POChP Flashcards
Co to POChP?
Niejednorodna choroba płuc
Przewlekłe objawy:
*duszność
*kaszel
*odkrztuszanie plwociny
w wyniku nieprawidłowości
*w DO
(zapalenie oskrzeli, oskrzelików)
*pęcherzykach płucnych (rozedma płuc)
Prowadzi do
*trwałego i często postępującego Zwężenia dróg oddechowych
Czynniki ryzyka
Palenie tytoniu - najistotniejszy czynnik
Objawy
Przewlekłe objawy:
*duszność (wysiłkowa —> spoczynkowa)
*kaszel
*odkrztuszanie plwociny
Nasilenie zmienia się w NIEWIELKIM stopniu
*nawracające zakażenia DDO
Mogą wystąpić zaostrzenia
Inne:
*łatwa męczliwość, osłabienie mm
*utrata łaknienia –> spadek kg
Kiedy zaostrzenia?
Infekcje DO
Zanieczyszczenie powietrza
Rozpoznanie
FEV1/FVC <0,7 po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela
(utrwalona obturacja)
normalizacja po podaniu leku wyklucza POChP
Ciężkość obturacji
FEV1 w %
> =80% GOLD1 - obturacja lekka
80 - >= 50 GOLD2 - obturacja umiarkowana
50 - >= 30 GOLD3 - obturacja ciężka
<30% GOLD4 - obturacja bardzo ciężka
Wybór wstępnego leczenia- zasady
Nasilenie objawów podmiotowych oraz ryzyko zaostrzeń
Grupa A- małe nasilenie i małe ryzyko
Grupa B- duże nasilenie i małe ryzyko
Grupa E- duże ryzyko zaostrzeń
Epidemiologia
10,3% ludzi na świecie
częściej >= 40 lat M
Czynniki ryzyka POChP- osobnicze
*nadreaktywność oskrzeli
*astma
*mniejsza szczytowa czynność płuc
(mała masa urodzeniowa, infekcje w dzieciństwie)
*przewlekłe zap oskrzeli
*niedobór a1-antytrypsyny
(<1%)
niszczenie ścian PP –> rozedma
palenie dodatkowo przyspiesza powstanie rozedmy
Czynniki ryzyka POChP- środowiskowe
Palenie (ok 80% przypadków POChP)
[<50% palaczy bedzie miało POChP]
Zanieczyszczenie powietrza
Zakażenia
Co się dzieje w wyniku choroby?
Przewlekłe zap oskrzeli –> Nadprodukcja śluzu + utrata kom rzęskowych –> kaszel i plwocina
Włóknienie małych DO i okołooskrzelowe oraz spadek produkcji surfaktantu –> obturacja i zmiany rozedmowe
Rozedma
+
Ograniczenie wydechu –> pułapka powietrzna i wew dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe —> Rozdęcie płuc
Spadek wentylacji płuc –> hipoksemia i/lub hiperkapnia
Hipoksemia –> skurcz małych tt płucnych –> nadciśnienie płucne
Hipoksemia
zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji
Hiperkapnia
Hipowentylacja
Rozedma
Zwiększenie przestrzeni powietrznych dystalnych od oskrzelików końcowych
+ zniszczenie ścian PP
U palaczy górne płaty płuc i środek zrazika
Przy niedoborze a1-antytrypsyny dolne płaty i całe zraziki
Objawy - przedmiotowe
klp beczkowata- wdechowe ustawienie (obj rozedmy)
wydech przez “zasznurowane usta”
(wzrost ciśnienia końcowo wydechowego –> ułatwia wentylacje przez zapobieganie zapadaniu się drobnych DO
świszczący oddech
Obj przedmiotowe niedotlenienia:
*sinica centralna
*tachykardia
*tachypnoe
Może Wtórna Czerwienica
NS prawokomorowa
Obrzęki także mogą przez hiperkapnie i hipoksje nerek –> retencja sodu i wody
Objawy osłuchowe
Nadmiernie jawny wypuk
Ściszony szmer pęch
Wydłużenie fazy wydechowej
Świsty wydechowe, furczenia
Rokowanie- testy oceny wydolności wysiłkowej
6 minutowy marsz
M >600 m
K>500m jako norma
Rozstrzeń oskrzeli
Nieodwracalne poszerzenie światła oskrzeli –> Gł objaw : kaszel przewlekły z duża ilością plwociny najczęściej ropnej
(może duszność wysiłkowa, świszczący oddech, krwioplucie)
(w wyniku zachłyśnięcia ciałem obcym/ przewlekły stan zapalny/ zaburzenia rozwojowe)
Morfologia
Anemia normocytarna (anemia chorób przewlekłych)
Policytemia
Badania przesiewowe
Zaleca się niskodawkową TK (NDTK)
co roku jako badanie przesiewowe w kierunku raka płuc
Różnicowanie z astmą- wywiad
POChP
*palenie tytoniu
*ekspozycja na szkodliwe gazy i pyły
Astma
*innego choroby atopowe u chorego lub w rodzinie
Różnicowanie z astmą- początek objawów
POChP
*gł >40 r.ż
Astma
*gł w dzieciństwie ( ale może w każdym wieku)
Różnicowanie z astmą- Zap dróg oddechowych
POChP
*neutrofile w plwocinie
*limf w DO
Astma
*eozynofilowe i/lub neutrofilowe
Różnicowanie z astmą- Objawy
POChP
*stałe, nasilenie może się zmieniać
*zwykle powolny i postępujący przebieg mimo leczenia
*występują zaostrzenia
Astma
*napadowe i o zmiennym nasileniu
(wywoływane przez np. alergeny, wysiłek fizyczny)
*mogą same ustąpić lub pod wpływem leczenia
*występują zaostrzenia
Różnicowanie z astmą- Spirometria
POChP
*ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe TRWAŁE i nie zawsze odwracalne
*FEV1/FVC <0,7 po lek rozkurczających
Astma
*ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe ZMIENNE
*odwracalna obturacja w próbie rozkurczowej
Różnicowanie z astmą- RTG klp
POChP
*Nadmierne rozdęcie płuc
*Spłaszczenie kopuł przepony
*Zwiększenie przejrzystości płuc
*Zwiększony wymiar przenio-tylny klp i obj przestrzeni zamostkowej
*Cechy nadciśnienia płucnego
Astma
*Zazwyczaj prawidłowy
Czy POChP może razem z Astma?
TAK - najczęściej też po 40 r.ż
Różnicowanie z Rozstrzeniami oskrzeli
Przewlekły kaszel z wykrztuszaniem DUŻEJ ilości plwociny (gł ROPNEJ)
-“pełnymi ustami” rano lub przy zmianie pozycji ciała
-cuchnący oddech
Czasem duszność oddechowa, świszczący oddech, krwioplucie
Nawracające bakt zakażenia oskrzeli, zap płuc
Poszerzenie Oskrzeli w RTG i TK
> 50% cechy obturacji w spirometrii
(u pozostałych zmiany restrykcyjne lub mieszane)
Rożnicowanie z niewydolnościa LK
Orthopnoe lub Napadowa duszność nocna
Duszność wysiłkowa lub spoczynkowa
Kaszel SUCHY (czasem wykrztuszanie różowo podbarwionej plwociny)
RTG,TK - powiększenie serca i cechy zastoju w krążeniu płucnym
Różnicowanie z gruźlicą
początek w każdym wieku
objawy ogólnoustrojowe
przewlekły kaszel (najpierw suchy, potem wilgotny z wykrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny)
krwioplucie
RTG, TK - powiększenie ww chł wnęk i przytchawiczych
zagęszczenia
jamy
naciek w postaci cienia okrągłego ( gruźliczak)
Różnicowanie z Rak płuc
kaszel (najczęstszy objaw)
duszność
ból w klp
krwioplucie
nawracające zap płuc
ZŻGG, Z Hornera
Przerzuty odległe (bóle kości, głowy itp)
RTG, TK- nierówne brzegi, rozpad, cechy naciekania miąższu
niedodma
powiększenie ww chł
płyn w opłucnej
Różnicowanie z zarostowe zap oskrzelików
Zwężenie lub zamknięcie światła przez ich włóknienie przez
*RZS
*inhalacja subst toksycznych
*Sole złota
*Penicylamina
*Wirusy
*Mykoplazma
Kaszel
Narastająca duszność
TKWR - Mozaikowata perfuzja ( tam gdzie zwężenia to mniejsza perfuzja)
Różnicowanie z Rozlane zap oskrzelików
Gł Rasa żółta
Podostry początek, przebieg przewlekły i postępujący
Kaszel z ropną plwociną
+obj zap zatok przynosowych
Nawracające zak bakteryjne
RTG klp- symetryczne rozsiane, małe, słabo odgraniczone guzki
TKWR- objaw drzewa w pączkach, cechy mozaikowatej perfuzji, pułapka powietrzna
Leczenie - od czego zależy
Stopień obturacji
*FEV1 ( po podaniu leku rozszerzającego)
Nasilenie objawów podmiotowych
*Test CAT
*Skala duszności mMRC
Ryzyko zaostrzeń
*liczna zaostrzeń w ostatnim roku
Na podstawie Nasilenia objawow i Ryzyka zaostrzeń klasyfikacja
A i B - Małe ryzyka
E- Duże ryzyko
A i B - zaostrzenia
0 lub 1 umiarkowane zaostrzenie niewymagające hospitalizacji
E- zaostrzenia
1 wymagające hospitalizacji
lub
2 niewymagające hospitalizacji
Jakie leki ?
Bronchodilatatory
*poprawa czynności płuc i tolerancji wysiłku
*łagodzą duszność
*spadek częstości zaostrzeń i hospitalizacji
SABA i SAMA - W celu doraźnego opanowania objawów
(ew w przewlekłym leczeniu jeżeli ktoś ma sporadyczne objawy, tak to niezalecane w przewlekłym)
LABA i LAMA - stosowane razem lepsze efekty niż w monoterapii
LABA - AGoniści B długodziałąjący
LAMA- ANTAGoniści muskarynowi długodziałąjący
GKS wziewne i doustne
Makrolidy
Rofumilast
SABA
Fenoterol
Salbutamol
LABA
Do 12h
Formoterol
Salmeterol
Do 24 h
Indakaterol
Wilanterol
Olodaterol
SAMA
Ipratropium
LAMA
Tiotropium
Glikopironium
Umeklidynium
Ok 24h
Sterydy
Beklometazon - prolek, aktywacja w płucach przez esterazy; działanie osiąga po tygodniu ( Nie w ostrej astmie)
Mometazon
Kiedy GKS wziewne
nie w monoterapii (trzeba dodać leki rozkurczające)
Należy rozważyć:
*eozynofile > >=300/ul
*astma w przeszłosi lub obecnie
*zaostrzenie wymagające hospitalizacji
*conajmniej 2 umiarkowane Zaostrzenia w ciągu roku
Przeciwko stosowaniu:
*nawracające zap płuc
*eozynofile <100/ul
*zak mykobakteryjne w wywiadzie
GKS doustne
TYLKO w zaostrzeniu
Rofumilast
Inh PDE4
przy FEV1<50% z przewlekłym zap oskrzeli
poprawa czynności płuc i spadek częstości zaostrzeń
Można też mukolityki
pomagają gdy nie stosuje się GKSw (ale brak danych troche co do stosowania)
N-acetylocysteina- stosowana też przy zatruciu paracetamolem
Edosteina - pomaga amoksycylinie penetrować do wydzieliny oskrzelowej
Karbocysteina
Poziom jakiej witaminy sprawdzić?
Wit D
(suplementacja przy niedoborze może pomóc, ale tylko przy NIEDOBORZE)
Teofilina?
NIE STOSOWAĆ
(może powodować refluks, zaburzenia rytmu serca)
Jakie leki w zależności od grupy
A - SAMA/SABA lub LABA/LAMA
B- LABA+ LAMA
E- LABA+LAMA (preferowane)
ew LABA + LAMA + GKSw
Makrolidy ?
Mogą zmniejszyć częstość zaostrzeń
(Azytromycyna lub Erytromycyna)
szczeg u osób które zaprzestały palenia
terapia wskazana przez rok
Co najważniejsze w leczeniu POChP
Zaprzestanie palenia !!!
Co przy uzależnieniu od tytoniu
Zasada 5xP
Pytaj o nałóg palenia
Poradź zaprzestanie palenia
Pamiętaj o ocenie motywacji i gotowości do zaprzestania palenia
Pomagaj palącemu rozstać się z nałogiem
Planuj terminy wizyt kontrolnych lub kontaktu telefonicznego w celu sprawdzenia realizacji planu zaprzestania palenia (pierwsza – w 1. tyg. od przyjętej daty zaprzestania palenia, 2. w ciągu następnego miesiąca, a następne – w zależności od potrzeb)
Skróconą wersję tej interwencji określa się jako AAR: pytaj o nałóg palenia (Ask), pomagaj palącemu rozstać się z nałogiem (Advice) i skieruj chorego do ośrodka zapewniającego wsparcie/leczenie uzależnienia (Refer)
Jakie leki do zaprzestania palenia
Nikotyna w innej postaci
Bupropion - NDRI
Cytyzyna - nasila działanie dopaminy i antagonizuje działanie nikotyny ( sam jest częściowym agonistą rec nikotynowego)
Co to zaostrzenie POChP - GOLD 2023
nasilenie duszności i/lub kaszlu z odkrzutszaniem plwociny, które pogarszają się w ciągu <14 dni. Mogą im towarzyszyć tachykardia i tachypnoe, a często także miejscowe lub układowe zap spowodowane zakażeniem, zanieczyszczeniem powietrza lub działaniem innych czynników uszkadzających płuca
Co jeszcze w leczeniu ?
Rehabilitacja oddechowa
Zmiana stylu życia
Szczepienia (grypa, covid, pneumokoki, krztusiec)
Tlenoterapia
Tlenoterapia - kiedy w domu ?
Z zaawansowaną przewlekła niewydolnością oddechową
Tlenoterapia domowa- co daje?
wydłuża życie
zmniejsza częstość hospitalizacji
poprawa funkcje OUN, snu, wydolności wysiłkowej
Zapobiega rozwojowi Nadciśnienia płucnego i niewydolności prawokomorowej
Jaki poziom tlenu chcemy osiągnąć?
SpO2>= 90 % (PaO2>= 60mmHg)
w Jaki sposób prowadzić tlenoterapie domową?
Wąsy lub Maska z zastawką Venturiego
> =15h na dobe
przepływ indywidualny
zwykle 2l/min
podczas snu i wysiłku wzost o1l/min
Wskazania do DLT?
*PaO2<= 55mmHg lub SpO2 <=88% z hiperkapnią lub bez niej
( 2 oznaczenia w ciągu 3 tyg)
*PaO2> 55mmHg ale <60mmHg lub SpO2 ok 88%
jeśli
Nadciśnienie płucne
Zastoinowa niewydolność serca
Policytemia (Ht >55%)
NIV?
Nieinwazyjna wentylacja z dodatnim ciśnieniem
Rozważ gdy:
*hiperkapnia w ciągu dnia
*GOLD 4
Co się dzieje z wentylacją w POChP?
spadek wrażliwości ośrodka oddechowego w Rdz przedł i moście na wrost PaCO2
więc regulacja opiera się na
kłębkach szyjny i łuku aorty –> wrażliwe na PaO2
więc nadmierna tlenoterapia może spowodować zmniejszenie wentylacji i HIPERKAPNIE
Kiedy leczenie inwazyjne?
gdy współistnieje rozedma
Jakie przyczyny zaostrzeń ?
Najczęściej zakażenia ukł oddech
*wirusowe (gł rhinowirusy, grypy, paragrypy,hMPV)
*bakterie (H. influenzae, S. pneumoniaem Moraxella catarrhalis)
też zanieczyszczenia potwietrza
Klasyfikacja ciężkości zaostrzeń - jakie parametry
Stopień duszności w skali VAS (0-10)
HR
Częstość oddechów
SaO2
CRP
Gazometria krwi tętniczej
[Umiarkowane - minimum 3 z 5 pierwszych]
Zaostrzenie - Duszność skala VAS
Łagodne <5
Umiarkowane i Cięzkie >= 5
Zaostrzenie - HR
Łagodne < 95
Umiarkowane i Cięzkie >=95
Zaostrzenie - liczba oddechów
Łagodne <24
Umiarkowane i Cięzkie >=24
Zaostrzenie - SaO2
Łagodne
>=92% oraz zmiana <= 3% w porównaniu do okresu stabilnego
Umiarkowane i Cięzkie
<92% ( lub konieczne DLT) lub zmiana > 3% w porównaniu do okresu stabilnego
Zaostrzenie - CRP
Łagodne - <10
Umiarkowane i Cięzkie >= 10
Zaostrzenie -Gazometria
Łagodne
Umiarkowane- nie ma kwasicy (może być hipoksemia i/lub hiperkapnia)
Cięzkie- hiperkapnia i kwasica oddechowa
Zaostrzenie - postępowanie
Łagodne - SABA/SAMA
Umiarkowane - SABA/SAMA + antybiotyki i/lub GKS DOUSTNE (prednizon)
[jak dożylnie to hydrokortyzon lub metyloprednizolon - przy braku możliwości p.o.]
Cięzkie- hospitalizacja, leczenie na OIOM
[wskazania do hosp i klasyfikacja w plikach]
Jak zdefiniujemy ostrą niewydolność oddechową z POChP u hospitalizowanego?
HR >=95
Oddechy >24
Praca mięśni dodatkowych
Hiperkapnia
Ustępuje po podaniu tlenu FiO2> 35% przez maskę Venturiego
(Zagrażająca życiu - gdy zaburzenia świadomości
także nie ustępuje po podaniu tlenu lub wymaga FiO2 >40%)
Wpływ zaostrzeń na kolejne ?
Zaostrzenie przyczynia się do utraty czynności płuc i zwiększa ryzyko kolejnego
Objawy zakażenia przy POChP
Nasilenie duszności
Zwiększenie obj odkrztuszanej plwociny
Zmiana charakteru na ropny
Co gdy infekcja
Antybiotyki 5 dni
Empiryczne:
Amoksycylina +/- kwas klawulonowy
Makrolid
Tetracyklina ( w Polsce raczej niezalecane bo oporność)
Ciprofloksacyna gdy podjrzenie P.aeruginosa
2rzut
fluorochinolony
Cefalosporyny 2 i 3 genereacja
Co gdy infekcja
Antybiotyki 5 dni
Empiryczne:
Amoksycylina +/- kwas klawulonowy
Makrolid
Tetracyklina ( w Polsce raczej niezalecane bo oporność)
Ciprofloksacyna gdy podjrzenie P.aeruginosa
2rzut
fluorochinolony
Cefalosporyny 2 i 3 genereacja
Jaki SpO2 chcemy utrzymać?
88-92%
Powikłania
Hipoksemia –> Nadciśnienie płucne i – > NS PK
Hipoksemia –> Czerwienica wtórna –> wzrost ryzyka zakrzepowo zatorowego
Depresja i zaburzenia lękowe
Ryzyko zgonu z powodu chorób Ukł oddech - wskaźnik
wskaźnik BODE
*BMI
*FEV1
*Duszność - mMRC
*Dystans w 6 min marszu
Tabela 1.11-1. Skala nasilenia duszności mMRC (modified Medical Research Council)
0
duszność występuje jedynie podczas dużego wysiłku fizycznego
1
duszność występuje podczas szybkiego marszu po płaskim terenie lub wchodzenia na niewielkie wzniesienie
2
z powodu duszności chory chodzi wolniej niż rówieśnicy lub idąc we własnym tempie po płaskim terenie, musi się zatrzymywać dla nabrania tchu
3
po przejściu ~100 m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie chory musi się zatrzymać dla nabrania tchu
4
duszność uniemożliwia choremu opuszczanie domu lub występuje przy ubieraniu się lub rozbieraniu
