Astma - leczenie, zaostrzenia, rokowanie - Dorośli Flashcards
Leki kontrolujące
GKSw
*
LABA
*formoterol
(po 1-3 min przez 12 h)
*salmeterol
(po 10-20 min przez 12h)
*wilanterol
(przez 24h)
LAMA
*tiotropium
(ponad 24h)
LTRA
*montelukast
*zafirlukast
Leki objawowe
GKSw(mała dawka) + formoterol (Preferowany)
SABA
Formoterol
SAMA
*ipratropium
Leki krótko stosowane w zaostrzeniach
GKS p.o.
*prednizon
*prednizolon
GKS i.v.
*metyloprednizolon
*hydrokortyzon
Siarczan magnezu
Adrenalina
(tylko gdy anafilaksja)
W ciężkiej astmie
Dodatkowo
GKS p.o.
Leki biologiczne
Termoplastyka oskrzeli
Jakie leki biologiczne?
anty IgE
anty IL-5
anty rec dla IL-5
anty rec dla IL-4
Anty limfopetynie zrębu grasicy
Anty IgE
niekontrolowana ciężka astma alergiczna
Omalizumab
anty IL-5
Ciężka astma eozynofilowa niekontrolowana pomimo leczenia st 4 lub 5
Mepolizumab
Reslizumab
anty rec dla Il-5
Ciężka astma eozynofilowa niekontrolowana pomimo leczenia st 4 lub 5
Benralizumab
anty rec dla IL-4
Ciężka astma eozynofilowa niekontrolowana pomimo stosowania GKSw(duże dawki) z LABA lub wymagające GKS p.o.
Dupilumab
Anty limfopetynie zrębu grasicy
Astma ciężka
Tezepelumab
SLIT
Swoista immunoterapia alergenowa podjęzykowa
gdy
ANN
uczulenie na roztocza kurzu domowego
oraz
FEV1 > 70%
jeżeli pomimo
GKSw dalej zaostrzenia
SLIT czy SCIT?
SCIT(podskórna) więcej działań niepożądanych
Leczenie początkowe - ścieżka 1
GKSw + Formoterol –> Lek objawowy
(zmniejsza ryzyko ciężkich zaostrzeń w porównaniu do SABA)
Jak ?
Doraźnie
[md] + formoterol
Gdy:
Objawy <4-5 / tydzień - stopień 1-2
Jak?
Codziennie
(MART - terapia regularna i doraźna)
[md] + formoterol
Gdy:
objawy przez większość dni w tygodniu lub wybudzenie w nocy min 1 x tydzień - stopień 3
Jak?
MART
[śd/Dd] + formoterol
Gdy:
objawy codziennie
wybudzenia w nocy >=1xtydz
oraz
niska FEV1 - stopień 4
[GKSw dawka]
Ścieżka 2- alternatywna
SABA jako lek objawowy
obj <2xmsc - 1stopień
GKSw [md] w razie przyjęcia SABA
obj >=2x mies ale <4-5xtydz - 2 stopień
GKSw [md] codziennie
objawy przez większość dni w tygodniu lub wybudzenie w nocy min 1 x tydzień - stopień 3
GKSw [md] + LABA codziennie
objawy codziennie
lub
wybudzenia w nocy >=1xtydz
oraz
niska FEV1 - stopień 4
GKSw [śd/Dd] + LABA codziennie
Kiedy kontrola?
Kontrola co ok 3 msc
gdy zaostrzenie –> w ciągu 2 tyg
Co jeżeli leczenie danego stopnie nie jest skuteczne (+definicja)?
Tzn.
*brak złagodzenia objawów
*zaostrzenie
*utrwalenie obturacji
Przejdź do kolejnego stopnia leczenia i stosuj >= 3msc
Czy można zmniejszyć intensywność leczenia?
Tak gdy dobra kontrola astmy
zmniejszenie GKSw o 25-50% co 3msc
po 6-12 msc stosowania GKSw [md] lub LTRA można podjąć próbę odstawienia [niezalecane u dorosłych]
SABA w monoterapii?
nie zaleca się
Leczenie kontolujące
GKSw - u każdego pacjenta
Przeciwzapalne
Łagodzą obj i nadreaktywność oskrzeli
Rzadsze zaostrzenia
Poprawa czynności płuc i jakości życia
Zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu astmy
DN GKSw
Chrypka
Grzybica jamy ustnej i gardła
kaszel
(ogólnoustrojowe gdy duże dawki i długo)
LABA DN
hipoK+
Tachykardia
drżenie mięśniowe
w monoterapii może wzrost ryzyka zgonu
Kiedy LAMA
Osoby z zaostrzeniami przy stopniu 4 i 5 leczenia
LTRA - działanie
Niewielkie rozszerzenie oskrzeli
przeciwzapalne
Jakie preparaty złożone LABA + GKSw?
Formoterol + Budezonid/Beklometazon
Salmeterol + flutykazon
Wilanterol + flutykazon
Teofilina i Kromony - stosować ?
NIE zaleca się
Astma łagodna - w trakcie leczenia
kontrola GKSw [md] + formoterol
GKSw [md] + SABA w razie potrzeby
Astma umiarkowana - w trakcie leczenia
kontrola z pomocą leczenia 3 lub 4 stopnia
Astma ciężka
GKSw[Dd] + LABA lub gdy nawet to nie pomaga
(podkategoria astmy trudnej)
Astma niekontrolowana
Słaba kontrola objawów
i/lub
Zaostrzenia wymagające GKS p.o. >=2xrok
lub
Ciężkie zaostrzenia wymagające hospitalizacji >=1xrok
Słaba kontrola objawów - definicja
objawy często
konieczne jest częste stosowanie leku objawowego
aktywność jest ograniczona
Przebudzenia w nocy
Astma trudna
GKSw[Dd] + LABA aby zapewnić kontrole
ew
Astma niekontrolowana pomimo
GKSw[Dd] + LABA
lub
GKSw[śd] + LABA+ GKS p.o.
Stopień kontroli obj - Astma dobrze kontrolowana
W ciągu 4 tyg BRAK :
*obj w ciągu dnia >2xtydz
*Przebudzenia w nocy
*Lek doraźny > 2x tydz
*Ograniczenie akt życiowej
Stopień kontroli obj - Astma częściowo kontrolowana
W ciągu 4 tyg 1-2 z:
*obj w ciągu dnia >2xtydz
*Przebudzenia w nocy
*Lek doraźny > 2x tydz
*Ograniczenie akt życiowej
Stopień kontroli obj - Astma niekontrolowana
W ciągu 4 tyg 3-4 z:
*obj w ciągu dnia >2xtydz
*Przebudzenia w nocy
*Lek doraźny > 2x tydz
*Ograniczenie akt życiowej
Metody niefarmakologiczne
Regularna akt fizyczna
Zaprzestanie palenia tytoniu
Redukcja nadmiernej masy ciała
Zbilansowana dieta
Unikanie narażenia na
*alergeny
*czynniki wyzwalające w msc pracy
*NLPZ, B-blokery
Coroczne szczepienie na grype
Wsparcie psychologiczne
Techniki kontrolowanego oddychania
Termoplastyka oskrzeli
(niszczenie mm ściany oskrzeli za pomocą ablacji prądem w trakcie bronchoskopii)
Astma w ciąży - charakterystyka
u 1/3 pogorszenie kontroli
ale
u 1/3 poprawa kontroli
czyli
1/3 bez zmian
Największe ryzyko zaostrzeń 24-36 tydz
Astma ciąża - czy odstawiać leczenie?
NIE bo większe zagrożenie gdy ew zaostrzenie i niedotlenienie ciężarnej i płodu niż stosowanie leków
Asma ciąża - jakie leki
GKSw
*pref Budezonid (ale może być taki jak przed ciążą)
SABA i LABA bezpieczne
GKS p.o.
*prednizon
*prednizolon
(preferuj te dwa bo rozkładane przez enzymy łożyska - wg niektórych autorów w 1 trymestrze roszczep wargi i podniebienia)
Astma Karmienie piersią - leczenie?
brak ograniczeń
Inne leki w ciąży
LTRA - można kontynuować, ale nie włączać jako nowe - roszczep podniebienia i wargi
Teofilina - można ale ryzyko porodu przedwczesnego i stanu przedrzucawkowego
Kromony - bezpieczne ale mało skuteczne
Hydrokortyzon okołoporodowo ?
gdy przez >2tyg przed porodem GKS p.o >7,5mg prednizolonu
Jaka saturacja przy zaostrzeniu ?
SpO2 >95%
Kiedy mówimy o zaostrzeniu?
Epizod narastających objawów
*kaszel
*duszność
*świszczący oddech
*uczucie ściskania w klp
*cicha klatka piersiowa
+
pogorszenie funkcji ukl oddech, co wymaga intensyfikacji leczenia
Kiedy większe ryzyko zaostrzeń?
*Objawy nie są kontrolowane
*Chory nieprawidłowo stosuje GKSw
*W ostatnim roku wystąpiło >=1 ciężkie zaostrzenie
*Pacjent z powodu zaostrzenia przebywał na OIT lub wymagał intubacji
*FEV1 <60%
*Eozynofilia w plwocinie lub krwi obw
*Wzrost [FEno]
*Ciąża
*Dym tytoniowy
*Alergeny
Inne choroby:
*Otyłość
*Przewlekły nieżyt nosa i zatok przynosowych
*Alergia pokarmowa
*Refluks
Czy pacjent może sam modyfikować leczenie w zaostrzeniu?
Tak (oprócz ciężkich)
Intensyfikacja leczenia + częściej lek doraźny
Samodzielna modyfikacja leczenia - GKSw
> =2krotność dawki
Samodzielna modyfikacja leczenia - doraźnie i regularnie GKSw [md] + formoterol
dodatkowe doraźne dawki leków
Samodzielna modyfikacja leczenia - regularnie GKSw [md] + formoterol oraz doraźnie SABA
Zwiększenie dawki >=4krotnie leku kontrolującego
Samodzielna modyfikacja leczenia - regularnie GKSw [md] + inny LABA oraz doraźnie SABA
Wieksze dawki GKSw i LABA
lub
dodatkowe dawki GKSw[md]
Kiedy GKS p.o. w zaostrzeniu ?
Jedno z poniższych :
*Gdy brak poprawy po 2-3 dniach
*PEF lub FEV1 <60%
*W przeszłości wystąpiło nagłe ciężkie zaostrzenie
Po 2 -4 tyg powrót do poprzedniego leczenia
Zaostrzenie lekkie lub umiarkowane - charakterystyka
woli pozycję siedzącą niż leżącą
Całe lub fragmenty zdań
Oddechy częstsze ale <30/min
HR 100-120/min
PEF > 50% !!!!
SpO2 >%
Zaostrzenie ciężkie - charakterystyka
Pozycja siedząca z podparciem na rękach, chory przygarbiony, pobudzony
Praca dodatkowych mm oddechowych
Pojedyncze słowa
Oddechy > 30 min
HR >120/min
PEF <=50%
SpO2 <90%
(PaO2 < 60mmHg)
Zaostrzenie zagrażające zatrzymanie oddychania - charkterystyka
senny lub splątany
cicha klp
Postępowanie w zaostrzeniu
U każdego SABA - 1 wybór
u niektórych GKS p.o.
*prednizolon 5-7dni
W ciężkim GKS i.v.
*metyloprednizolon
*hydrokortyzon
Tlen ( SpO2 93-95%)
Ipratropium
(w szpitalu w umiarkowanym i ciężkim)
Kiedy MgSO4?
W ciężkim napadzie astmy w przypadku BRAKU odp na leki rozszerzające oskrzela
(FEV1 <60% po 1h leczenia)
lub
Napad zagrażający życiu
Czego nie stosować
Metyloksantyn
Mukolityków
Leków sedatywnych
Objawy poprzedzające zatrzymanie oddychania
zaburzenia świadomości
Bradykardia / znaczna tachykardia
paradoksalne ruchy oddechowe
sinica
cicha klp
PODAJ O2 i SABA (prawdopodobna konieczność intubacji)
Kiedy hospitalizacja?
FEV1 lub PEF <25% wn. przed leczenie
lub
po wstępnym leczeniu <40%
powyżej 60% można wypisać do domu
kontrola po 2-7 dniach
Rokowanie
u dzieci zwykle ok. 5r.ż lub w okresie dojrzewania czesto remisja
ale
nawrót u 30-40% w dorosłości
