Zapalenie płuc - szpitalne i pozaszpitalne Flashcards
Co to ?
Stan zapalny DDO wywołany zakażeniem w przebiegu którego dochodzi do nagromadzenia się wysięku w pp i tkance okołopęcherzykowej
—-> ograniczenie powierzchni wymiany gazowej i zaburzenie procesu oddychania
Podział
Pozaszpitalne:
*w warunkach domowych
/
*maks do 48 h hospitalizacji
Szpitalne:
* po 48h od przyjęcia
Pozaszpitalne - lecznictwo otwarte - kryteria
1) objawy ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych (
*kaszel
+
*≥1 objaw:
^duszność,
^ból opłucnowy,
^krwioplucie)
2) nowe zlokalizowane odchylenia w badaniu przedmiotowym klatki piersiowej
3) ≥1 z objawów ogólnoustrojowych (
*poty,
*dreszcze,
*bóle mięśniowe
*temperatura ciała ≥38°C)
W Polsce zaleca się potwierdzenie rozpoznania za pomocą RTG klatki piersiowej
Pozaszpitalne - w szpitalu - kryteria
1) objawy podmiotowe i przedmiotowe wskazujące na ostre zakażenie dolnych dróg oddechowych
2) obecność na RTG klatki piersiowej niestwierdzanego wcześniej zacienienia, którego nie można wytłumaczyć w inny sposób (np. obrzękiem płuc lub zawałem płuca).
Epidemiologia
PZP:
-Dzieci <5 lat szczyt
-Dorośli szczyt w starszym wieku
Etiologia - dorośli
Najczęściej Bakteryjna:
*Streptococcus pneumoniae (30-42%)
inne:
*Haemophilus influenzae,
*Moraxella catarrhalis,
*Staphylococcus aureus,
*paciorkowce grupy B,
*tlenowe bakterie Gram-ujemne, takie jak Enterobacteriaceae (np. Escherichia coli),
Drobnoustroje atypowe
*Mycoplasma pneumoniae,
*Chlamydophila pneumoniae
*Legionella pneumophila.
W 30–50%?? przypadków PZP czynnikiem etiologicznym są wirusy, najczęściej:
*SARS-CoV-2 (w dobie pandemii), inne koronawirusy (CoV-229E, CoV-NL63, CoV-OC43, CoV-HKU1),
*wirusy grypy (A i B),
*rynowirusy,
*wirus paragrypy,
*adenowirusy,
*RSV
—————————————————-
U ~25% chorych występuje zakażenie więcej niż jednym drobnoustrojem; najczęściej S. pneumoniae i C. pneumoniae albo S. pneumoniae i wirusem grypy lub paragrypy.
Etiologia Dzieci - najczęstsza bakteria
S. pneumoniae
Etiologia - noworodki
^Paciorkowce z grupy B (GBS)
^Enterobacteriacae
^Listeria monocytogenes
^CMV, HSV
Etiologia 3tydz- 3 msc
^S. pneumoniae
^Chlamydia trachomatis
^Bordatella pertusis
^S. aureus
^RSV, wirus paragrypy
Etiologia 4msc- 4 r.ż
Dominują WIRUSY:
^RSV, grypa, paragrypa, adenowirusy, rinowirusy
^S. pneumoniae
^H. influenzae
^Mycoplasma, pneumoniae
Etiologia - 5 -15 r.ż
^S. pneumonia
^M. pneumoniae
^Ch. Pneumoniae
Leczenie PZP lekkie i umiarkowanie ciężkie - czas leczenia
ok 7 dni
MP
* ≥5 dni, 48 h od stabilizacji klinicznej;
*w PZP wywołanym przez MRSA lub P. aeruginosa – 7 dni.
*Dłuższe leczenie w przypadku martwiczego zapalenia płuc, powikłań (ropnie płuc, wysięk parapneumoniczny, ropniak opłucnej) oraz pozapłucnych ognisk zakażenia
Kryteria Stabilizacji klinicznej
1) temperatura ciała <37,8°C (wg niektórych ekspertów <37,2°C)
2) tętno ≤100/min
3) ciśnienie tętnicze skurczowe ≥100 mm Hg
4) SpO2 ≥90% lub PaO2 ≥60 mm Hg (podczas oddychania powietrzem)
5) możliwość przyjmowania pokarmów drogą doustną
6) niewystępowanie zaburzeń świadomości.
Jeśli nie zachodzi oczekiwana poprawa, nie modyfikuj antybiotykoterapii wcześniej niż po 3 dniach jej stosowania.
Jakie leki u Dorosłych - nieciężkie PZP - leczone ambulatoryjnie
I rzut
*Amoksycylina
(+kw klawulonowy - w Umiarkowanym PZP / choroby współistniejące)
gdy uczulenie nie Penicyliny
*Klarytromycyna/Erytromycyna
*Doksycyklina
Gdy choroby współistniejące
I rzut:
*amoksy + klawulonian
*cefalosporyna + makrolid
*Doksycyklina
II rzut
Fluorochinolony oddechowe
gdy Gronkowiec
*Flukloksacylina
*Klarytromycyna
gdy Atypowe
*Klarytromycyna/Erytromycyna
(+ Ryfampicyna w ciężkich przypadkach)
PZP - nieciężkie leczone w szpitalu
Hospitalizowani z przyczyn niemedycznych
/
nieleczeni antybiotykami przed przyjęciem
*postępowanie jak w ambulatoryjnym
Reszta:
*B-laktam + makrolid
/
*Fluorochinolon oddechowy
^lewofloksacyna
^Moksyfloksacyna
(ew skorygować gdy MRSA lub P aeruginosa)
Jakie leki u dorosłych - ciężkie PZP
Klarytromycyna/ erytromycyna
+
Amoksycylina + klawulonian/ Ceftriakson / Cefuroksym
B-laktam + Makrolid
/
B-laktam + FLuorochinolon
gdy MRSA
podstawa +Wankomycyna / Linezolid
gdy P. aeruginosa
podstawa + Piperacylina+tazobaktam/ Cefepim / Ceftazydym / imipenem/meropenem / aztreonam
(niedawna hospitalizacja zwiększa ryzyko MRSA i P aeruginosa)
Jakie choroby współistniejące są istotne?
PChS
PChN
ChW
Cukrzyca
Przewlekłe nadużywanie alkoholu
Asplenia
Objawy Podmiotowe
Zwykle o ostrym początku:
*podwyższona temperatura
(przeważnie ≥38°C)
*dreszcze i poty,
ból w klp
(o charakterze opłucnowym)
*kaszel,
*niekiedy odkrztuszanie ropnej plwociny
*duszność (u części chorych).
Ponieważ zapalenie płuc jest jedną z częstszych przyczyn sepsy, pierwszymi objawami mogą być
*hipotensja,
*zaburzenia świadomości
*objawy niewydolności innych układów i narządów (np. nerek lub wątroby).
Objawy podmiotowe u starszych
częściej są nieswoiste i rzadziej występuje gorączka;
niekiedy pierwszym objawem jest utrudnienie kontaktu wskutek zaburzeń świadomości
Objawy Przedmiotowe
*Tachypnoë
*Tachykardia;
Nad obszarem nacieku zapalnego –
*wzmożone drżenie głosowe,
*stłumienie odgłosu opukowego,
*trzeszczenia - rzężenia drobnobańkowe
(czasami szmer oskrzelowy)
w razie obecności płynu w jamie opłucnej –
*zniesienie drżenia głosowego,
*stłumienie odgłosu opukowego
*ściszenie dźwięków oddechowych.
Czynniki zwiększające ryzyko PZP
POChP
Palenie tytoniu
PChS
Starszy wiek
Padaczka
Otępienie
↓odporności
Cukrzyca
Niedostateczna higiena jamy ustnej, próchnica, choroby przyzębia
Stany zwiększające ryzyko aspiracji pokarmów
Cechy charakterystyczne - S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhallis
*Nagły początek
*Wysoka T z dreszczami
*Kaszel
*Ropna plwocina
*Duszność
*Tachykardia
*Sinica
*Ból opłucnowy
Cechy charakterystyczne - M. pneumoniae
*łagodny przebieg
*niewielki ↑T
*ból głowy
*SUCHY męczący kaszel
*obj zap gardła i oskrzeli
*ŚWISTY
*anemia hemolityczna
Cechy charakterystyczne - Chlamydophila pneumoniae
*Zap gardła –> zap płuc
*typowe obj + ból głowy
*SUCHY męczący kaszel
Często SKĄPOobjawowy
Cechy charakterystyczne - S. aureus
*Ciężki przebieg
*częste powikłania
^ropnie
^ropniak opłucnej
^odma opłucnowa
*RTG
^wieloogniskowe
^obustronne
nacieki zapalne z cechami rozpadu
Cechy charakterystyczne - Legionella pneumophila
*w nawilżaczach powietrza i zbiornikach wodnych
*może BEZOBJAWOWO
gdy objawy to:
*wysoka T
*kaszel
*ból mm i głowy
*biegunka
*zaburzenia świadomości
Laboratoryjne:
*↑ALT AST
*↑ kinazy kreatynowej
*↓ Na+
*krwinkomocz
*białkomocz
RTG
*jednostronny naciek
*w pobliżu opłucnej
*cechy rozpadu
Cechy charakterystyczne - Pneumocystis jiroveci
*gdy upośledzona odporność
*↑T
*Duszność
*Suchy kaszel
*RTG
^rozległe
^symetryczne
zmiany typu “mlecznego szkła”
*↑LDH
Cechy charakterystyczne - P. aeruginosa
W RTG obraz odoskrzelowego zap płuc
^obustronny
^wieloogniskowy
naciek zapalny
Etiologia - SZP - w ciągu pierwszych 4 dni hospitalizacji
*te same bakterie, które wywołują pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP)
oraz
*pałeczki Gram-ujemne
(E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Proteus i Serratia),
ale o zachowanej wrażliwości na antybiotyki
Etiologia - SZP - od 5. dnia
Dominują szczepy wielolekooporne:
najczęściej tlenowych pałeczek Gram-ujemnych:
*P. aeruginosa,
*E. coli,
*K. pneumoniae,
*Acinetobacter spp.
oraz
L. pneumophila,
a spośród bakterii Gram-dodatnich przede wszystkim
*S. aureus,
[którego szczepy szpitalne mogą być oporne na metycylinę]
Zapalenie płuc związane z mechaniczną wentylacją płuc (VAP)
po upływie >48 h od rozpoczęcia inwazyjnej wentylacji mechanicznej
Czynniki ryzyka zakażenia wielolekoopornymi bakteriami MDR wywołującymi VAP
*antybiotykoterapia i.v. w ciągu ostatnich 90 dni,
*wstrząs septyczny,
*ARDS,
*czas trwania aktualnej hospitalizacji ≥5 dni,
*leczenie nerkozastępcze z ostrych wskazań przed pojawieniem się objawów VAP.
Czynniki ryzyka SZP - związane z chorym
*>60 lat
*ARDS, POChP i inne przewlekłe choroby płuc
*oparzenia
*albuminy <22g/l
*zaburzenia świadomości
*unieruchomienie w łóżku
*refluks
*przewlekłe zap zatok
*brak higieny
*inne ciężki choroby
Czynniki ryzyka SZP - związane z leczeniem
*Antybiotykoterapia
*Intubacja, wentylacja mechaniczna >2dni
*antag H2
*leki zwiotczające i znieczulające
*>4j. krwi
*żywienie przez sonde
*długi czas hospitalizacji
*inwazyjne monitorowanie czynności życiowych
*przenoszenie chorego w obrębie szpitala
RTG - płatowe zapalenie płuc
*zagęszczenia miąższowe obejmują płat/ kilka płatów
*zwykle 1-stronne
np S.pneumoniae
RTG - odoskrzelowe
*rozsiane zmiany plamiste, guzkowe
*często obustronne
np. M. pneumoniae, Ch. pneumoniae
RTG- śródmiąższowe
*siateczkowo-guzkowe zmiany
*rozlane okołooskrzelowe zacienienia
np. Wirusy / bakterie atypowe
Różnicowanie ostrego zap oskrzeli z ZP - jakie badanie i kiedy?
RTG
gdy
*objawy zak DDO
+
*min 1:
^↑ T
*tachypnoe (>24/min)
*tachykardia (>100/min)
*ogniskowe zmiany osłuchowe nad płucami
Posiew czego ?
*plwociny
*wydzielny z oskrzeli
*płynu z opłucnej
*popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych
*krwi
Badania serologiczne
Wirusy
Badania antygenowe
Legionella
S. pneumoniae
Ocena ciężkości choroby
CRB-65 –> ocena przedszpitalna
CURB-65 –> ocena w szpitalu
*Confusion
*UREA > 7 mmol/l
*Respiratory rate >=30/min
*Blood pressure
^SBP< 90mm Hg
^DBP <= 60 mmHg
*>=65 lat
Leczeni w szpitalu - dodatkowe uwagi
*Kontrola parametrów życiowych
(przy właściwej antybiotykoterapii poprawa w ciągu 24-48h)
*Jeżeli objawy kliniczne ustąpiły w ciągu 5–7 dni nie wykonuj RTG klatki piersiowej przed wypisem ze szpitala
- Jeśli nie wystąpiła zadowalająca poprawa → powtórz pomiar stężenia CRP lub PCT i RTG klatki piersiowej.
*Nie wypisuj ze szpitala chorych, u których w ciągu ostatnich 24 h występowały ≥2 z następujących kryteriów: temperatura ciała >37,5°C, częstotliwość oddechów ≥24/min, częstotliwość rytmu serca >100/min, ciśnienie tętnicze skurczowe ≤90 mm Hg, SpO2 <90% podczas oddychania powietrzem, zaburzenia świadomości, niezdolność do samodzielnego przyjmowania posiłków.
*Każdemu choremu wyznacz termin wizyty kontrolnej po ~6 tyg.
Wskaźnik ciężkości zapalenia płuc
PSI/ PORT
gdy > 90 pkt –> szpital zawsze
Ropień płuc - leczenie
Antybiotykoterapia i drenaż ułożeniowy; w rzadkich przypadkach bez poprawy → resekcja chirurgiczna
—>najczęstszą przyczyną ropnia płuca jest przedostanie się do oskrzeli ciała obcego
[ampicylina z sulbaktamem i.v.
lub
amoksycylina z kwasem klawulanowym
bądź
imipenem, meropenem
Nie stosuj klindamycyny jako leku pierwszego rzutu, z wyjątkiem chorych uczulonych na antybiotyki β-laktamowe]
Kryteria SZP
1) pojawienie się nowych lub progresja istniejących nacieków w płucach
2) obecność ≥2 z 3 kryteriów klinicznych:
*temperatura ciała ≥38°C
* leukocytoza / leukopenia
* ropna wydzielina w oskrzelach (zwiększenie ilości wydzieliny lub zmiana jej charakteru na ropny).
Leczenie SZP
Na podstawie posiewów
na start
empiryczne (grube antybiotyki, NIE amoksycylina/ makrolidy; można fluorochinolony)
Profilaktyka SZP
- Profilaktyka nieswoista: edukacja personelu, przestrzeganie odkażania rąk środkami na podłożu alkoholu, właściwa dekontaminacja sprzętu medycznego, zachowanie aseptyki podczas odsysania wydzieliny z dróg oddechowych, wczesne uruchamianie chorych i ich rehabilitacja, jak najkrótsze stosowanie wentylacji inwazyjnej, izolacja chorych.
- Zapobieganie aspiracji:
1) ułożenie chorego w pozycji półleżącej (30–45°), a nie w pozycji leżącej na plecach
2) utrzymywanie ciśnienia w balonie uszczelniającym rurki dotchawiczej >20 cm H2O
3) stosowanie rurek z dodatkowym kanałem do odsysania wydzieliny znad balonu.
- Żywienie enteralne: jeśli nie ma przeciwwskazań, stosuj żywienie enteralne, a nie pozajelitowe. U chorych z zaburzeniami połykania rozważ żywienie przez zgłębnik do przewodu pokarmowego.
