Rozstrzenie oskrzeli Flashcards
Co to?
Nieodwracalne poszerzenie światła oskrzeli spowodowane uszkodzeniem ich ściany
Patomechanizm
hipoteza „błędnego koła” –
przyczyną jest pierwotne uszkodzenie mechanizmu oczyszczania śluzowo-rzęskowego
–> kolonizacji DO przez bakterie, rozwoju stanu zapalnego w oskrzelach i dalszego uszkodzenia nabłonka urzęsionego.
Rozstrzenie wcześnie ulegają kolonizacji przez bakterie, w tym Pseudomonas aeruginosa, której obecność zwiększa ryzyko zgonu.
W rozstrzeniach idiopatycznych częste jest przewlekłe zakażenie NTM.
Podział
Wrodzone
Nabyte
Rozstrzenie - wrodzone
związane z upośledzeniem oczyszczania śluzowo-rzęskowego
*mukowiscydoza
*zespół Younga [rozstrzenie oskrzeli przy prawidłowej strukturze rzęsek, zakażenia zatok przynosowych i oskrzeli, oligospermia i azoospermia]
*pierwotna dyskineza rzęsek [u 50% zespół Kartagenera: rozstrzenie oskrzeli, odwrócenie trzewi, zapalenie zatok przynosowych]),
*pierwotnymi niedoborami odporności
*niedoborem α1-antytrypsyny
Przyczyny - nabyte
*ciężkie zakażenia
^bakteryjne,
^wirusowe (szczególnie wirusem odry)
*przewlekłe choroby oskrzeli (szczególnie POChP),
*alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (rozstrzenie oskrzeli proksymalnych),
*choroby prowadzące do włóknienia płuc
^sarkoidoza,
^pylice płuc,
^idiopatyczne włóknienie płuc
*RZS
(rozstrzenie mogą wystąpić wcześniej niż objawy ze strony stawów)
*zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
*zespół Sjögrena
*chorobami zapalnymi jelit (np. WZJG),
*wdychanie toksycznych gazów
*uszkodzenie termiczne,
*zwężeniem oskrzela (niezależnie od przyczyny – np. nowotwory, ciało obce),
- AIDS,
*popromienne uszkodzeniem płuca
*refluksem żołądkowo-przełykowym
*mikroaspiracje treści pokarmowej.
Objawy - podmiotowe
*kaszel przewlekły z odkrztuszaniem dużej ilości plwociny (zazwyczaj ropnej)
[w przypadku dużych rozstrzeni może występować odkrztuszanie „pełnymi ustami” (szczególnie rano, przy zmianie pozycji ciała) i cuchnący oddech]
niekiedy występują:
*duszność wysiłkowa,
*świszczący oddech
*krwioplucie
Zaostrzenia, najczęściej o charakterze infekcyjnym, które mogą prowadzić do niewydolności oddechowej.
Objawy podmiotowe
*Rzężenia drobno- i grubobańkowe,
niekiedy:
^szmer oskrzelowy nad miejscem występowania rozstrzeni
^wydłużony wydech
^świsty;
w zaawansowanej chorobie ^sinica
^palce pałeczkowate ^wyniszczenie
Typowy przebieg
- Początek skryty;
- Dominuje coraz silniejszy produktywny kaszel,
- Stopniowy rozwój niewydolności oddechowej.
Rozstrzenie oskrzeli wcześnie ulegają kolonizacji przez
^H. influenzae
^P. aeruginosa
Badania Obrazowe -TKWR
1) stosunek oskrzelowo-naczyniowy >1 (wewnętrzne światło oskrzela w porównaniu ze światłem towarzyszącego naczynia płucnego)
2) brak stopniowego zmniejszania się średnicy oskrzeli ku obwodowi
3) oskrzela widoczne w odległości <1 cm od powierzchni żebrowej opłucnej lub dotykające opłucnej śródpiersiowej.
Na rozstrzenie oskrzeli pośrednio wskazują:
^ pogrubienie ścian oskrzela (objaw sygnetu)
^ zaleganie śluzu w oskrzelach
^ mozaikowa perfuzja/pułapka powietrzna (widoczne w TK podczas wydechu).
Badania obrazowe RTG
*początkowo bywa prawidłowy
*ma ograniczoną czułość i swoistość w rozpoznawaniu rozstrzeni
*plamiste lub palcowate zacienienia
*obraz torów tramwajowych
u pacjentów ze współistniejącą rozedmą całego zrazika w płatach dolnych płuc → rozważ wykonanie badań w kierunku
niedoboru α1-antytrypsyny
Kryteria rozpoznania
na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego;
potwierdza je TKWR.
Leczenie
Rehabilitacja oddechowa
*drenaż ułożeniowy połączony z wibracją, wstrząsaniem i oklepywaniem klatki piersiowej
*technika natężonego wydechu [oddychanie przez zasznurowane usta]
*stosowania urządzeń wytwarzających zmienne dodatnie ciśnienie podczas wydechu
Antybiotykoterapia
*ostre zakażenie
*pogorszenie + nosicielstwo MRSA lub P. aeruginosa
- u chorych z częstymi (≥3/rok) zaostrzeniami wymagającymi antybiotykoterapii lub z zaostrzeniami o ciężkim przebiegu → rozważ przewlekłe stosowanie antybiotyku
Rozważ:
-Tlenoterapia przewlekła
-Mukolityki
*okresowo (gdy problemy z odkrztuszaniem)
[nie dornaza alfa –> zaostrzenia]
**Nie stosuj GKS wziewnych (chyba że współistnieje astma lub POChP).
leczenie operacyjne ?
z powodu znacznego ryzyka stosowane tylko w wybranych przypadkach,
np. u pacjentów z chorobą zlokalizowaną i objawami słabo kontrolowanymi pomimo optymalnego leczenia zachowawczego.
Powikłania - Krwioplucie
W przypadku niewielkiego krwioplucia (<10 ml w ciągu 24 h) zastosuj antybiotykoterapię
W razie pogorszenia stanu klinicznego → hospitalizacja.
W przypadku dużego krwawienia zastosuj antybiotykoterapię dożylną oraz rozważ podanie kwasu traneksamowego.
W przypadku utrzymującego się masywnego krwawienia → embolizacja tętnicy płucnej.
Wyjątkowo konieczne jest leczenie chirurgiczne.
