריך לכלול הטיפול?
- אם המטופל לא קיבל טיפול אנטיביוטי לאחרונה - 2 אפשרויות
- אם קיבל לאחרונה - מה הטיפול?
-- האם נעשה גם טיפול ניתוחי?
- סכרת
- ניתוחים בכף הרגל כמו תיקון הלוקס ולגוס
- אקסוגנים
- סטאפ אורס
- מכניסים פרוב לפצע ונוגעים בעצם
- mri
- ביופסיית עצם
- ונקו
- אמפי + סולבקטאם או קלינדה
- קלינדה + קווינולון
-- ניתוח להטרייה של העצם המתה
60
זיהומים תוך בטניים:
1. SBP:
- מדוע מכונה גם primary peritonitis?
- קורה באיזה חולים?
- האם יכול לקרות גם בחולים עם מיימת ללא שחמת?
- מבחינת התייצגות - האם חייבים להיות סימנים לפריטוניטיס בבדיקה?
- אבחנה
* איזה בדיקה תהיה אבחנתית?
* כמה פולי-מורפו-נוקלאריים נרצה לראות?
* לרוב מדוע נעשה הדמיה בחולה עם sbp?
* למה צריך לעשות צילום חזה?
* האם מומלץ לקחת תרבית דם?
- אטיולוגיה
* לרוב מדובר בזיהום מונו או פולימיקרוביאלי?
* האם אנטרובקטריאציה הם שכיחים?
* האם גראם חיוביים?
* האם אנאירוביים?
- טיפול:
* 3 אנטיביוטיקות אפשריות?
* ואם החולה רכש את הזיהום בבית החולים
* לאיזה רמת בילירובין, אוריאה וקראטינין מומלץ להוסיף טיפול כשלהו ומה הוא?
* לרוב תוך כמה ימים המטופל יגיב?
* מה יש לעשות אם הלויקוציטוזיס מתמיד לאחר טיפול?
-- מניעה:
* תרופה לא אנטיביוטית שיכולה למנוע הופעת sbp?
* למי מומלץ טיפול אנטיביוטי פרופילקטי - 3
- איזה רמות חלבון במיימת?
- איזה קראטינין, אוריאה, סודיום?
- איזה בילירובין וצ׳יילד פוג?
* בחולה עם איזה מחלה אקוטית מומלצת אנטיביוטיקה מניעתית?
* האם בחולה שכבר היה spb
מומלץ טיפול מניעתי?
* מה 2 האפשרויות?
- כי הזיהום הוא ראשוני בפריטוניאום
- קורה בחולים עם מיימת, לרוב עם שחמת אבל יכול לקרות גם בלי שחמת
- לא חייב להיות פריטוניטיס בבדיקה
-- אבחנה:
* ניקור מיימת עם 250 פולי-מורפו
* נעשה סיטי כדי לשלול פריטוניטיס שניונית
* צילום חזה כדי לשלול פרפורציה
* מומלץ לקחת תרביות דם
-- אטיולוגיה
* לרוב זיהום מונו-מיקרוביאלי של גראם שליליים (הרוב) או גראם חיוביים כמו סטרפ או אנטרוקוק
* אנאירובים כמו בקטריודס אינם שכיחים
-- טיפול:
* צפטזידים, צפטריאקסון, טזוצין
* קרבפנם בחולים שרכשו את הזיהום בבית החולים
* בילירובין מעל 4, אוריאה מעל 30 וקראטינין מעל 1 - להוסיף אלבומין
* לרוב המטופל יגיב תוך 3 ימים
* לחפש סיבה אחרת
-- מניעה:
* בטא בלוקרים לא ספציפים
* טיפול אנטיביוטי פרופילקטי
- פחות מ 1.5 גרם חלבון במיימת
- עדות לכשל כליות: אוריאה מעל 25, נתרן מתחת ל130, קראטינין מעל 1.2
- עדות לכשל כבד: בילירובין מעל 3, צ׳יילד פיוג 9 ומעלה
* מטופל עם דימום מדליות כרגע
* אם כבר היה זיהום גם מומלץ טיפול מניעתי
* פלורוקווינולין (ציפרו) או רספרים
61
זיהומים תוך בטניים
2. פריטוניטיס שניונית:
- מה 2 קבוצות החיידקים השכיחות שגורמות לזה?
- לרוב פולי או מונו-מיקרוביאלי?
- אבחנה:
* איזה אבחנה לרוב תשמש להדמיה?
* ומה עושים אם החולה לא יציב (מבחינת אבחנה)
-- טיפול
* 3 אפשרויות טיפול בחולה בינוני/קל
* 3 אפשרויות טיפול בחולה שרכש את הזיהום בבית חולים או מאושפז בטיפול נמרץ?
- מתג גראם שלילי, אנאירובי
- פולימיקרוביאלי
- סיטי
- לוקחים ישר לחדר ניתוח ושם מאבחנים
- חולה קל:
* טזוצין
* צפטריאקסון/פלורקווינולון + פלג׳יל
- חולה שרכש זיהום בביח או שהוא מאושפז בטיפול נמרץ:
* אימיפנם
* מרופנם
* צפטדיזים/צפפים + מטרונידזול - ניתן להוסיף גם אמפיצילן או ונקו לכיסוי אנטרוקוק
62
זיהומים תוך בטניים
3. זיהום בחולה דיאליזה פריטוניאלית
- לרוב פולימיקרוביאלי או מונו?
- מה חיידקים השכיחים שגורמים - 3
- פטרייה?
- מה הטיפול האמפירי - שילוב של 2
- באיזה4 מקרים נחליף את הצפזולין בונקו
- באיזה 3 מקרים נוציא את הקטתר?
- האנטיביוטיקה ניתנת לוריד או לפריטוניאום?
- מונומיקרוביאלי
- סטאפ ארוס, סטאפ קואגולז נגטיב, מתגים גראם שליליים
- קנדידה
- טיפול:
* צפזולין + צפטזידים
* נחליף צפזולין בונקו כשיש חשד למרסה, חולה בשוק, זיהום בפתח הקטתר או אלרגיה קשה לפנצילין
- נוציא את הקטתר כשיש זיהום בקנדידה, זיהום בפתח הקטתר, זיהום בתעלה
- ניתנת לרוב לפריטואניאום ואפשר להוסיף לבטן
63
זיהומים תוך בטניים
4. אבצס תוך פריטוניאלי:
- מה הפתוגן השכיח שגורם לאבצס אינטרה פריטוניאלי?
- מה ההדמיה הנבחרת לאיתור האבצס?
-- טיפול:
* האנטיביוטיקה היא כמו באיזה פתולוגיה
* איך ננקז את האבצס ראשונית?
* ואם אין שיפור תוך 24-48 שעות?
* ואם עדיין אי שיפור?
* מה לרוב משך הטיפול האנטיביוטי?
-- באיזה אטיולוגיה לאבצס תוך פריטוניאלי לרוב אין צורך בניקוז כירורגי?
- בקטרויידס - אנאירובי של הבטן
- סיטי
- פריטוניטיס שניוני
- מלעורית
- נחזור על ניקוז
- ניקוז ניתוחי
- 4-5 ימים
- דיברטיקוליטיס
64
זיהומים תוך בטניים
5. אבצס כבדי
- מה שכיחותו מבין האיברים הויצרליים בהם מתפתחים אבצסים?
- באיזה 2 דרכים יכולים להגיע החיידקים למקום?
* בפיזור מקומי - איפה שכיח שהיה הזיהום הראשוני?
-- קליניקה:
* מה הסימן הקליני הכי שכיח?
* לאיזה % יהיו סימני מעורבות כבדית?
-- אבחנה:
* מה האינזים הכבדי שהכי שכיח שמוגבר?
* מה 2 ההדמיות שלרוב ישמשו אותנו לאבחנה?
-- מיקרוביולוגיה:
* אם מקור הזיהום הוא במרה - מה 2 קבוצות החיידקים השכיחות?
* אם מקור הזיהום הוא מקור אחר בבטן - איזה 2 קבוצות חיידקים שכיחות? איזה חיידק לרוב צומח בתרבית?
* אם הפיזור המטוגני - מה לרוב החיידקים האפשריים?- 2
* על איזה זיהום צריך לחשוב בחולה מדוכא חיסון?
-- טיפול:
* הטיפול האנטיביוטי הוא כמו טיפול באיזה מחלה?
* מה הטיפול בזיהום פטרייתי - 2 אפשרויות
* מה 3 דרכי הניקוז האפשריות
* פקטורים שישפיעו על בחירת אופי הניקוז
- נוכחות כמה אבצסים
- אבצס גדול
- זיהום בשמר
- היעדר שיפור אחרי 4-7 ימים אחרי ניקוז מלעורי
- חסימה בדרכי המרה
* כל אלו יטו אותנו לניקוז מלעורי או כירורגי?
- המיקום הכי שכיח לאבצס ויצראלי תוך בטני
- יכול להגיע מפיזור המטוגני או מהתפשטות מקומית של דרכי מרה
- חום
- 50%
- alkp
- סיטי או אולטרסאונד
- גראם שליליים ואנטרוקוקים
- גראם שלליליים אירוביים ואנאירוביים לרוב צומח בקטרויידס
- המטוגני - סטאפ ארוס או סטרפ
- מדוכא חיסון - קנדידה
-- טיפול
* אנטיביוטיקה כמו בפריטוניטיס שניוני
* קנדידה - אמפותריצין בי ואחר כך פלוקנזול ועליתים רק פלוקונזול מספיק
- מלעורית דרך העור, דרך המעי, כירורגית
* אבצס גדול
* מספר אבצסים
* היעדר שיפור תחת ניקוז מלעורי
* זיהום פטרייתי
* חסימה במקביל בדרכי המרה
- כולם יטו את העדיפות לניקוז כירורגי
65
זיהומים תוך בטניים
6. אבצס בטחול
- לרוב איך מגיע הזיהום למקום?
- מה הזיהום שהכי נוטה לשלוח פיזור המטוגני לטחול?
- חולים עם איזה מחלה המטולוגית ואיזה ממאירות נמצאים בסיכון מוגבר לאבצס בטחול?
-- מיקרוביולוגיה
* מי החיידק הכי שכיח ומי הבא?
* חיידק ששכיח בחולים עם אנמיה חרמשית?
-- קליניקה:
* האם חום שכיח?
* על איזה כאב יתלוננו לרוב המטופלים?
-- אבחנה:
* מה הדמיית הבחירה?
-- טיפול:
* מה 2 הדרכים העיקריות לניקוז האבצס?
* מתי נבחר בניקוז מלעורי (כמות וגודל אבצס)
* אחרת מה דרך הניקוז הסטנדרטית?
- לרוב פיזור המטוגני לטחול מאנדוקרדיטיס
- ממאירות המטולוגית שמערבת את הטחול, אנמיה חרמשית
- סטרפטוקוק ואחר כך סטאפ אורס
- סלמונלה
- חום
- כאב בטן אבל רק בחלק יהיה שמאלי עליון
- ניקוז מלעורי או כריתת טחול
- אם מתחת ל3 סמ ואבצס בודד - מלעורי
- אחרת כריתת טחול היא הגולד סטנדרט
66
זיהומים תוך בטניים
7. אבצס פרי-נפרי:
- מה לרוב מקור הזיהום?
- שכיח במיוחד בהינתן איזה פתולוגיה בדרכי השתן?
- מה 3 החיידקים השכיחים?
* איזה מהם שכיח שמופיע בהקשר של אבנים/יוצר אבנים?
-- אבחנה:
* לרוב נחשוד בחולה עם פיילונפריטיס שלא מתאושש אחרי כמה זמן?
* נחשוד בחולה שמתרבית השתן שלו מה צמח?
* איזה עוד פתולוגיה יוצרת שתן עם צמיחה פולימיקרוביאלית?
* 2 בדיקות ההדמיה השכיחות?
-- טיפול:
* מה כולל הטיפול - 2
- זיהום אורנארי במיוחד שיש אבנים או חסימה בדרכי השתן
- קלבסיאלה, אי קולי, פרוטאוס
* פרוטאוס
- 4-5 ימי טיפול
- מספר חיידקים
- דיברטיקולה בשלפוחית
- סיטי או אולטרסאונד
- אנטיביוטיקה + ניקוז
67
זיהום תוך בטני
8. אבצס בפסואס
- האם יכול להגיע בפיזור המטוגני?
* מי אז החיידק השכיח?
- האם יכול להגיע בפיזור מקומי?
* מאיזה 2 מקומות?
* מי החיידק השכיח בכל מיקום?
- חיידק שהיה שכיח בעבר כגורם לאבצס בפסואס והיום יותר שכיח בעולם מתפתח?
- מה הדמיית הבחירה לאבחנה?
- מה כולל הטיפול - 2 (כללי)
- המטוגני - סטאפ ארוס
- מקומי
* מזיהום בתוך הבטן - אז לרוב תעורבות של גראם שליליים ואנאירוביים
* מהעצם - סטאפ ארוס ובעבר גם שחפת
- ניקוז + אנטיביוטיקה
68
גסטרו-אנטריטיס - פתוגנזה
ישנם 3 סוגים של שלשולים:
-- non inflammatory
* לרוב איפה במעי פוגע?
* מה מנגנון הפגיעה?
* לויקוציטים, דם לקטופרין בצואה?
* 3 וירוסים עיקריים שגורמים לזה?
* 2 חיידקים שגורמים לזה
* 2 חיידקים שנוטים להכין את הטוקסינים שלהם עוד לפני הכניסה לגוף ולכן גורמים לקליניקה הנ״ל במהירות
* טפיל אחד?
* קלוסטרידיום אחד
-- inflammatory
* לרוב איפה במעי פוגע? - 2
* מה מנגנון הפגיעה - 2?
* לויקוציטים, דם, לקטופרין בצואה?
* 4 חיידקים
* 2 זנים של אי קולי, לאיזה הסתמנות גורמים הזנים האחרים?
* אחד טפיל?
* קלוסטרידיום אחד
-- enteric fever:
* איפה לרוב קורה במעי?
* ע״י איזה 2 חיידקים?
* מה נראה בצואה?
* לאיזה תסמינים סיסטמיים גורם - 4
-- non inflammatory:
* פגיעה במעי הדק הפרוקסימאלי
* הפגיעה היא ע״י אנטרו טוקסין שלא הורג את האנטרוציטים אלא רק משבש את פעילותם
* לרוב לא יהיו לויקוציטים, דם או לקטופרין בצואה
* וירוסים - נורו, רוטה, אדנו
* חיידקים - אי קולי שאינו אנטרו-המורג׳יק או אנטרו-אינבייזיב, כולירה
* סטאפ ארוס, בצילוס סרוס
* קלוסטרידיום פרפרינג׳ס
* ג׳יארדיה לאמביה
-- inflammatory:
* מעי דק דיסטלי או מעי גס
* טוקסין ציטוטוקסי לתאי המעי או חדירה של החיידק לתאי המעי
* שיגלה, סלמונלה, קמפילובקטר, ירסנייה
* אנטרו-המורג׳יק ואנטרו-אינבייזיב
* אמבה
* קלוסטרידיום דיפיצילה
-- enteric fever
* מעי דק דיסטלי
* ירסניה אנטרוקוליטיקה או סלמונלה טיפי
* מונונוקלארים
* חום, כאב ראש, לויקופניה, טחול מוגדל
69
גסטרו-אנטריטיס - גישה לחולה:
-- אנמנזה:
* לרוב שילשול שנמשך מעל ____ שבועות נחשב כרוני ואז האטיולוגיות הזיהומיות השכיחות לרוב פחות רלוונטיות
* מראה הצואה
- לאיזה סוג שלשול מכוון דם או ריר בצואה?
- לאיזה מחולל מכוון דם ללא לויקוציטים בצואה?
- לאיזה מחולל מכוון שלשול במרקם ״מי אורז״
* כאב - זיהום באיזה חיידק יכול לדמות הסתמנות קלינית של אפנדציט?
* טנזמוס - מעיד על מעורבות של איזה חלק של מערכת העיכול? 2 חיידקים אופיניים
- 2 שבועות
- מראה הצואה:
* דלקתי
* אי קולי אנטרו-המורג׳י
* כולירה
- כאב:
* ירסניה מחקה אפנדציטיס
- טנזמוס: פרוקטיזיס - שיגלה או אמבה
70
גסטרו-אנטריטיס - גישה לחולה:
- מה ההסתמנות העיקרית איתה יסתמן החולה - 2
- מה הטיפול הראשוני?
- מה הבדיקת מעבדה הראשונה שנעשה?
* ואם הזיהום הוא מעל 10 ימים?
- מה הטיפול אם בבדיקה מתקבלת תשובה של זיהום לא דלקתי? - 2 :
* טיפול לא תרופתי
* 2 אפשרויות לטיפול תרופתי
* במטופל עם איזה הסתמנות קלינית אסור להשתמש בלופרמיד?
- אם השלשול הוא דלקתי
* איזה עוד בדיקה נעשה?
* האם נשקול התחלת טיפול?
* מה 2 האנטיביוטיקות העיקריות?
* האם בחולה עם חום (ונגיד שלשול לא ממש דלקתי) גם נתחיל טיפול?
- אם בבדיקה יוצא פרזיט - מה נעשה? (כללי)
- טיפול אם יש בעיקר הקאות?
- שלשולים והקאות
- נוזלים
- לויקוציטים בצואה ואם מעל 10 ימים אז גם פרזיטים
-- זיהום. לא דלקתי
* נוזלים
* לופרמיד או ביסמוט סלצילט
* לא נותנים לופרמיד בדיזינטריה
-- שלשול דלקתי
* תרבית צואה
* נתחיל טיפול בפלורוקווינולון או אזניל
* גם אם יש חום נשקול התחלת טיפול גם אם הצואה לא דלקתית
-- פרזיט - נטפל בטיפול אנטי פרזיטרי
-- בעיקר הקאות - ביסמוט סלצילט
71
גסטרו-אנטריטיס - טיפול - דגשים:
מבחינת הנוזלים שנותנים בשלשול
- איזה 4 אלקטרולטים/חומרים יכילו?
- נעדיף לתת בפה או לוריד?
-- באיזה זיהום נעדיף לתת אזניל על פני פלורוקווינולונים?
-- אם אין בדיקת צואה זמינה ולחולה יש חום/דם בצואה - ניתן טיפול אנטיביוטי?
-- באיזה זיהום מתן אנטיביוטיקה יכול להאריך את משך הקולוניזציה? לכן רק במי נטפל - 4
-- באיזה מחולל לא נטפל אף פעם גם אם גורם לדיזנטריה ולמה?
- נתרן, כלור, אשלגן, גלוקוז
- בפה
- קמפילובקטר
- כן
- סלמונלה ולכן ניתן רק ב:
* ילדים
* אנשים מעל 50
* מדוכאי חיסון
* אנשים עם משתלים חיצוניים
- לא נטפל באנטרו-המורג׳יק אי קולי כי יכול להגביר סיכון ל hus
72
גסטרו-אנטריטיס - סתם שאלה
- מי המחולל הכי שכיח שגורם לשלול מטיילים?
- עוד 3 חיידקים
- עוד וירוס
-e.coli (לא אנטרו המורגי או אנטרו אינבזיבי)
- שיגלה, סלמונלה, קמפילובקטר
- רוטה וירוס
73
גסטרו-אנטריטיס - לצין על כל אחד מהמחוללים האלו מתי יסתמן עם שלשול אחרי האכילה
- סטאפ ארוס
- בצילוס סרוס - 2
- אי קולי
- ויבריו כולרה
- קלוסטרידיום פרפרינג׳ס
- מחוללים שגורמים לדיזינטריה
- סטאפ ארוס ובצילוס סרוס אחרי 8 שעות
- בצילוס יכול גם אחרי 8-16 שעות וכנל גם קולסטרידיום פרפרינג׳ס
- כוליריה ואי קולי - אחרי יותר מ-16 שעות
- דיזינטריה - גם אחרי יותר מ16 שעת
74
גסטרו-אנטריטיס - סיבוכים פוסט שלשוליים:
- שלשול כרוני
* שלשול שנמשך מעל כמה זמן?
* 3 גורמים אפשריים?
- יכול להוות טריגר להתחלה של איזה מחלה?
- מחלת מעי פונקציונאלית שיכולה להתפתח?
- reactive arthritis - שכיח אחרי זיהום באיזה 4 מחוללים
- גילאן ברה - במיוחד אחרי זיהום באיזה חיידק?
- hus - אחרי זיהום באיזה חיידק?
- 4 שבועות
- חסר לקטאז נרכש, גדילת יתר של חיידקים, טרופיקל ספרו
- ibd
- ibs
- ירסיניה, שיגלה, סלמונלה, קמפילובקטר
- קמפילובקטר
- 157:0 e.coli
75
גסטרו-אנטריטיס - שלשול מטיילים
- לרוב מתפתח כמה זמן אחרי התחלת הטיול?
- כמה זמן לרוב נמשך?
- מי המזהם הכי שכיח?
- מי הכי שכיח בשיט תענוגות?
- 3-5 ימים
- 3-5 ימים
- etec
- נורו וירוס
76
גסטרו-אנטריטיס. -זיהום בסטאפ ארוס
- לרוב תוך כמה זמן מתחיל?
- תוך כמה זמן חולף?
- מה התסמינים העיקריים - 2
- זיהום בבצילוס סרוס
* מה הקליניקה העיקרית עם מסתמן מוקדם (תוך 8 שעות)
* ואם מאוחר (תוך 16 שעות)
- זיהום לא דלקתי - אבחנה מעבדתית
* האם לרוב דרוש?
* איזה וירוס מזוהה ע״ מבחן אגלוטינציה של לטקס?
* איזה ע״י pcr?
* למה משמש מיקרוסקופיה של הצואה? (איזה פתוגן)
1-6 שעות
12 שעות
שלשול והקאות
- הקאות
- שלשולים
- לא
- רוטה
- נורו
- זיהום פרזיטים כמו ג׳יארדיה
77
גסטרו-אנטריטיס - מניעה:
- תרופה שאינה אנטיביוטיקה?
- למי מומלצת אנטיביוטיקה פרופילקטית - 2
* איזה אנטיביוטיקה למשל?
- לאיזה מחולל יש חיסון?
- ביסמוט צלצילט
- רק במדוכאי חיסון או במי שבסיכון לתחלואה משמעותית מזיהום כזה
* ריפקסימין כי לא נספג
- רוטה
78
גסטרו-אנטריטיס ויראלית:
- השוואה בין גסטרו-אנטריטיס ויראלית וחיידקית
* טווח הזמנים של אינקובציה
* עונה שכיחה
* איזה וירוסים יכולים לגרום חום - 2
* מי יותר אופייני בהקאות?
79
גסטרו-אנטריטיס
- איזה מזהם נוטה להימצא במים לא תקינים?
- איזה חיידקים צריכים לרוב אינוקולום נמוך להדבקה? - 2
- איזה פרזיטים? - 2
- איזה חיידק לרוב צריך אינוקולום גבוה?
- ויבריו כולרה
- שיגלה, אנטרו-המורג׳יק אי קולי
- ג׳יארדיה, אמבה
- ויבריו כולרה
80
זיהום בקלוסטרידיום
- מה שכיחותו מבין המחלות השלישוליות שנרכשות בבית החולים?
- מה גורם הסיכון המשמעותי ביותר?
- איזה אחוז מהחולים המאושפזים הם נשאים של החיידק?
- גורמי סיכון לזיהום
* גיל?
* איזה ניתוח?
* שימוש באיזה DEVICE?
* טיפול תרופתי?
* הזנה באיזה אמצעי?
-- פתופיזיולוגיה
* איך מבצע החיידק את הנזק שלו?
* איזה טוקסין הוא הטוקסין החשוב a or b?
-- קליניקה:
* מה התסמין הכי שכיח?
* האם יכול להיות בלי שלשול?
- הזיהום השלשולי הכי שכיח בבית החולים
- גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא שימוש באנטיביוטיקות
- 20% מהחולים המאושפזים נשאים של החיידק
- גורמי סיכון לזיהום
* גיל מבוגר
* אחרי ניתוח בטן
* מד חום רטקלי
* הזנה אנטרלית
* טיפול באנטי-אסיד
-- פתופיזיולוגיה
* החיידק מייצר טוקסין
* בעיקר טוקסין בי הוא זה שפוגע במעי
-- קליניקה:
* התסמין הכי הכי שכיח הוא שלשול
* אך גם יכולים להיות מקרים של איליוס ללא שלשול
81
cdt - אבחנה
- מה נדרוש קלינית לשם אבחנה?
- מה נדרש מעבדתית בנוסף לשם אבחנה? - 3 אפשרויות
- האם בכל החולים המשלשים עם קלוסטרידיום יש פסיאודו-ממברנוס קוליטיס באנדוסקופיה?
-- טיפול:
* איזה טיפול יש להפסיק?
* מה כולל הטיפול התומך העיקרי - 1
* האם מומלץ לתת נוגדי שילשול?
** טיפול אנטיביוטי
- במחלה קלה - 2?
- במחלה קשה - 2?
* איך מוגדרת מחלה קשה? - 2
- מחלה פולמיננטית - 1
* טיפול ניתוחי שלפעמים צריך?
* איך מוגדרת מחלה פולמיננטית - 3
* האם שכיח שאין שלשול במחלה פולמיננטית?
* האם שכיח בטן פריטוניאלית במחלה פולמיננטית?
* איך לרוב נאבחן בחולה פולמיננטי ללא שלשול שיש לו cdt?
- במי יש פחות חזרות ונקו או פידוקסמיצין?
- מתי ניתן במחלה קלה מטרונידזול?
- תוך כמה זמן לרוב מפסיק השלשול?
- מה נחשב כישלון טיפולי?
-- חזרות של הזיהום?
* באיזה אחוז קורה?
* 3 אופציות טיפוליות לזיהום חוזר בפעם הראשונה? מי המועדפת?
* 4 אפשרויות טיפול בזיהומים חוזרים?
* רק אחרי כמה חזרות נשקול השתלת צואה?
Bezlotoxumab
- ניתן אחרי טיפול אנטיביוטי או במקביל?
- מה מנגנון הפעולה
- למי ניתן - 4 קריטריונים
* גיל
* חומרת מחלה
* מתי הייתה התפרצות קודמת
* מצב חיסוני
-- אבחנה:
* קלינית נדרוש לפחות 3 יציאות רכות ב-24 שעות למשך יומיים
* מעבדתית נדרוש הוכחה לזיהום בקלוסטרידיום שיכול להיות ע״י תרביות חיובית, פיסיאר חיובי לטוקסין או לחילופין עדות בקולונוסקופיה לפסיאודוממברנוס קוליטיס
-- טיפול:
* יש להפסיק טיפול אנטיביוטי
* יש לתת נוזלים, לא מומלץ להשתמש בנוגדי שלשול
** טיפול אנטיביוטי
- במחלה קלה ובמחלה קשה - פידקסומיצין או ונקו ל-10 ימים - כאשר בטיפול בפידקסומיצין יש פחות חזרות
- מחלה קשה מוגדרת ע״י קראטינין מעל 1.5 או לויקוציטוזיס מעל 15,000
- במחלה פולמיננטית המוגדרת ע״י נוכחות שוק, טוקסיק מגה קולון או איליוס לרוב נטפל בשילוב של ונקו עם מטרונידזול כאשר אפשר גם להוסיף חוקן ונקו. במקרים קשים יש צורך בקולקטומיה
* במחלה קשה שכיח שאין שלשול בגלל איליוס וטוקסיק מגה קולון ואז הרבה פעמים האבחנה היא באנדוסקופיה
* במחלה קשה שכיח שהמטופל מתייצג עם בטן פריטוניאלית
- טיפול במטרונידזול שמור רק למקרים של מחלה קלה כאשר אין ונקו או פידוקסימיצין זמין
- השלשול לרוב נפסק אחרי 2-4 ימים וכישלון טיפולי מוגדר אם אין שיפור אחרי 6 ימים
-- זיהומים חוזרים
* מתרחש ב 15-30% מהחולים
* אופציות טיפוליות בחזרה ראשונה כוללת
- פידוקסימיצין בשנית - מועדף כי יש פחות חזרות
- ונקו בשנית
- או ונקו עם טייפריד דאון איטי
* אופציות טיפוליות בחזרות מרובות כוללת
- ונקו עם טייפרינג דאון
- פידוקסימיצין עם טייפרינג דאון
- ונקו ולאחריו טיפול בריפקסימין
- או השתלת צואה בחוקן - יבוצע רק אחרי 2 התקפים לפחות
bezlotoxumab
- נוגדן נגד טוקסין בי
- מתן שלו במקביל לאנטיביוטיקה מפחית מחלה חוזרת
- נית רק לחולים בסיכון למחלה חוזרת כמו
* גיל מעל 65
* מחלה קשה
* דיכוי חיסוני
* או זיהום קודם בקלוסטרידיום בחצי שנה האחרונה
82
uti - הגדרות ואפידמיולוגיה
- מה ההגדרה החדשה של uncomplicated cystitis?
-- גורמי סיכון לציסטיטיס
* איזה אמצעי מניעה - 2
* מחלה בעבר?
* הרגל?
* מחלה סיסטמית?
* האם חוסר שליטה על סוגרים מהווה גורם סיכון?
-- גורמי סיכון לפיילונפריטיס
* בנוסף לגורמי הסיכון הנ״ל
* איזה אירוע חיים?
* היסטוריה משפחתית?
* היסטוריה אישית?
-- ציסטיטיס חוזרת
* אם הציסטיטיס חוזרת תוך ____ נתייחס לזה כאל אותו זיהום שלא טופל ולא כזיהום חוזר?
-- מאיזה גיל לרוב רואים זיהום בדרכי השתן בגברים?
- ציסטיטיס שמערבת רק את כיס השתן היא אנקומפליקייטד לא משנה אם היא בגברים או בנשים
-- גורמי סיכון לציסטיטיס:
* קוטלי זרע או דיאפרגמה
* uti בעבר
* קיום יחסי מין תדירים
* סכרת
* חוסר שליטה על סוגרים
-- גורמי סיכון לפיילונפריטיס
* פרטנר מיני חדש
* אמא עם uti
* uti ב-12 חודשים האחרונים
-- ציסטיטיס שחוזרת תוך שבועיים היא ציסטיטיס שלא טופלה כמו שצריך
-- בגברים - לרוב זיהום מגיל 45
83
uti
-- אטיולוגיה:
* מה המחולל השכיח ביותר?
* איזה צביעת גראם ואיזה צורה יש למרבית החיידקים המחוללים?
* גראם חיובי אחד ששכיח?
* על מה יש לחשוב אם רואים זיהום מסלמונלה או סטאפ ארוס?
- המחולל השכיח ביותר הוא אי קולי
- בנוסף שכיח לראות מתגים גראם שליליים כמו קלבסיאלה
- סטאפילוקוקס ספרפיטוקוס הוא גראם חיובי שכיח
- אם רואים זיהום בסטאפ ארוס או סלמונלה יש לחשוב על זיהום בדם שהגיע למערכת השתן
84
uti - סוגי זיהום
- מה זה ציסטיטיס ופיילונפריטיס אני יודע
* מה זה פיילונפריטיס אמפיזמתוטית?
* מה זה פיילונפריטיס מסוג Xanthogranulomatous?
* פרוסטיטיס אקוטית
- האם יהיו תסמינים דמויי uti?
- האם יהיה חום?
- איפה יהיה כאב?
- איך יתייצג פרוסטטיזיס זיהומי כרוני?
- מה הסיבה הכי שכיחה לפרוסטטיטיס כרוני (יותר מזיהומי)
--אבחנה:
* מה ניתן לראות בסטיק שתן - 3
* האם סטיק שתן מספיק רגיש כדי לשלול בקטראוריה באישה בהריון?
* תרבית
- מה נחשבת תרבית חיובית בנשים?
- בגברים?
- לרוב על מה מעידה תרבית עם צמיחה מעורבת?
-
- פיילונפריטיס אמפיזמתוטית - כלומר דלקת בכליה ומסביב לה עם אוויר
- פיילנופריטיס xanthogranulomatous - פיילונפריטיס כרונית עם אבן חוסמת שהורסת את הכליה
* פרוסטטיטיס
- במחלה אקוטית: תסמיני דלקת בדרכי השתן, חום, כאב אגני
- בחלה כרונית: תסמינים של דלקת חוזרת בדרכי השתן, יכול להיות מלווה בכאב אגני.
- סיבה הרבה יותר שכיחה לתסמינים דמויי פרוסטיטיס כרונית היא chronic pelvic pain syndrome - שהיא תסמונת כאב פונקציונאלית שמקורה בפרוסטטה
-- אבחנה של uti:
* בסטיק ניתן לראות ניטריטים, לויקוציטים ודם
* סטיק שתן אינו מספיק רגיש על מנת לשלול בקטראוריה באישה בהריון
* תרבית - תרבית חיובית בנשים תהיה כזו בה צומחים יותר מ10 בחזקת 2 חיידקים למ״ל ובגברים מעל 10 בחזקת 3
* צמיחה מעורבת בתרבית לרוב מעידה על קונטמינציה (למרות שבפרק אחר נכתב כי באצב פרי-נפרי או בדיברטיקולה בשלפוחית השתן כן נפוץ לראות צמיחה של כמה חיידקים במערכת השתן)
85
uti - גישה אבחנתית
- ציסטיטיס באישה - מה הדבר היחידי שמספיק לנו לשם אבחנה?
- מתי נוסיף גם סטיק שתן?
- האם סטיק תקין שולל?
- מה נעשה אם סטיק שתן תקין ועדיין חושדים?
- באיזה מקרים נהיה חייבים תרבית באישה עם ציסטיטיס - 4
-- ציסטיטיס בגבר:
* איך לרוב נאבחן?
* מתי נרצה להוסיף הדמיה?
-- בקטרואריה א-סימפטומטית
* מה הדרישה המעבדתית כדי לאבחן מצב זה?
* באיזה 3 מקרים נטפל?
-- ca-uti
* איך נאבחן?
* אם החולה אסימפטומטי מה נעשה?
-- ציסטיטיס חוזר
* על איזה אבחנה צריך לחשוב בגבר?
-- ציסטיטיס באישה
* אישה עם תסמינים קלאסיים ניתן לאבחן על בסיס אנמנזה בלבד
* אם תסמינים מעורפלים - נעשה סטיק
* סטיק שלילי אינו שולל אבחנה אך אם הוא שלילי כן נעשה תרבית
* באישה בהריון, עם זיהומים חוזרים, עם סיכון גבוה למחלות מין או חשד לחיידקים עמידים
-- ציסטיטיס בגבר:
* לרוב נאבחן באמצעות סטיק ותרבית
* נרצה להוסיף הדמיה כאשר יש גם חום
-- בקטראוריה א-סימפטומטית
* צמיחה של 10 בחזקת 5 מושבות מתרבית שתן
* נטפל באישה בהריון, מושתל כליה או חולה לפני פרוצדורה אורולוגית
-- cauti
* נאבחן על בסיס תרבית וסטיק שתן ובנוסף קליניקה של דלקת בדרכי השתן אוחום
* אם החולה אס-סימפטומטי אין צורך לעשת שום דבר
-- ציסטיטיס חוזר בגבר - לחשוב על פרוסטטיטיס כרונית
86
uti - טיפול:
-- uncomplicated cystitis among women:
* 3 תרופות קו ראשון? והמשך שמטפלים בכל אחת
* תרופה קו שני?
* תרופות שניתן רק אם אין בריריה?
- איזה מהתרופות קו ראשון יש נטייה לפתח אליה יותר ויותר עמידות?
- לאיזה אנטיביוטיקה קו ראשון לפרוטאוס, פסיאודומונס, סרטריה ואנטרובקטר יש עמידות אליה?
* למה משמש טיפול ב Phenazopyridine
-- פיילונפריטיס
* מה קבוצת האנטיביוטיקות שהיא קו ראשון?
* 2 תרופות פרה אנטרליות שהן קו שני
* טיפול בחולים עם סיכון לחיידקים עמידים/פיילונפריטיס קודם/פרוצדורה רצנטית בדרכי השתן - 3
- זיהום בדרכי השתן בהריון
* 2 תרופות אפשריות בציסטיטיס או בקטרואריה א-סימפטומטית
* מה לרוב הטיפול בפיילונריטיס בהריון?
-- טיפול בuti
בגברים - 2 אפשרויות?
-- uti מסובכת:
* איך מטפלים ב Xanthogranulomatous pyelonephritis
* איך בפיילונפריטיס אמפיזמתותית?
-- cauti:
* מה צריך כדי לאבחן קאוטי? - 2 קריטריונים?
*איזה כמות של צמיחה מחולה עם קטתר תחשב כחיובית?
* לפי מה יקבע הטיפול האנטיביוטי?
* מה יש לעשות בנוסף למתן אנטיביוטיקה?
-- קנדידאוריה
* במי שכיח לראות?
* מה טווח ההסתמנויות הקליניות שיכול לגרום?
* איך מטפלים בקנדידאוריה א-סימפטומטית בחולה עם קטתר?
* איך נטפל בחולים סימפטומטיים?
* במי נטפל גם אם אין סימפטומים - 3
-- ציסטיטיס באישה
* פוספומיצין חד פעמי, רספרים - 3 ימים, מקרדונטין - 5-7 ימים
* קו שני - צפלוספורינים
* קווינולונים ניתן רק אם אין ברירה
* יש נטייה לעמידות לרספרים
* מקרודנטין
* להקלה על הכאב בציסטיטיס
-- פיילונפריטיס:
* קווינולונים קו ראשון
* קו שני - צפלוספורינים עם או בלי אמינוגליקוזידים או קרבפנמים
* אם יש סיכון ליידקים עמידים, פרוצדורה רצנטית במערכת השתן או פיילונפריטיס קודם - אמפיצילן סולבקטאם, טזוצין או קרבפנמים
-- זיהום בדרכי השתן בהריון
* אמפיצילן או צפלוספורנים
* צפלוספורונים
-- בגברים:
* קווינולון או רספרים
- כריתת כליה + אנטיביוטיקה
- ניקוז מלעורי + אניביוטיקה
-- cauti
* קליניקה + צמיחה של 10 בחזקת 3 חיידקים
* טיפול אנטיביוטי בהתאם למה שצמח
* בנוסף יש להחליף קטתר
-- קנדידוריה:
* שכיח בחולים עם קטתר
* יכול להיות א-סימפטומטי עד כדי פיילונפריטיס קשה
* א-סימפטומטי - הוצאת קטתר
* סימפטומטי - פלוקונזול
* גם אם אין סימפטומים נטפל באנשים לקראת פרוצדורה במערכת השתן, חולים לא יציבים או נוטרופנים
87
uti - מניעה:
- איזה 3 תרופות אפשר לתת למניעה?
- באיזה 2 דרכים אפשר לתת אותן? (מבחינת תדירות)
- בחולים שזקוקים לקטתר קבוע האם עדיף קטתר קבוע או קטתריזציה אינטרמיטנטית
- מקרדונטין, רספרים או ציפרו
* אפשר לקחת רק אחרי סקס
* או באופן רציף
- עדיף קטתריזציה אינטרמטנטית
88
מחלות מין
1. גונוריאה:
- לזיהום באיזה מיקום אנטומי גורם בנשים ובגברים?
- האם יהיו כאבים במתן שתן?
- האם יהיו הפרשות?
- איך מאבחנים?
- מה הטיפול?
- האם מחייב דיווח למשרד הבריאות?
- האם יש לטפל גם בבן/בת זוג?
- צרביקציטיס ואותריטיס בגברים
- כאבים יהיו, הפרשות מוקו-פורלנטיות
- אבחנה בפיסיאר
- טיפול בצפטריאקסון
- מחייב דיווח למשרד הבריאות
- צריך לטפל גם בבן הזוג
89
מחלות מין
2. כלמידיה:
- זיהום באיזה מיקום גורם בגברים ובנשים?
- הקליניקה דומה לזיהום באיזה מחולל אחר?
- מה ההבדל העיקרי מבחינת הקליניקה?
- איך מאבחנים?
- מה הטיפול?
- האם מחייב דיווח למשרד הבריאות?
- האם יש לטפל גם בבן/בת זוג?
-- איזה חידק יכול ליצור תמונה קלינית דומה לכלמידיה או גונוריאה?
* מה הטיפול האמפרי קו ראשון - 2
* קו שני
- גם צרביקציטיס בנשים ואותריטיס בגברים
- קליניקה דומה לגונוריאה, לפעמים עם פחות הפרשות
- אבחנה בפיסיאר
- טיפול בדוקסילין
- לא מחייב דיווח למשרד הבריאות
- יש לטפל בבן/בת זוג
-- מיקופלזמה גניטליום
* אזניל או דוקסי
* מוקסיפלוקסצין
90
זיהומי מין בגברים
-- אורתריטיס:
* איך לרוב מאבחנים?
* איך אפשר לאבחן ע״י מיקרוסקופ וצביעת גראם?
* אם אין דיפלוקוקים בצביעת גראם מה הסיכוי שמדובר בזיהום גונוקוקאלי?
* מה הטיפול?
* מה הגורם הכי שכיח לחזרה של התסמינים?
* בגבר - אם הטיפול לא עבד ולא הייתה חשיפה חוזרת - איזה 2 מחוללים יכולים להסביר את זה?
-- אפידדמיטיס
* איך יסתמן?
* לרוב חד צדדי או דו״צ?
* מחולל שכיח בגברים צעירים?
* מחוללים שכיחים בגברים מבוגרים עם קטתר?
* בגברים שמקיימים יחסים אנאליים אלימים?
** טיפול
- אם חושדים בכלמידיה או גונוריאה מה הטיפול?
- אם חושדים במחוללים של דלקת בדרכי השתן?
- אם חושדים באנטרובטריאצה?
* האם צריך להוסיף כיסוי לגונוקוק וכלמידיה?
* מתי לא?
-- אורתריטיס:
* pcr של דגימת שתן
* צפטריאקסון + דוקסי אם לא ידוע המחולל
* אם ידוע המחולל - צפטריאקסון לגונוריאה, דוקסילין לכלמידיה ואם לא נשלל אף אחד מהם - ניתן טיפול משולב
* חשיפה מחודשת בשל היעדר טיפול בפרטנר
* מיקופלזמה שלא טופל - נטפל במוקסיפלוקסצין או טריכומונס - נטפל בפלג׳יל
-- אפידדמיטיס
* כאב אשך חד צדדי
* בגברים צעירים - יותר כלמידיה ופחות גונוריאה
* בגברים עם קטתר - מחוללי זיהום בדרכי השתן
* בגברים שמקיימים יחסי מין אנאליים קשים - אנטרו-בקטריאצה
** טיפול
- אם גונוריאה או כלמידיה - צפטריאקסון + דוקסי
- אם של שתן - טיפול כדלקת בדרכי השתן
- אם אנטרובקטריציה - לבופלוקסצין בנוסף לכיסוי לגונוריאה וכלמידיה, אלא אם כן ראינו אנטרו-בקטריאציה בשתן ואז יספיק רק הלבו
91
מחלות מין
3. trichomonas vaginalis
- גורם לדלקת איפה?
- מה התסמינים? - 2
- 2 דרכים לאבחן?
- איך מטפלים?
- האם צריך לטפל בבן זוג?
- לאיזה תמונה קלינית טריכומונס יכול לגרום בגבר?
- איך מאבחנים?
4. בקטריאל וגינוזיס:
- באיזה הפרשה מאופיין?
- מה הקריטריונים לאבחנה?
- 2 טיפולים אפשריים
5. קנדידה
- איך מאבחנים - 2
- איך הph?
- איך מטפלים - 2
- דלקת וגינאית עם הפרשות מרובות וריח רע
- אבחנה ע״י פיסיאר או פיהיי גבוה בנרתיק ומיקרוסקופ שמדגים את הפרוטוזואה
- טיפול בפלג׳יל
- כן
- יורתריטיס
- pcr
- דלילה ומסריחה
- נוכחות תאי קלו במיקרוסקופ, פי היי מעל 4.5, ריח מסריח אחרי הזלפת koh
על ההפרשה
- פלג׳יל או קלינדה מקומי או סיסטמי
5. קנדידה
- מיקרוסקופ לזיהוי הפטרייה או תרבית
- תקין
- אימידיאזול מקומי או פלוקונזול סיסטמי
92
מחלות מין - שגורמות לכיב
-- hsv
* מה נראה באיבר המין?
* איזה תסמינים יכולים להיות בהדבקה ראשונה?
* איזה הרפס נוטה לעשות זיהומים חוזרים באיבר המין 1 או 2?
* איזה הרפס יכול לעשות מנינג׳יטיס?
* 2 דרכים לאבחן?
* מה הטיפול?
-- chancroid
* מי המוחלל?
* למה גורם?
* האם כואב?
* האם יש לימפואדנופתיה?
* איך מאבחנים?
* מה הטיפולים האפשריים - 3
-- דנובונוזיס
* מי המחולל?
* מה הקליניקה?
* האם כואב?
* האם יש בלוטות?
* מראה אופייני של הכיב?
* איך מאבחנים?
* טיפול
-- lgv
* מחולל?
* מה הקליניקה?
* סוגסטיבי מאוד להדבקה באיזו מחלה אחרת?
* איך מאבחנים? - 2
* מה הטיפול?
-- סיפיליס:
* מחולל?
* מה ההסתמנות הראשונית?
* האם כואב?
* אחרי כמה זמן עובר?
-- סיפיליס שניוני
* איזה פריחה אופיינית בסיפיליס שניונית?
* מה זה קונדילומה לאטה? לאיזה שלב של המחלה שייך?
* האם הפריחה והקונדילומה לאטה מדבקות?
* איזה תסמינים לרוב מלווים את הסיפיליס השניוני?
* איך מאבחנים?
* מה הטיפול?
-- hsv
* וזיקולות באיבר המין
* בהדבקה הראשונה ייתכן חום ותסמינים סיסטמיים
* hsv2
* hsv2
* פיסיאר מהנגע או סרולוגיות בזיהום כרוני
* אציקלוויר
-- שנקרואיד
* המופילוס דורסי
* נגע כיבי כואב עם בלוטות לימפה ראקטיביות
* אבחנה קלינית
* טיפול צפטריאקסון או אזניל או ציפרו
-- דונובנוזיס
* נגע מכוייב לא כואב ללא בלוטות
* בעל מראה אופייני
* מאופיין ע״י משטח שמראה גופני דונובנוזיס אופיניים
* טיפול בדוקסי
-- לימפוגרנולומה ונורום
* נגרם ע״י כלמידיה
* בלוטות לימפה חד צדדי מכוייבת ומפרישה
* סוגסטיבי להדבקה בhiv
* פיסיאר או תרבית מהנגע
* טיפול בדוקסי
93
מחלות מין - PID:
- PID
- מה הטיפול בחולה שמשחררים - שילוב של 3
- בחולה שמשאירים לאשפוז?
- צפטריאקסון + דוקסי + פלג׳יל
- גנטה + קלינדה
94
מחלות מין - סיפיליס:
-- סיפיליס ראשוני
* כמה זמן אחרי ההדבקה קורה?
* איך מסתמן?
* האם כואב?
* האם תהיה לימפאדנופתיה?
* תוך כמה זמן עובר?
-- סיפיליס שניוני:
* כמה זמן אחרי ההופעה הראשונית יופיע?
* איזה תסמינים סיסטמיים יהיו? (כללי)
* מה הפריחה האופיינית על הגוף ובאיבר המין?
* האם עובר לבד?
-- סיפיליס לטנטי
* מתי נחשב מוקדם?
* מתי מאוחר?
-- נוירו-סיפיליס
* האם יכול להופיע בכל שלבי המחלה?
* מה זה נוירוסיפיליס א-סימפטומטי
* מה נראה בנוזל השדרה שיעיד שהחיידק שם? - 3
* איזה ביטוי נוירולוגי שכיח תוך שנה?
* איזה תוך 10 שנים?
* general paresis מופיע תוך 20 שנה, למה הכוונה?
-- ביטויים מאוחרים נוספים:
* ביטויים קרדיאליים - 2
* ביטויים בעור ועצמות?
-- סיפיליס מולדת
* סיכון להדבקה בחולה עם מחלה מוקדמת או מאוחרת יותר גבוה?
* החל מאיזה שלב של ההריון יכולה להיות הדבקה?
* תסמין אפי שכיח ועורי שכיח בסיפיליס מולדת?
- 3 שבועות
- נגע לא כואב על איבר המין
- תהיה לימפאנופתיה
- חולף תוך 2-6 שבועות
- אחרי 6-12 שבועות מופיע סיפיליס שניוני עם תסמינים סיסטמיים של שפעת
- בנוסף פריחה מקולופפולארית שכוללת כפות ידיים ורגליים ופריחה בשם קונדילומה לאטה על איבר המין
- עובר לבד
-- לטנטי:
* עד שנה מההדבקה - מוקדם
* יותר משנה - מאוחר
-- נוירוסיפיליס:
* יכול להופיע בכל שלבי המחלה
* א-סימפטומטי זה שיש מונונוקלארים בנוזל השדרה, חלבון מוגבר ו vrdl
מוגבר אך אין קליניקה
- מנינג׳יטיס
- וסקוליטיס מוחי - יתבטא כשבץ
- p- personality changes, a- affect changes, r- hyperreflexia, e - eye changes (argyll robertson( - , s - sensory abnormality (delusions, hallucinatios), i - inteclectual changes - , s - speech abnormality
- ar או אאורטיס עם אניוריזמות
- פיתוח מעין גידולים משנית לזיהום שמכונים גומות
- מוקדמת
- שבוע 16
- התינוקות ״מצוננים״ ויש פריחה
95
סיפיליס:
- איך לרוב מאבחנים?
* 2 סרולוגיות נון טרפונמל?
* האם משמשים לסקרינינג או אבחנה?
* האם משתנים עם טיפול?
* 2 סרולוגיות טרפונמל?
* משמשים לסקרינינג או לאבחנה?
* האם משתנה רמתם עם הטיפול?
- אבחנה של נוירו-סיפיליס
* איך עושים?
* האם נעשה בכולם?
* אז במי?
* נעשה גם במי שבסיכון גבוה - את מי זה כולל מבחינת
- השלב הקליני של המחלה - 1
- ממצאים סרולוגיים - 1
- קו מורבידיות - 1
- סרולוגית:
* vrdl, prp -
- בדיקות סקר
- יורדים עם טיפול ובמחלה לטנטית
- fta-abs, ttpa
- בדיקות לאבחנה
- נשארות לנצח
- נוירוסיפיליס:
* רק במי שיש תסמינים
* או מחלה שלישונית
* או hiv
* או prp
בטיטר של 1:32 ומעלה
- נעשה ניקור ונחפש מונוציטוזיס, חלבון מוגבר וvrdl
96
סיפיליס - טיפול
- מה הטיפול במחלה מוקדמת (ראשוני, שניוני ולטנטי עד שנה)?
* ומי שלא יכול פנצילין - 2
- במחלה מאוחרת (לטנטי אחרי שנה ושלישוני)
* ומי שלא יכול פנצילין?
* ואם יש אלרגיה לפניצילין + חולה ב hiv
- נוירוסיפיליס
* מה הטיפול?
* ואם אלרגי לפנצילין?
- ומה הטיפול בהריון?
* ואם אלרגי לפנצילין?
- תגובה לטיפול
* איזה סוג של מעורביות נוירולוגית הטיפול יתקן?
* איך נעקוב אחר תגובה לטיפול? ובסי אנ אס?
- מנה אחת של פנצילין לשריר
- דוקסי או קלינדה
- 3 מנות של פנצילין לשריר
- דוקסי או קלינדה
- אם יש hiv
עושים דה סנסטיזציה ואז פנצילין
- פנצילין לוריד
- דה סנסטיזיציה ואז פנצילין לוריד
- בהתאם לשלב
- דה סנסיטיזציה ופניצילן
- מנינג׳יטיס
- ירידה בטיטרים של הנוגדנים הנון טרפונומל, בנוזל השדרה ע״י התנרמלות של vdrl
97
סיפיליס - ג׳ריש הייקסמר
- מתי קורה?
- מה הקליניקה?
- מה הטיפול?
- תחילת טיפול
- שפעת וקצת תת לחץ דם
- משיכים טיפול
98
מחלות מין
- באיזה מקרים שיגלה, קמפילובקטר, הפטיטיס איי יכולים להיות מעורבים ביחסי מין?
- יחסי מין אורו-פקאליים
99
מנינג׳יטיס - אטיולוגיה
- מי 5 החיידקים הכי שכיחים לפי הסדר
* מה גורם הסיכון הכי משמעותי לפניאומוקוק?
* לאיזה מהם יש התסמנות קלינית ייחודיית לעיתים עם פטכיות ופורפורה?
* באיזה 4 חולים מנינג׳יטיס מליסטריה היא שכיחה (2 מטופלים שקשורים לגיל, 1 שקשור למצב חיים ואחד למערכת החיסונית)
- איזה חיידק (לא מה-5 האלו) שכיח בחולים עם מחלות רקע כמו שחמת, אלכוהול וסכרת?
- איזה 3 חיידקים (לא מ-5 אלו) שכיח לאחר ניתוח?
פניאומוקוק
* גורם הסיכון הכי משמעותי הוא נוכחות. שלפניאומוניה של פניאמוקוק במקביל
מנינג׳וקוק
* הסתמנות ייחודיות של פטכיות ופורפורה
gbs
ליסטריה
* גיל מתחת לחודש, מעל 60, מדוכאי חיסון ונשים בהריון
המופילוס
- מתגים גראם שליליים
- סטאפ ארוס, מתגים גראם שליליים וסטאפ קואגולז נגטיב
100
מנינג׳יטיס - קליניקה
- מה טריאדת התסמינים הקלאסית?
- האם ירידה במצב ההכרה היא שכיחה?
- האם פרכוסים הם שכיחים?
- יתר לחץ דם תוך גולגלתי:
* תסמינים שכיחים - 2
* איך יראו האישונים?
* איזה עצב יעבור שיתוק?
* מה כוללת טריאדת קושינג?
* איזה תנוחה יכולה לקרות במצב קשה?
- כאב ראש, חום, קישיון עורף
- כן - ב75% מהמקרים
- כן - 20-40% - פוקאליים או כלליים
- יתר לחץ דם תוך גולגלתי
* בחילות והקאות
* אישונים מורחבים ולא מגיבים
* עצב 6 יעבור שיתוק
* ברדיקרדיה, יל״ד, נשימות לא סדירות
* דה צרברציה
101
מנינג׳יטיס - אבחנה:
- באיזה שלב ניקח תרביות דם?
- איך מבצעים את האבחנה הדפנטיבית של מנינג׳יטיס?
- באיזה חולה לא צריך לעשות הדמיה לפני ניקור - 5 תנאים
- אם צריך לעשות הדמיה - איזה 2 הדמיות רלוונטיות? מי יותר טובה להערכת הפתוגלוגיה המוחית (לא כדי לאשר או שלול ניקור)
- אם ההדמיה מתעכבת - האם ניתן אנטיביוטיקה?
- האם צפוי להשפיע על ערכי הסי אס אף במהירות?
- מיד
- lp
- בחולה אימונוקומפטנטי, בהכרה מלאה, ללא טראומה רצנטית, ללא פפילאדמה וללא חסר נוירולוגי - אין צורך בהדמיה
- אם יש צורך בהדמיה נעשה סיטי או מרי - עדיף מרי
- אם ההדמיה מתעכבת ניתן אנטיביוטיקה
- לא
102
מנינג׳יטיס - אבחנה - המשך:
-- מאפיינים קלאסיים של מנינג׳יטיס בקטריאלית:
* מה לחץ הפתיחה?
* כמות תאים לבנים (טווח)? איזה סוג?
* חלבון?
* גלוקוז בנוזל השדרה ויחס גלוקוז בנוזל השדרה/דם
* לאיזה 2 בדיקות נשלח את החומר לצורך זיהוי הפתוגן?
* מבחן שיכול מאוד להגביר את הרגישות לזיהוי החיידק?
* איזה חיידקים יכול לזהות מבחן אגלוטינציה של לטקס - 5
-- אם יש פטכיות - איך יכולות לעזור לאבחנה?
- מעל 180
- 10-10,000 נוטרופילים
- חלבון מעל 45
- גלוקוז מתחת ל 40 או יחס של 0.4 עם הסרום
- צביעת גראם ותרבית
- pcr
- פניאומוקוק, מניג׳וקוק, gbs, hemophilus, e.coli
-- לקחת מהן ביופסיה אפשר לגדל משם מניג׳וקוק
103
מנינג׳יטיס חיידקית - טיפול
- תוך כמה זמן צריך לתת טיפול?
- טיפול אנטיביוטי:
* מה הטיפול האנטיביוטי שיקבלו כולם? - 3
* מה היתרון והחיסרון של cefepime?
* למי נוסיף אמפיצילין? - 6
* מתי נוסיף דוסקסי ולמה? - 2 מקרים
* למי נוסיף פלג׳יל - 3 ולמה?
* מה המשטר הטיפולי אם הדלקת נרכשה בבית החולים או אחרי ניתוח - 2 אפשרויות
- טיפול בנוסף לאניביוטיקה? - 1
* עדיף שינתן לפני/במקביל/אחרי האנטיביוטיקה?
- טיפול צריך להינתן תוך 60 דקות
- טיפול אנטיביוטי אמפירי
* לרוב ניתן צפלוספורין דור 3-4 + ונקו + אציקלוויר
* היתרון של צפפים הוא שהוא מכסה פסיאודומונס אבל גורם ליותר פרכוסים וכו׳
* אמפיצילין נוסף ל:
- בני מעל 55
- מתחת ל-3 חודשים
- נשים בהריון
- מושתלי איברים
- מדוכאי חיסון
- חולי סרטן
* דוקסי נוסיף כאשר יש חשד לריקציה או בעונת הקרציות
* פלג׳יל נוסיף כאשר יש במקביל אוטיטיס מדיה, סינוניטיס או מסטואידיטיס כי יכולה להיות מחיידקים אנאירוביים
* אם נרכשה בבית החולים
- ונקו + צפטזידים לכיסוי פסיאודומונס (ואם צריך כמובן מוסיפים אציקלוויר ואמפי)
- ונקו + מרופנם (ואם צריך מוסיפים אציקלוויר אך לא צריך להוסיף אמפי כי מרופנם מכסה)
- בנוסף לאנטיביוטיקה מומלץ לתת דקסמטזון 20 דקות לפני הטיפול האנטיביוטי
104
מנינג׳יטיס - טיפול בהתאם למחולל:
-- מנינג׳וקוק:
* מה הטיפול אם רגיש לפנצילין? - 2
* אם לא רגיש לפנצילין?
* מה משך הטיפול?
* מה צריך לקבל מי שנחשף?
- ואם בהריון - 2
- מי צריך לקבל טיפול מניעתי?
-- פניאומוקוק:
* אם רגיש לפנצילין
* רגישות חלקית?
* עמידות מלאה
* מה משך הטיפול?
* איזה מעקב צריך?
* ואם אין סטריליזציה אחרי 24-36 שעות?
-- ליסטריה
* מה הטיפול?
* מה אפשר להוסיף בחולה קשה?
* במה אפשר להחליף את אמפי במי שאלרגי?
* מה משך הטיפול?
-- סטפילוקוק
* אם רגיש למתצילין?
* אם לא רגיש?
* אם המטופל אלרגי לפנצילין?
* האם צריך מעקב?
* ואם אין סטריליזציה תוך 48 שעות מה נעשה?
-- גראם שליליים
* מה הטיפול לגראם שליליים - 2
* ואם מדובר בפסיאודומונס - 2
-- מנינג׳וקוק
* פנצילין או אמפיצילין אם רגיש לפנצילין
* אם לא רגיש - צפטריאקסון
* טיפול של 7 ימים
* מי שנחשף - ריפמפין
* אם זו אישה בהריון אז צפטריאקסון או אזניל
* טיפול מניעתי מי שבא במגע עם הפרשות אורופרנג׳יאליות של המטופל
-- פניאומוקוק
* אם רגיש לפנצילין - פנצילין
* אם רגישות בינונית - צפטריאקסון
* אם עמיד - צפטריאקסון + ונקו
* משך טיפול של שבועיים
* נוודא סטריליזציה של נוזל השדרה אחרי 24-36 שעות ואם לא קרה נוסיף ונקו תוך חדרי!
-- ליסטריה:
* אמפיצילין ואם חולה קשה אפשר להוסיף גנטה
* במקום אמפי אשפר רספרים במי שאלרגי
* טיפול של 3 שבועות
-- סטפילוקוק
* אם רגיש לפנצילין אז נפצילין
* אם אלרגי אז ונקו
* צריך לוודא סטריליזציה של נוזל השדרה אחרי 48 שעות ואם לא להוסיף ונקו אינטרה תקאלי או אינטרה ונטריקולרי
-- גראם שליליים
* צפלוספורין דור 3-4
* אם פיאודומונס - מרופנם או צפטזידים
105
טיפולים נוספים
- דקסה מתזון - מה החיסרון?
- יל״ד תוך גולגלתי
* מה 3 הצעדים הראשונים להפחתתו?
* מה פדח היעד?
- מוריד חדירות של ונקו לנוזל השדרה
- יתר לחץ תוך גולגלתי
* השכבה ב-45 מעלות
* היפרוונטיליה עם פדח מטרה 25-30
* מניטול
106
מנינג׳יטיס - פרוגנוזה ותמותה
- מה החיידק שיש ממנו הכי הרבה תמותה?
- גורמי סיכון לתמותה
* אופן התייצגות
* הופעה של איזה תסמינים - 2
* גיל - 2
* מתי ניתן הטיפול (כללי)
- פניאומוקוק
* התייצגות עם הכרה מעורפלת
* סימני יתר לחץ תוך גולגלתי או פרכוסים
* תינוק או גיל מעל 50
* טיפול שניתן באיחור
107
מנינג׳יטיס ויראלית
- לרוב כמו קליניקה של מנינג׳יטיס חיידקת רק יותר קלה או קשה?
- האם ירידה במצב ההכרה היא שכיחה?
- פרכוסים או סימנים נוירולוגים פוקאליים שכיחים?
- הופעה של ירידה במצב ההכרה/סימנים נוירולוגים פוקאליים/פרכוסים - לאיזה אבחנה צריכה לכוון?
- תסמינים בעוד איזה מערכת יותר שכיחים בזיהום מנינג׳יטיס ויראלי על פני בקטריאלי
- כמו מנינג׳יטיס חיידקית רק לרוב יותר קל
- ירידה במצב ההכרה, פרכוסים, חסרים נוירולוגים פוקאליים אינם שכיחים וצריכים להכווין לאבחנה של אנצפליטיס
- תסמיני גסטרו - בחילות, הקאות שלשולים
108
מנינג׳יטיס ויראלית - אטיולוגיה:
- איזה 2 אנטרו-וירוסים הם שכיחים?
- 3 וירוסים ממשפחת ההרפס
- וירוס שמועבר ע״י חרקים (ארבו וירוס)
- וירוס נוסף
-- וירוסים פחות שכיחים
* 3 וירוסים הרפטיים
* עוד ארבו-וירוס
* וירוס שיש אליו חיסון?
-- אנטרו וירוסים: אקו-וירוס וקוקסקי
-- הרפס: hsv2, vzv, ebv
-- ארבו-וירוס: west nile
-- hiv
-- hsv1, cmv, hhv6
-- זיקה
-- ממפס
109
מנינג׳יטיס ויראלית - אבחנה:
-- ערכים ב-lp:
* מה לרוב לחץ הפתיחה?
* מספר התאים?
* סוג התאים - 2 אפשרויות
* גלוקוז
* חלבון?
* צביעת גראם?
- איך לרוב מזהים את המחולל?
* מתי לאורך הזיהום הפיסיאר יכול להיות שלילי?
- באיזה מזהם סרולוגיה יכולה להיות יעילה ? סרולוגיה מאיפה?
- באיזה מקרים נצטרך הדמיה - 3 האם בכולם?
- 100-350 - מעט מוגבר או תקין
- 25-500 תאים
- בעיקר לימפוציטים אם כי יכולים להיות גם נוטרופילים ב-48 שעות הראשונות
- גלוקוז לרוב תקין
- חלבון תקין או מוגבר - 20-80
* צביעת גראם שלילית
* לרוב אבחנה עם pcr
אם כי יכול להיות שלילי ב-48 שעות הראשונות
* igm of west nile - אבחנתי
- חסרים נוירולוגים פוקאליים, דיכוי חיסוני, נוזל שדרה לא אופייני
110
מנינג׳יטיס ויראלית - מחוללים ספציפיים:
-- אנטרו-וירוסים
* מה שכיחותו מבין כלל הגורמים?
* באיזה גיל שכיח ובאיזה עונה?
* איזה ממצאים בבדיקה פיזיקאלי יכוונו אותנו שזה הגורם - 5
* מה הטיפול?
-- ארבו-וירוסים
* באיזה עונה שכיח?
* אחרי איזה חשיפה שכיח?
* מה יוצא דופן בסיאסאף של זיהומים בווסט נייל?
* מה הטיפול?
-- הרפס:
* איזה הרפס גורם למרבית מקרי המנינג׳יטיס?
* איזה למרבית מקרי האנצפליטיס?
* לעיתים המנינג׳יטיס יכולה להופיע במקביל לאיזה התסמנות אחרת?
-- vzv:
* איזה זיהום עורי יכול להופיע במקביל - 2
* האם תמיד מופיע?
--ebv:
* ממצא אופייני בנוזל השדרה או הדם כשהוא המחולל?
-- hiv:
* לרוב כחלק מהמחלה הראשונית או מחלה יותר מתקדמת?
* ביטוי קליני ששכיח יותר כאשר האטיולוגיה היא היי אי וי על פני גורמים אחרים למניניג׳יטיס
- הגורם הכי שכיח
- נפוץ עד גיל 15, במיוחד בקיץ
- סימנים של פריחה, מחלה הפה והטלפיים, דימום בקונג׳קטיבה, מיו-פריקרדיטיס, הרפאנגינה (אפטות בפה) יכווינו לאבחנה זו
- טיפול תומך
- שכיחים בקיץ
- אחרי חשיפה לציפורים מתות
- בווסט נייל יכול להיות הרבה פולימורפונוקלארים לאורך זמן
- טיפול תומך
- hsv2 - מנינג׳יטיס
- hsv1 - אנצפליטיס
- לעיתים מנינג׳יטיס יכולה להסתמן במקביל לזיהום וגינאלי ראשוני בהרפס
- אבעבועות רח או שלבקת חוגרת אך לא חובה
- לימפוציטים אטיפיים
- כחלק מההסתמנות הראשונית
- שיתוק עצבים קרניאליים
111
מנינג׳יטיס ויראלית - טיפול
- מה העיקר הטיפול?
- מי יכול להיות מטופל חוץ (ולא מאושפז) - 3
- במי נטפל באציקלוויר? - 2
- במי נטפל באציקלוויר רק במקרים קשים - 2
- למה צריך לעקוב אחר אלקטרוליטים?
- חיסון שמומלץ מגיל ____ שיכול למנוע מחולל מסויים?
- טיפול תומך
- חולה אימונוקומפטנטי, עם נוזל שדרה קלאסי לזיהום ויראלי וללא שינוי משמעותי במצב ההכרה/חסרים נוירולוגים
- אציקלוויר בהרפס 1 ו-2
- אציקלוויר באיביוי וזוסטר קשים
- כי יש סיכון לפיתוח siadh
- 60 - חיסון לזוסטר
112
אנצפליטיס ויראלית:
- מה הסימנים הקליניים שמבדילים אנצפליטיס ממנינג׳יטיס - 3
- סימנים ספציפיים:
* למה יכווינו אותנו הזיות ריח, שינויים בחוש הריח, שינויים באישיות ובזיכרון?
* למה יכווינו אותנו חום, היפראקטיביות של המערכת האוטונומית והידרופוביה?
- נוכחות של ירידה משמעותית במצב ההכרה, שינוי התנהגות, חסרים נוירולוגיים פוקאליים
* אנצפליטיס של הרפס עם מעורבות של האונה הטמפורלית-פרונטלית
* אנצפליטיס של כלבת
113
אנצפליטיס ויראלית - אטיולוגיה
- 6 חברים ממשפחת ההרפס?
* מי מתוכם הכי נפוץ?
* מי מתוכם שכיח רק במדוכאי חיסון?
- 2 ארבו-וירוסים שכיחים?
- עוד קבוצה של וירוסים שכיחים?
- לאיזה מהקבוצות הנל יותר שכיח התפרצויות אפידמיות?
-- הרפס:
* hsv1 - הכי שכיח
* hsv2
* vzv
* ebv
* hhv6
* cmv - לרוב רק במדוכאי חיסון
-- ווסט נייל, זיקה - יותר שכיח התפרצויות אפידמיות
-- אנטרו-וירוס
114
אנצפליטיס ויראלית - בדיקות מעבדה
- ערכי הסי אס אף יהיו כמו בזיהום ויראלי?
- באיזה חולים יכול להיות שלא יהיה פליאוציטוזיס - 2
- האם תאים אדומים בנוזל מחשידים להרפס?
-- הדמיה:
* סימן בהדמיה שמאוד מכוון לאנצפליטיס של hsv?
* היעדר סימן זה האם שולל בסבירות גבוהה אנצפליטיס של הרפס?
-- באיזה 1 מזהם נוגדן בנוזל השדרה הוא מאוד יעיל לאבחנה? ביזה עוד 2 יכול לתרום?
-- באיזה זיהום יש דפוס אופייני בeeg?
- כמו זיהום ויראלי
- מדוכאי חיסון, מטופלים בסטרואידים
- פעם חשבו היום כבר לא
* סימן בהדמיה שיכול להיות סימן לאנצפליטיס של הרפס - מעורבות של אונה פרונטלית או טמפורלית, אם אין אותו הרבה פחות סביר בפרס אנצפליטיס
* סרולוגיות של ווסט נייל וירוס (יותר טוב מפיסיאר), ויזיוי ואיביוי מנוזל השדרה (הופעה של אי ג׳י אם) - יכולם לסייע באבחנה
* להרפס יש דפוס אופייני באא״ג
115
אנצפליטיס ויראלית - טיפול:
- האם ניתן טיפול מניעתי לפרכוסים לכולם?
* מתי כן?
- במי ניתן טיפול באציקלוויר - 3
- למי ניתן גנציקלוויר או פוסקרנט?
- למי שפרכס - כן
- hsv, ebv, vzv
- cmv
116
מנינג׳יטיס סאב-אקוטית:
- האם לרוב יש את אותם תסמינים כמו של מנינג׳יטיס אקוטית?
*. מה מאפיין את החום?
* תסמין נוירולוגי שכיח נוסף שפחות קיים באחרים?
* תסמין ליילי?
- אותם תסמינים של מנינג׳יטיס אקוטית
- החום האופייני הוא יותר נמוך, יש יותר סיפור של שיתוק עצבים קרניאליים ויכולות להיות הזעות לילה
117
מנינג׳יטיס סאב-אקוטית:
- חידק רספירטורי ששכיח שגורם
* איזה מבנים יוצר במוח?
* מה נפוץ לראות ב gross pathology
של מנינג׳יטיס של שחפת?
- 3 פטריות
* לרוב איך נדבקים מהן?
* איך מגיעות למוח
- מחלת מין
* מעורבות של איזה עצבים קרניאליים הם שכיחים - 2
- שחפת
* יוצר טוברקולומות במוח (גרנולומות עם קזאציה)
* נפוץ לראות מוגלה בציסטרנות הבזילריות
- פטריות
* לרוב מגיעות אחרי זיהום נשימתי
* קרפטוקוקוס, היסטופלזמה, Coccidioides
- סיפיליס - נפוצה מעורבות של עצבים קרניאליים 7 ו-8
118
מנינג׳יטיס סאב אקוטת - ממצאים מעבדתיים:
-- tb
* מה התסמין הקליני + הממצא בניקור מותני שהכי יחשיד אותנו לזיהום בשחפת?
* לחץ פתיחה (איכותי)
* חלבון?
* תאים לבנים כמות + סוג
* גלוקוז
* לאיזה 3 מבחנים מיקרוביולוגיים נשלח את הנוזל לזיהוי
-- פטריות:
* כמות תאים לבנים ואיזה סוג - 2
* חלבון
* גלוקוז?
* לאיזה 2 מבחנים מיקרוביולוגיים נשלח?
* לאיזה םטרייה יש מבחן מאוד מדוייק לזיהוי אנטיגן?
* מה הבעיתיות של מבחן לזיהוי אנטיגן להיסטופלזמה?
* לזיהוי של מה משמש complement fixation antibody test?
-- סיפיליס
* איך נאבחן מנינג׳יטיס של סיפיליס?
1. בשילוב של מרקרים מהדם ומנוזל השדרה?
2. אחד רק של נוזל השדרה?
* האם vdrl
שלילי מנוזל השדרה שולל?
* האם נוגדני טרפונמל מנוזל השדרה שוללים?
* האם נוגדני טרפונמל מעמוד השדרה מאמתים זיהום?
-- tb:
* סימנים של מנינג׳יטיס + הזעות לילה + נוזל שדרה עם סוכר מעט נמוך ולויקוציטוזיס - מחשיד לטיבי
* לחץ פתיחה מוגבר
* חלבון 1-1.5
* 10-500 תאים לבנים לימפוציטים
* גלוקוז 20-40
* צביעת אסיד פאסט, תרבית, פיסיאר
-- פטריות:
* פליאוציטוזיס של לויקוציטים או מונוציטים
* גלוקוז נמוך
* חלבון גבוה
* נשלח למשטח ותרבית
* קריפטוקוקוק
* לא ספציפי
* קוקסידיאודס
-- סיפיליס:
* פליאוציטוזיס לימפוציטרי/מונוקלארי וחלבון מוגבר בנוזך השדרה עם נוגדן טרפונומל חיובי בדם
* או ויארדיאל חיובי בנוזל השדרה
* לא
* כן
* לא
119
מנינג׳יטיס סאב-אקוטית - טיפול:
- טיפול בשחפת:
* האם לרוב נתחיל טיפול על פי חשד קליני או רק לאחר צמיחה?
* מה 5 האנטיביוטיקות בהן נשתמש?
* טיפול לא אנטיביוטי שמומלץ להוסיף?
- טיפול בפטריות:
- איך מטופלים חולים עם זיהום פטרייתי (כללי)?
- איך חולים עם זיהום בסיפיליס?
* כן
* איזוניאזיד, ריפמפין, אמבותמול, פירזינאמיד, פירדוקסין
* סטרואידים
- אנטיפטרייתי
- פנצילין לוריד
120
אנצפליטיס כרונית
1. pml:
- ממה נגרם?
- בחולים עם איזה מחלת רקע?
- מה התהליך הפתולוגי שקורה במערכת העצבים?
- איך מאבחנים? - 2
- מה הטיפול?
2. Subacute Sclerosing Panencephalitis
- ממה נגרם?
- כמה זמן אחרי הזיהום מופיע?
- מה התהליך הפתופיזיולוגי שקורה במוח?
- מה רואים בסי אס אף שאבחנתי - 2
- מה הטיפול?
3. Progress rubella panencephalitis
- ממה נגרם?
- במחלה מולדת או נרכשת?
- מה התהליך הפתופיזיולוגי שקורה במוח?
- מה הטיפול?
- זיהום ב jc virus
בחולי איידס או דיכוי חיסוני אחר
- דה-מיאליניזציה של מערכת העצבים
- ממצאים מתאימים במרי ופיסיאר מהסי אס אף
- אין טיפול
- זיהום כרוני בחצבת
- שנים אחרי הזיהום
- דה-מיאליניזציה
- נוגדנים לוירוס וכן אפשר לתרבת את הוירוס
- אין טיפול
- לרוב מזיהום רובלה מולד
- דה מיאליניזציה
- אין טיפול
121
אבצס מוחי:
-- גורמי סיכון?
- זיהומים באיזה 4 מקומות מהווים גורם סיכון?
- איזה אירוע טראומתי הוא גורם סיכון?
- איזה התערבות רפואית?
-- אטיולוגיה:
* מה 4 קבוצות החיידקים הכי שכיחות במטופלים אימונוקומפטנטיים?
* מה 5 המחוללים השכיחים במדוכאי חיסון?
* מה 3 החיידקים האופיינים אחרי ניתוח מוח - 3
-- מיקום:
* מה המיקום השכיח לאבצס שהתפשט מזיהום באוזניים?
* מה המיקום השכיח לאבצס שהתפשט מזיהום בסינוס או דנטלי?
* מה המראה האופייני של זיהום שהתשפט מזיהום פיוגני מרוחק ע״י פיזור המטוגני? ומה המיקום האופייני?
- זיהום בסינוס, באוזן, דנטלי, מסטואידיטיס
- חבלה לראש
- ניתוח נוירוכירוגי
- פניאומוקוק, אנטרוסטריאציה, אנאירובים, סטאפ
- נוקרדיה, טוקסופלזמה, קנדידה, אספרגילוס, קריפטוקוקוס
- אנטרוסטריאציה, פסיאודומונס, סטאפ
- טמפורלי - הכי שכיח
- פרונטלי
- מספר אבצסים בפיזור mca
122
אבצס מוחי - קליניקה
- לרוב יותר תסמינים של זיהום או. שלתהליך תופס מקום?
- איך מאבחנים שיש אבצס?
- איך מאבחנים את הפתוגן?
- האם מותר לעשות ניקור מותני?
-- טיפול:
* מאיזה 2 מרכיבים מורכב הטיפול?
* מה הכיסוי האנטיביוטי לחולה מהקהילה? - שילוב של 2
* אם זיהום משני לטראומה או ניתוח - 2 אפשרויות?
* טיפול פרופילקטי שניתן?
* מתי נוסיף סטרואידים?
- תהליך תופס מקום
- mri
- תרבית וצביעת גראם מדגימה מונחת סיטי
- לא
- ניקוז סטראוטקטי או כירורגי ואנטיביוטיקי
* צפטריאקסון + פלג׳יל
* צפטזידים + ונקו
* טיפול אנטי פרכוסי פרופילקטי
* אם יש סימני בצקת משמעותית או סימני מאסה
123
Non bacterial causes of infectious focal CNS lesions
- Taenia solium
* איך נקראת המחלה שגורמת במוח?
* איך נדבקים?
* מה ההסתמנות הקלינית השכיחה?
- איך מאבחנים?
* איך מטפלים?
- טוקסופלזמוזיס
* איך נדבקים- 2
* מה ההתסמנות הקלינית - 4
* במי לרוב מתפרצת המחלה?
- איך מאבחנים? - 2
- איך מטפלים?
בשני המקרים בנוסף לטיפול אנטיביוטי איזה טיפול פרופילקטי נותנים?
- ניורו-ציסטוצירקוזיס
- אכילה של בשר חזיר לא מבושל או מים מזוהמים בצואה של אדם חולה
- פרכוסים
- mri או סיטי
- Praziquantel או Albendazole
- התעסקות בצואת חתולים או אכילה של בשר לא מבושל
- חום, כאב ראש, פרכוסים, חסרים נוירולוגים - לרוב מתפרץ בחולים מדוכאי חיסון
- הדמיה ונוגדנים בדם
-sulfadiazine + pyrimethamine + חומצה פולית.
- אנטי פרכוסי
124
אמפיאמה סאב-דוראלית:
- איזה מחלה לרוב מקדימה את זה?
- האם יש חום? יש כאב ראש?
- מה הסימן הנוירולוגי הכי שכיח?
- איך מאבחנים?
- האם עושים lp?
- מה 2 רכיבי הטיפול?
* מה האנטיביוטיקה האמפירית?
- זיהום בסינוסים
- חום, כאב ראש, חסרים נוירולוגים פוקאליים - לרוב המיפרזיס קונטרה לטראלי
- mri
- לא עושים lp
- ניקוז וטיפול אמפירי בצפטריאקסון, פלג׳יל ונקו
125
אבצס אפידוראלי:
- מה לרוב הגורם?
- מה הקליניקה - 4
- איך מאבחנים?
- מה הטיפול - 2 רבדים
* מה הטיפול האמפירי - שילוב של 3
סינוס ויין תרומבוזיס מזוהם
- לרוב סיבוך של איזה זיהום זה?
- מה הטיפול - 3
- ניתוח או טראומה לגולגולת
- חום, כאב ראש, קישיון עורף, חסרים נוירולוגים פוקאליים
- mri
- ניקוז ואנטיביוטיקה
* ונקו + פלג׳יל + צפטריאקסון
- מנינג׳יטיס
- אנטיביוטיקה, נוזלים, אנטיקואגולציה
126
מנינג׳יטיס כרונית וחוזרת
- אם מנינג׳יטיס נמשכת מעל כמה זמן היא נחשבת כרונית?
- קליניקה:
* האם עושה שינויים אישותיים והתנהגותיים?
* האם פוגע בעצבים קנריאליים?
* האם עושה מיאלופתיה (פגיעה בחוט השדרה) או רדיקולופתיה?
* האם הידרוצפלוס ולחץ תוך גולגלתי מוגבר משנית לכך הוא שכיח?
- מה 5 האטיולוגיות למנינג׳יטיס כרונית?
- 4 שבועות
- עושה שינויים התנהגותיים
- פוגע בעצבים קרניאליים
- עושה מיאלופתיה ורדיקולופתיה
- יכול לגרום להידרוצפלוס ולחץ תוך גולגלתי מוגבר
- זיומי, דלקתי, ממאירות, כימי, זיהום פרה-מנינג׳יאלי (אוזן, סינוסים וכו׳)
127
זיהומים הקשורים לנשיכות:
- במי יש יותר שכיחות של זיהום - נשיכת חיה או אדם?
- בנשיכה מאיזה 2 מחוללים ניתן טיפול מניעתי?
- מה הטיפול בזיהום משנית לנשיכה? - 2 אפשרויות
- אדם
- קוף ואדם
- אוגמנטין או אמפיצילין סולבקטאם
128
זיהומים שנרכשו במסגרות רפואיות:
-- דרכים להדבקת חולים בבית החולים:
* cross infection
* autoinfection
* הדבקה טיפטית - לתת מחולל לדוגמא
* הדבקה מסוג airborne
- כאשר צוות רפואי מעביר מחולה לחולה
- כאשר חולה מדביק את עצמו למשל עי אספירציה
- מעבר ברוק או נזלת - למשל וירוסים רספירטוריים
- חליקיקים זיהום שנפלטים - למשל בחצבת
129
זיהומים שנרכשים בבית חולים
- מה 5 הזיהומים הכי שכיחים שנרכשים בבית החולים?
אתר ניתוח
שתן
ריאות
gi
זיהום בעירוי
130
אמצעים למניעת זיהומים בבית החולים
- איך יש לנקות את האיזור הרלוונטי במטופל לפני הכנסת סנטרל ליין?
- איך יש לנקות את עור המטופל כל יום בחולה עם סנטרל ליין?
- האם מתן פרופילקסיס ל dvt
מפחית vap?
- מניעת זיהום בפצע הניתוח:
* מתי ניתן אנטיביוטיקה פרופילקטית?
* מתי נפסיק?
* האם מומלץ להוריד שיער לפני הניתוח?
- כלורהקסדין
- כלורהקסדין
- כן
- שעה לפני הניתוח
- נפסיק 24 שעות לפני
- כמה שפחות
131
זיהומים שנרכשים בבית החולים
1. uti
- מה גורם הסיכון הכי משמעותי לפיתוח דלקת בדרכי השתן בבית חולים?
- האם קונדום מנקז שתן במקום קטתר בגברים הוכח כמפחית זיהומים?
- האם שטיפה יומית בכלורהקסדין בחולה עם קטתר הוכחה ביעילה
- למה שימוש בבלאדר סקאן מונע נזיהומים בדרכי השתן?
- אם חושדים בחולה עם קטתר כרוני שיש זיהום - איך מומלץ לקחת את התרבית?
- מי החיידק הכי שכיח שגורם לזה?
- קטתר או אינסטרומנטציה של מערכת השתן
- כן
- כן
- כי מפחית הכנסת קטתר ללא צורך
- קודם להחליף קטתר ואז לקחת תרבית
- אי קולי
132
זיהומים שנרכשים בבית החולים
2. פניאומוניה:
- באיזה מנגנון נרכשות רוב הפניאומוניות בבית החולים?
- האם רוב הפניאומוניות הן vap?
- איזה מהבאים הוא גורם סיכון לפניאומוניה במאושפזים:
* ניתוח בטן
* ניתוח ברך
* copd
* הוצאת זונדה
* ppi
- מה זה פניאומוניה מוקדמת שנרכשה בבית החולים ומאוחרת - ומי המחוללים הנפוצים לכל אחת - 1+2
- עוד 2 מקורות לחום במערכת הנשימה שיש לשקול בחולה מונשם?
- אספירציה
- לא
- ניתוח בטן, פיפיאיי ודווקא הימצאות זונדה הם גורם סיכון
- 4 ימים - מוקדם - פניאומוקוק הוא שכיח
- אחרי 4 ימים - מאוחר - יותר חיידקי בית חולים כמו פסיאודומונס או סטאפ ארוס
- סינוסיטיס או אוטיטיס
133
זיהומים שנרכשים בבית חולים
3. זיהום בפצע הניתוחי:
- לרוב מופיע מתי אחרי הניתוח
* ע״י איזה מחוללים? - 1
- אם מופיע תוך 24-48 שעות - על איזה מחוללים צריך לחשוב? - 2
- תזמון ואופן גילוח באיזור הניתוח שמעלים סיכון
- טכניקות שכנראה מפחיתות סיכון לזיהום בפצע ניתוחי
* טיפול באף למי?
* מקלחת במה יום לפני הניתוח?
* מתן של מה תוך כדי הניתוח?
* ניטור של איזה ערכים של המטופל תוך כדי הניתוח?
- 5-7 ימים אחרי הניתוח - לרוב סטאפילוקוקים
- אם מופיע תוך 24-48 שעות יש לחשוב על קלוסטרידיום או gas
- אם מגלחים שיער עם סכין גילוח יום לפני הניתוח - מעלה סיכון - לכן מומלץ לגלח עם מכונה ביום הניתוח
- טכניקות שכנראה מפחיתות סיכון
* מופירוצין אפי למי שנשא של מרסה
* מקלחת בכלורהקסדין לפני הניתוח
* חמצן תוך כדי הניתוח
* ניטור טמפרטורת הגוף וערכי גלוקוז תוך כדי הניתוח
134
זיהום שנרכש בבית החולים
4. זיהום ב vascular access:
- לרוב מקטתר מרכזי או פריפארי?
- מי החיידק הכי שכיח?
- מניעה:
* איך מומלץ לחבוש את הקטתר? - 2
* איך מומלץ לשטוף את החולה כל יום?
* כל כמה זמן מומלץ להעביר עירוי פריפארי?
* מאיזה אתר של סנטרל ליין מומלץ להימנע?
- איך מאבחנים זיהום שקשור לקטתר?
- טיפול
* האם יש להוציא את הקטתר?
* איזו בדיקה יש לעשות לשלילת סיבוך?
- מרכזי
- סטאפ ארוס וסטאפ קואגולז נגטיב
* עם חבישה שקופה ומכילה כלורהקסדים
* עם כלורהקסדין
* 3-4 ימים
* פמורלי
- חשד לפי מראה העור סביב הקטתר - אבחנה ודאית ע״י צמיחה של אותו אורגניזם מקצה הקטתר ומתרבית דם
כן
אקו
135
מה הציוד ההגנתי הנחוץ לבידוד
- טיפתי
- נשימתי
- מגע
- איזה בידוד צריך בשפעת?
- מסיכה
- n95
- חלוק וכפפות
- טיפתי
136
חיידקים אפידמיים
- איך לרוב נדבק חולה לאחר ניתוח ב גרופ איי סטרפטוקוק שמזהם את פצע הניתוח שלו
- האם יש למצוא מי הנשא ולטפל בו?
- כמה זמן לפני הופעת פריחה ב vzv
האדם מדבק?
- כמה זמן לפני הופעת תסמינים בשפעת?
- עובד בחדר הניתוח
- כן
יום
יום
137
חיידקים אפידמיים
- איך לרוב נדבק חולה לאחר ניתוח ב גרופ איי סטרפטוקוק שמזהם את פצע הניתוח שלו
- האם יש למצוא מי הנשא ולטפל בו?
- כמה זמן לפני הופעת פריחה ב vzv
האדם מדבק?
- כמה זמן לפני הופעת תסמינים בשפעת?
- עובד בחדר הניתוח
- כן
יום
יום
138
זיהום במושתלי איברים:
-- זיהומים שיש להעריך אצל התורם:
* 8 וירוסים
* 1 טפיל
* 2 חיידקים
-- האם גם המקבל יעבור את אותן בדיקות לזיהומים?
-- וירוסים
* hbv, hcv
* hsv, vzv, cmv, ebv, kshv (kaposi sarcome related herpes virus)
* hiv
-- טפיל
* טוקסופלזמה
-- חיידק:
* סיפיליס
* שחפת
-- כן
139
זיהומים במושתלי מח עצם:
- השתלת מח עצם יכולה להיעשות ע״י השתלה של 3 חומרים שונים - מה הם?
-- זיהומים חיידקיים:
* מה המחוללים ששכיח שיגרמו לזיהום סיסטמי בחולה מוקדם אחרי השתלה (כללי) + 3 דוגמאות
* מה הכוונה במוקדם?
* זיהום שנוטה לעשות זיהום גסטרו מוקדם?
* האם נהוג לתת טיפול מניעתי בשלב המוקדם למניעת זיהום? עם איזה סוג אנטיביוטיקה?
* מה החיידקים האופיינים בשלב מאוחר (כללי) + 3 דוגמאות
* מה זה מאוחר?
* עוד זיהום ריאתי ששכיח בשלב המאוחר?
-- זיהומים פטריתיים
* מתי אחרי ההשתלה ובאיזה מיקומים בגוף מופיעים קנדידה ואספרגילוס אחרי השתלה - 2
* מי מהם יותר שכיח קנדידה או אספרגילוס?
* על מה מעיד נוכחות של גלקטומנן ובטא די גלוקן חיוביים בסרום?
* האם נותנים טיפול מניעתי לשמרים? איזה? מה הבעיתיות איתו - 2
* מתי שכיח זיהום ב pcp?
* איזה טיפול מניעתי ניתן ל pcp
ומתי?
- זיהופ פרזיטרי
* איזה זיהום פרזיטרי יכול להופיע?
* באיזה מיקום בגוף ומתי אחרי ההשתלה? - 2
* איך טיפול אנטיביוטי פרופילקטי מגן מפניו
- דם פריפארי, דם טבורי, מח עצם
-- זיהומים חיידקיים
** מוקדם (עד חודש מההשתלה)
- בעצם מזהמים שנמצאים על גופו שלל המטופל כי הוא נוטרופני לגמרי ללא מנגנוני הגנה: סטאפ, סטרפ או אנטרובקטריאציה
- זיהום גסטרו שכיח הוא קלוסטרידיום - החולים נדבקים בו בבית החולים
- בחלק מהמרכזים נהוג לתת טיפול אנטיביטי מניעתי בקווינולונים
** מאוחר (החל מ-6 חודשים אחרי ההשתלה)
- חיידקים ללא קפסולה
- מניג׳וקוק, המופילוס, פניאומוקוק
- בנוסף גם שכיח זיהום ריאתי בנוקרדיה
-- זיהומים פטריתיים
** אספרגילוס וקנדידה
- בהתחלה יגרמו לזיהום ריאתי (עד חודש) ואחר כך ניתן לראות זיהום מפושט (תקופה של 1-6 חודשים אחרי ההשתלה) - קנדידה יותר שכיח
- רמז לאבחנה הוא גלקטומנן או בטא די גלוקן חיוביים - עולים בזיהומים פטרייתיים. גלקטומנן בעיקר ספציפי לאספרגילוס
- נותנים טיפול מניעתי בפלוקונזול אך אספרילוס עמיד ויש יותר ויותר קנדידה עמידה
** זיהום ב pcp
- שכיח בשלב הביניים אחרי השתלה (1-6 חודשים) ובשלב המאוחר (אחרי 6 חודשים)
- ולכן לאחר קליטת השתל נתחיל טיפול מניעתי ברספרים למשך שנה לפחות
-- זיהום פרזיטרי:
* טוקסופלזמה - לרוב יסתמן כזיהום מוחי או ריאתי (ריאתי בשלב בינוני 1-6 חודשים), מוחי בשלב בינוני או מאוחר
* הטיפול ברספרים מגן מפניו באופן חלקי
140
זיהומים במושתלי מח עצם - המשך
-- זיהומים ויראליים:
** hsv1&2
- נראה זיהום בוירוס זה בחולים סרו-פוזיטיביים או סרו-נגטיביים?
- מתי לאחר ההשתלה?
- באיזה 4 איברים יכולים להסתמן?
- האם ניתן טיפול פרופילקטי? לכמה זמן?
** vzv
- מתי נוטה להופיע?
- איזה 2 ביטויים יכול לעשות?
-מה הטיפול?
** cmv
- מה 4 האיברים העיקריים בהם יכול לפגוע?
* איך יכול להשפיע על מח העצם המושתל?
* האם יכול גם לגרום למחלה סיסטמית?
* מתי לרוב קורה הזיהום?
* באיזה חולה מבחינת סרולוגיה. שלהתורם והנתרם נמצא בסיכון הכי גבוה?
* האם ניתן טיפול פרופילקטי? מה הוא? לכמה זמן?
* אם לא רוצים לתת טיפול פרופילקטי מה עושים?
* מה הבעיתיות עם הטיפול הפרופילקטי?
** hhv6&7:
- על איזה 2 איברים יכול להשפיע?
- מתי עובר אקטיביציה?
** ebv
- לאיזה מחלה סיסטמית יכול לגרום?
- לרוב כמה זמן אחרי ההשתלה?
- מה הטיפול?
- איזה עוד זיהום יכול לגרום?
** עוד גורם שכיח לזיהומים ריאתיים במיוחד בטווח של 1-6 חודשים אחרי השתלה?
*hhv8
- מה עושה בחולי איידס?
- מה עושה בחולים מושתלים?
- סרופוזיטיביים
- בשבועיים הראשונים אחרי ההשתלה
- דלקת ריאות, פצעים בפה, פצעים בגניטליה, בושט
- ניתן טיפול פרופילקטי באציקלוויר ל6-12 חודשים
** vzv
- נוטה להופיע בשלב מאוחר - אחרי 6 חודשים
- יכול לגרום לשלבקת חוגרת אך גם למחלה מפושטת
- טיפול באציקלוויר
** cmv
- ריאות, מערכת עיכול, דיכוי מח עצם, הפטיטיס
- יכול לגרום לדחייה של מח העצם המושתל
- יכול גם להסתמן עם מחלה סיסטמית עם חום
- לרוב קורה 30-90 ימים אחרי ההשתלה
- קורה בחולה סרונגטיבי עם תורם חיובי
- יש שנותנים טיפול פרופילקטי בגנציקלוויר ל120 יום ויש כאלו שעוקבים אחרי רמות הוירוס כי גנציקלוויר יכול לגרום לדיכוי מח עצם
*hhv6&7
- hhv6 - יכול לגרום לדיכוי מח עצם
- יכול גם לגרום לאנצפליטיס
- לרוב עובר אקטיביציה תוך 2-4 שבועות
** ebv
- יכול לגרום ל ebv lympho-proliferative disease עם חום ולימפאדנופתיה
- מופיע 1-3 חודשים אחרי ההשתלה
- טיפול ברטוקסימאב
- יכול גם לגרום למחלת מעי
** וירוסים רספירטוריים
- קפושי סרקומה
0 בקושי פוגע
141
בקיצור - מה 3 התרופות הפרופילקטיות שמקבלים מטופלים לאחר השתלת מח עצם למניעת זיהומים?
- איזה טיפול מניעתי ניתן למי שיש חשד שנחשף לשחפת או הייתה לו שחפת לטנטית?
- רספרים לשנה
- אציקלוויר למניעת הרפס לכמה חודשים
- גניצקלוויר/מעקב אחר רמות סיאםוי
- איזוניאזיד או ריפמפין
142
זיהומים במושלי איברים סולידיים:
* לרוב ממה נגרמים הזיהומים בתקופה הראשונה?
* בהשתלה של איזה איבר הכי פחות?
* בהשתלה של איזה איבר הכי הרבה?
* לרוב ניתן טיפול אנטיביוטי פרופילקטי סביב הניתוח?
-- מה הזיהום הכי בעייתי בתקופת הביניים - 1-6 חודשים
* מה ההתסמנות של המחלה הסיסטמית שגורם - 2
* איזה עוד4 איברים עיקריים יכול לערב?
* איך יכול להשפיע על האיבר המושתל?
* איך מאבחנים זיהום זה?
* איך מטפלים?
--hhv6
* לאיזה תסמינים גורם - 3
* כמה זמן אחרי השתלה גורם לרה-אקטיביציה?
-- ebv
* אחרי כמה זמן עובר רה-אקטיביציה?
* למה גורם?
* איך ניתן לטפל - 2
-- hhv8
* למה גורם?
* איך אפשר לטפל?
- בתקופה הראשונית - זיהומים חיידקים שקשורים לניתוח
* הכי פחות במושתלי כליה
* הכי הרבה במושתלי מעי
* כן
- 1-6 חודשים סי אם וי שיכול להיות מקושר ל
* חום ודיכוי מח עצם
* דלקת ריאות
* קוליטיס
* הפטיטיס
* זיהום cns
* דחיית איבר:
- gn במושתלי כליה
- וסוקלופתיה במושתלי לב
- vanishing bile ducts syndrome במושתלי כבד
- ברונכיאוליטיס אובליטרנס במושתלי ריאה
* מאובחן בפיסיאר לרמות הוירוס
* מטופל בגנציקלוויר
-- hhv6
* עובר רה אקטיביציה 2-4 שבועות אחרי ההשתלה
* חום, לויקופניה ולעיתים אנצפליטיס
-- ebv
* עובר רה-אקטיביציה אחרי חודשיים
* יכול לגרום למחלה לימפופרוליפרטיבית
* הפחתה של הדיכוי החיסוני - למשל מעבר ממעכבי קלצינורן למעכבי מטור - יכול לעזור או טיפול ברטוקסימאב
-- hhv8
* גורם לקפושי סרקומה
* הפחתת הדיכוי החיסוני או מעכב ממעכבי קלצינורין למעכבי מטור יכול לעזור
143
מושתלי כליה
-- תקופה מוקדמת
*. מההזיהום העיקרי?
* איזה טיפול מניעתי נותנים כדי למנוע זיהמים אלו בחודשים הראשונים
-- מה הזיהום השכיח בתקופת הביניים?
-- מה הזיהום השכיח בתקופה המאוחרת וממה נגרם?
-- תקופה מוקדמת:
* זיהומים בדרכי השתן
* נותנים טיפול מניעתי ברספרים ל 4-6 חודשים
-- בתקופה של 1-6 חודשים אחרי ההשתלה - זיהום בסי אם וי הוא הכי שכיח
-- בתקופה המאוחרת - זיהומים בטקריאליים חוזרים במרפק של סטאפ ארוס
144
מושתלי לב
- זיהומים באיזה 2 מיקומים סובלים בתקופה המוקדמת?
- מה 2 הוירוסים העיקריים מהם סובלים? בתקופה הבינונית שלאחר ההשתלה?
- מדיאסטיניטיס, זיהומים בסטרנום
- cmv - טיפול בגנציקלוויר
- env lymphproliferative disease - הפחתת הדיכוי החיסוני או רטוקסימאב
145
מושתלי ריאה:
- מה הזיהום המוקדם?
* מאיזה 2 מחוללים?
* איך מונעים?
- מה גורם לדלקת ריאות בשלב הבינוני?
- בשלב המאוחר?
-- זיהום מוקדם - דלקת ריאות
* גראם שליליים
* קנדידה
* אנטיביוטיקה רחבת טווח מניעתית + טיפול מניעתי לקנדידה
-- זיהומים בתקופת הביניים - cmv
פניאומיניטיס
-- זיהום מאוחר - pcp
146
מושתלי כבד:
* מה הזיהום האופייני בשלב המוקדם?
* איך נמנע?
* זיהומים שכיחים בשלב הביניים?
* סיבוכים ויראליים שיכולי להיות - 2?
-- זיהום מוקדם
* זיהוי בטן ואבצסים
* נותנים טיפול אנטיביוטי רחב לכיסוי אחרי הניתוח
-- זיהומים בתקופת הביניים - כולנגיטיס
-- סיבוכים ויראליים - ראקטיביציה של הפטיטיס בי או סי
147
חיסונים במושתלי איברים
- חיסונים בחולים אחרי השתלת מח עצם?
* מתי צריכים לעבור חיסונים?
* מתי חיסון mmr
- מתי צריכים מושתלי איברים סולדיים לעבור חיסון?
- מה לגבי חיסונים חיים מוחלשים במושתלי איברים?
- מטופלים עם השתלת מח עצם - צריכים לקבל את כל החיסונים המקובלים כשנה אחרי ההשתלה ואז שוב אחרי שנתיים.
mmr - רק אחרי שנתיים
- חולי איברים סולדיים צריכים לקבל את כל החיסונים לפני ההשתלה כולל חיסון לפניאומוקוק והמופילוס ומנינג׳וקוק
- יש להימנע מחיסון חי מוחלש חוץ מ mmr
148
טיפול פרופילקטי בחולים מושתלים
-- מושתלי מח עצם
* מה מקבלים סביב הניתוח
* 2 טיפולים מניעתיים בהמשך?
* טיפול נוסף שיכול להיות או מניעתי או שינתן לפי הצורך?
-- מושתלי איברים סולידיים
* מה סביב הניתוח?
* עוד 2 טיפולים מניעתיים
מושתל מח עצם
- קווינולונים אחרי ההשתלה בתקופה הנוטרופניה + פלוקנזול למניעת קנדידה
- רספרים לכמה חודשים
- אציקלוויר לכמה חודשים
- גנציקלוויר לכמה חודשים/ או מעקב סי אם וי
איברים סולידיים:
- אנטיביוטיקה סביב הניתוח
- רספרים מניעתי בחודשים הראשונים למניעת זיהומים בשתן
- טיפול מניעתי בגנציקלוויר
149
מה מנגנוני הפעילות של האנטיביוטיקות הבאות?
- בטא לקטאמים
- ונקומיצין
- אמינוגליקוזידים
- סולפונאמידים
- מטרונידזול
- טטרה ציקלינים
* לתת דוגמא
- מקרולידים
- טרימטופרים
- לינקוזאמידים
* לתת דוגמא לתרופה מהקבוצה
- מקרודנטין
- קווינולונים
- דפטומיצין
- פולימיקסינים
- ריפמפין
- עיכוב סינתזת דופן
- עיכוב סינטזת דופן
- אמינוגליקוזידים - עיכוב ריבוזום
- סולפונאמידים - עיכוב ייצור פולאט
- מטרנידזול - הרס דנ״א
- טטרה ציקלינים כמו דוקסילין - עיכוב ריבוזום
- מקרולידים - עיכוב ריבוזום
- טרימפטופרים - עיכוב ייצור פולאט
- לינקזאמידים כמו קלינדה - עיכוב ריבוזום
- מקרודנטין - פגיעה בדנא
- קווינולון - עיכוב טופיאיזומרז וג׳יראז
- דפטומיצין - הרס ממברנת התא
- פולימיקסינים - הרס ממברנה
- ריפמפין - הרס דנא
150
איזה קבוצת אנטיביוטיקות עובדות פחות טוב בתנאים אנאירובים
איזה קבוצת אנטיביוטיקות מעכבות באופן בלתי הפיך את הריבוזום?
אמינוגליקוזידים
אמינוגליקוזידים
151
מה הבידוד של החיידקים הבאים
- vzv
- שחפת
- קוביד
- חצבת
נשימתי
152
גישה לחולה עם חום ונוטרופניה
- איזה טיפול פרופילקטי יכול למנוע חום בחולה נוטרופני?
- ברגע שחולה נוטרפני מפתח חום. -איזה 4 תכשירים אפשריים?
- במי אפשר לטפל פומית - 2 דרישות
- אם אין ירידת חום תוך 4-7 ימים מה יש לעשות?
- קווינולונים
- טאזוצין, מרופ]נם, צפפים, צפטזידים
- חולה עם צפי קצר לנוטרופניה (פחות מ-10 ימים) וללא סיבוכין
- טיפול אנטי פטרייתי להוסיף
153
תופעות לוואי של תרופות אנטיביוטיות:
- פלג׳יל
* מה תופעת הלוואי העיקרית?
* עם איזה חומר לא כדאי לשלב?
* מה קורה בטיפול כרוני? - 2
- ריפמפין
* 4 תופעות לוואי
- ונקו
* תופעת לוואי אחת ייחודית
* מה הטיפול - 2
- גסטרו
- אלכוהול
- נוירופתיה ופגיעה בסי אנ אס
- צביעת נוזלי גוף בכתום
- ain
- פגיעה כבדית
- itp
red men syndrome
האטת קצב העירוי ואנטי היסטמינים
154
אנטיביוטיקות בהריון
- 2 תרופות שאין לתת
- סולפונאמידים וטטרהציקלינים (דוקסי)
155
תכשירים אנטיביוטיים שמכסים פסיאודומונס
- 2 פנצילין
- 2 קרבפנמים
- 2 צפלוספורנים
- 3 אמינוגליקוזידים
- 2 קוונולונים
- עוד תרופה
פיפרצילין
טזוצין
קרבפנם
אמיפנם
צפטזידים
צפפים
גנטמיצין
טוברמיצין
אמיקצין
לבופלוקסצין
ציפרו
כולסטין
156
טיפול מניעתי לפני ניתוח
- ניתוח נקי (לב, מוח, בית חזה, אורתופדי, וסקולרי, פלסטי)
- ניתוח ראש צוואר - 2 אפשרויות
- כריתת רחם, גסטרו-דואדנלי, בילארי, שתן, מעי דק ללא חסימה - 2 אפשרויות
- קולורקטלי, אפנדקטומי - 2 אפשרויות
- פצע טראומטי מלוכלך
- ניתוח בטן לאחר פרפורציה של איבר
- צפזולין
- צפזולין + פלגיל או אמפי סולבקטאם
- צפזולין או אמפיצילן סולבקטאם
- צפזלין + פלג׳יל או אמפיצילן סולבקטאם
- צפזולין
- צפטריאקסון פלג׳יל
157
טיפול מניעתי בחולים עם זיהומים חוזרים
- זיהומי שתן חוזרים בנשים - 2
- sbp חוזר
- פניאומוקוקל מניג׳יטיס חוזר בחולה עם דלף נוזל שדרה
- צלוליטיס חוזרת בגלל בעיות בניקוז לימפתי
- זיהומים חוזרים של סטאפ ארוס
- רספרים או מקרודנטין
- קווינולון
- פנצילין
- פנצילין
- מופירוצין לאף
158
קווינולונים
- בעיקר תרופה של גראם חיוביים או שליליים
- איזה גראם חיוביים מכסים הרספירטורי קוונולון?
שליליים
סטאפ, סטרפ,, פניאומוקוק
159
מה 2 אנטיביוטיקות הבחירה לליגיונלה?
אזניל
לבופלוקסצין
160
תרופה לכיסוי אצינובקטר באומני, קרבפנם רזיסטנט אנטרובקטריאציה, פסיאודומונס עמיד
כוליסטין
161
שחפת
-- אופן ההדבקה:
* איך מועבר החיידק מאדם לאדם?
* האם רק חולה עם מחלה פעילה יכול להדביק או רק חולה עם מחלה לטנטית?
-- מה מידת המדבקות של כל אחד מהבאים:
* חולה עם כיח חיובי באסיד פאסט לחיידק
* חולה עם כיח שלילי במשטח אך תרביות חיוביות
* חולה עם כיח שלילי במשטח ותרביות שליליות
* חולה עם שחפת פעילה שאינה ריאתית
* חולה hiv
עם מחלה ריאתית פעילה
* חולה עם קביטציות
* חולה עם שחפת ראשונית לעומת שחפת שניונית
* חולה עם מחלה בלרינקס
-- השפעת המטופל הנחשף על הסיכוי להדבקה
* האם פקטורים של מידת האינטרקציה, משך, מידת האוורור הם חשובים?
* חולה עם איזה מחלות רקע (כללי) יהיה יותר רגיש להדבקה
-- מה קורה לאחר ההדבקה
* מה זה שחפת שניונית לעומת ראשונית?
* מי נוטה לפתח שחפת ראשונית - 2
* איזה % מנשאי השחפת יפתחו מחלה פעילה במהלך חייהם?
* לרוב תוך כמה זמן?
-- גורמי סיכון לפתח שחפת ראשונית/ששחפת לטנטית תתעורר
* מה גורם הסיכון הכי משמעותי?
* כמה זמן אחרי ההדבקה
* נגעים כלשהם בריאות
* מחלה ריאתית?
* מצב תזונתי
* צריכה של חומרים - 3
* מחלת רקע של הטופל
* כשל איבר
* אחרי ניתוח - 3
- אופן הדבקה:
* ההדבקה מתבצעת ע״י אורוסלים המופרשים ממטופל עם מחלה פעילה (לא מחלה לטנטית)
* החולה הכי מדבק הוא חולה עם מחלה ריאתית בעל כיח חיובי לאסיד פאסט. כיוון שמחלה בלרינקס היא לרוב סיבוך של מחלה ריאתית פעילה - גם מחלה בלרינקס נחשבת למדבקת מאוד
* חולה פחות מדבק הוא חולה עם כיח שלילי לאסיד פאסט אך תרבית חיובית
* חולים עם משטח כיח + תרבית שליליים או חולים עם מחלה חוץ ריאתית אינם נחשבים מדבקים
* חולה היי אי וי, גם אם בעל מחלה ריאתית פעילה נחשב פחות מדבק כי לרוב לא יוצר קביטציות, בעוד חולה עם קביטציות נחשב יותר מדבק
* חולה עם שחפת שניונית נחשב יותר מדבק מראשונית בגלל נוכחות קביטציות
-- השפעת המטופל הנחשף על סיכויי הדבקה
* יש חשיבות גדולה לגורמים כמו משך החשיפה, מידת החשיפה, מידת האיוורור במקום החשיפה וכו׳
* חולה עם דיכוי חיסוני יהיה יותר רגיש להדבקה
-- מהדבקה למחלה:
* שחפת ראשונית היא התפתחות מחלת שחפת מיד לאחר ההדבקה - שכיח בילדים ומדוכאי חיסון
* לעומת זאת שחפת שניונית מתרחשת ב-10% מהחולים שנחשפו לחולה שחפת והפכו לנשאים לטנטיים. מדובר ברה-אקטיביה של החיידק הלטנטי, לרוב סביב ירידה בתפקוד מערכת החיסון. ב-50% מתוך אותם 10% שחווים שחפת שניונית קורה תוך 18 חודשים
-- גורמי סיכון לפיתוח שחפת פעילה
* גורם הסיכון הכי משמעותי הוא הדבקה במקביל ב hiv
* בשנה הראשונה אחרי ההדבקה יש סיכון מוגבר
* נגעים פיברוטיים בריאות
* סיליקוזיס ריאתי
* מצב תזונתי ירוד
* צריכה של סמים, אלכוהול או עישון
* סכרת
* כשל כליה או דיאליזה
* אחרי ניתוח לכריתת קיבה, מעקף איליו ג׳ג׳ונאלי או השתלת איבר. סולידי
162
שחפת - מהלך טבעי
- כמה ימותו תוך 5 שנים ללא טיפול?
- מה יקרה לרוב אלו שלא ימותו?
- 50%
- יעברו רמסיה ספונטנית של המחלה
163
שחפת - התסמנות קלינית
-- שחפת ריאתית:
** שחפת ראשונית
* מה הקליניקה - (טווח)
* לרוב איפה ממוקמת המחלה בריאה?
* מה הממצא הרנטגני הקלאסי?
* עוד ממצאים שניתן לראות בריאה? - 2
* איזה סוג של פריחה יכולה ללוות את ההסתמנות? איזה תסמין עיני?
* האם המחלה יכולה להתפזר לאיברים אחרים? לרוב איך?
** שחפת שניונית:
* מה לרוב התסמינים הראשוניים - 3
* איזה תסמינים יופיעו בהמשך - 2?
* איפה לרוב ממוקם בריאה?
* לאיזה התסמנות יכול לגרום בצילום חזה (טווח)
-- שחפת חוץ ריאתית:
** באיזה אחוז מהחולים מופיעה שחפת חוץ ריאתית?
** באיזה אחוז מחולי השחפת + היי אי וי?
** מעורבות בלוטות לימפה:
- לרוב איפה יהיו בלוטות מוגדלות?
- איך נקרא?
- האם נוטה להגיע ביחד עם מחלה סיסטמית? ריאתית?
- איך מאבחנים - 2?
** מעורבות פליאורה:
- מה המעורבות השכיחה בפליאורה?
- האם לרוב תהיה צמיחה או משטח חיובי מהתפליט של שחפת?
- איזה מדדים כן יהיו מוגברים מהתפליט?
- איך נאבחן?
- ביטוי פחות שכיח של שחפת בפליאורה?
- האם רוב משטח/תרבית יהיו חיוביים?
- איזה טיפול בנוסף לטיפול נגד שחפת לרוב צריך כשיש אמפיאמה
-- שחפת ריאתית:
* יכול להיות א-סימפטומטי ויכול להיות חום וכאבים בחזה
* מחלה לרוב ממוקמת באיזור התחתונים בריאה
* ממצע רנטגנולוגי קלאסי הוא גון פוקוס, אך יכולה להיות גם ליפאדנופתיה הילארית או תפליט פליאורלי
* יכולה להיות מלווה באריתמה נודוזום וכן בנודולות על גבי הלחמית
* יכול להיות פיזור לאיברים אחרים בצורה מטוגנית
** שחפת שניונית
- תסמינים התחלתיים של חום, ירידה במשקל, הזעות לילה ובהמשך הופעת שיעול והמופטיזיס
- לרוב ממוקמת באונות העליונות
- יכול לגרום להופעת תסנין קטן עד כדי קביטציה משמעותית
-- שחפת חוץ ריאתית:
** מופיע ב-20-40% מהחולים
** אך בחולי היי איי וי יכול להופיע בשני שליש
** בלוטות לימפה
- בלוטות לימפה מוגדלות בצוואר (סקרופולה)
- לרוב לא מלווה במחלה ריאתית או סיסטמית
- אבחנה ע״י הוצאת הבלוטה בניתוח או fna
** מעורבות פליאורה
- המעורבות השכיחה היא תפליט פליאורלי, עם אינטרפרון ו-אדא גבוה מהנוזל אך לרוב משטח ותרבית יהיו שליליים. אם רוצים לאבחן דפנטיבית אפשר לעשות ביופסיית פליאורה
- ביטוי פחות שכיח של שחפת הוא אמפיאמה פליאורלית - אז לרוב התרבית והמשטח יהיו חיוביים
164
שחפת - הסתמנות קלינית - המשך
-- ביטויים חוץ ריאתיים
** דרכי אוויר עליונות
- איך יתבטא? - 2
- האם לרוב מלווה במחלה ריאתית או לא?
- איך נאבחן לרוב?
** מחלה ג׳ניטואורנרית:
- מה הקליניקה של מעורבות אורנרית?
- איזה ממצאים הדמיתיים הם אופיניים - 2
- איזה ביטויים גניקולוגיים יש בנשים - 2 ובגברים - 2
- איך לרוב מאבחנים בנשים?
** שלד:
איזה מפרקים ועצמות לרוב מערב - 3
- איך נאבחן זיהום בעצם ואיך במפרק?
- איזה חוליות וכמה חוליות נוטה לערב בילדים ומבוגרים
- לרוב המהלך הוא אקוטי או כרוני?
** cns
- מה 2 הפתולוגיות העיקריות במוח?
- לאיזה איזורים של המוח נוטה המניג׳יטיס להתמקם? ולכן נוטה לערב איזה מבנים - 2?
- לרוב מניג׳יטיס אקוטית או כרונית יותר?
- האם מומלץ להוסיף סטרואידים לטיפול במניניג׳טיס של שחפת?
- איך מאבחנים טוברקולומה?
** gi:
- מה 3 הדרכים העיקריות להידבק?
- איזה חלק של המעי לרוב מערב?
- קליניקה שמזכירה איזה מחלה?
- האם יכול לגרום לפריטוניטיס?
- איך מאבחנים?
** פריקארד:
- מה ההסתמנות
- בחולים באיזה גיל ועם איזה מחלת רקע שכיח?
- לרוב התפתחות אקוטית או סאב אקוטית?
- איך מאבחנים?
- איזה 2 מרקרים יהיו גבוהים בנוזל?
- סיבוך לטווח ארוך של הפריקארד?
- איזה טיפל נוסיף בנוסף לטיפול נגד שחפת?
** דרכי אוויר עליונות:
- שיעול, דיספגיה
- לרוב מלווה במחלה ריאתית פעילה
- לרוב נאבחן ע״י משטח כיך בגלל המחלה שפעילה במקביל
** מחלה ג׳ניטואורינרית:
- לרוב קליניקה של דלקת בדרכי השתן אך יכול גם להיות א-סימפטומטי
- נפוץ לראות הסתידויות והיצרויות בדרכי השתן
- בנשים יכול לגרום לדלקת ברחם או חצוצרות - מאובחן ע״י ביופסיה. בגברים - אורכיטיס או אפידדמיטיס
** שלד
- יכול לגרום לדלקת בחוליות, לרוב בילדים בתורקאליות עליונות ובמבוגרים בתורקאליות תחתונות. לרוב מערב לפחות 2 חוליות
- יכול לערב בנוסף את מפרק הירך והברך
- אבחנה של אוסטאומיאליטית לרוב ע״י תרבית עצם, אבחנה של אתריטיס לרוב ע״י תרבית של הנוזל
- המהלך הוא לרוב כרוני
** cns
- מנינג׳יטיס עם אפיניות לאיזורים הבזילאריים ולכן יכולה להשפיע על כלי דם ועצב קרניאלי 2 במיוחד. המנינג׳יטיס היא סאב אקוטית. מומלץ להוסיף טיפול בסטרואידים
- טוברקולומה - תסמינים של נגע תופס מקומה - מאובחן בביופסיה
** gi
- דלקת בעיקר בטרמינל אליום ולכן יתייצג כמו קרוהן
- יכול גם לגרום לפריטוניטיס
- לרוב אבחנה בביופסיה
** פריקארד
- תפליט פרקיקרדיאלי עם פריקידיטיס סאב אקוטי - לרוב בחולים מבוגרים או חולים עם היי אי וי
- אבחנה ע״י תרבית מהנוזל שנוקר
- בנוזל יהיו גם גבוהים מרקרים כמו אדא ואינטרפרון
- יכול לגרום לפריקרדיטיס קונסטרקטיבית
- נוסיף טיפול בסטרואידים
165
שחפת - הסתמנות קלינית - המשך
** מחלה מילארית
- מה בעצם קורה במחלה הזו?
- מה התסמינים הקלאסיים - 3
- 3 ממצאים אופיניים בבדיקה פיזיקאלית?
- ממצא בבדיקת עיניים?
- מה לרוב נראה בצילום חזה?
- מה נראה אם נעשית ביופסיית מח עצם כבד או טחול?
- איך לרוב נאבחן - 2
פיזור של המחלה באופן המטוגני לכל הגוף עם יצירת גרנולומות בהרבה מקומות
- הסתמנות קלאסית של חום, הזעות לילה וירידה במשקל
- טחול, כבד ובלוטות לימפה מוגדלות
-גרונולומות בבדיקת עיניים
- פיזור שחפת מילארי בצילום חזה
- אבחנה ע״י ברונכוסקופיה עם ביופסיה או bal
- אם נעשה ביופסיית מוח עצם או כבד נראה גרנולומות
166
שחפת בחולי hiv:
- הסתמנות של טיבי בחולי hiv
* באיזה חולי הי אי וי (מספר) ההסתמנות הריאתית היא יותר דומה להסתמנות ראשונית ובאיזה יותר להסתמנות שניונית?
* מה זה אומר מבחינת
- פיתוח קביטציות
- מעורבות בלוטות לימפה
- תפליט פליאורלי
- שכיחות מעורבות איברים חוץ ריאתיים היא יותר או פחות שכיחה בחולי היי איי וי?
-- אבחנה:
* מה שכיחות משטחי כיח חיוביים בחולי הי אי וי? (איכותי)
* מה שכיחות ממציאים הדמיתיים קלאסיים של שחפת בחולי היי אי וי? (איכותי)
* האם בדיקה עורית יכולה להיות שלילית?
* איזה בדיקה יכולה לאבחן זיהום ריאתי?
* מה הגולד סטנדרט לאבחנה?
-- iris:
* מה ראשי התיבות?
* מה הקליניקה?
* יותר בחולי הי אי וי מוקדמים או מתקדמים? יותר בשחפת ריאתית או חוץ ריאתית?
- איך נטפל באיריס קל ובאיריס משמעותי יותר
-- תזמון התחלת הטיפול האנטיויראלי אחרי התחלת טיפול נגד שחפת
* בחולה רגיל
* בחולי עם סידי 4 מתחת ל50
* בחולה עם מעורבות מנינג׳יאלית
* אם חולה לא יכול לקבל תרופה נגד הי אי וי - איך נשנה את משטר הטיפול לשחפת?
-- אינטרקציה של איזה תרופת שחפת יכולה להיות עם תרופות נגד היי אי וי?
* עם איזה תרופות hiv - 2
* למה משמש rifabutin
בהקשר הזה?
- בחולי הי אי וי שהם רק נשאים או פגיעה חלקית בחיסוניות - סביר שתתפתח שחפת שניונית קלאסית עם מעורבות של חלקים עליונים של הריאה, קביטציות ומיעוט בלימפאדנופתיה ותפליט פליאורלי
- לעומת זאת כאשר ספירת הסידי 4 היא מתחת ל-200 יש יותר סיכוי להסתמנות בדמות שחפת ריאתית ראשונית עם תסנינים אינטרסטיציאליים, מיעוט קביטציות ויותר לימפאדנופתיה ותפליטים פליאורליים
- בכל מקרה יש שכיחות מוגברת של ביטויים חוץ פולמונאליים
-- אבחנה:
* פחות משטחי כיח חיוביים
* ממצאים הדמיתיים יכולים להיות פחות קלאסיים
* בדיקה עורית יכולה להיות שלילית
* אפשר להתחיל טיפול על בסיס בדיקת xpert
ריאתית חיובית
* הגולד סטנדרט לאבחנה הוא עדיין תרבית
-- iris:
* immune recunstitution inflamatoru response
- החמרה בחום ובלימפאדנופתיה או בתסמינים הריאתיים אחרי התחלת טיפול נגד היי אי וי בחולי שחפת
- יותר נפוץ בחולי הי אי וי מתקדמים ובשחפת חוץ ריאתית
- במחלה קלה נטפל סימפטומטית, בקשה בסטרואידים
- מועד התחלת הטיפול האנטיויראלי ביחס לתחילת הטיפול בשחפת
* לרוב נרצה תוך 8 שבועות (וכמה שיותר מוקדם)
* בחולים עם ספירת סידי 4 מתחת ל50 תוך שבועיים (וכמה שיותר מוקדם)
* אם יש מעורבות מנינג׳יאלית של טיבי נחכה 8 שבועות לפני שנתחיל
* נאריך את השלב השני של הטיפול ב-3 חודשים
- ריפמפין יכול להוריד מינון של מעכבי הפרוטאז וחלק ממעקבי הרברס טרנסקריפטאז ובמצבים אלו אפשר להשתמש ב rifabutin
במקום
167
שחפת - אבחנה:
- מה לרוב הבדיקה קו ראשון בחולה עם שחפת פעילה או שחפת בחולי היי אי וי?
* מה נותנת עוד חוץ מנוכחות או היעדר נוכחות של שחפת?
* האם מהווה קו ראשון גם מנוזל שדרה, פליאורלי, קיבה?
- מה הבעיתיות עם משטח אסיד פאסט?
- מה בדיקת הגולד סטנדרט?
* תוך כמה זמן לרוב תתקבל תשובה חיובית?
* תוך כמה זמן תשובה שלילית?
* מה היתרון מבחינת רגישות לתרופות?
* כמה דגימות לרוב ניתן ומתי במהלך היום?
* איזה דגימה אפשר לתת במי שלו יכול לתת ליחה?
- pcr (xpert)
* רגישות לריפמפים
* כן
- משטח אסיד פאסט - לא רגיש
- גולד סטנדרט:
* תרבית
* תשובה חיוביות יש תוך שבועיים שלושה אך תשובה שלילית רק אחרי 8 שבועות
* נותנת מפרט מפורט של רגישות הבקטריה לתרופות
* שולחים 3 דגימות של כיח בוקר, אם אי אפשר אפשר לשלוח נוזל קיבה
168
שחפת
-- דימות:
* מה לרוב תהיה ההדמיה הראשונה?
* למה ישמש אותנו pet-ct?
צל״ח
לזיהוי מחלה סאב קלינית שמתקדמת בצורה משמעותית בחולי HIV
169
זיהוי שחפת לטנטית:
- מה 2 הבדיקות?
-- בדיקה עורית
* מה יכול לגרום לתוצאה חיובית כוזבת? - 2
* מה לתוצאה שלילית כוזבת? - 2
* איך הבדיקה יכולה להשפיע על הבדיקה הבאה?
-- אינטרפרון:
* האם מופעלת ע״י זני מיקרובקטריום שאינם טיבי
-- מי הבדיקה המועדפת:
- בארצות עם הרבה טיבי וhiv?
- בארצות עם מעט?
- בחולי hiv
- בילדים מתחת לגיל 5
הגדרות למבחן מנטו חיובי:
-- חולים שבדיקה מעל 5 ממ אצלם היא חיובית - 3
-- חולים שבדיקה מעל 10 ממ אצלם נחשבת חיובית
* 2 שקשורים לילדים/נערים
* 4 שקשורים לאיפה הם גרים/עובדים
* חומרים שצורכים - 1
* מאיפה באו ומתי
-- לכל השאר מה היא בדיקה חיובית?
-- בדיקות עור
* חיובית כוזבת: חיסון עם בי סי ג׳י, מיקרובקטריום מסוג אחר
* שלילית כוזבת: דיכוי חיסוני, overwhelming tb
* בדיקה יכולה לגרום לבדיקה הבאה להיות חיובית
-- אינטרפרון:
* לא
-- מי הבדיקה המועדפת:
* בדיקת עור
* בדיקת אינטרפרון
* שתי הבדיקות
* בדיקת העור
-- 5 ממ ומעלה
* מדוכאי חיסון
* נחשפו לאחרונה
* חולים עם נגע פיברוטי בריאה, סיליקוזיס או מטופלים בדיאליזה - לזכור: סיליקוזיס, דיאלוזיס ופיברוזיס
-- 10 ממ ומעלה
* ילדים מתחת לגיל 5, ילדים ונערים שבאו במגע במישהו בסיכון גבוה
* עובדים. אוגרים במוסד סיעודי, כלא, בית חולים, מעבדה מיקרוביולוגית
* הגיעו מארץ אנדמית ב-5 שנים האחרונות
* מזריקי סמים
-- לכל השאר רק תשובה. של15 ממ היא חיובית
170
שחפת - טיפול
- האם נתחיל טיפול במחלה פעילה עוד לפני חזרת תשובות התרבית?
- מה 4 התרופות קו ראשון?
- לרוב מה המשטר הטיפולי בו נותנים אותן - 2 שלבים
* מי היחידה שאינה בקטריוצידית?
-- ניטור טיפול
* איך נעקוב אחר תגובה לטיפול?
* אחרי כמה זמן רוב המטופלים צפויים לעשות סטרליזציה לכיח? אחרי כמה זמן 100% צפויים לעשות סטרליזציה?
* מי שלא עושה סטריליזציה אחרי ____ חודשים, מה נעשה איתו?
* האם מומלץ לקחת תרבית בסיום הטיפול?
* איך נעקוב אחר תגובה לטיפול במחלה לא ריאתית? - 2
-- ניטור אחר תופעות לוואי במהלך טיפול בשחפת
- איזה בדיקות בסיסיות חשוב לעשות?
- מתי נבדוק בשנית תפקודי כבד?
- איזה סימפטומים יכולים להתאים להפטיטיס - 3
- באיזה חולים נעשה ניטור אקטיבי בשלב הראשון של הטיפול? - 3
- מתי נפסיק בחולים שלא עושים ניטור של אינזימי כבד?
- מתי נפסיק בחולים שעושים ניטור?
- אם הפסקנו בגלל אטיולוגיה כבדית האם נחזיר את הטיפול אחר כך
- מה נעשה אם מתפתחת היפרסנסטיביות לתרופות?
* איך נחזיר את הטיפול?
* האם נעשה דה-סנסיטיזציה לתרופה האלרגית?
-- אם קורת איזה תופעת לוואי של התרופות הבאות יש להפסיקן
* פרזינאמיד
* ריפמפין
* ethambutol
- אם פיסיאר/משטח חיוביים - נתחיל כבר טיפול
- 4 התרופות קו ראשון הן:
* איזוניאזיד
* אתמבוטול - היחידה שלא בקטריצידית
* ריפמפין
* פרזניאמיד
- משטר הטיפול הוא לרוב חודשיים של כל ה-4 ואז ארבעה חודשים של רק איזוניאזיד וריפמפין
-- ניטור טיפול:
* נעשה תרבית כיח כל חודש (לא פיסיאר ולא משטח כיח)
* 80% מהמטופלים יעשו סטרליזציה של התרבית תוך חודשיים ו-100% תוך 3 חודשים
* מי שלא עשה סטרליזציה תוך חודשיים - נבדוק את העמידויות של החיידק שלו
* מומלץ לקחת תרבית בסיום הטיפול לוודא אירדיקציה
* במחלה לא ריאתית ניטור התגובה לטיפול הוא על פי קליניקה ומבחני מעבדה
-- מעקב אחר תופעות לוואי
* אין צורך בניטור, יש צורך בביצוע בייסליין של תפקודי כבד
* לא נחזור על תפקודי כבד תוך כדי הטיפול אך ניקח אינזימים חוזרים אם המטופל מתלונן על תסמינים של הפטיטיס: צואה כהה, חוסר תיאבון, בחילה
* כן נעשה ניטור אינזימי כבד בחולים מבוגרים עם מחלות רקע או עם מחלות כבדיות
* נפסיק טיפול בחולה סימפטומטי עם עליית אינזימי כבד פי 3 מהנורמה
* בחולה שעושים אחריו מעקב - אם האינזימים עולים פי 5
* אחרי הפסקת התרופה נחזיר את הטיפול אחת אחת
* אם מתפתחת היפרסנסטיביות לתרופה. -נפסיק את כולן ונחזיר אחת אחת כדי לגלות מי גרמה לזה
* לרוב אין צורך בדה-סניטיזציה פשוט נחליף את התרופה בתרופה אחרת
-- תופעות לוואי שעבורן יש להפסיק:
* פרזינאמיד - גאוט ארתריטיס
* ריפמפין - itp
* אתמבוטול - אופטיק נויריטיס
171
תרופות בקווים מתקדמים לשחפת
- מעבר לתרופות קו ראשון יש תרופות קווים יותר מתקדמים, להגיד מהבאים מי מוגדר קו a
מי קו b
מי קו c
- מוקסיפלוקסצין, לבופלוקסצין
- clofazimine
- cycloserine
- delamanid
- linazolid
- imipenem-cilastatin
- meropenem
- אמיקצין
- סטרפטומיצין
- ethionamide
- prothionamide
- terizidone
- ethionamide
a
- לבו/מוקסי פלוקסצין
- לינזוליד
- bedaquiline
b
- clofazimine
- cycloserine
- terizidone
c - זה כל השאר
172
- חולה שלא עשה סטריליזציה של הכיח אחרי 2-3 חודשים
- איזה בדיקות נעשה לו?
- האם נשנה טיפול אם יציב?
- ואם לא יציב איזה שינוי טיפולי נעשה?
- מה זה עמידות נרכשת וראשונית?
- מה הגורם הכי שכיח לעמידות נרכשת?
- חולה לא עשה סטריליזציה של הכיח אחרי 2-3 חודשים - ניקח בדיקות חדשות לעמידות
- אם יציב נמתין לתשובות העמידות כדי לשנות טיפול
- אם לא יציב לרוב נתחיל משטר טיפולי בשחפת עמידה תוך השארת הטיפול באיזוניאזיד וריפמפין
- עמידות יכולה להיות ראשונית או נרכשת במהלך הטיפול כאשר נרכשת היא לרוב תוצאה של טיפות בתרופה אחת בלבד
173
משטרי טיפולים בשחפת עמידה
- מה משטר הטיפול בשחפת עמידה לאיזוניאזיד?
- מה הטיפול לשחפת עמידה לרפימפין?
- מה הטיפול לשחפת mdr?
* מה זה משטר ארוך?
* מה זה משטר קצר?
* במי נוכל לעשות משטר קצר מבחינת
- חומרת ופיזור המחלה
- דברים שקשורים לתרופות וחשיפה אליהן
- מצב פיזיולוגי
- כיצד מוגדרת שחפת mdr?
- שחפת עמידה לאיזוניאזיד - טיפול של 6 חודשים בקווינלון + ריפמפין +פרזינאמיד+אתמבוטול
- טיפול בשחפת עמידה לריפמפין - כמו טיפול בשחפת mdr
- שחפת ndr
מוגדרת ככזו שעמידה לריפמפין ואיזוניאוזיד
- טיפול בשחפת עמידה:
* משטר ארוך של 18-20 חודשים - כל התרופות של קבוצה איי ועוד אחת מבי
* משטר קצר 9-12 חודשים - בחולים ללא מחלה ריאתית קשה, ללא מחלה מפושטת, לא בהריון, ללא עמידות לתרופות שמשמשות לטיפול בשחפת עמידה, ללא היסטוריה של חשיפה לתרופות שישמשו לטיפול ליותר מחודש
174
- משטרים נוספים בשחפת
- איזה תרופה נוריד בהריון?
- איזה שינוי טיפולי נעשה בהתאם?
-- שיקולים נוספים בטיפול בשחפת:
* איזה שינוי נעשה בטיפול אם יש מנינג׳יטיס?
* איך טיפול נעשה בילדים עם מעורבות של השלד/מנינג׳יס/מחלה מילארית?
* איזה תרופה אסור בכשל כבד?
* איזה תרופות מצריכות הפחתת מינון בכשל כליה - 3 ואיזה תרופה מצריכה ניטור? - 1
משטרים נוספים:
- בהריון נוריד את הפרזינאמיד וניתן טיפול ראשוני לחודשיים ב-3 התרופות האחרות ואז טיפול תחזוקה רק בריפמפין ואיזוניאזיד ל-7! חודשים
- שלב שני של הטיפול - 10 חודשים
- שלב שני של הטיפול - 10 חודשים
- פרזינאמיד
- פרזינאמיד, ריפמפין, איזוניאוזיד. אתמבוטול מצריכה ניטור
175
טיפול בשחפת לטנטית:
- איך מזהים שחפת לטנטית?
- באיזה 2 קבוצות נשקול טיפול בשחפת ״לטנטית״ גם אם בדיקות שליליות
- לפני התחלת טיפול בשחפת לטנטית מה צריך לוודא לגבי החולה ומחלתו?
* איך נוודא שהמחלה לא פעילה?
- מה הטיפול השכיח לשפחת לטנטית ומה משכו?
- טיפול בריפמפין מה משכו?
- טיפול ברימפין + איזוניאיד מה משכו?
- בבדיקת אינטרפרון או בדיקה עורית
- לפעמים בחולי הי אי וי או ילדים שנחשפו לחולים נטפל גם אם הבדיקה שלילית
- לפני התחלת הטיפול נוודא שאין מחלה פעילה ע״י אנמנזה וצילום חזה
- טיפול
* איזוניאזיד ל9 חודשים
* ריפמפין ל4 חודשים
* ריפמפין + איזוניאזיד ל-3 חודשים
176
תופעות לוואי של טיפול בשחפת
- ריפמפין
* 4 תופעות לוואי
- איזוניאזיד
* 3 תופעות לוואי
* במי ניתן תוספת ויטמין בי6 - 6 אנשים
- פרזינאמיד
* 3 תופעות לוואי
* איך מטפלים בהיפראורצמיה וארתלגיה?
- אתמבוטול
* 3 תופעות לוואי
- ריפמפין
* שתן כתום
* itp
* מוריד רמות של תרופות אחרות
* פגיעה כבדית
- איזוניאזיד
* נוירופתיה על רקע חסר בויטמין בי 6 - נוסיף באלכוהוליטסים, תת תזונה, נשים בהריון או מניקות, סכרת, הי אי וי, אי ספיקת כליות
* עלייה באינזמי כבד
* drug induced lupus
- פרזינאמיד
* עייה באינזמי כבד
* היפראוריצמיה עם ארתלגיה - נטפל בחומצה סליצילאיטית
* גאוט ארתריטיס
- אתבמובטול
* נוירופתיה
* אופטיק נוירופתיה
* היפראוריצמיה
177
חיסון bcg
- האם יעיל?
- בעיקר איזה 2 מחלות מונע?
- באיזה איזורים מומלץ?
- לאיזה 2 סוגי מטופלים לא מומלץ גם אם באיזור אנדמי?
- מה תופעות הלוואי השכיחות - 2 ואחת נדירה?
- לא כל כך
- מיליארית ומנינג׳יטיס
- איזורים אנדמיים
- חולי hiv
וילדים לאימהות נשאיות
- לימפאדנטיס והתכייבות באיזור הזריקה, אוסטאומיאליטיס
178
מה 3 המקרים בהם נשתמש בסטרואידים בחולי שחפת
מנינג׳יטיס
פריקרדיטיס
iris קשה
179
להגיד על כל אחד מהמיקרובקטריה הבאים אם גדל מהר או לאט
- מיקרובקטריום אביאום קומפלקס
- מיקרובקטריום אבצסוס
- מיקרובקטריום פורטואיטום
- מיקרובקטריום קנאזי
- מיקרובקטריום מרינום
- מיקרובקטריום כלונאה
-- על האלו שגדלים לאט להגיד מה הטיפול
אביאום - לאט - אתמבוטול + אזניל + ריפמפין
- מרינום - לאט - אתמבוטול + קלריתרומיצין + ריפמפין
- קנזאי - לאט - ריפמפין + אתבמבטול + איזוניאזיד
180
hiv
- רמות של זיהום בהיי אי וי:
* מה זו רמה 0?
* מה זו רמה 1?
* מה זו רמה 2?
* מה זו רמה 3 - 2 הגדרות
- חולה בהי אי וי עם בדיקה שלילית בחצי שנה האחרונה - משמע נדבק טריטרי
- רמה 3 - aids defining disease or cd4 under 200
181
hiv
aids defining diseases
- קנדידה איפה - 2
- ממאירות - 5
- שחפת - 1?
- non tubercolosis mycobacteria?
- 2 זיהומים ריאתיים
- זיהום/תופעה מוחית - 2
- cmv - באיזה איברים?
- hsv
* כשמערב איזה איברים. -2
* כשמה משכו?
- מתי הבאים:
* coccidioidomycosis
* cryptococcosis
* crtyptosporidiosis
* histoplasmosis
* isosporiasis
* סלמונלה
- קנדידה במערכת הנשימה או בושט
- קפושי סרקומה, ברקיט לימפומה, לימפומה אימונובלסטית, לימפומה ראשונית במוח, סרטן צוואר הרחם פולשני
- שחפת בכל מיקום באשר הוא
- מיקרובקטריום שאינו שחפת מחוץ לריאה
- פניאומוניה חוזרת או זיהום ריאתי אחד ב pcp
- טוקסופלזמוזיס מוחי או pml
- cmv שאינו ממוקם לכבד טחול או בלוטות
- hsv
* אם מערב את דרכי הנשימה או הושט
* אם עושה פצע מעל חודש
- פטריות
* מחוץ למערת הנשימה
* מחוץ למערכת הנשימה
* מחלה במעי של מעל חודש
* מחוץ למערכת הנשימה
* מחלה במעי מעל חודש
* זיהומים חוזרים בסלמונלה
182
hiv - דרכי הדבקה
- אני בסך הכל יודע
- לסדר את הסיכוי להידבק לפי החשיפות הבאות:
* יחסי מין אנליים - חודר
* יחסי מין אנליים נחדר
* יחסי מין ויגנאליים חודר
* יחסי מין וגינאליים - נחדר
* מחט משותפת
* דקירה ממחט
* קבלת מוצרי דם נגועים
-- הדבקה בהריון ולידה
* יותר סיכוי בהריון או בלידה?
* מתי הסיכון בהריון הוא הכי גבוה?
* האם טיפול באישה תוך כדי הריון מפחית סכויי הדבקה של העובר?
* איזה צורת לידה עוד מפחיתה?
* מה גורם הסיכון הכי משמעותי להדבק הילד במהלך הריון או לידה?
- האם נוכחות של זיהומי מין אחרים מעלה את הסיכון להידבק בהיי אי וי בזמן יחסי מין?
- האם אפשר להידבק מיחסי מין אורליים?
- האם אפשר להידבק מנשיכה או יריקה
- מוצרי דם נגועים
- יחסי מין אנליים - מקבל
- שיתוף מחט
- הידקרות ממחט
- יחסי מין אנליים נותן
- יחסי מין וגינאליים מקבל
- יחסי מין וגינאליים נותן
- לידה
- טרימסטר 1-2
- כן
- קיסרי
- מידת הוירמיה של האם
- כן
- תיאורטית כן אך סיכון מאוד נמוך
- לא
183
hiv - פתופיזיולוגיה ומהלך טבעי
-- מה קורה לרמות הוירוס ורמות הסידי4 בתחילת המחלה?
* איזה אחוז מהחולים עוברים acute hiv syndrome לאחר ההדבקה?
- האם רמות וירוס גבוהות אחרי ההדבקה במהלך הסינדרום מנבאות התקדמות מהירה של המחלה ללא טיפול?
- האם רמות גבוהות של הוירוס חצי שנה אחרי ההדבקה מנבאות התקדמות מהירה של הוירוס ללא טיפול?
-- מה קורה בתקופת הלטנסי מבחינת רמות סידי4 ורמות הוירוס?
-- מה קורה בשלב הסופי?
-- סידי 4 יורד, רמות וירוס גבוהות
- 50%
- לא
- כן
-- רמות סידי 4 עולות ואז יורדות באיטיות, וירוס יורד
-- בשלב האחרון - סידי 4 נמוך ווירוס עולה בחדות
184
hiv - אבחנה:
- למי מומלץ לעשות בדיקת hiv?
** גישה 1**
- מה לרוב הבדיקה הראשונה שנעשה?
* איזה 2 דברים בודקת?
* אחרי כמה זמן מההדבקה תהפוך חיובית?
* אם בדיקה זו שלילית מה מומלץ לעשות?
* אם היא חיובית מה מומלץ לעשות?
- בווסטרנן בלוט
* מה זה אומר אם שלילי?
* אם חיובי?
* אם תשובת ביניים?
** גישה 2**
- מה הבדיקה הראשונה שנעשה?
* אם שלילי מה נעשה?
* אם חיובי מה נעשה?
- אם גם הבדיקה השניה חיובית:
* איזה בדיקה נעשה?
*. מה3 התוצאות האפשריות?
* מה נעשה עם בבדיקת דיפרנציאציית הנוגדים התשובה שלילית או לא חד משמעית?
** איזה בדיקה יכולה לזהות את הוירוס גם בתקופת החלון של שועיים לפני שהאלייזה נהיה חיובי?
- לכל אחד כבדיקת סקר
- בדיקה ראשונה אלייזה לזיהוי נוגדנים לוירוס ואנטיגן פי 24 - תהפוך לרוב חיובית שבועיים אחרי ההדבקה
* אם שלילית מומלץ לחזור על הבדיקה אחרי 3-6 חודשים
* אם חיובית מומלץ לחזור על הבדיקה ואם עדיין חיובי להתקדם לווסטרנן בלוט
- אם ווסטרבן בלוט חיובי להיי אי וי 1 - יש אבחנה
- אם בינוני - יש לחזור אחרי חודש
- אם שלילי יש לבדוק אלייזה להיי אי וי 2
גישה אחרת:
- בדיקה ראשונה אלייזה
* אם שלילית - נעזוב
* אם חיובית נחזור אליה
- אם גם השניה חיובית נעשה בדיקת דיפרנציאציית נוגדנים
* אם נמצאו נוגדנים להיי אי וי 1 - זיהום
* אם נמצאו נוגדנים להי אי וי 1 - זיהום
* אם לא נמצאו נוגדנים או תשובה בינונית - נעשה פיסיאר לזיהוי הוירוס
- במהלך תקופת החלון עד שהבדיקה נהיית חיובית כן אפשר לאתר את רנא הוירוס בדם עם פיסיאר
185
hiv - הסתמנות קלינית:
-- acute hiv syndrome
* כמה יפתחו אותו?
* כמה זמן אחרי ההדבקה?
* הקליניקה תזכיר איזה זיהום?
* תסמינים נוירולוגיים שיכולים להיות - 4
* תסמינים עוריים?
* אחרי כמה זמן חולף (איכותי)
-- השלב הלטנטי:
* כמה זמן ימשך ללא טיפול? (בממוצע)
* מה קצב ירידת תאי הסידי 4 בממוצע?
-- שלב סימפטומטי:
* איזה מחלות יש בשלב הזה? (כללי)
* מה סיבת המוות השכיחה ביותר בשלב זה?
* עוד סיבה שכיחה למוות בשלב זה?
* 50-70%
* 3-6 שבועות
* מחלת הנשיקה
* מנינג׳יטיס, אנצפליטיס, נוירופתיה, מיאלופתיה
* פריחה
* כמה שבועות
* 10 שנים
* ב 50 כל שנה
* אופורטיניסטיות
* זיהומים אופרטיוניסטיים ומחלות של איידס
* סיבת מוות שכיחה נוספת היא מחלה קרדיו-ווסקולרית, כבדיות וכו׳ משנית לתרופות
186
hiv
לפי המתמחה איך מזהים זיהום הי אי וי במהלך סינדרום אקוטי - 2 אפשרויות
- בדיקת אלייזה אחרי 1-2 שבועות
- pcr for hiv rna
187
hiv - קליניקה
- לאיזה 3 זיהומים בדרכי הנשימה המטופלים נמצאים בסכנה מוגברת גם לא באיידס
- מה הסיבוך הקרדיאלי שהכי שכיח שסובלים ממנו?
- פגיעה קרדיאלית מאוחרת שיכולה לקרות בחולי איידס?
- איך מאבחנים סי אם וי קוליטיס בחולי הי אי וי?
- הגישה לשלשול בחולי הי אי וי
* מה 3 הבדיקות הראשונות שנעשה?
* מה הבדיקה הבאה אם עדיין אין תוצאה?
* אם לא מוצאים אטיולוגיה איך נקרא?
- באופן כללי הסיבה השכיחה לשלשול בחולי הי אי וי היא דומה לזו שבאוכלוסיה הכללית או שברוב המקרים מדובר במחולל מיוחד?
סינוסיטיס, ברונכיטיס, דלקת ריאות
מחלת לב איסכמית
- hiv associated cardiomyopathy
- אנדוסקופיה וביופסיה שמראה inclusion bodies
-- גישה לשלשול בחולה hiv
* ראשונית נעשה תרבית צואה, צואה לפרזיטים וצואה לקלוסטרידיום
* אם אין תוצאות - נעשה אנדוסקופיה עליונה או תחתונה בהתאם לאם חושדים בקוליטיס (תחתונה) או לא (עליונה)
* אם לא מוצאים אטיולוגיה יכונה - hiv enteropathy
-- הסיבות השכיחות לשלשול במטופלי היאיוי הוא אותם זיהומי בטן (סלמונלה, שיגלה וכוק) פשוט יגרמו למחלה קשה וממושכת יותר
188
hiv - קליניקה - המשך:
- איזה פתולוגיה שכיחה בכבד של חולי הי אי וי?
- התסמנות כליתית:
* נפרופתיה משנית להי אי וי - לרוב באיזה חלק בנפרון פוגעת?
* מה התסמונה ההיסטולוגית?
* מה נראה בשתן?
* איך יראו הכליות באולטרסאונד?
- מאיזה מחלה וולוו-וגינאלית סובלות ביתר נשים עם hiv?
-- הסתמנות אנדוקרינית:
* ליפודיסטרופיה
- מה קורה לפיזור השומן בקרב החולים?
- משני לשימוש באיזה 2 תרופות?
- מה ערך הגלוקוז, אינסולין, טריגליצרידים, כולסטרול בחולים אלו
* הפרעות אנדוקריניות נוספות
- באיזה 3 בלוטות שכיחה פגיעה?
- איזה 2 הפרעות אלקטרוליטריות שכיחות ולמה?
-- מחלות אוטואימוניות
* האם יש יותר שכיחות של מחלות אוטואימוניות בחולי היי אי וי?
* אז מה כן יש בשכיחות גבוהה יותר?
- קו אינפקציה עם וירוסי הפטיטיס שונים
-- הסתמנות כלייתית:
* לרוב גורמת לפגיעה גלומרולרית במנגנון של fsgs
* בשתן נראה חלבון, באולטרסאונד נראה כליות דווקא מוגדלות
-- יותר קנדידה
-- אנדוקריני:
* השמנה מרכזית עם דלדול שומן בגפיים ובפנים
* משני לשימוש במעכבי פרוטאז ואנלוגים לתמידין
* לרוב ילווה בהיפרגליקמיה, היפראינסולינמיה, טריגליצרידים וכולסטרול מוגבר - ול-20% אפילו תהיה תסמונת מטבולית
* בנוסף שכיח היפוגונדיזם, היפו-תירואידיזם ואי ספיקה של האדרנל
* היפוקלמיה בגלל תפקוד לקוי של האנדרנל והיפונתרמיה משנית ל siadh
-- מחלות אוטואימוניות
* לא שכיח יותר
* אבל כן רואים יותר נוגדני אנא ואפלא חיוביים
189
hiv - קליניקה - המשך:
- מה זה iris?
* מה זה paradoxical iris?
* מה זה unmasking iris?
* כמה זמן אחרי התחלת הטיפול קורה (כללי)
* במיוחד בחולים עם איזה ספירת סידי4?
- ביטויים המטולוגיים
* איזה 3 ביטויים המטולוגיים שכיחים בשורות הדם השונות?
* יכולים לסבול גם מ persistent generalized lymphadenopathy - מה זה?
-- ביטויים עוריים
* מה זה hairy leukoplakia? איפה מופיע בגוף? ע״י מה נגרם?
* מאיזה 2 זיהומי הרפס סובלים בשכיחות גבוהה יותר?
-- ביטויים נוירולוגיים:
* מה זה hiv encephalopathy?
* האם זו aids defining disease?
* מה הגורם הזיהומי שהכי שכיח שגורם למנינג׳יטיס?
-- ממצא עייני שרואים ב-50% מהחולים עם מחלת הי אי וי מתקדמת?
-- immune recunstitution inflammatory syndrome
* יכול להיות פרדוקסאלי - כלומר החמרה פרדוקסאלית במחלה או ממאירות אחרי תחילת הטיפול נגד הוירוס
* יכול להיות אנמסקינג - כלומר שפתאום אחרי התחלת הטיפול מתגלה איזו מחלה או ממאירות שלא הייתה ידועה עד כה
* קורה שבועות עד חודשים אחרי תחילת הטיפול במיוחד עם חולים עם ספירת סידי4 מתחת ל50
-- ביטויים המטולוגיים
* אנמיה
* לויקופניה
* תרומבוציטופניה
* לפחות 2 בלוטות מוגדלות מעל 1 סמ ל-3 חודשים
-- ביטויים עוריים
* נגעים לבנים במוקוזות - נגרם עי ebv
* יותר הרפס זוסטר והרפס סימפלקס
-- נוירולוגי
* מעין דימנציה שמתפתחת משנית למחלה - מדובר באיידס דיפיניג דזיס
* קריפטוקוקוס
-- cotton wool spots
190
hiv - קליניקה - המשך
-- ממאירויות של hiv:
* * kaposi sarcoma
- ע״י איזה וירוס נגרם?
- ביטויים עוריים ומוזאליים?
- מה יכול לגרום בבלוטות לימפה?
- איזה 3 איברים פנימיים יכול לערב ומה נראה בכל אחד?
- איך מאבחנים?
- מה הטיפול העיקרי?
- 3 טיפולים שניתן לעשות אם החולה לא מגיב?
** לימפומה
- מה סוג הלימפומה הכי שכיח בחולי היי אי וי?
* באיזה גיל נפוץ?
* לאיזה וירוס קשור?
- עוד 2 לימפומות שיש בשכיחות גבוהה ביי אי וי?
* לאיזה וירוס כל אחד מקושר?
* מה הגיל האופייני לברקיט לימפומה
- מה הטיפול בכל הלימפומות האלו (כללי) - 2
** מחלת קסטלמן
- איזה סוג של מחלה זו? האם זו ממאירות?
- איזה תסמינים יש שמזכירים לימפומה?
- לאיזה וירוס מקושר?
- מה כולל הטיפול - 3
** invasive cervical carcinoma
- חולה מאובחנת עם הי אי וי - נעשה לה פאפס?
- מתי נחזור עליו?
- מתי נחזור עליו אם תקין ואם לא תקין?
- אם רואים sin
בפאפס מה נעשה?
- מה 2 הוירוסיםן הכי שכיחים שגורמים לסרטן צוואר הרחם באוכלוסיה זו?
** kaposi sarcoma
- נגרם ע״י וירוס hhv8
- גורם לנגעים עוריים ומוקוזאליים אדומים
- יכול לגרום להגדלת בלוטות לימפה
- יכול לערב מעי עם דימום או חסימה, דרכי מרה עם יצירת צהבת חסימתית וריאות עם תסנינים
- אבחנה בביופסיה
- טיפול עיקרי הוא נגד hiv
- ניתן להוסיף קרינה, אינטרפרון או כימו אם לא מגיב
** לימפומה
- הכי שכיח זה לימפומה אימונובלסטית שקשורה לוירוס kshv
- נפוץ בגיל 50 ומעלה
- עוד 2 לימפומות הם ברקיט ולימפומה מוחית ראשונית שקשורות ל hbv
- ברקיט נפוץ במטופלים צעירים
- טיפול בכל הלימפומות בכימו + טיפול בהי אי וי
* קסטלמן
- מחלה לימפו-פרוליפרטיבית לא ממאירה
- עם הגדלת בלוטות וטחול ותסמיני בי
- מקושר ל kshv
- הטיפול כולל כימו, רטוקסימאב וטיפול בהי אי וי
** סרטן צוואר הרחם
- נעשה לה פאפס ונחזור אחרי חצי שנה
- אם תקין - נעשה מעכשיו כל שנה
- אם לא תקין - נחזור עוד 3 חודשים
- אם יש סין - עושים קולפוסקופיה
- 53,58
191
hiv - טיפול מניעתי
- איזה 2 זיהומים מונע טיפול ברספרים?
* באיזה 3 אינדיקציות ניתן למניעת פיסיפי?
* מה 2 התנאים לתת לצורך מניעת טוקסו?
* מתי מפסיקים?
- מתי ניתן טיפול למניעת טוברקולוזיס שאינו שחפת?
* עם איזה תרופה?
* מתי מפסיקים?
- מתי ניתן מניעה של שחפת - 2
* עם איזה תרופות - 2
- מה נעשה בחולה עם זיהומי סלמונלה חוזרות
- מה נעשה בחולה עם זיהום קודם בסיאםוי
- מה נעשה עם חולה עם זיהום קודם בהיסטופלזמה או פנציליניום מרנפאי?
- מה נעשה עם חולה עם זיהום קודים בקריפטוקוקוס או קוצידיודס? (coccidioides)
- מה נעשה בחולה עם זיהומי הרפס חוזרים?
- עם זיהומי קנדידה חוזרים?
-- איזה 5 חיסונים מגיעים לכולם?
* באיזה טווח גילאים יש לתת את החיסון לhpv?
* למי ניתן חיסון פאסיבי ולאיזה מחולל?
-- אחרי איזה ממאירות חשוב לעקוב ואיך?
-- איזה שינוי אורחות חיים ספציפית מומלץ כדי למנוע זיהומים ריאתיים?
-- טיפול מניעתי ב hiv
-- תרופות:
** רספרים
- למניעת פיסיפי
- מונע גם טוקסופלזמה גונדי
- זיהום pcp בעבר
- ספירת סידי4 מתחת ל200
- קנדידה אורלית
- אינדיקציה למניעת טוקסו - סידי4 מתחת 100 + נוגדנים לטוקסו
* את הטיפול ברספרים (לא משנה באיזה אינדיקציה) מפסיקים אחרי שספירת הסידי4 מעל 200 ל-3 חודשים
** אזניל למניעת טוברקולוזיס שאינו שחפת בספירת סידי4 מתחת ל50
* נפסיק ברגע שמתחילים טיפול אנטי ויראלי
** איזוניאזיד + פירודקסין לטיפול בשחפת בחולה שנחשף או עם בדיקה עורית חיובית
** ציפרו למניעה בחולים עם בקטרמיית סלמונלה חוזרות
** ואלגנציקלוויר בחולה עם היסטוריה של מחלה מסי אם וי
** penecillium marneffei & היסטופלזמה - אם היה זיהום באחד מהם בעבר ניתן טיפול מיעתי באיטרה קונזול
** קריפטוקוקוס או קוקצידיודס - אם היה בהם זיהום בעבר ניתן טיפול מניעתי בפלוקונזול
** אירואים חוזרים של קנדידה או הרפס - פלוקונזול או אציקלוויר בהתאמה
-- חיסונים:
* פניאומוקוק - שני החיסונים
* חיסון ל hpv - בגילאי 13-26
* הפטיטיס אי ובי
* שפעת
* חיסון פאסיבי לויזיוי בחולה שנחשף לחולה עם אבעבועות רוח או שלבקת חוגרת ולא חוסן בעבק/נחשף בעבר
-- מעקבי ממאירות
* פאפס בהתייצגות ואחרי חצי שנה
-- הרגלים
* הפסקת עישון
192
hiv - טיפול מניעתי
- איזה 2 זיהומים מונע טיפול ברספרים?
* באיזה 3 אינדיקציות ניתן למניעת פיסיפי?
* מה 2 התנאים לתת לצורך מניעת טוקסו?
* מתי מפסיקים?
- מתי ניתן טיפול למניעת טוברקולוזיס שאינו שחפת?
* עם איזה תרופה?
* מתי מפסיקים?
- מתי ניתן מניעה של שחפת - 2
* עם איזה תרופות - 2
- מה נעשה בחולה עם זיהומי סלמונלה חוזרות
- מה נעשה בחולה עם זיהום קודם בסיאםוי
- מה נעשה עם חולה עם זיהום קודם בהיסטופלזמה או פנציליניום מרנפאי?
- מה נעשה עם חולה עם זיהום קודים בקריפטוקוקוס או קוצידיודס? (coccidioides)
- מה נעשה בחולה עם זיהומי הרפס חוזרים?
- עם זיהומי קנדידה חוזרים?
-- איזה 5 חיסונים מגיעים לכולם?
* באיזה טווח גילאים יש לתת את החיסון לhpv?
* למי ניתן חיסון פאסיבי ולאיזה מחולל?
-- אחרי איזה ממאירות חשוב לעקוב ואיך?
-- איזה שינוי אורחות חיים ספציפית מומלץ כדי למנוע זיהומים ריאתיים?
-- טיפול מניעתי ב hiv
-- תרופות:
** רספרים
- למניעת פיסיפי
- מונע גם טוקסופלזמה גונדי
- זיהום pcp בעבר
- ספירת סידי4 מתחת ל200
- קנדידה אורלית
- אינדיקציה למניעת טוקסו - סידי4 מתחת 100 + נוגדנים לטוקסו
* את הטיפול ברספרים (לא משנה באיזה אינדיקציה) מפסיקים אחרי שספירת הסידי4 מעל 200 ל-3 חודשים
** אזניל למניעת טוברקולוזיס שאינו שחפת בספירת סידי4 מתחת ל50
* נפסיק ברגע שמתחילים טיפול אנטי ויראלי
** איזוניאזיד + פירודקסין לטיפול בשחפת בחולה שנחשף או עם בדיקה עורית חיובית
** ציפרו למניעה בחולים עם בקטרמיית סלמונלה חוזרות
** ואלגנציקלוויר בחולה עם היסטוריה של מחלה מסי אם וי
** penecillium marneffei & היסטופלזמה - אם היה זיהום באחד מהם בעבר ניתן טיפול מיעתי באיטרה קונזול
** קריפטוקוקוס או קוקצידיודס - אם היה בהם זיהום בעבר ניתן טיפול מניעתי בפלוקונזול
** אירואים חוזרים של קנדידה או הרפס - פלוקונזול או אציקלוויר בהתאמה
-- חיסונים:
* פניאומוקוק - שני החיסונים
* חיסון ל hpv - בגילאי 13-26
* הפטיטיס אי ובי
* שפעת
* חיסון פאסיבי לויזיוי בחולה שנחשף לחולה עם אבעבועות רוח או שלבקת חוגרת ולא חוסן בעבק/נחשף בעבר
-- מעקבי ממאירוhiת
* פאפס בהתייצגות ואחרי חצי שנה
-- הרגלים
* הפסקת עישון
193
hiv. -גישה לחולה שאובחן
- סרולוגיות לאיזה 5 זיהומים נעשה?
- בדיקה נוספת למזהם כלשהו שנעשה?
- מבחן קוגנטיבי שעושים?
- בדיקות מעבדה בייסליין שנעשה - 3
- בדיקת שתן?
- בדיקות שקשורות למחלה ולוירוס - 3
- הדמיה שעושים ולמה?
- בדיקה לזיהוי ממאירות?
- למה עושים בדיקת hla-b57?
- בדיקה שמיועדת לנשים?
- מתי נוסיף גם בדיקה לקריפטוקוקוס, מיקרובקטריה שאינו שחפת, לישמניה ויצראלית, בדיקת עיניים, סיאםוי?
- הפטיטיס איי בי וסי, נוגדנים לטוקסופלזמה ולסיפיליס
- בדיקת עור או אינטרפרון לשחפת
- מינימנטל
- ספירה, כימיה ופאנל שומנים
- רמות רנא ויראלי, עמידויות של הוירוס, רמת סידי4
- צלח לזיהוי שחפת פעילה
- פאפס
- אם הבדיקה חיובית המטופל לא יכול לקבל טיפול בתרופה abacavir
- בדיקת הריון
- כשיש סידי4 נמוך או חשד קליני
194
hiv - גישה לחולה:
- מה 4 הקבוצות העיקריות של תרופות לטיפול בהיי אי ויי
- מה הטיפול שניתן כטיפול מונע לאחר חשיפה ולכמה זמן?
* תוך כמה זמן ניתן לתת?
* לכמה זמן נותנים?
- מה הטיפול שניתן כטיפול מונע לפני חשיפה?
* לכמה זמן נותנים
- מתי נתחיל טיפול?
* חולה עם איזה ספירת סידי4 חייבים להתחיל טיפול מיד!
* באיזה חולי הי אי וי ניטה לחכות 2-4 שבועות לפני התחלת טיפול? במיוחד באיזה 2 זיהומים?
- הטיפול הראשון
* לרוב כמה תרופות יכלול?
* מה 2 התרופות שיש כמעט בכל המשטרים?
* ומה הסיומת. שלהתרופה הנוספת שמוסיפים
- מעכבי רוורס טרנסקריפטאז
- מעכבי פרוטאז
- מעכבי אינטגראז
- מעבי כניסה לתא
-- pep & prep
* prep - טיפול קבוע בטנופביר ואמטריציטבין למניעת הדבקה - ניתן באופן קבוע
* pep - טיפול לחודש במשלב טיפול להי אי וי כדי למנוע הדבקה תוך 72 שעות מהחשיפה
-- התחלת טיפול
* בכל חולה hiv
* אם סידי4 מתחת ל50 להתחיל מיד!
* אם יש זיהום אופרטיוניסטי, במיוחד קריפטוקוקוס מוחי או טיבי אפשר לחכות 2-4 שבועות אחרי התחלת הטיפול למחלה
-- טיפול ראשוני
* לרוב שילוב של טנופוביר +emtricitabine +
תרופה שנגמרת ב tegravir
195
טיפול ב hiv - מהלך
- תוך כמה זמן נפתה לירידה פי 10 בעומס הנגיפי?
- תוך כמ זמן נצפה להגיע למספר עותקי רנא מתחת ל50?
- מה קצב עליית הסידי4 בחודש הראשון לטיפול
- ומה אחר כך?
- כל כמה זמן נעשה בדיקת רנא במהלך הטיפול?
- ביצוע איזה בדיקה לפני התחלת טיפול ולפני כל שינוי טיפולי נהוג כדי למנוע כישלון טיפולי?
-- אינדיקציות לכישלון הטיפול
* 2 קליניות
* 2 שקשורות לרנא הויראלי?
* אחת שקשורי לסידי4
- ברגע שיש כישלון טיפולי כמה מתוך התרופות הקיימות נחליף?
- ואם מחליפים בגלל תופעות לוואי?
- תוך חודש
- חצי שנה
- 1000-1500
- 50-100 בשנה
- 3-6 חודשים
- בדיקת עמידות של הוירוס לתרופות
* החמרה קלינית
* תופעות לוואי
* אי ירידה פי 10 ברנא תוך חודש
* עלייה פי 3 מהשפל אליו הגיע כמות הוירוס
* ירידה מתמשכת בספירת סידי4
- נחליף 2 תרופות אלא אם כן זה בגלל תופעות לוואי ואז נחליף רק את התרופה הבעיתיות
196
מה מנגנון הפעולה של:
- טנופביר
- אמטריציטבין?
- כל התרופות שנגמרות gravir?
טנופוביר - מעכב רוורס טרנסקריפטאז
- emtricitabine - מעכב רוויס טרסקריפטאז
- tegravir - מעכב אינטגרז
197
הרחבה על תרופות ספציפיות ל hiv:
-- abacavir
* מה מנגנון הפעולה?
* תופעת לוואי משמעותית?
* איך מונעים אותה?
-- tenofovir
* מה מנגנון הפעולה?
* לאיזה עוד וירוס יעיל?
* מה 2 תופעות הלוואי העיקריות?
* איזה תופעת לוואי נוספת יש בפורמולציה הישנה של התרופה tdf
אך פחות קיימת בפורמולציה החדשה taf
-- כל התרופות שמסתיימות ב navir
* לאיזה קבוצה משתייכות?
* מה תופעת הלוואי העיקרית?
* איך הן מבחינת עמידות? ולכן מתי נשתמש בהן?
* מה זה אפקט הבוסטינג שעשו לו? איך משפיע על מטבוליזם של תרופות אחרות?
* מעכב ריוורס טרנסקריפטאז נוקלאוזידי
* פריחה עד כדי ten & sjs
* עושים בדיקה ל hlab51
* מעכב רוורס טרנסקריפטאז נוקלאוזידי
* hbv
* פגיעה גלייתית עם ירידה בסינון הגלומרואלרי, יכול גם לגרום לסינדרום פנקוני כלייתי
* ירידה בצפיפות עצם
* מעכבי פרוטאז
* gi
* מאוד לא נוטות לפתח עמידות ולכן יתאימו לוירוס שפיתח עמידות על הטיפול קו ראשון
* משלבים אותם עם תרופה שמעכבת ציפ כדי להעלות את רמתן אז הן גם מעכבות מטבוליזם של תרופות אחרות
198
זיהומים אופרטוניסטים ב hiv
- איזה 2 וירוסים מופיעים כבר בערכי סידי4 לא כאלו נמוכים?
- מי מופיע בממש נמוך?
hsv, vzv
mac
199
זיהומים אופורטוניסטים של hiv:
1. pcp
- מה שכיחותו מבין הגורמים לדלקת ריאות בחולי hiv?
- לרוב מתחת לאיזה סידי4?
- קליניקה של דלקת ריאות אקוטית או כרונית?
- מה רואים בצילום חזה ובסיטי?
- מה בבדיקת גזים?
- מה בביוכימיה יהיה מוגבר?
- מה הגולד סטנדרט לאבחנה?
- עוד בדיקה שאפשר לאבחן איתה?
-- טיפול?
* מה הטיפול?
* מתי נוסיף סטרואידים?
* מה 4 תופעות הלוואי של רספרים
- הכי שכיח
- סידי200
- דלקת ריאות יותר סאב אקוטית כרונית כזו
- בצילום חזה רואים תסנינים דו״צ ובסיטי רואים הצללות זכוכית חול
- בבדיקת גזים - בססת נשימתית
- בביוכימיה ldh מוגבר
- אבחנה ע״י הדגמת הפרזיט מדגימת כיח
- אפשר לאבחן גם עם פיסיאר
-- טיפול
* רספרים
* כאשר יש היפוקסמיה
* היפרקלמיה, הפטיטיס, פריחה, דיכוי מח עצם
200
חולה שנוטל טיפול בסטרואידים באיזה מינון ואיזה משך זקוק לרספרים מניעתי (ללא קשר אם הוא חולה הי אי וי או לא)
- מאיזה מינון של סטרואידים צריך מטופל שנוטל סטרואידים ועוד מדכא חיסון לקחת רספרים?
20 מג ל30 יום ומעלה
או כל סטרואיד + דיכוי חיסוני נוסף
201
זיהומים אופרטוניסטים של hiv
2. קריפטוקוקל מנינג׳יטיס
- האם זה הגורם הכי שכיח למנינג׳יטיס בחולי איידס?
- לרוב מנינג׳יטיס אקוטית או סאב אקוטית?
- האם סימנים פוקאליים הם שכיחים?
- איך מאבחנים - 3
- מה הטיפול - 3 שלבים
- מה תופעת הלוואי העיקרית של אמפותריצין?
- כן
- סאב אקוטית
- סימנים פוקאליים לא שכיחים
- אנטיגן פניאמוקוקאלי מהסיאסאף או הדגמה בצביעה מיוחדת מהסיאס אף או פיסיאר
- טיפול
* בהתחלה אמפותרצין בי + פלוציסטין
* אחר כך רק אמפותריצין בי
* ובסוף פלוקנזול
* אמפותרצין - פגיעה כלייתית
202
זיהומים אופרטוניסטיים של hiv
3. טוקסופלזמה
- יתייצג כמנינג׳יטיס?
- האם תסמינים פוקאליים הם שכיחים?
- אבחנה
* בדיקת הדמיה?
* בדיקת דם?
* איך עושים אבחנה דפנטיבית? האם לרוב נעשה את זה?
- מה הטיפול? - 3 תכשירים
- מנינג׳יטיס
- סימנים פוקאליים שכיחים
- אבחנה:
* מרי שמדגים נגעים עם האדרה טבעטית
* בדיקת דם סרולוגית חיובית
* אבחנה דפנטיבית עם ביופסיית מוח אבל הרבה פעמים לא עושים את זה
- טיפול:
* sulfadiazine + leucoverin + pyrimethamine
203
זיהומים אופרטוניסטים של hiv
4. איך מאבחנים jc virus
5. tb
- איך משפיע על מהלך מחלת האי הי וי?
- סיכוי למחלה מפושטת עולה בסידי4 נמוך או גבוה
- באיזה ערך סידי4 בדיקת עור או אינטרפרון היא לא אמינה ויש לחזור עליה לאחר שהסידי4 יעילה
6. מיקרובקטריה שאינה שחפת
- לרוב תופיע לפני או אחרי טיבי מבחינת ספירת הסידי4?
- מה המחולל השכיח?
- מה ההתייצגות השכיחה?
- איך מאבחנים?
- איך מטפלים?
- דנא של הוירוס מפיסיאר מנוזל שדרה
- מאיץ את מהלך המחלה
- נמוך
- 200 ומטה
- אחרי - ספירת סידי נמוכה
- mac
- תרבית דם
- אתמבוטול, מקרוליד וריפמפין
204
אם צמח מוחלל טיפי בחולה עם דלקת ריאות האם נפסיק את הכיסוי האטיפי?
לא כי ב-10-15% מהמקרים יכול להיות זיהום כפול
205
מה צביעת הגראם והצורה של פניאומוקוק
דיפלוקוק גראם חיובי
206
קוביד 19
- זה וירוס דנא או רנא?
- מה 4 החלבונים העיקריים של הוירוס?
- מה דרך ההדבקה העיקרית?
* עוד דרך כנראה משנית?
- מה שיעור התמותה מבין הנדבקים
- גורמי סיכון למחלה קשה או מוות
* איזה גיל
* איזה מין
* איזה משקל
* איזה מצב חיים
* שימוש באיזה ומרים - 3
* איזה מצבים פולמונולוגיים?
* איזה מצבים חיסוניים - 2
* איזה מצבים ממאירים?
* איזה מצבים המטולוגיים - 2
* איזה מצבים קרדיאליים - 3
* איזה מצבים נוירולוגיים
* איזה מצבים ראומטיים?
* איזה הפרעות שינה?
) איזה מחלות כבד -1
* איזה מחלות אנדוקריניות - 1
* איזה הפרעות גנטיות. -1
וירוס רנא
- 4 חלבונים עיקריים:
* s - spike
* e - envelope
* m - membrane
* n - nucleucapsid
- הדבקה בעיקר טיפטית, ייתכן ויש מידה קטנה של הדבקה באירוסול למרחקים קטנים
- שיעור תמותה של 0.2% מהנדבקים
- גורמי סיכון למוות או מחלקה קשה
* גיל מבוגר
* מין זכר
* השמנה
* נשים בהריון
* שימוש באלכוהול/סמים/עישון
* מחלת ריאה כרונית
* סרטן או טיפול בו
* השתלת איברים סולידיים או השתלת מח עצם
* דיכוי חיסוני
* מחלת המטולוגיות כמו תלסמיה ואנמיה חרמשית
* כשל לב, מחלה קורונארית, יל״ד
* מחלות צרברו-ווסקולריות ודימנציה
* מחלות דלקתיות וראומטיות
* osa
* מחלות כבד כרוניות
* סכרת סוג 1 ו-2
* הפרעות גנטיות כמו דאון
207
- קוביד 19 - קליניקה:
* כמה אסימפטומטיים
* מי שסימפטומטי מתי לרוב מפת תסמינים?
* מה התסמינים ברוב מי שמפתח תסמינים?
* דלקת באיזה איבר יש במחלה קשה?
- כשליש א-סימפטומטיים אך עדיין מדבקים
- תסמינים מופיעים עד 14 ימים מהחשיפה, לרוב תוך 4-5 ימים
- רוב החולים התסמיניים - מחלה קלה אפר רספירטורית
- במקרים הקשים - דלקת ריאות עד כדי כשל מערכות
208
קוביד 19 - בדיקות מעבדה
- איך מאבחנים
- 2 ממצאם בספירה
- איזה מדדי דלקת יהיו מוגברים - 4
- 2 ממצאים בביוכמיה
- מה נראה בצילום חזה?
* האם יכול להיות תקין גם באדם עם מצוקה נשימתית?
- ממצאים עיקרניים בסיטי - 3?
- אבחנה בפיסיאר מהנזופארינקס
- לויקופניה, תרומבוציטופניה
- מדדי דלקת מוגברים כמו סיארפי אי-אל 6, טי אנ אף, פריטין
- ldh & liver enzymes
- עלייה בדי דימר והארכת פיטי
- צילום חזה - הצללות דו״צ בעיקר באונות תחתונות, אך גם יכול להיות תקין גם בהינתן מצוקה נשימתית
- ct: הצללות זכוכית חול, קונסולידיות, אייר ברונכוגרם וכו׳)
209
קוביד 19 - סיבוכים
- סיבוך נשימתי
- סיבוך המטולוגי
- סיבוכים לבבית - 3
- סיבוך דלקתי?
-- סיבוכים:
- ards
- סיבוכי קרישיות יתר - pe, dvt
- סיבוכים לבביים כמו הפרעות קצב, כשל לב או פגיעה בשריר הלב
- סינדרום דלקתי של חום ופגיעה באיברים המכונה - mis-a
נדיר במבוגרים אך יחסית שכיח בילדים
210
קוביד 19 - טיפול
- האם ניתן אנטיביוטיקה או טיפול לשפעת?
- טיפול פרופילקטי לכל החולים המאושפזים?
- מה התרופה המועדפת להורדת חום?
- מה לגבי תרופות כמו סטטינים, אספירין, אייס, ארב - האם אפשר להמשיך?
- לרוב תוך כמה זמן החלמה במחלה ללא סיבוך?
- טיפול בשפעת או בזיהום חיידקי במקביל אם יש חשד
- אנטי קואגולציה פרופילקטית לכל החולים המאושפזים
- מוריד החום המועדף - אקמול (יש חשש שנסיידס מחמירים את הקליניקה של קוביד)
- תרופות רגילות כמו סטטינים, אספירין, אייס וארב אפשר להשאיר
- לרוב במחלה בינונית-קלה החלמה תוך שבועיים
211
קוביד 19. -טיפול - המשך:
- איך לרוב נטפל בקוביד קל?
- בקוביד קל במטופל עם גורמי סיכון - 2
- במטופל קשה - 5
-- להגיד על כל אחד מהטיפולים הבאים מה מנגנון הפעולה + באיזה חולים ניתן
* דקסמתזון
* רמדסביר
* bracitinib
- עם איזה תרופה נשלב ומתי?
* bamlanivimab plus etesevimab
* casirivimab plus imdevimab
* Sotrovimab
* פלזמה של מחלימים - מתי ניתן - 2
* tocalizumab
- עם איזה עוד טיפול נשלב?
טיפולים ספציפיים:
- חולים קלים - טיפול תומך
- חולים קלים עם סיכון להתדרדר - נוגדנים לקוביד או פלזמה מאדם שהחלים
- חולים במחלה קשה המוגדרת ע״י סטורציה של 94 ומטה - סטרואידים, רמדסיביר, טוקליזומאבת baricitinib,
פלזמה של חולים שהחלימו
- דקסה-מתזון - סטרואיד בשימוש בקוביד חמור
- רמדסיביר -
* מעכב רנא פולימרז
* מאושר לטיפול בכל חולה מאושפז מעל גיל 12
* משלבים רדסיביר עם מעקב הג׳אק baricitinib
רק בחולים שצריכים חמצן/מונשמים
- נוגדן ספציפי ל sarscov2 -
* bamlanivimab plus etesevimab
* casirivimab plus imdevimab
* Sotrovimab
* שלושתם משמשים לחולים במחלה בינונית-קלה עם גורמי סיכון להתדרדר
- פלזמה של מחלימים - רק בחולים מאושפזים מוקדם במחלה או חולים מאושפזים עם בעיה בתגובה ההמוראלית
- tocalizumab - anti il6
* במחלה קשה יחד עם סטרואידים
212
streptoccocal & staphylococcal toxic shock syndrome
- הקליניקה יחסית דומה אבל האטיולוגיה אחרת - ממה נגרם בסטרפ וממה בסטאפ?
- מה התסמינים הסיסטמיים? - 2
- פגיעה באיזה איברים יש - 4
- תסמין עורי שיש?
- מה הטיפול - 3 מרכיבים
* מה האנטיביוטיקה שנותנים - 2
- עוד פעולה שצריך לעשות בסינדרום שוק סטפילוקוקואלי?
- סיבוך של זיהום בסטרפ, לרוב זיהום רקמה רכה לעומת סיבוך של קולוניזציה של סטאפ לרוב בתוך טמפון או תחבושת ללא זיהום פעיל
- חום, תת לחץ דם
- כליות, כבד, הפרעות קרישה, כשל נשימתי
- אריתרודרמה
- טיפול בסינדרום סטרפטוקוקאלי
* טיפול תומך
* פנצילין + קלינדמיצין
* ivig
* הוצאת טמפון או תחבושת בסינדרום סטפילוקוקאלי
213
זיהומים סטפילוקוקיים
- איזה אחוז מהאוכלוסיה הם נשאים של סטאפ?
- בעיקר מי:
* איזה מחלות רקע - 2
* משתמשים באיזה חומרים - 1?
* מקבלים איזה 2 טיפולים?
- איפה עושה את הקולוניזציה?
- כשמוצאים בתרבית דם סטאפ ארוס זה לרוב קונטמינציה? איזה חיידק בקבוצה זו הוא הרבה פעמים קונטמינציה?
- מי הסטאפ קואגולז נגטיב עיקרי?
- 20-40%
- בעיקר:
* חולים עם פגמים בעור
* נשאי hiv
* מטופלים בדיאליזה
* מטופלים באינסולין
* מזריקי סמים לוריד
- באף
- סטאפ ארוס - לא קונטמינציה, סטאפ קואגולז נגטיב - כן
- אפידרמדיס
214
ברוצלה
- איזה צביעת גראם זה ואיזה צורה?
- אופן הדבקה
* מהמזון?
* מהסביבה?
* האם יש הדבקה אדם לאדם
-- קליניקה
- תסמינים סיסטמיים - 3
- איזה איבר הכי שכיח שמערב?
* מה הביטוי המוסקולוסקלטאלי העיקרי בילדים?
* במבוגרים
- מה נראה בבדיקה? - 3
-מעורבות איבר בגברים?
- מעורבות של עוד 2 איברים
-- אבחנה:
* 3 דרכים עיקריות לאבחנה
* מה נראה אם נעשה ניקור למפרק מעורב - 2
* אם נעשה ביופסיה לכבד מוגדל - ?
-- טיפול
* מה הטיפול - 2 תכשירי
* מה משך בזיהום אקוטי ובזיהום ממוקם או מסובך?
* איזה תרופה מוסיפים אם יש מעורבות מוחית או לבבית?
- מתג (בצילוס) גראם שלילי
- אופן הדבקה
* צריכה של חלב לא מפוסטר
* מגע עם צרכים והפרשות של בע״ח נגועים (יכול להישאר באדמה עד חודשיים)
* הדבקה מאדם לאדם היא נדירה
-- קליניקה
* חום, ירידה במשקל, הזעות לילה - גבוה ביום ונמוך בערב
* מונוארתריטיס של מפרק גדול (בילדים) ואתריטיס של מפרקים לומבריים בעמ״ש או סקרואילייק במבוגרים
* כבד, טחול ובלוטות מוגדלות בבדיקה
* אנדוקרדיטיס של המסתם האורטלי ב1% מהחולים
* אפידדמיטיס/אורכיטיס בגברים
* מעורבות ריאתית עם שיעול יבש
-- אבחנה
* תרבית, פיסיאר, טיטר נוגדנים של מעל 1:320
* בניקור מפרק כואב - לימפוציטוזיס וגלוקוז נמוך
* בביופסיה מטחול או כבד מוגדל - גרנולומה ללא קזאציה
-- טיפול
* דוקסי + סטרפטומיצין ל-3 שבועות לזיהום אקוטי או 3 חודשים אם מסובך או פוקאלי
* מוסיפים ריפמפין אם יש מעורבות לבבית או מוחית
215
השוואה בין מעורבות עמ״ש של שחפת לזו של ברוצלה
- מבחינת מיקום לאורך עמוד שדרה
- במי דיסקיטיס קורת יותר מוקדם
- איזה מחלה החוליה יותר נוטה לקרוס, להפעיל לחץ על עמ״ש, ליצור אבצסים
- ברוצלה - לומבארי, שחפת - תורקלי
- יותר דיסקיטיס בשחפת
- שחפת
216
ליגיונלה:
- מה הצביעת גראם והצורה של הוירוס?
- איך נדבקים? - 2
- יש יותר סיכוי להידבק בבית או בבית חולים?
-- קליניקה
** ponatic fever
- מה משך תקופת הדגירה?
- הקליניקה מזכירה איזה מחלה?
** מחלת הליגיונלים
- מה משך תקופת הדגירה?
- קליניקה שמזכירה איזה מחלה?
- מעורבות של איזה עוד 2 מערכות היא שונה מפנומוניה רגילה?
- הפרעה אלקטרוליטרית ששכיחה יותר מאשר פניאומוניות אחרות?
** מי מ-2 המחלות האלו קשורה בהרבה יותר תמותה?
** אבחנה
- מה הגולד סטנדרט?
- עוד 2 דרכי אבחנה?
- דרך לאבחנה באיחור?
* פי כמה נרצה שיעלה הטיטר?
* או איזה טיטר יספק אותנו כשידוע על חשיפה לליגיונלה וכשיש חשד לחשיפה לליגיונלה
** טיפול
- מה 2 קבוצות האנטיביוטיקות שבאחת מהן נשתמש לטיפול?
- האם חום פונטי מצריך טיפול?
- מתג גראם שלילי
- שתייה של מים מזוהמים או חשיפה מערכות מיזוג או קירור מזוהמות שמכילות אירוסולים
- בבית חולים
** ponatic fever
- דגירה של 24-48 שעות
- קליניקה של שפעת - מחלת חום וכאבי שרירים שחולפת
** מחלת הליגיונרים
- תקופת דגירה של 2-10 ימים
* דלקת ריאות
* אבל עם יותר תסמינים גסטרו אינטסטינאליים ושינויים במצב המנטלי
* היפונתרמיה
* הרבה יותר תחלואה ותמותה
-- אבחנה
* תרבית - גולד סטנדרט
* אפשר פיסיאר או אנטיגן בשתן לליגיונלה
* אפשר סרולוגיות שעולות בדיעבד
- עלייה פי 4
- טיטיר 128 עם חשיפה ידוע
- טיטר 256 עם חשיפה חשודה
-- טיפול בקוונולון או מקרוליד
-- לא צריך לטפל בחום פונטי
217
ליגיונלה
- באיזה 4 גילאים/קבוצות נוטה להיות שכיח יותר?
- איך לרוב נאבחן?
-- קליניקה
** גסטרו אנטריטיס
- איך יסתמן?
- האם יצמח מתרבית צואה?
** מנינג׳יטיס
- מה מאפיין את הקליניקה לעומת מנינג׳יטיס אחרות?
** בקטרמיה
- איך יסתמן?
- באיזה סימנים פוקאליים יכול להיות מלווה?
** הריון
- לאיזה 2 סיבוכים יכול לגרום?
-- טיפול
* מה אנטיביוטיקת הבחירה?
* לעיתים עם איזה אנטיביוטיקה משלבים?
* אנטיביוטיקה קו שני
- ילדים, קשישים, נשים בהריון, מדוכאי חיסון
- אבחנה ע״י תרבית
-- קליניקה:
** גסטרו אנטריטיס - עם שלשול וחום, ללא צמיחה בתרבית
** מנינג׳יטיס עם יותר סימנים פוקאליים ופרכוסים מאשר סימנים כלליים
** בקטרמיה - כמו שפעת - חום וכאבי שרירים, יכול להיות מלווה בסימנים פוקאליים נוירולוגיים
** הריון - גורם בשכיחות גבוהה למוות עובר תוך רחמי או הפלה
-- טיפול:
* אמפיצלין
* לעיתים מוסיפים גנטה
* קו שני - רספרים
218
cat scratch disease
- מאיזה מחולל נגרם?
- איך נדבקים?
-- קליניקה
** מופע טיפי
- מה קורה באתר השריטה?
- תוך כמה זמן?
- מה מופיע אחרי 1-3 שבועות?
- האם מלווה בסימנים סיסטמיים? איזה - 3?
** מופע אטיפי
- תסמינים מוסקולוסקטלאטליים - 3
- תסמינים עיניים - 2
- כבדי - 1?
- נוירולוגי?
- אם יש מעורבות בלוטות?
-- אבחנה:
* מה נראה אם נסתכל על היסטולוגיה מבלוטה?
* מה המבחן שהכי משתמשים בו לאבחנה?
* מבחן רגיש וטוב אבל פחות זמין?
* לרוב ניקח סרולוגיה ואם שלילית
- ועדיין יש חשד גבוה מה נעשה?
- ואם עדיין יש חשד נמוך מה נעשה?
-- טיפול:
* האם יש צורך בטיפול?
* טיפול כירורגי שלעיתים צריך?
* כשיש מחלה מאוד נרחבת איך נטפל?
* איך נטפל בסיבוכים מקומיים כמו מנינג׳יטיס? רטיניטיס? - 2
- ברטונלה הנסלה
- ע״י שריטה או פציעה מחתול
-- קליניקה
** מופע טיפי (85% מהמקרים)
- באתר השריטה מתפתחת פוסטולה או פאפולה תוך כמה ימים עד שבועות
* אחרי 1-3 שבועות מופיעה לימפאדנופתיה
* יכול להיות מלווה בתסמינים סיסטמיים של חום, ירידה במשקל, הזעות לילה
** מופע אטיפי
- יכול להגיע עם או בלי מעורבות בלוטות
- ארתריטיס, אוסטאומיאליטיס, כאבי שרירים
- קונג׳קטיביטיס, רטיניטיס
- הפטיטיס
- מנינג׳יטיס, אנצפליטיס ועוד פגיעות נוירולוגיות
- היסטולוגיה - גרנולומות עם קזיאציה
- סרולוגיה
- pcr מבלוטת לימפה שנוזקזה
- אם סרולוגיה שלילית
* חשד גבוה - פיסיאר מבלוטה
* חשד נמוך - ביופסיה מבלוטה
טיפול
- לרוב אין צורך
- יש צורך לנקז במחט בלוטות מוגלתיות
- אזניל
- סיבוכים מקומיים: ריפמפין + דוקסי
219
cat scratch disease
- מאיזה מחולל נגרם?
- איך נדבקים?
-- קליניקה
** מופע טיפי
- מה קורה באתר השריטה?
- תוך כמה זמן?
- מה מופיע אחרי 1-3 שבועות?
- האם מלווה בסימנים סיסטמיים? איזה - 3?
** מופע אטיפי
- תסמינים מוסקולוסקטלאטליים - 3
- תסמינים עיניים - 2
- כבדי - 1?
- נוירולוגי?
- אם יש מעורבות בלוטות?
-- אבחנה:
* מה נראה אם נסתכל על היסטולוגיה מבלוטה?
* מה המבחן שהכי משתמשים בו לאבחנה?
* מבחן רגיש וטוב אבל פחות זמין?
* לרוב ניקח סרולוגיה ואם שלילית
- ועדיין יש חשד גבוה מה נעשה?
- ואם עדיין יש חשד נמוך מה נעשה?
-- טיפול:
* האם יש צורך בטיפול?
* טיפול כירורגי שלעיתים צריך?
* כשיש מחלה מאוד נרחבת איך נטפל?
* איך נטפל בסיבוכים מקומיים כמו מנינג׳יטיס? רטיניטיס? - 2
- ברטונלה הנסלה
- ע״י שריטה או פציעה מחתול
-- קליניקה
** מופע טיפי (85% מהמקרים)
- באתר השריטה מתפתחת פוסטולה או פאפולה תוך כמה ימים עד שבועות
* אחרי 1-3 שבועות מופיעה לימפאדנופתיה
* יכול להיות מלווה בתסמינים סיסטמיים של חום, ירידה במשקל, הזעות לילה
** מופע אטיפי
- יכול להגיע עם או בלי מעורבות בלוטות
- ארתריטיס, אוסטאומיאליטיס, כאבי שרירים
- קונג׳קטיביטיס, רטיניטיס
- הפטיטיס
- מנינג׳יטיס, אנצפליטיס ועוד פגיעות נוירולוגיות
- היסטולוגיה - גרנולומות עם קזיאציה
- סרולוגיה
- pcr מבלוטת לימפה שנוזקזה
- אם סרולוגיה שלילית
* חשד גבוה - פיסיאר מבלוטה
* חשד נמוך - ביופסיה מבלוטה
טיפול
- לרוב אין צורך
- יש צורך לנקז במחט בלוטות מוגלתיות
- אזניל
- סיבוכים מקומיים: ריפמפין + דוקסי
220
trench fever & chronic bacteremia
- מאיזה מחולל נגרם?
- מה המופע הקלאסי?
- מה המופע בדרי רחוב?
- איך מאבחנים?
- טיפול - שילוב של 2
אנדוקרדיטיס של ברטונלה
- לרוב באיזה אנשים קורה - 3
- החיידקים הבאים מתיישבים על מסתמים נטיביים או מלאכותיים
* ברטונלה הנסלה
* ברטונלה קווינטנה
- קליניקה של אנדוקרדיטיס אקוטית או סאב אקוטית?
- מה הטיפול האנטיביוטי - 2?
- ברטונלה קווינטנה
- חום של 4-5 ימים ואז 4-5 ימים הפסקה ואז עוד פעם חום
- חום ממושך כרוני
- תרביות דם
- דוקסי + גנטה
- דרי רחוב, אלכוהוליסטים, אנשים עם כינים
- ברטונלה הנסלה מתיישב על מסתם פגום, קווינטנה על מסתם נטיביה
- סאב אקוטית
- גנטה + דוקסי
221
לפטוספירוזיס:
- איך נדבקים?
- מה לרוב ההסתמנות הראשונית של המחלה?
* באיזה סימנים נוירולוגיים יכול להיות מלווה?
* מה נוכל למצוא בבדיקה הגופנית?- 5
- מתי יכולה להתפתח מחלה קשה?
* מה תכלול? - 3
* האם יש גם מנינגיטיס?
- דרכי אבחנה עיקריות:
* של המחלה המוקדמת - 2
* של המחלה המאוחרת - 2
-- טיפול:
* 3 טיפולים אפשריים במחלה בינונית-קשה?
* 2 טיפולים אפשריים במחלה קלה?
* 2 טיפולים מניעתיים אפשריים סביב חשיפה?
- חשיפה לצואה, שתן או דם של עכבר נגוע
-- הסתמנות קלינית
* הסתמנות ראשונית - דמוי שפעת, יכולים להיות תסמינים של אספטיק מנינג׳יטיס
* בבדיקה גופנית נוכל לראות הגדלת כבד, טחול, צהבת קונג׳קטיביטיס, פריחה
* מחלה קשה מתפתחת בחלק קטן מהמטופלים לאחר החלמה מהמחלה הראשונית וכוללת צהבת, דימומים מכל מיני מקומות ובמיוחד בריאות וכשל כליות, ייתכן גם מנינג׳יטיס
-- אבחנה
* במחלקה המוקדמת תרבית או פיסיאר
* במחלה המאוחרת - פיסיאר או סרוקונברציה
-- טיפול:
* אמוקסיצילין, דוקסילין, צפטריאקסון
* פנצילין או דוקסילין
* דוקסילין או אזניל
222
מחלת ליים
- ע״י איזה מחולל נגרם?
- איך מועבר?
-- קליניקה:
* האם לרוב שמים לב שנעקצים?
* מה לרוב יהיה הביטוי הראשון וכמה זמן אחרי העקיצה יופיע?
* איך תראה הפריחה?
-- שלב 2
* כמה זמן אחרי ההסתמנות העורית מופיע?
* מה תהיה הקליניקה העיקרית?
* איזה סימנים ממוקמים יכולים לות את ההסתמנות דמויית השפעת הזו?
* לזיהומים באיזה 2 איברים עיקריים יכול להוביל?
- מה הביטוי הקרדיאלי העיקרי - 2
- מה הביטוי הנוירולוגי - 3
-- שלב 3:
* קורה כמה זמן אחרי הזיהום?
* מה 2 הביטויים העיקריים?
* איזה מפרקים מערבת הארתריטיס?
-- מה זה post lyme syndome?
-- אבחנה:
* מאיפה אפשר לקחת תרבית?
* מאיפה פיסיאר?
* מה דרך האבחנה העיקרית?
-- טיפול
* מה הטיפול?
* מה בנשים בהריון וילדים?
* מה הטיפול אם יש מנינג׳יטיס/חסם הלכה דרגה 3?
- בורליה
- עקיצת קרציה
-- שלב 1:
* לרוב לא שמים לב שנעקצים
* אחרי כמה ימים מופיע נגע בצורת מטרה בשם אריתמה מיגרנס
-- שלב 2:
* אחרי כמה ימיםהאו במקביל להופעת הנגע העורי מופיע התסמנות של מחלה ויראלית, לעיתים מלווה בכאב ראש וקצת קישיון עורף
* בהמשך יכולה להופיע מעורבות נוירולוגית עם מננג׳יטיס, אנצפליטיס או פגיעה בעצבים פריפאריים או ביטוי קרדיאלי עם חסם הולכה עלייתי חדרי או סימנים למיופריקרדיטיס
-- שלב 3:
* חודשים אחרי הזיהום
* ארתריטיס כרונים מיגרטורית במפרקים גדולים של הרגליים
* אנצפליטיס כרונית עם שינויים בזיכרון ובקוגנציה
-- post lyme syndrome - עייפות והימשכות התסמינים גם אחרי טיפול
*. מהנגע העורי
* ממפרק עם תפליט
* סרולוגיה
- דוקסילין
- אמפיצילן
- צפטריאקסון לוריד
223
q-fever:
- דרכי העברה:
* מה דרך ההעברה העיקרית? במיוחד מתי צאן מפריש אותו?
* במזון?
* בין בני אדם?
-- קליניקה
** קליניקה אקוטית?
- מה עיקר הקליניקה האקוטית?
- איברים שיכול לערב - 2
- מה גורם בהריון?
- מה אופייני לראות במעבדה? - 2
** קליניקה כרונית
- מה הזיהום העיקרי במחלה כרונית?
- באנשים עם איזה מחלות רקע - 3?
- זה או שאתה מפתח מחלה כרונית או אקוטית או שכולם אקוטית ואז חלק עוברים לכרונית?
** אבחנה:
- איך מאבחנים מחלה אקוטית?
- איך כרונית?
** טיפול:
- איך מטפלים במחלה אקוטית - 2 אפשרויות? ובהריון?
- איזה טיפול מניעתי למחלה כרונית אפשר לשקול באנשים בסיכון גבוה? - 2
- מה הטיפול במחלה כרונית? - משלב של 2
- מעקב אחרי מחלה אקוטית:
* בחולים בסיכון נמוך - אחרי כמה זמן? ואיך? אם טיטר הנוגדנים הוא באיזה ערך אפשר להפסיק מעקב?
* בחולים בסיכון גבוה - איזה מעקב עושים - 2 ובאיזה תדירות?
- הדבקה באירוסול מצאן ובקר, במיוחד סביב לידה
- מוצרי גבינה מזוהמים
- בין בני אדם ביחסי מין או מתן דם
-- קליניקה:
** אקוטי
- מחלת חום לא ספציפית
- יכול לגרום לדלקת ריאות או הפטיטיס
- במעבדה אופייני לראות תרומבוציטופניה ואז תרומבוציטוזיס
** קליניקה כרונית
- התסמנות של אנדוקרדיטיס סאב אקוטית
- מופיע בעיקר באנשים עם אי ספיקת כליות, דיכוי חיסוני או מסתמים לא תקינים
- לרוב מחלה כרונית היא סיבוך שקורה ב-5-1% מהאנשים עם מחלה אקוטית
** אבחנה
- אקוטית - עלייה בטיטר של נוגדנים נגז פייז 2
* כרונית - עליית נוגדנים נגד פייז 1 לערך של 1:800 ומעלה + קריטריוני דיוק
** טיפול
- דוקסילין או קווינולון ובהריון רספרים
- אפשר לשקול טיפול מניעתי בדוקסי + פלקווניל למניעת מחלה כרונית
- מחלה כרונית - פלקווניל + דוקסי
** מעקב
- חצי שני לאחר מחלה אקוטית במישהו בסיכון נמוך - מעקב קליני + סרולוגי, אם הטיטיר לפייז 1 מתחת ל1024 - אפשר להפסיק
- במישהו בסיכון גבוה - מעקב פיסיאר וסרולוגי כל 3-6 חודשים למשך שנתיים
224
hsv
- מה הגנגליון שהכי שכיח שנדבק בהרפס 1 ובהרפס 2?
- רוב ההגנה נגד הזיהום היא מתווכת נוגדנים או תאית?
-- אופן הדבקה
* איך מתבצת ההדבקה?
* האם חייבים להיות נגעים בעור כדי להידבק?
* נוכחות הרפס 2 מעלה את השכיחות של הידבקות באיזה מחלת מין אחרת?
- טרג׳מינאלי וסקראלי
- תאית
- מגע של מוקוזה או עור לא שלם בהפרשה או נגע של אדם אחר שמשיר את הוירוס
- לא חייב להיות נגע כדי להידבק - חלק משירים את הוירוס גם בלי נגעים עוריים
- hiv
225
hsv - קליניקה
1. זיהום אורלי:
- מה תהיה ההסתמנות הראשונית מבחינת
* תסמינים סיסטמיים
* תסמינים מקומיים? - 2
- הסתמנות שניונית
* איזה 3 סוגים של קליניקה יכולה להיות?
- מה זה eczema herpeticum?
- מה 2 וירוסי ההרפס שקושרו לשיתוק ע״ש בל?
- כיבים בפה, יכול להיות עם כאב גרון וכן תסמינים סיסטמיים של חום ושפעת
- הסתמנויות שניונית לרוב מדובר רק בופעה של כיבים בפה או בזווית הפה, יכול גם להיות רק השרה א-סימפטומטית של הוירוס
- הרפס עורי מפושט בחוליםע ם אטופיק דרמטיטיס
- hsv1, vzv
226
hsv - קליניקה
2. הרפס גנטילי:
- תסמינים בהדבקה ראשונית
* תסמינים סיסטמיים
* תסמינים מקומיים - 2
* האם יש אורתריטיס/צרביקציטיס?
* מעורבות של איזה איבר יכולה להיות במשגל רקטלי?
- תסמינים סיסטמיים של חום ושפעת וכן תסמינים מקומיים של וזיקולות, תסמינים של דלקת בדרכי השתן, יש הרבה פעמים גם אורתריטיס או צרביקציטיס
- פרוקטיטיס
227
hsv - קליניקה:
3. herpetic withlow
- מה זה?
- האם יש סימנים של זיהום סיסטמי?
4. herpes gladiaturum
- מה זה?
5. זיהום עיייני עיקרי?
- זיהום של האצבעות בגלל מגע עם הפה
- יכול להיות סימנים סיסטמיים בזיהום ראשוני
- הידבק בהרפס בכל מיני מקומות בגו, במתאבקים בגלל כל מיני קעים וחבלות בעור
- קרטיטיס
228
hsv - קליניקה
6. זיהום סיסטמי או זיהום במערכת העצבים המרכזית:
- איזה 3 איברים נוטים להיות מזוהמים בהרפס במדוכאי חיסון?
- איזה וירוס הרפס גורם למנינג׳יטיס ואיזה לאנצפליטיס?
- ושט, ריאה, כבד
- 1 - אנצפליטיס, 2 - מנינג׳יטיס
229
hsv - קליניקה
7. זיהום בהריון ושל היילוד
- מה הדרך הכי שכיחה בה יילוד נדבק?
- למה זה מסוכן?
- מה הטיפול?
8. זיהום בהריון
- מתי הסיכון להדביק את היילוד בהריון הכי גבוה?
- האם הרפס גניטלי הוא אינדיקציה לניתוח קיסרי?
- במעבר בתעלת הלידה
- מסוכן כי ביילודים זה זיהום סיסטמי
- אציקלוויר לוריד
- בטרימסטר השלישי
- כן
230
hsv - אבחנה:
- איך מאבחנים זיהום אקוטי?
- איל אפשר לאבחן דיזום בדיעבד?
- אפשר לעשות פיסיאר מהנגע
- נוגדנים
231
hsv - טיפול
- מה הטיפול?
- באיזה 2 מצבים ניתן טיפול לוריד?
- אם יש עמיד לאציקלוויר מה נעשה?
- ואם יש גם עמידות במינון גבוה?
- אציקלוויר - לרוב פומי, במנינג׳יטיס או זיהום ביילוד ניתן לוריד
- עמיד - מינון גבוה של אציקלוויר ואם עדיין עמיד - פוסקרנט
232
vzv
** אבעבועות רוח
- כמה זמן אחרי החשיפה מופיעה המחלה?
- כמה זמן לפני הופעת הפריחה הילד כבר מדבק?
- מה הקליניקה העיקרית?
- סיבוך עורי שכיח?
* מאיזה מחולל
- סיבוכים חוץ עוריים - 2
* מי מהם נחשב יותר חמור?
** שינגלס:
- איך יסתמן?
- במדוכאי חיסון
* איך יכול להיות הביטוי העורי?
* הסיסטמי - 3?
- סיבוכים:
* מה זה פוסט הרפטיק נוירלגיה?
* מה זה רמזי האנט סינדרום?
* סיבוך עיני?
- שבועיים
- יומיים
- פריחה ותסמינים סיסטמיים של שפעת
- זיהום עורי של סטאפ או סטרפ
- מנינג׳יטיס או דלקת ריאות
* וריצלה פניאומוניה נחשב סיבוך חמור
- פריחה דרמטומלית מלווה בכאב
- במדוכאי חיסון:
* פריחה עורית נרחבת וממושכת
* מנינג׳יטיס, דלקת ריאות או כבד
- כאב אחרי היעלמות הפריחה
- וזיקולות בתעלת האוזן עם פגיעה בשמיעה ובטעם ושיתוק עש בל
- קרטיטיס
233
vzv
- איך מאבחנים?
- באבעבועות רוח
* באיזה חולים מטפלים מבחינת גיל ומצב חיסוני?
* מה הטיפול?
* האם בילדים מטפלים אנטי ויראלית?
- מה הטיפול בשינגלס?
- האם לרוב הטיפול הוא פומי או לוריד?
- במי ניתן טיפול לוריד - 1?
-- מניעה
* איזה חיסון אפשר לתת לילדים?
* איזה למבוגרים?
* vzig
- למי ניתן
* 2 אינדיקציות במבוגרים
* 3 אינדיקציות בילדים
- כמה זמן אחרי החשיפה?
- פיסיאר מנגע
-- טיפול:
* באבעבועות רוח
- טיפול באציקלוויר בנערים או חולים מבוגרים - אם התייצגו תוך 24 שעות!
- טיפול באציקלוויר במדוכאי חיסון, לרוב לוריד!
- ילדים בריאים - טיפול סימפטומטי
* שינגלס - טיפול בואלציקלוויר או פימוציקלוויר (עדיף על אציקלוויר)
- לרוב טיפול פומי
- רק בדיכוי חיסוני משמעותי - טיפול לוריד (בדיכוי חיסוני קל עדיין טיפול פראוז עדיף)
מניעה:
- חיסון למניעת אבעבות רוח
- חיסון נגד שלבקת חוגרת מעל גיל 50
* vzig
- מדוכא חיסון עם חשיפה או אישה בהריון עם חשיפה
- יילוד שנולד כשבטווח של 5 ימים לפני הלידה ויומיים אחרי האמא פיתחה זיהום, כל יילוד מתחת לשבוע 28, יילוד אחרי שבוע 28 שלא ברור שאמא שלו חלתה/בעלת נוגדנים לזיהום
- צריך להינתן 96 שעות אחרי החשיפה
234
ebv:
- באיזה 2 פיקים קורת ההדבקה?
* באיזה מקומות בעולם נפוצה ההדבקה באיזה פיק?
* מה הקליניקה האופיינית להדבקה בכל אחד מהגילאים הנ״ל?
- גידולים שקשורים לוירוס
* 2 קרצינומות?
* 2 לימפומות?
* איזה גידול בחולי איידס הוא כמעט תמיד רק משנית לוירוס?
- ילדות - לרוב אסימפטומטי - מדינות מתפתחות
- גיל ההתבגרות - מחלת הנשיקה- מדינות מפותחות
- גידולים
* קרדצינומה של הקיבה
* קרצינומה אורופרנג׳יאלית
* ברקט והודג׳קין לימפונה
* primary cns
235
ebv - קליניקה
- מה לרוב הקליניקה בעת הדבקה בילדים קטנים?
- במתבגרים
* איך נקרא הסינדרום הקליני?
* כמה זמן אחרי ההדבקה מתרחש?
* מה התסמינים העיקריים? - 3
* מה הממצאים העיקריים בבדיקה?
- בקשישים - מה ההתייצגות?
-- מעבדה:
* 3 שינויים בספירה
* ממצא נפוץ במשטח דם?
* האם יש עלייה באינזימי כבד?
-- אבחנה:
* נוכחות anti heterophile
מאבחנת מחלת עבר או הדבקה אקוטית?
* למה משתמשים בנוגדני vca?
* מה המשמעות של ebna
חיובי?
- ילדים קטנים - א-סימפטומטיים
- מתבגרים - מחלת הנשיקה
* 4-6 שבועות אחרי הדבקה
* כאב גרון, חולשה, חום
* טחול וכבד מוגדלים, בלוטות מוגדלות, פריחה
- קשישים - מחלת חום לא ספציפית
- תרומבוציטופניה, נוטרופניה, לימפוציטוזיס
- לימפוציטים א-טיפיים
- כן
- אלו נוגדנים אקוטיים שעולים בהדבקה אקוטית ואז יורדת
- anti vca - igm
מופיע במחלה אקוטית ואז נעלם, igg
נשאר לכל החיים ומצביע על הדבקת עבר
- ebna - מופיע 3-6 שבועות אחרי הדבקה ונשאר לכל החיים ולכן לרוב יסמן הדבקת עבר
236
ebv - סיבוכים:
- סיבוכי מערכת עצבים
* מרכזית - 2
* פריפארית - 1
- סיבוכי אנטומי בבטן
- הפרעה המטולוגית
- הפרעה אנטומית בגרון
- הפרעה זיהומית בגרון
-- טיפול
* מה ההנחיה מבחינת פעילות?
* מה עיקר הטיפול?
* מתי ניתן סטרואידים - 3
* מה עושה טיפול באמפיצלין?
* מתי נטפל באציקלוויר? - 2
- מנינג׳יטית, אנצפליטיס, גליאן ברה
- קרע בטחול
- אנמיה או תרומבוציטופניה אוטואימונית
- הגדלת שקדים עד כדי חסימת דרכי אוויר
- סופראינפקשיין עם סטרפ
- להימנע כדי למזער סיכוי לקרע בטחול
- טיפול תומך
- סטרואידים - אם שקדים גדולים מאוד, אנמיה או תרומבוציטופניה אוטואימונית
- אמפיצילן עושה פריחה
- אציקלוויר - מחלה כרונית (במדוכאי חיסון) או hairy leukoplakia
בחולי יןה
237
cmv
- בחולים אימונוקומפטנטיים הקליניקה דומה לאיזו מחלה?
- מה ההבדלים הקליניים מבחינת דלקת גרון? חום?
- מה הטיפול באנשים שנמצאים בסיכון למחלה קשה?
- נשיקה
- פחות כאב גרון, חום יותר ממושך
- גאנציקלוויר
238
מלריה
- איך נקרא המחולל?
- איך נדבקים
- מה התת סוג של פלזמודיום שהינו הכי קטלני?
-- קליניקה
* התסמינים מזכירים איזו מחלה?
* תסמין משני המוליזה?
* פגיעה באיבר משנית להמוליזה?
* באיזה זן יש שכיחות מוגברת של פרכוסים?
* תסמין ריאתי
* ערך מעבדתי שמעיד על פרוגנוזה לא טובה?
* מוות קורה בעיקר בילדים או מבוגרים?
-- אבחנה - איך לרוב מאבחנים?
-- טיפל
* מה הטיפול הסטנדרטי?
* מה הטיפול בפלציפורום (כללי)
* איזה טיפול מניעתי אפשר לתת?
- איזה ביטויים שכיחים במלריה חמורה של זן הפצליפורום - 7
- פלסמודיום
- עקיצת יתוש
- פלציפורום
- שפעת
- צהבת
- אי ספיקת כליות
- פלציפורום
- בצקת ריאות
- היפוגליקמיה
- ילדים
- הדגמת הטפיל בטיפה עבה או דקה
- פלקווניל
- שילוב של 2 תרופות נגד מלריה
- מילרון
- פרכוסים, קומה, כשל ריאתי, אנמיה חמורה, אי ספיקת כליות, dic
חמצת לקטית
239
אצינובקטר
- האם נמצא על העור שלנו?
- מה 2 הזיהומים העיקריים שגורם?
- ובמטופלים אחרי ניתוח או עם קטתר - 3
- 3 התרופות שמכסות אותו ולציין לאיזה אחת מהן כמעט אף פעם אין לו עמידות
- כן
- זיהומיי ליין ודלקת ריאות בחולים מאושפזים
- אחרי ניתוח: זיהום בפצע הניתוח, מנינג׳יטיס אחרי ניתוח נירוכירורגי, דלקת בדרכי השתן בחולה עם קטתר
- כוליסטין - קו אחרון, קרבפנמים, אמפי-סולבקטאם
240
ריקצייה
- מה הריקציה העיקרית בארץ?
- איך נדבקים?
- קליניקה דמויית איזה מחלה?
- ממצא ייחודי בבדיקה גופנית?
- מה רואים בספירה?
- האם יכול לגרום למנינג׳יטיס? מה מאפיין את ערכי הניקור - 3
- איך מאבחנים - 2
- מה הטיפול?
- אם יש חשד האם נטפל ישר?
- conorii
- ע״ קרציית הכלב
- שפעת עם פריחה על הידיים והרגליים
- ציטופניות
- יכול לגרום למנינגיטיס עם פליאוציטוזיס מונונוקלארי קל, חלבון גבוה, גלוקוז תקין
- סרולוגיה או ביופסיית עור
דוקסילין (אבל אם יש חשד נטפל מיד לא נחכה לאבחנה)
241
חיסונים לפניאומוקוק:
- פרבנר ופניאומוווקס
* מי המצומד ומי הפוליסכריד?
- כמה זנים כל אחד
* מימומלץ לכל הילדים?
* מי מומלץ רק על בסיס גיל - 2 המלצות
* לכמה זמן כל אחד עובד?
* האם מומלץ להתחסן שוב בפניאומווקס אחרי 5 שנים?
* באיזה אוכלוסיה פניאומובקס עובד פחות טוב - 2
* באיזה סדר מומלצים החיסונים לפניאומוקוק במדוכאי חיסון
פרבנר:
- חיסון מצומד
- נגד 13 זנים
- מומלץ כחלק מחיסוני ילדות
- עובד לכל החיים
פניאומווקס
- חיסון פוליסכרידי
- נגד 23 זנים
- מומלץ מגיל 65 או מגיל שנתיים באנשים עם סיכון מוגבר לזהיום פניאמוקוק
- פחות עובד טוב במדוכאי חיסון וקשישים
- עוב דל5 שנים, מומלץ להתחסן שוב אחרי 5 שנים רק במי שהתחסן בשל דיכוי חיסוני ולא בשל גגילֿ
במדוכא חיסון מומלץ לחזר בפרבנר ואז אחרי חודשיים פניאומווקס ואז אחרי 5 שנים שוב פניאומווקס
242
ממאירויות שמקושרות למחלות זיהומיות
- htlv1
- hhv8 - 3
- hcv - 1
- הליקובקטר - 2
- לימפומה של תאי טי
- מחלת קסטלמן, קפושי סרקומי cavity based lymphoma
- וולדנסטורם גמא גלובולינמיה
- קרימוצה של הקיבה ומאלט
243
relapsing fever:
- מאיזה חיידק נגרם?
- מה צורתו?
- מה 2 דרכי ההדבקה העיקריות?
- איזה חשיפה שכיח לשמוע בהיסטוריה?
-- קליניקה
* מה הקליניקה העיקרית?
* מה קורה בסוף ההתקף?
* כמה גלים של חום יש? מה המשך של כל אחד? מה התדירות?
* ממצאים בבדיקה - 4
* סיבוך גסטרו או נוירולוגי אפשרי?
* מה בהריון
-- אבחנה
* מה 2 הדרכים העיקריות לאבחנה?
-- טיפול
* מה הטיפול? ובהריון?
* איזה תרופה מוסיפים אם ההדבקה היא ע״י כינה?
* אם הטיפול לא עוזר - 2 אפשרויות?
* מה יכול לקרות לאחר תחילת הטיפול? לכן מה עלינו לעשות?
בורליה רקנטריס
- ספירוקטלה
- או ע״י עקיצת קרציה או ע״י שפשוף של צואת כינה על איזור עם עור פצוע
- מערות
- התקפי חום של 3 ימים שחוזרים על עצמם - בסוף ההתקף שכיח לשמוע על חום גבוה ואז ירידת חום מלווה בתת לחץ דם - יש כ-10 גלי חום ללא טיפוצ אחת לשבוע
- צהבת, הגדלת טחול כבד, פריחה
- דימום גסטרו או מוחי
- הפה
- תרבית או טיפה עבה
- קוסקי ובהריןו אריתרומיצין
- אם ההדבקה היא מכינה - פנצילין מנה אחת ואז דוקסי
- אם לא עוזר אפשר טיפול בפנצילין או כלורמפניקול
- ג׳ק המסטיר ולכן צריך להשגיח על המטופל
244
הפריחה erythema infectosum
- מה היא והדבקה באיזה מחולל מאפיינת?
- איזה עוד תסמין מקומי אופייני באותו מחולל?
-איזה תסמין סיסטמי?
- איך יכול להשפיע על מח העצם?
- פריחה על הלחיים שנגרמת מפרבו וירוס
- גורם גם לאתרלגיה סיטמטרית במפרקים קטנים
- יש חום
- יכול לגרום לדיכוי של מח העצם או רק של השורה האדונה
245
חום ונוטרופניה
- האם נהוג לתת טיפול מניעתי לחולה נוטרופני ללא חום?
- באיזה מקרים - 2?
-- סיכון לזיהום בחולה סרטן
* מה הזיהום שלרוב מתפתח משנית לפגיעה בשלמות העור משנית לסרטן/לטיפול?
* מה הזיהום שלרוב מתפתח משנית לסתימה של איברים חלולים?
* מה הזיהום שמתפתח משנית לבעיות בניקוז הלימפתי?
* לאיזה פגם קשור הזיהום במזהם: Babesia and Capnocytophaga canimorsus
* איזה טיפול תרופתי לעיתים נותנים לחולה בלי טחול שיהיה לו בבית למקרה הצורך? ולמה?
- נותנים במקרים של נוטרופניה עמוקה - חולי לוקמיה שמקבלים כימו במינון גבוה או לימפומה שמקבלים כימ במינון גבוה
-- סיכון לזיהום בחולה סרטן:
* צלוליטיס
* דלקת בדרכי השתן, כולנגיטיס - בהתאם לאיבר החלול שסתום
* צלוליטיס
* א-ספלניה
* אוגמנטין - לכסות פניאומוקוק, המופילוס ומנינג׳וקוק למידה שיתחיל להם חום ואין להם אפשרות לבוא לקבל טיפול רפואי כי חולים בלי טחול נוטים לפתח ספסיס במהירות
246
חיסונים בחולי סרטן
- איזה חיסון לא ניתן בחולה שמקבל כימו פעיל או שהוא כרגע עם לימפומה?
- האם החיסון לאבעבעות רוח הוא חי מוחלש? האם החיסון לזוסטר?
- באיזה גילאים מומלץ החיסון להיי פי וי?
- האם כל חולי הסרטן צריכים חיסון פניאמוקוק?
- האם כל חולי הסרטן צריכים חיסון להפטיטיס איי?
- האם כולם צריכים חיסון מנינג׳וקוק?
- האם כולם צריכים חיסון הרפס זוסטר
mmr - חי מוחלש
- עבעבועות הוא חי מוחלש, שלבקת חוגרת הוא לא
- 9-26
- כן
ֿ- לא - רק מי שיש לו אורך חיים שמסכן אותו בזיהום
- מניג׳ו׳ק - לא רק מי שגר באיזור אנדמי או שאין לו טחול
- כן
247
טיפולים מניעתיים בממאירות:
- באיזה 2 ממאירויות יש צורך בטיפול פרופילקטי לפיסיפי ללא קשר לכות הסטרואידים שהמטופל מקבל?
- באיזה 2 ממאירויות נשקול מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי בעת הנוטרופניה?
- חולים בלימפומה שאינה הודג׳קין או all - טיפול מניעתי לפיסיפי
- חולים עם נוטרופניה עמוקה בגלל כימו קשה ללוקמיה או לימפונה אגרסיבית - קווינולון מניעתי בעת הנוטרופניה
248
ניהול של זיהום בליין בחולה מדוכא חיסון
- כאשר יש זיהום בפתח הקטתר האם יש צורך להוציאו?
- כאשר יש זיהום בתעלה האם יש צורך להוציאו?
- כאשר צומחים בדם איזה 3 חיידקים גראם חיוביים יש להוציא את הקטתר?
- כאשר צומחים איזה חיידקים גראם שליליים - 1?
- כאשר צומחים איזה פטריות?
ניהול של טיפליטיס בחולה מדוכא חיסון
- באיזה 2 ממאירויות קורה בשכיחות הגבוהה ביותר?
- אין נאבחן?
- מה לרוב הטיפול?
- פתח הקטתר - לא חובה, זיהום בתעלה - יש צורך להוציאו
- בדם: סטאפ ארוס, אנטרוקוקים, מתגים גראם חיוביים
- מתגים גראם שליליים
- כל פטריה
- all, aml
- סיטי או מרי עם חומר
- אנטיביוטי בלבד
249
חום ונוטרופניה
- מה 3 האנטיביוטיקות האפשרויות לתת?
- למי נשקל לתת טיפול פומי - 2 תנאים
- למי נשקול לתת טיפול פרופילקטי במהלך הנוטרופניה? עם איזה אנטיביוטיקה?
- מתי נוסיף טיפול אנטי פטרייתי?
- מתי נשתמש ב g-csf?
- באיזה חולים אם יש צנתר נוציא אותו
* מיקןם הזיהום
* סוג הצמיחה
* מצב קליני
-- מהלך הטיפול האנטיביותי
* אם זיהנו חיידק ספציפי או אתר זיהום ספציפי בחולה עם חום ונוטרופניה - האם נצמצם כיסוי?
- מתי לרוב נפסיק טיפול אנטיביוטי
- באיזה חולה עם גרנולוציטים עדיין מתחת ל500 אפשר לשקול להפסיק טיפול אנטיביוטי?
- חום + נוטרופניה
* מתן אנטיביוטיקה שמכסה גראם חיוביים וגראם שליליים
- צפפים או צפטזידים
- טזוצין
- מרופנם
* בחולים עם נוטרופניה שצפויה להיות פחות מ-10 ימים וללא קו-מורבידיות נוספות אפשר לשקול טיפול פומי מחוץ לאשפוז
* בחולים עם נוטרופניה ארוכת טווח ניתן לשקול טיפול פרופילקטי עם פלורוקווינולון - הכוח כמפחית תמותה (נראה לי זה רק בלוקמיה או לימפומה עם טיפול אגרסיבי)
* אם החום לא חלף אחרי 4-7 ימים יש לשקול להוסיף טיפול אנטי-פטרייתי
* g-scf רק בנוטרופניה עמוקה וממושכת
- נוציא צנתר כש:
* יש tunnel infection
* צמיחה של זיהום שמתאים שמקורו מהצנתר
* בחולה לא יציב
- אם זוהה מוקד זיהום וחיידקי ספציפי - לא נמהר לצמצם את הכיסוי ונשאיר כיסוי לגראם חיוביים ושליליים עד לעליית הספירות מעל 500 נויטרופילים
- עלייה גרנולוציטים מעל 500
- או לחילופין חולה יציב וללא חום למשך 72 שעות
