Antybiotykoterapia Flashcards
Podział wskazań do antybiotykoterapii w chiru stom:
A. profilaktyczne - brak zakażenia
• profilaktyka zakażeń odległych (związanych z bakteriemią)
• profilaktyka zakażeń miejscowych (zakażenie rany operacyjnej, bez związku z bakteriemią)
B. lecznicze - zakażenie jest obecne
Profilaktyka zakażeń odległych a pochodzenie bakteriemi z JU:
- zakażenie odległe (poza JU) może niekiedy mieć związek z zabiegiem operacyjnym w JU
- inwazja bakterii znajdujących się w JU przez uszkodzone tk do naczyń przyzębia podczas zabiegu stom (wszystkie procedury zabiegowe związane z przerwaniem ciągłości bł śluz JU lub manipulacjami w zakresie tk okw lub dziąsła)
- przejściowa bakteriemia występuje u każdego człowieka po zabiegu chiru w JU
- zazwyczaj nieistotna klinicznie → do zakażeń odległych dochodzi jedynie u pacjentów predysponowanych
Bakteriemia - co to?
obecność bakterii we krwi bez klinicznych objawów zakażenia
Jakie procedury stomatologiczne prowadzą do przejściowej bakteriemii?
- ekstrakcja zęba
- zabiegi chiru związane z wytworzeniem płata
- zabiegi perio (root planing, skaling)
- wszczepienie implantu
- reimplantacja wybitego zęba
- leczenie kanałowe z przejściem poza wierzchołek korzenia
- zakładanie stałych aparatów orto
- znieczulenie śródwięzadłowe
- poddziąsłowe wprowadzenie nici do wycisków lub preparatów antybiotykowych (w postaci nici lub pasków)
Potencjalne lokalizacje anatomiczne zakażeń odległych:
- wsierdzie zastawkowe
* wszczepione sztuczne stawy
Bakterie odpowiedzialne za IZW:
- paciorkowce α-hemolizujące grupy viridans
- Staphylococcus aureus
- bakterie Gram-ujemne (grupa HACEK)
IZW:
= infekcyjne zapalenie wsierdzia;
• stan zapalny endocardium = wewn warstwy jam serca, zwłaszcza w okolicy zastawek
• schorzenie zagrażające życiu (śmiertelność - 18%)
Czym są wegetacje?
konglomeraty drobnoustrojów i fibryny powodujące zatorowość
Pacjenci predysponowani do IZW:
- ze sztuczną zastawką lub sztucznym materiałem zastosowanym do naprawy zastawki
- po przebytym IZW
- z wodzoną wadą serca: wrodzoną wadą siniczą lub po operacji naprawy wady wrodzonej z zastosowaniem sztucznego materiału do 6 msc po zabiegu lub przez całe życie jeśli pozostał rezydualny przeciek lub niedomykalność zastawki
IZW - rekomendacje:
- zaleca się wzmożoną higienę JU oraz regularne kontrole u pacjentów z grupy najwyższego ryzyka IZW (dużo ważniejsze dla profilaktyki IZW niż osłona antybiotykowa)
- one-shot 30-60 min przed zabiegiem
IZW - jaki antybiotyk?
- amoksy lub ampi: dorośli 2 g p.o. lub i.v. / dzieci 50 mg/kg mc p.o. lub i.v.
- jeśli alergia na antybiotyki penicylinowe
- klindamycyna dorośli 600 mg p.o. lub i.v. / dzieci 20 mg/kg mc p.o. lub i.v.
- cefaleksyna dorośli 2 g i.v. / dzieci 50 mg/kg mc i.v.
- cefazolina dorośli 1 g i.v. / dzieci 50 mg/kg mc i.v.
- ceftriakson dorośli 1 g i.v. / dzieci 50 mg/kg mc i.v.
Sztuczne stawy - rekomendacje:
- nie zaleca się rutynowego stosowania profi antybiotykowej
* brak zależności między bakteriemią wywołaną przez szczepy związane z JU a zakażeniem wszczepionych sztucznych stawów
Zasady profilaktyki zakażenia rany operacyjnej:
Zasada nr 1 - aby istniało wskazanie do profilaktycznego podania antybiotyku, ryzyko zakażenia musi być wysokie
Zasada nr 2 - Antybiotyk mający zapobiec zakażeniu musi być skuteczny w stosunku do patogenów, które najczęściej wywołują zakażenia w danym obszarze anato, jednak jego spektrum działania nie może być nadmiernie poszerzane
Zasada nr 3 - aby antybiotyk mógł skutecznie zapobiec zakażeniu jego stężenie być być wysokie w tk poddanych zabiegowi podczas jego trwania
Zasada nr 4 - antybiotyk podawany profilaktycznie powinien być stosowany przez możliwie najkrótszy czas
Od czego zależy ryzyko zakażenia okołozabiegowego?
- typ rany operacyjnej
* stan układu odpornościowego pacjenta
Jakie wyróżniamy typy ran operacyjnych?
- czysta
- czysta-skażona
- skażona
- zakażona (brudna)
Jakie wyróżniamy stany układu odpornościowego pacjenta?
pacjent immunokompetentny i immunoNIEkompetentny
Rana czysta:
zabieg planowy, rana pierwotnie zamknięta, bez urazu, bez cech zakażeni i procesu zapalnego w polu operacyjnym, bez naruszenia przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych, dróg oddechowych, JU i gardła, bez złamania zasad aseptyki
ryzyko zakażenia <2%
Rana czysta-skażona:
- zabieg z kontrolowanym otwarciem dróg moczowych, dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, bez wyraźnej kontaminacji ich treścią
- zabiegi na drogach żółciowych bez cech ich zakażenia
- zabiegi z dostępem przez bł śluz JU i gardła
- zabiegi czyste wykonywane w trybie pilnym
- reoperacja w ciągu 7 dni po zabiegu czystym
- uraz tępy
ryzyko zakażenia <10%
Rana skażona:
- otwarta rana pourazowa
- zabieg wykonany z naruszeniem zasad aseptyki
- proces zapalny inny niż zakażenie w polu operacyjnym
- penetrujący uraz <4 h od zabiegu
- przewlekła rana do pokrycia przeszczepem
ryzyko zakażenia 20%
Rana brudna:
- penetrujący uraz >4 h od zabiegu
- zabiegi wykonywane na tk martwiczej
- cechy zakażenia w polu operacyjnym
- przedoperacyjna perforacja przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, dróg oddechowych
ryzyko zakażenia 40%
Pacjenci immunoniekompetentni:
- choroby hematologiczne i wrodzone oraz nabyte zaburzenia odporności: chłoniak, białaczka, hypogammaglobulinemia, HIV+ przy poziomie CD4 <100 mm3 i neutrofili <500 mm3
- leki immunosupresyjne (cyklosporyna), leki cytotoksyczne lub kortykosteroidy (pacjenci po przeszczepach, z chorobą nowotworową lub układową chorobą tk łącznej)
- nieuregulowana choroba metaboliczna: cukrzyca, marskość wątroby, niewydolność nerek, niedożywienie
Jakie bakterie najczęściej wywołują zakażenia po zabiegach związanych z nacięciem bł śluz JU i jakie antybiotyki w ziązku z tym stosujemy?
paciorkowce, beztlenowe Gram+ ziarenkowce oraz szczepy Gram- (porphyromonas, Prevotella) → półsyntetyczne aminopenicyliny (amoksycylina)
jeśli alergia na penicyliny → cefalosporyny I lub II generacji (cefazolina, cefadroksyl, cefaleksyna, cefuroksym)
wyjątek: wstrząs anafilaktyczy / obrzęk naczynioruchowy / pokrzywka po penicylinie → dopiero wtedy klindamycyna
Jakie bakterie najczęściej wywołują zakażenia po zabiegach związanych z nacięciem skóry i jakie antybiotyki w ziązku z tym stosujemy?
gronkowce → cefazolina
Jakie warunki należy spełnić aby antybiotyk osiągnął w tkankach wysokie stężenie podczas zabiegu?
- podany przed zabiegiem (30-60 min) p.o. lub i.v. lub najpóźniej w trakcie zabiegu i.v. (antybiotyk podany po zabiegu nie jest profilaktyką a terapią i takie postępowanie jest zezzasadne; również podanie antybiotyku wiele godzin lub dni przed jest bezzasadne)
- podany w wysokiej dawce (zwykle dwukrotnie wyższej niż przy terapii)
Podawanie antybiotyku przez możliwie najkrótszy czas - zasady:
- nie powinno podawać się kolejnych dawek po zabiegu (wyjątek: długotrwałe procedury z zakresu chiru szczękowo-twarzowej >4h)
- podanie kolejnych dawek nie zmniejsza ryzyka wystąpienia zakażenia, a podnosi ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, selekcji szczepów opornych i podnosi koszty leczenia
Czy stosujemy profilaktykę antybiotykową u pacjentów immunokompetentnych?
nie zaleca się
Czy stosujemy profilaktykę antybiotykową u pacjentów immunoNIEkompetentnych?
tak, po konsultacji z lekarzem prowadzącym
Jaki jest zalecany antybiotyk u dorosłych w profilaktyce zakażenia okołozabiegowego?
o ile nie zaznaczono inaczej w rekomendacji szczegółowej
- amoksycylina bez kwasu klawulanowego podana w jednorazowej dawce 2000 mg
- u pacjentów uczulonych na antybiotyki penicylinowe – cefazolina w jednorazowej dawce 1000 mg lub klindamycyna (u pacjentów z reakcją anafilaktyczną, obrzękiem naczynioruchowym lub pokrzywką po podaniu penicylin) w jednorazowej dawce 600 mg
Jaki jest zalecany antybiotyk u dzieci w profilaktyce zakażenia okołozabiegowego?
o ile nie zaznaczono inaczej w rekomendacji szczegółowej
- amoksycylina bez kwasu klawulanowego podana w jednorazowej dawce 50 mg/kg m.c.
- u dzieci uczulonych na antybiotyki penicylinowe – cefazolina w jednorazowej dawce 50 mg/kg m.c. lub klindamycyna (u pacjentów z reakcją anafilaktyczną, obrzękiem naczynioruchowym lub pokrzywką po podaniu penicylin) w jednorazowej dawce 20 mg/kg m.c.
Rekomendacja szczegółowa dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w chirurgii zęba mądrości:
- nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach usunięcia zatrzymanego zęba mądrości, który nie jest przyczyną ostrego ropnego zakażenia okołokoronowego
- zaleca się u pacjentów immunokompetentnych oraz w przypadku konieczności operowania w przebiegu ostrego ropnego zakażenia okołokoronowego
Rekomendacja szczegółowa dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w implantologii:
- Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach wszczepienia implantu zębowego u pacjentów immunokompetentnych; podanie profilaktyki antybiotykowej należy rozważyć u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową
- Zaleca się rozważenie podania profilaktyki antybiotykowej przed zabiegiem implantacji połączonym z przeszczepem kości
Rekomendacja szczegółowa dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach wewnątrzustnego wprowadzania przeszczepów kostnych:
Zaleca się rozważenie zastosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach wewnątrzustnego wprowadzania przeszczepów kostnych
Rekomendacja szczegółowa dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach z zakresu chirurgii wyrostka zębodołowego:
- Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach z zakresu chirurgii wyrostka zębodołowego, np. ekstrakcja chirurgiczna (tzw. dłutowanie zęba), wyłuszczenie torbieli czy guza śródkostnego; podanie profilaktyki antybiotykowej należy rozważyć u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową
- Zaleca się profilaktyczne podanie jednorazowej dawki antybiotyku w przypadku zabiegu przebiegającego z otwarciem światła zatoki szczękowej lub jamy nosowej, bądź w przypadku usuwania bardzo rozległych torbieli i guzów kości szczękowych
Rekomendacja szczegółowa dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach z zakresu chirurgii endodontycznej:
Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach z zakresu chirurgii endodontycznej u pacjentów immunokompetentnych; podanie profilaktyki antybiotykowej należy rozważyć u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową
Rekomendacja szczegółowa dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach z zakresu chirurgii periodontologicznej:
Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach z zakresu chirurgii periodontologicznej u pacjentów immunokompetentnych; podanie profilaktyki antybiotykowej należy rozważyć u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową
Rekomendacja szczegółowa dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach z zakresu chirurgii ortognatycznej:
• Zaleca się zastosowanie profilaktyki antybiotykowej w zabiegach z zakresu chirurgii ortognatycznej przeprowadzanych z dostępu wewnątrzustnego, bądź w przypadkach, gdy spodziewane jest wytworzenie połączenia ze światłem zatoki szczękowej lub jamy nosowej
• W tej rekomendacji zaleca się podanie 30-60 minut przed zabiegiem ampicyliny z sulbaktamem drogą dożylną: u pacjentów dorosłych w dawce 1500 mg, a u dzieci w dawce 50 mg kg/m.c., przy czym:
– przy zabiegach trwających ponad 4 godziny zaleca się podanie kolejnej dawki
– przy bardzo rozległych zabiegach lub przy zabiegach przebiegających z dużą utratą krwi (powyżej 1000 ml) zaleca
się kontynuowanie stosowania antybiotyku co 6-8 godzin w ciągu pierwszej doby od podania pierwszej dawki (tzw. profilaktyka ultrakrótka)
• U pacjentów uczulonych na antybiotyki penicylinowe zaleca się podanie klindamycyny: u pacjentów dorosłych w dawce 600 mg, a u dzieci - 20 mg/kg m.c., według powyższego schematu
. Rekomendacja szczegółowa dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej:
• Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach w zakresie tkanek miękkich przeprowadzanych z dostępu zewnątrzustnego (np. wyłuszczenie ślinianki) oraz w operacjach na układzie chłonnym szyi, w których nie dochodzi do wytworzenia połączenia z drogami oddechowymi
• Zaleca się stosowanie osłony antybiotykowej w następujących przypadkach: resekcje kości, zabiegi z użyciem płatów wolnych lub uszypułowanych, operacje na układzie chłonnym szyi, w których dochodzi do połączenia z drogami oddechowymi oraz przeszczepy kości
• W tej rekomendacji zaleca się podanie 30-60 minut przed zabiegiem ampicyliny z sulbaktamem drogą dożylną: u pacjentów dorosłych w dawce 1500 mg, a u dzieci w dawce 50 mg kg/m.c., przy czym:
– przy zabiegach trwających ponad 4 godziny zaleca się podanie kolejnej dawki
– przy bardzo rozległych zabiegach lub przy zabiegach przebiegających z dużą utratą krwi (powyżej 1000 ml) zaleca się kontynuowanie stosowania antybiotyku co 6-8 godzin w ciągu pierwszej doby od podania pierwszej dawki (tzw. profilaktyka ultrakrótka)
• U pacjentów uczulonych na antybiotyki penicylinowe zaleca się podanie klindamycyny: u pacjentów dorosłych w dawce 600 mg, a u dzieci - 20 mg/kg m.c., według powyższego schematu
Rekomendacja szczegółowa dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach obejmujących kości szczękowe u pacjentów przyjmujących leki antyresorpcyjne lub antyangiogenne, bądź po przebytej radioterapii obszaru szczękowo-twarzowego:
• Zaleca się rutynowe stosowanie profilaktyki antybiotykowej w zabiegach obejmujących kości szczękowe (np. ekstrakcja zęba, zabiegi z zakresu chirurgii wyrostka zębodołowego, chirurgii endodontycznej czy periodontologicznej) u pacjentów przyjmujących lek z grupy bisfosfonianów, denosumab lub bewacyzumab począwszy od dnia poprzedzającego zabieg, a następnie
kontynuowanie stosowania leku przez 3 kolejne doby (tzw. profilaktyka krótkoterminowa); w przypadku współistniejących czynników ryzyka wystąpienia martwicy kości szczękowych (tj. stosowanie kwasu zoledronowego, stosowanie bisfosfonianu drogą dożylną, stosowanie leku od co najmniej 3 lat, wcześniejszy epizod zapalenia lub martwicy kości szczękowych) należy rozważyć kontynuowanie stosowania antybiotyku przez okres do 14 dni (profilaktyka długoterminowa)
• Zaleca się rutynowe stosowanie profilaktyki antybiotykowej przed zabiegiem obejmującym kości szczękowe (np. ekstrakcja zęba, zabiegi z zakresu chirurgii wyrostka zębodołowego, chirurgii endodontycznej czy periodontologicznej) u pacjentów po przebytej radioterapii obszaru szczękowo-twarzowego począwszy od dnia poprzedzającego zabieg, a następnie kontynuowanie stosowania leku przez 3 kolejne doby (tzw. profilaktyka krótkoterminowa)
• W tej rekomendacji zaleca się stosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym: u pacjentów dorosłych w dawce 1000 mg (875 mg + 125 mg) co 12 godzin, u dzieci - (45 mg + 6,4 mg)/kg m.c./dobę w 2 dawkach podzielonych, a w przypadku uczulenia na antybiotyki penicylinowe - klindamycyny: u dorosłych w dawce 300 mg co 8 godzin, u dzieci - 8-16 mg/kg m.c./dobę w 3-4 dawkach podzielonych
Rekomendacja szczegółowa dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń w złamaniach kości szczękowych:
• Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w przypadku złamań zamkniętych (np. wyrostka kłykciowego, czy gałęzi żuchwy) u pacjentów immunokompetentnych, o ile są one leczone zachowawczo lub zaopatrywane chirurgicznie z dostępu zewnątrzustnego
• Zaleca się podanie profilaktyki antybiotykowej jedynie w przypadku:
– złamań otwartych (np. trzonu żuchwy)
– złamań leczonych z opóźnieniem
– złamań patologicznych
– złamań zaopatrywanych chirurgicznie z dostępu wewnątrzustnego
– złamań wieloodłamowych
– złamań przebiegających z połączeniem z jamą nosową lub zatokami przynosowymi
– złamań powstałych u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową
• W tym zaleceniu rekomenduje się jednorazowe podanie klindamycyny: u dorosłych w dawce 600 mg, a u dzieci - 20 mg/kg m.c.
Rekomendacja szczegółowa dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń w złamaniach kości szczękowych:
• Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w przypadku złamań zamkniętych (np. wyrostka kłykciowego, czy gałęzi żuchwy) u pacjentów immunokompetentnych, o ile są one leczone zachowawczo lub zaopatrywane chirurgicznie z dostępu zewnątrzustnego
• Zaleca się podanie profilaktyki antybiotykowej jedynie w przypadku:
– złamań otwartych (np. trzonu żuchwy)
– złamań leczonych z opóźnieniem
– złamań patologicznych
– złamań zaopatrywanych chirurgicznie z dostępu wewnątrzustnego
– złamań wieloodłamowych
– złamań przebiegających z połączeniem z jamą nosową lub zatokami przynosowymi
– złamań powstałych u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową
• W tym zaleceniu rekomenduje się jednorazowe podanie klindamycyny: u dorosłych w dawce 600 mg, a u dzieci - 20 mg/kg m.c.
5 kroków przed podjęciem decyzji o włączeniu antybiotykoterapii:
Krok 1 - ocena ciężkości zakażenia
Krok 2 - ocena stanu układu odpornościowego pacjenta
Krok 3 - leczenie chirurgiczne (podstawowa forma leczenie zakażeń okołoszczękowych)
Krok 4 - antybiotykoterapia empiryczna
Krok 5 - kliniczne badanie kontrolne
Kliniczne cechy wskazujące na konieczność włączenia antybiotyku:
- gorączka > 38°C
- tachykardia (>100 uderzeń/min)
- uczucie rozbicia
- zawroty głowy
Pacjent immunoniekompetentny - antybiotykoterapia:
zawsze do leczenia stanów zapalnych
Pacjent immunokompetentny - antybiotykoterapia:
wyłącznie u pacjentów z zaburzeniami stanu ogólnego lub gdy zakażenie ma tendencje do rozprzestrzeniania się
Charakterystyka przebiegu zakażeń zębopochodnych:
- gwałtowny początek
- wielobakteryjne tło
- możliwość leczenia przyczynowego
- szybkie ustępowanie po usunięciu przyczyny
Antybiotykoterapia empiryczna a celowana:
- rutynowe stosowanie celowanej nie jest zalecane
* antybiotyk celowany w ciężkich infekcjach lub nieodpowiadających na leczenie empiryczne
Antybiotykoterapia empiryczna - jakie antybiotyki wybieramy?
- amoksycylina
- amoksy z kw klawulanowym (gronkowce, zakażenia skórne)
- klindamycyna (tylko u pacjentów uczulonych na penicyliny)
Kiedy należy odstawić antybiotyk w leczeniu zakażeń zębopochodnych?
gdy dojdzie do ustąpienia objawów (do 48-72 h powinna nastąpić odpowiedź na leczenie - spadek gorączki)
Co sugeruje utrzymywanie się objawów zakażenia > 72 h?
- oporność bakterii
* niekompletny drenaż ogniska ropnego
