Zatrzymanie moczu Flashcards
Definicja
Niemożność opróżnienia pęcherza moczowego
Etiopatogeneza
- 10 x częściej u mężczyzn
- wieloczynnikowa
Przyczyny (1)
- Obecność przeszkody podpęcherzowej
a) Mechaniczna przeszkoda (np. BPH, zwężenie cewki, zapalenie prostaty, ciało obce, tamponada pęcherza itp.)
b) Czynnościowa przeszkoda (np. zwiększona aktywność receptorów α-adrenergicznych, leki α-adrenergiczne, ból pooperacyjny itp.) - Podłoże neurogenne - dysfunkcja pęcherza w cukrzycy, SM, uraz rdzenia itp.
- Nadmierne rozciągnięciem pęcherza moczowego - leki antycholinergiczne, znieczulenie regionalne, unieruchomienie, zaparcia
- Przyczyny kobiece - okres poporodowy, wypadanie narządu rodnego, nowotwory itp.
! W praktyce większość przypadków AUR wynika z patologii w obrębie prostaty
Przyczyny (2)
Najczęstsze przyczyny:
1) Blokada w odpływie moczu z pęcherza
- BPH, nowotwór prostaty, zwężenie cewki, ZUM, zapalenie prostaty, wypadanie organów u kobiet itp.
2) Zniesiona/nieefektywna kurczliwość PM
- leki, epizody nadmiernego rozciągnięcia pęcherza, SM, cukrzyca, przyczyny pooperacyjne (leżenie, środki znieczulające)
Typy (3)
- Ostre - całkowite ZM
- Przewlekłe - niecałkowite ZM z zaleganiem moczu po mikcji (> 300 ml)
- Ostre na tle PRZEWLEKŁYM - całkowite u pacjentów z zaleganiem moczu po mikcji
Podział przewlekłego ZM (2)
- Wysokociśnieniowe - wysokie ciśnienie mięśnia wypieracza na końcu mikcji, najczęściej powodem przeszkoda podpęcherzowa –> skutkuje zmianami w GDM - obustronne poszerzenie moczowodu oraz UKMu –> PChN
! W wysokociśnieniowym PZM wypieracz próbuje hipertrofią kompensować zwiększony opór podczas mikcji. W efekcie stwardniały, zwłókniały pęcherz z beleczkowaniem prowadzi do wzrostu ciśnienia, potem wodonercza oraz uchyłków pęcherza. Po pewnym czasie wypieracz nie pokonuje ciśnienia przeszkody i kończą się możliwości adaptacyjne co skutkuje ostrym lub przewlekłym ZM.
- Niskociśnieniowe - niskie ciśnienie mięśnia wypieracza na końcu mikcji, zaburzenia pracy mięśnia wypieracza –> rzadko wtórne zmiany w GDM
Rozpoznanie
Wywiad + objawy
! USG przydatne w ocenie zalegania moczu po mikcji oraz do oceny GDM - czy są wtórne zmiany jak wodonercze?
! Zależy nam na ocenie czynności nerek - poziom kreatyniny i mocznika
! Badanie urodynamiczne - służy ocenie czynności pęcherza moczowego przed planowanym leczeniem operacyjnym
OBJAWY:
- bolesny przepełniony pęcherz wyczuwalny w podbrzuszu
- kroplowe oddawanie moczu spowodowane nietrzymaniem moczu z PRZEPEŁNIENIA
- uczucie niepełnego opróżnienia PM
- nawracające ZUM
! W przewlekłym ZM brak dolegliwości bólowych, zachowana jest mikcja
! Gorączka bądź dysuria rzuca podejrzenie podłoża infekcyjnego
! Współistnienie bólu w okolicy lędźwiowej rzuca podejrzenie przewlekłego wysokociśnieniowego ZM
Leczenie
- Leczenie objawowe - doraźne
- Wprowadzenie cewnika dopęcherzowo celem odbarczenia LUB założenie przetoki nadłonowej (warto spróbować różnych typów cewników)
! Po zacewnikowaniu nie chcemy zbyt gwałtowanie opróżniać pęcherza - zbyt szybkie i jednorazowe opróżnienie może spowodować krwawienie z rozciągniętych naczyń ścian PM co może doprowadzić do tamponady. Odprowadzamy 400-500 mln - zatykamy cewnik, potem okresowo odtykamy po 200 ml na 30-60 min, po opróżnieniu - na spływ do worka.
! Po całkowitym ZM w zależności od ilości moczu:
a) < 1 litra - ostre ZM
b) > 1 litra - przewlekłe ZM
! Kontrola diurezy jest istotna, ponieważ chcemy zwrócić uwagę na to czy nie ma anurii (ocena funkcji nerek)
- Leczenie przyczynowe
- Zależne od przyczyny - np. TURP - w BPH, DIVU w zwężeniu cewki itd.
Leki zwiększające ryzyko zatrzymania moczu
- Antymuskarynowe:
- oksybutyna
- solifenacyna
- atropina
- butylobromek skopolaminy - Przeciwhistaminowe
- Sympatykomimetyki
- doustne leki pobudzające perystaltykę - Leki antypsychotyczne
- Leki stosowane w ch. Parkinsona
- Leki zwiotczające mięśnie
- Opioidy
BPH
- Natychmiast włączamy α-bloker (tamsulozyna 0.4 mg/dz). Próba usunięcia cewnika (TWOC) po 2-3 dniach, aczkolwiek często bez sukcesu
- Drugorzędnie - dodatkowo inhibitor 5-α-reduktazy jeżeli po wyjęciu cewnika nie występuje mikcja bądź nawrót objawów ZM.
! finasteryd - zmniejsza objętość prostaty o 25% ale wymaga to kilku miesięcy
! większość pacjentów, którzy nie oddają samodzielnie moczu po wyjęciu cewnika będą kandydatami do operacji np. TURP/HoLEP.
! Alternatywą do leczenia operacyjnego jest samodzielne samocewnikowanie bądź cewnik założony na stałe
! Wyjątkowo cewnik zostawiamy na kilka miesięcy do uzyskania pełnego efektu inhibitorów 5-α-reduktazy
! Pacjenci z przewlekłym wysokociśnieniowym ZM nie powinni przechodzić próby usunięcia cewnika. Wymagają operacyjnego udrożnienia drogi odpływu lub cewnikowania na stałe jeśli na operację nie pozwala ich stan ogólny
Uwięźnięcie skrzepu
- Natychmiast - wprowadzenie trójdrożnego cewnika (od 20 Fr), przepłukanie pęcherza solą fizjologiczną. Leczenie przyczyny skrzepu (np. infekcji)
- Drugorzędnie - jeśli mocz jest klarowny - diagnostyka krwiomoczu - cystoskopia, USG/TK, cytologia
Zwężenie cewki moczowej
- Natychmiast - często dopiero w trakcie próby zacewnikowania okazuje się, że występuje zwężenie cewki, próbujemy wprowadzić cewnik korzystając z różnych typów, sztywniejszych, o mniejszym rozmiarze, różnej końcówce). Uważamy z siłą, bo możemy wytworzyć tzw. ślepą drogę. Przy niepowodzeniu wchodzą w grę rozszerzadła mechaniczne, założenie przetoki.
- Drugorzędnie - Uretrotomia w znieczuleniu lub uretroplastyka w zależności od sytuacji
ZUM
- Jeżeli pacjent przebył niedawno instrumentację/operację - profilaktyczna antybiotykoterapia w związku z cewnikowaniem
Zatwardzenie
- Czopki, wlewki, doustne środki przeczyszczające.
- Czasem konieczne jest ręczne usunięcie mas kałowych.
! próba usunięcia cewnika dopiero po całkowitym oczyszczeniu jelit
