Zaburzenia potencjalnie złośliwe

Question 1

Zmiana przednowotworowa:

Answer 1

• morfologicznie zmieniona tk, w obrębie której prawdopodobieństwo powstania raka jest większe niż w tk zdrowej
• z tej zmiany może rozwinąć się rak
• termin oparty na kryteriach hist-pat
• np. leukoplakia, erytroplakia

Question 2

Stan przednowotworowy:

Answer 2

• choroba nienowotworowa w przebiegu której istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego
• choroba predysponująca do wystąpienia nowotworu

Xeroderma pigmentosum → rak skóry
Marskość ślinianki → rak ślinianki
Liszaj płaski → rak JU

Question 3

Rakowacenie pola:

Answer 3

• proc biologiczny w przebiegu którego kom danego organu lub pow tk ulegają różnym zmianom molekularnym (głównie genetycznym i epigenetycznym) sprzyjającym rozwojowi nowotworu złośliwego
• proc zwykle wywołany ekspozycją na pewne czynniki zewn na przestrzeni czasu
• neo może wystąpić zarówno w obrębie obserwowanej OPMD (oral potentially malignant disorders), ale również w innym obszarze JU (bez makroskopowych zmian)
• synchroniczne (poniżej 2 mscy) / metachroniczne (6 mscy > i > 2 mscy) występowanie neo
• wznowy miejscowe

Question 4

OPMD wg WHO:

Answer 4

• leukoplakia
• erytroplakia
• liszaj płaski
• włóknienie podśluzowe
• rogowacenie słoneczne warg
• toczeń rumieniowaty krążkowy
• rogowacenie podniebienia związane z odwrotnym paleniem

Question 5

Dysplazja nabłonka - co to?

Answer 5

histologiczna wykładnia zab potencjalnie złośliwego → zaburzenia architektoniki tk i budowy kom (m. in. utrata polarności warstwy podstawnej, wzrost stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego, wzrost ilości figur mitotycznych)

Question 6

Dysplazja nabłonka - klasyfikacja:

Answer 6

1° - dysplazja małego stopnia: zmiany dotyczą 1/3 przypodstawnej grubości nabł i towarzyszy im atypia komórkowa = niskie ryzyko rozwoju raka

2° - dysplazja średniego stopnia: zmiany dotyczą 2/3 przypodstawnej grubości nabł bez towarzyszącej atypii komórkowej = podwyższone ryzyko rozwoju raka

3° - dysplazja wysokiego stopnia: zmiany dotyczą ponad 2/3 przypodstawnej grubości nabł i towarzyszy im atypia komórkowa lub dotyczą jedynie 2/3 przypodstawnej grubości nabł i towarzyszy im atypia komórkowa = wysokie ryzyko rozwoju raka

Question 7

Carcinoma in situ (CIS):

Answer 7

• rak przedinwazyjny
• obecność kom raka w nabłonku BEZ przekraczenia jego warstwy podstawnej
• stan w którym doszło do transformacji neo, ale nie wystąpiła jeszcze inwazja nowotworowa

Question 8

Chronologiczny przebieg zmian molekularnych w karcinogenezie:

Answer 8

mutacja genu p16 w locus 9p21: pierwsza zmiana genetyczna prowadząca do raka (małego lub średniego stopnia dysplazja) - jeszcze odwracalne (modyfikacja czynników ryzyka, np. zaprzestanie palenia)
↓
mutacja genu p53: dysplazja wysokiego stopnia, CIS
↓
mutacja cykliny DI: rak naciekający (już nieodwracalne)

Question 9

Leukoplakia - definicja:

Answer 9

biaława plama lub smuga na błonie śluzowej jamy ustnej, która klinicznie i histopatologicznie nie może być klasyfikowana jako jakiekolwiek inne schorzenie = termin kliniczny = rozpoznanie nie jest postawione na podstawie hist-patu

kryteria wykluczające (histopatologicznie): znamię gąbczaste białe, leukoedema, morsicatio buccarum (linea alba), liszaj płaski, reakcja lichenoidalna, leukoplakia włochata, kandydoza rzekomobłoniasta, toczeń krążkowy rumieniowaty, leukokeratosis nicotina palati, przeszczep skóry

Question 10

Leukoplakia - charakterystyka:

Answer 10

• nie jest schorzeniem posiadającym specyficzny obraz histologiczny, a rozpoznanie stawia się przez wykluczenie innych schorzeń
• dysplazja może (1% przypadków), ale nie musi być obecna
• 0,6-10% populacji
• 54-78% stanowią mężczyźni
• częściej u palaczy i nadużywających alkohol

Question 11

Leukoplakia - podział w zależności od lokalizacji:

Answer 11

• gruba bł śluz: sklepienie górnego i dolnego przedsionka jamy ustnej, podniebienie twarde, wargi, dziąsła, grzbietowa powierzchnia języka → rokują dobrze, rzadko obecna dysplazja, najczęściej przyczyną jest przewlekłe drażnienie tych okolic
• cienka bł śluz: brzuszna część języka, dno jamy ustnej, migdałki, okolica zatrzonowcowa, podniebienie miękkie oraz gardło → w tych lokalizacjach zwykle jest związana z czynnikiem karcinogennym i często wykazuje cechy dysplazji

Question 12

Leukoplakia - podział kliniczny:

Answer 12

• homogenna

* niehomogenna: nakrapiana/plamista, guzkowa, brodawkowata, erytroleukoplakia, brodawkowata proliferująca

Question 13

Leukoplakia homogenna:

Answer 13

• jednorodna
• płaska
• czasem z obecnością szczelin
• zwykle lokalizacja na grubej bł śluz
• niskie ryzyko rozwoju raka

Question 14

Leukoplakia niehomogenna:

Answer 14

• niejednorodna
• często z obszarami czerwonymi (zanik nabł), pęknięciami i otoczką zap
• zwykle lokalizacja na cienkiej bł śluz
• wyższe ryzyko rozwoju raka
• nakrapiana/plamista, guzkowa, brodawkowata, erytroleukoplakia, brodawkowata proliferująca

Question 15

Leukoplakia niehomogenna - podział:

Answer 15

• nakrapiana/plamista
• guzkowa
• brodawkowata
• erytroleukoplakia
• brodawkowata proliferująca

Question 16

Leukoplakia nakrapiania:

Answer 16

• obszary białawe na przemian z obszarami czerwonymi

* dominują obszary białe

Question 17

Leukoplakia guzkowa:

Answer 17

• obecne drobne wyniosłe guzki

* najrzadsza postać

Question 18

Leukoplakia brodawkowata:

Answer 18

pomarszczona lub pofałdowana powierzchnia (kożuchowate naloty przypominające grzybicę, których nie da się usunąć)

Question 19

Leukoplakia erozyjna:

Answer 19

• erytroleukoplakia
• przypomina leukoplakię nakrapianą (obszary białawe na przemian z obszarami czerwonymi), ale dominują obszary czerwone
• wysokie ryzyko rozwoju raka

Question 20

Leukoplakia brodawkowata proliferująca:

Answer 20

• obecność wyniosłych zmian brodawkowatych z tendencją do zajmowania znacznych obszarów JU
• często wielomiejscowa (najczęściej obejmuje jednocześnie policzek i dziąsło)
• wysokie ryzyko rozwoju raka

Question 21

Podtypy leukoplakii niehomogennej o wysokiej skłonności do zezłośliwienia:

Answer 21

• erytroleukoplakia

* leukoplakia brodawkowata proliferująca:

Question 22

Leukoplakia - zezłośliwienie:

Answer 22

• ryzyko transformacji neo 0,1 - 17,5 % (w zależności od typu i sposobu leczenia)
• wg WHO bez względu na podtyp leuko złośliwieje w 1,36%

Question 23

Leukoplakia - czynniki ryzyka zezłośliwienia:

Answer 23

• płeć żeńska
• długotrwały przebieg
• idiopatyczna, zwłaszcza u niepalących
• lokalizacja: język (zwłaszcza brzegi boczne i pow brzuszna), dno JU, okolica zatrzonowcowa, podniebienie miękkie
• leukoplakia niehomogenna (zwłaszcza erytroleukoplakia i proliferująca leukoplakia brodawkowata)
• współtowarzysząca infekcja candida albicans

Question 24

Klasyfikacja van der Waala:

Answer 24

L = leukoplakia
L1 - < 2 cm
L2 - 2-4 cm
L3 - > 4 cm

P = histological picture
P0 - brak dysplazji
P1 - obecna dysplazja

C - clinical features
C1 - leukoplakia homogenna
C2 - leukoplakia niehomogenna

I° L1, P0 / L1, C1
II° L2, P0 / L2, C1
III° L3, P0 / L1/2, P1 / L3, C1 / L1/2, C2
IV° L3, P1 / L3, C2

Question 25

Erytroplakia - definicja:

Answer 25

żywo czerwona plama na błonie śluzowej jamy ustnej, która klinicznie ani histologicznie, nie może być sklasyfikowana jako jakiekolwiek inne schorzenie (termin kliniczny)

kryteria wymagające wykluczenia (histopatologicznie) → złuszczające zapalenie dziąseł, toczeń rumieniowaty krażkowy, rumieniowa postać liszaja płaskiego, pemfigoid, choroba Reitera, rumieniowa postać kandydozy, histoplazmoza, naczyniak, mięsak Kaposi’ego

Question 26

Erytroplakia - charakterystyka:

Answer 26

• znacznie rzadsza niż leukoplakia (0,02 - 0,83%)
• najczęstsza lokalizacja: podniebienie miękkie, dno jamy ustnej, brzuszna powierzchnia języka, policzek
• dotyczy głównie osób w średnim wieku i senioralnym
• czynniki ryzyka: palenie papierosów i nadużywanie alkoholu
• nie jest schorzeniem posiadającym specyficzny obraz histologiczny, a rozpoznanie stawia się przez wykluczenie innych schorzeń (może wykazywać obecność różnego stopnia dysplazji, CIS, inwazyjnej postaci raka)
• wśród zmian potencjalnie złośliwych najwyższe ryzyko transformacji neo

Question 27

Liszaj płaski:

Answer 27

• schorzenie uogólnione o charakterze przewlekłym obejmującym zarówno błony śluzowe, jak i skórę, a także przewód pokarmowy i okolicę anogenitalną
• etiologia: nieznana (schorzenie idiopatyczne)
• ryzyko transformacji złośliwej: 0,4-6,4%
• typowy obraz hist-pat

Cechy charakterystyczne:
• białawe prążkowania bł. śluzowej (siateczka Wickhama), czasem o charakterze grudkowym
• zmiany są zwykle obustronne i symetryczne
• czasami współtowarzyszą obszary rumieniowe i zanikowe

Question 28

Liszaj płaski wrzodziejący / erozyjny:

Answer 28

• obszary liszaja w obrębie zaczerwienionej atroficznej błony śluzowej z obszarami erozji i owrzodzeń, czasem pęcherzy, bolesny
• podwyższone ryzyko raka!

Question 29

Zmiany skórne u pacjenta z liszajem płaskim:

Answer 29

6”P”

• pruritic - swędzące
• polygonal - wieloboczne
• purple - fioletowe
• planar - płaskie
• papules - grudki
• plaques - tarczki

po wygojenie często pozostają na długi czas brunatnie zabarwione plamy

Question 30

Zmiany paznokciowe u pacjenta z liszajem płaskim:

Answer 30

podłużne, czasem żółtawe bruzdy w obrębie płytki paznokciowej

Question 31

Liszaj płaski - rozpoznanie:

Answer 31

w przeciwieństwie do leukoplakii i erytroplakii, “termin liszaj płaski” nie jest wyłącznie określeniem klinicznym, gdyż schorzenie te posiada charakterystryczne cechy w badaniu histopatologicznym (obfity naciek z limfocytów Th i makrofagów, obecność ciałek koloidowych, w skórze międzybrodawkowe wpuklenia o typie “zębów piły” zwrócone w kierunku skóry właściwej)

Question 32

Zmiany lichenoidalne:

Answer 32

• nie maja charakteru idiopatycznego
• zwykle mają związek z:
- reakcją kontaktową (często amalgamat)
- reakcją polekową (beta-blokery, inhibitory konwertazy anigiotensyny, NLPZ, diuretyki, karbamazepina, inhibitory pompy protonowej, ketokonazol, tetracyklina, tuberkulostatyki, leki antyretrowirusowe, przeciwnowotworowe)
- chorobą „przeszczep przeciw gospodarzowi”
• występowanie zmian lichenoidnych jest predyktorem wystąpienia raka o różnej lokalizacji

Question 33

Rogowacenie słoneczne warg:

Answer 33

• związane z przewlekłą ekspozycją na słońce (usta marynarza)
• głównie u osób starszych
• atrofia i hiperplazja nabłonka czerwieni warg (zwykle dolnej) z towarzyszącym rogowaceniem oraz atypią kom
• łuszczące i piekące wargi
• ryzyko transf neo - 10%

Question 34

Zespół Plummer-Vinsona:

Answer 34

• anemia z niedoboru żelaza + dysfagia (skurcz przełyku w okolicy zapierściennej)
• dotyczy głównie mało nasłonecznionych krajów skandynawskich
• etiologia autoimmuno bądź niedobór Fe i wit z gr. B
• najczęściej kobiety
• pieczenie i silne wygładzenie języka, zap kątów ust, zab połykania
• zwiększone ryzyko raka JU, gardła i przełyku

Question 35

Diagno schorzeń potencjalnie złośliwych:

Answer 35

• bad podm i przedm przy każdej wizycie w gabinecie = czujność onko
• zawsze badaj zęby ostatnie = od ogółu do szczegółu
• złotym standardem jest histpat

Question 36

Biopsja wycinkowa:

Answer 36

• wycinek próbny
• soczewkowaty (osełkowaty) fragment tkankowy do histpatu
• wycinek powinien być pobrany na granicy zdrowych tk oraz makroskopowo zmienionych
• z wyboru w przypadku podejrzenia zmiany o charakter złośliwy

Question 37

Biopsja wycięciowa:

Answer 37

• usunięcie całej zmiany (diagno i leczenie)
• wycięcie powinno mieć kształt soczewki (osełki) w granicach tk makroskopowo niezmienionych
• z wyboru w leczeniu zmian niewielkich, o jednorodnej budowie, niepodejrzanych o charakter złośliwy

Question 38

Leukoplakia homogenna - leczenie:

Answer 38

jeśli klinicznie nie podejrzewamy transformacji złośliwej, zwłaszcza przy lokalizacji na grubej bł śluz:
• usunięcie czynników drażniących
• eliminacja czynników ryzyka (palenie, nadużywanie alko)
• miejscowe leczenie p/zapalne
• jeśli brak poprawy w ciągu 10-14 dni → biopsja wycinkowa (jeśli lokalizacja w obrębie cienkiej bł śluz to ten krok obligatoryjnie jako pierwszy), alternatywnie biopsja szczoteczkowa:
a. jeśli brak dysplazji lub jest ona małego stopnia → “wait and see” - prep. wit. A + częste kontrole → brak poprawy po 3-6 msc → biopsja wycięciowa lub odparowanie laserem
b. jeśli dysplazja średniego lub dużego stopnia → biopsja wycięciowa, alternatywnie wycięcie albo odpreparowanie laserem
• kriodestrukcja nie jest polecana

Question 39

Leukoplakia niehomogenna - leczenie:

Answer 39

niezwłoczne pobranie wycinka!
• jeśli nie brak transformacji → biopsja wycięciowa lub wycięcie / odparowanie laserem
• jeśli obecna transf → leczenie zgodne z obowiązującymi zasadami (leczenie onko)

Question 40

Erytroplakia - leczenie:

Answer 40

• ZAWSZE wycinek próbny celem wykluczenia obecności inwazyjnej postaci raka
• przy braku transformacji → biopsja wycięciowa (histpat CAŁEJ zmiany - dlatego laser się nie nadaje)

Question 41

Liszaj płaski - leczenie:

Answer 41

• leczenie w poradni perio; wycinek próbny w postaciach opornych na leczenie
• liszaj nadżerkowy - wycinek próbny
• zmiany skórne → dermatolog
• poszukiwanie czynników mogących wywoływać zmiany lichenoidalne

Question 42

Laser chirurgiczny w leczeniu zmian potencjalnie złośliwych:

Answer 42

• zwykle laser CO2 lub jagowo-neodymowy
• wycięcie lub odpreparowanie zmiany
• jednoczesne działanie hemostatyczne, a gojenie przebiega zwykle bez pozostawienia blizn
• niższe ryzyko bólu pozabiegowego, zakażenia i obrzęku
• wycięcie laserem - niemożliwa ocena marginesów zmiany
• odparowanie - zupełnie uniemożliwia ocenę histpat

Question 43

Kriochirurgia w leczeniu zmian potencjalnie złośliwych:

Answer 43

• aplikacja bardzo niskiej temp powodująca zniszczenie zmiany
• powoduje powstanie w obrębie komórek kryształów lodu, które prowadzą do rozerwania komórki
• zwykle za pomocą ciekłego azotu (wrze w temp -196°C)
• większość ognisk leukoplakii reaguje na 2 cykle zamrażania po 45-60 s
• stosowana do leczenia naczyniaków i zmian przerostowych

Question 44

Kriochirurgia - wady i zalety:

Answer 44

Z:
• bezbolesna, bezpieczna, łatwa do wykonania, tania
• rzadko występują powikłania

W:
• brak możliwości badania histpat
• niemożność przewidzenia objętości tk ulegającej destrukcji → częste nawroty
• niekiedy występują obrzęki pozabiegowe, zwłaszcza w obrębie języka
• coraz rzadziej polecana