Nienowotworowe schorzenia gruczołów ślinowych

Question 1

Nieneo schorzenia gruczołów ślinowych - diagno:

Answer 1

• wywiad: powiększenie gruczołu, zab wydzielania, suchość JU i oczu
• bad kliniczne: oglądanie, palpacja, badanie drożności
• USG: podstawowe bad wizualizacyjne (zmiana śród-/pozagruczołowa, rozróżnienie guz / torbiel / kamień)
• BACC: pod kontrolą USG lub KT (rozróżnienie guza łagodnego i złośliwego)
• Biopscja typu Tru-cut (biopsja rdzeniowa):
• USG Doppler: zmiany naczyniowe (u dzieci)
• RTG: zgryzowe, skośno-boczne żuchwy (kamień ślinowy, zwłaszcza w okolicy ujścia przewodu)
• sialoendoskopia
• sialografia: ocena zwężeń przewodów wyprowadzających, kamica niecieniująca - NIE u pacjentów uczulonych na jod i w stanie zapalnym
• MR, KT: guzy neo
• czynnościowa sialografia MR: ocena miąższu i przewodów co 30 s po stymulacji kw cytrynowym
• dynamiczne MR po wzmocnieniu kontrastowym: dokładna analiza przebiegu gałęzi n VII
• wirtualna endoskopia z użyciem MR

Question 2

Niedrożność przewodu wyprowadzającego ślinianki - powody i rozróżnienie:

Answer 2

75% - kamień → obstrukcja przewodu → obrzęki gruczołu związane z posiłkiem

25% - zwężenie przewodu → zastój śliny → zatory śluzowe → obrzęki gruczołu po okresie zmniejszonej produkcji śliny (np. po nocy)

Question 3

Diagnostyka niedrożności przewodu wyprowadzającego ślinianki:

Answer 3

• wywiad i bad przedm: przy kamicy masaż nasila ból, przy zwężeniu dochodzi do wyrzutu słonej śliny i ulgi)
• USG: kamienie o śr. < 2 mm mogą być niewidoczne - wówczas RTG → pozwala rozróżnić między kamieniem a zwężeniem
• sialografia: w kamicy pozwala ocenić wielkość, położenie i mobilność konkrementu, w zwężeniu jego położenie, liczbę zwężeń i kształt
• STG - zgryzowe, OPG, skośno-boczne żuchwy → wykrywa kamienie < 2 mm średnicy, ale nie wykrywa zwężeń
• MR, TK - w wątpliwych przypadkach

Question 4

Kamica - epidemiologia:

Answer 4

• 80-95% przypadków dotyczy podżuchwowej; 5-20% przyuszna; podjęzykowa i drobne gruczoły ślinowe - bardzo rzadko
• może wystąpić w każdym wieku, najczęściej 4.-6. dekada
• częściej M
• zwykle jednostronnie
• 15% przypadków - więcej niż jeden konkrement

Question 5

Kamica:

Answer 5

• najczęściej pojedynczy konkrement zlokalizowany w dystalnej (blisko ujścia) części przewodu wyprowadzającego
• wielkość konkrementu: 1 mm - 3 cm (79% kamieni < 10 mm, jedynie 7,6% > 15 mm)
• kamienie ślinianki przyusznej zwykle są mniejsze i częściej mnogie niż w śliniance podżuchwowej
• kamienie w przewodzie mają zwykle kształt podłużny, w miąższu zwykle owalny

Question 6

Skład konkrementu ślinowego:

Answer 6

• kamienie ślinianki przyusznej zwykle mają więcej składników organicznych (kamica niecieniująca - gdy przewaga skł. organicznych)
• składniki nieorgan 80-90%: szczawiany, fosforany i węglany wapnia
• składniki organ 10-20%: glikoproteiny, mukopolisacharydy, złuszczone komórki, bakterie, grzyby

Question 7

Patogeneza kamicy:

Answer 7

a. czynniki miejscowe:
• przewody wyprowadzające mają zagięcia; największą ich liczbę i najostrzejsze kąty zagięć ma przewód Whartona (dwa zgięcia pod kątem ostrym)
• w przewodzie Whartona ślina podąża wbrew grawitacji oraz ma wyższe pH i większą koncentrację jonów wapnia i mucyny
• ślina produkowana przez śliniankę podżuchwową jest gęstsza, bardziej lepka i ma tendencję do zastojów i cofania się
• mikrozłogi (funkcja oczyszczająca)

b. czynniki ogólne:
• nadczynność przytarczyc → hiperkalcemia
• zab funkcji nerwowego ukł współczulnego:
- ↑prod śliny → zmniejszenie wchłaniania elektrolitów → wzrost ich stężenia w ślinie
- zab w funkcjonowaniu mm gładkiej okołoprzewodowej i zwieracza ujścia przewodu → możliwość wprowadzenia resztek pokarmowych, a także migracji bakterii w obręb przewodu
- zab w funkcji wydzielniczej samego gruczołu
• nadciśnienie tętnicze, przewlekłe choroby wątroby, kamica pęcherzyka żółciowego i nerek, cukrzyca

Question 8

Widoczność kamienia ślinowego w przewodzie Whartona na OPG i zgryzowym w zależności od lokalizacji:

Answer 8

• widoczny na OPG - zlokalizowany ku tyłowi od linii łączącej dystalne powierzchnie 6. dolnych (nie widoczny na zgryzowym)
• widoczny na zgryzowym - zlokalizowany ku przodowi od linii łączącej dystalne powierzchnie 6. dolnych (nie widoczny na OPG)

Question 9

Etapy tworzenia konkrementu ślinowego:

Answer 9

Faza I - zab w produkcji i przepływie śliny
• nieznany czynnik drażniący prowadzi do metaplazji płaskonabł nabł przewodowego z następstępowym wzrostem sekrecji mucyn → wzrost lepkości śliny i wzrost stężenia elektrolitów (głównie wapnia)

Faza II - tworzenie mikrozłogów (wraz z ich wzrostem → pierwsze, niestałe objawy)
• Ca2+ oraz inne oligoelementy odkładają się wokół jądra zbudowanego z substancji organ → sferolity
• jądrem mogą być również resztki pokarmowe lub kolonie bakterii, które dostały się wstecznie do przewodu przez nieprawidłowo funkcjonujący zwieracz
• wraz z ich wzrostem dochodzi do zab w przepływie śliny i jej zastoju → pierwsze, niestałe objawy

Faza III - pełnoobjawowa kamica

Question 10

Obraz kliniczny kamicy:

Answer 10

zależy od stopnia obstrukcji przewodu:
• przy częściowej: zwykle asympomatycznie, możliwa okresowa suchość JU, uczucie napięcia w okolicy gruczołu i jego przemijające obrzęki
• całkowite zablokowanie wypływu śliny:
- kolka ślinowa w trakcie przyjmowania posiłków (nagły, ostry, kłujący ból gruczołu - ból jakby ktoś wbił nóż) = meal-time syndrome
- obrzęk gruczołu (post-prandial swelling)
- brak wypływu treści ślinowej z ujścia przewodu (może być treść ropna, co sugeruje ostre zapalenie)
• ból promieniujący do dna JU, języka, trzonu żuchwy (kamica ślinianki podżuchwowej) lub do okolicy uszno-skroniowej, gardła (kamica ślinianki przyusznej)
• gdy kamień położony jest powierzchownie, może dojść do owrzodzenia ściany przewodu wyprowadzającego i powstania przetoki wewn-ust
• przedłużający się stan częściowej niedrożności zawsze prowadzi do zapalenia ślinianki i przewodu wypr
• przewlekle występujący proces zapalny skutkuje skleroatrofią gruczołu → marskość ślinianki (stan nieodwarcalny): ślinianka elastyczno-twarda, niebolesna, może być punktem wyjścia raka

Question 11

Patogeneza zwężeń przewodu wypr ślinianki:

Answer 11

• nieznana
• podejrzewa się tło autoimmuno
• występuje częściej u pacjentów leczonych radioaktywnym jodem
• 75% przypadków dotyczy przewodu Stensena - jest on węższy niż Whartona (łatwiej dochodzi do niedrożności przy niewielkim zwłóknieniu + przebiega płycej, więc łatwiej może być uszkodzony)
• żadna z hipotez nie została udowodniona

Question 12

Zwężenia przew wypr ślinianki - epidemiologia:

Answer 12

• 15-25% przypadków niedrożności
• zwłóknienia w ścianie przewodu wyprowadzającego
• 75% przypadków dotyczy przewodu Stensena (67% lokalizuje się w środkowej 1/3 przewodu Stensena; w pozostałej części zwężenie stanowi długie pasmo bliznowatej tk ciągnące się przez znaczną część przewodu)
• 3x częściej u kobiet, średnia wieku 52 lata
• 7% obustronnie
• 13% charakter mnogi

Question 13

Zwężenia przewodu wypr ślinianki - obraz kliniczny:

Answer 13

• bez kolki ślinowej (70%)
• przemijające, nawrotowe obrzęki gruczołu bez związku z posiłkiem (%)
• obrzęki częściej rano, po przebudzeniu lub podczas śniadania (nocny spadek przepływu śliny prowadzi do zastoju i tworzenia czopu śluzowego w miejscu zwężenia)
• obrzęk może trwać do kilku godzin i kończy się nagle wraz z wypływem śluzu o nieprzyjemnym smaku

Question 14

Zwężenia przewodu wypr ślinianki - diagno:

Answer 14

• USG po podaniu do ssania tabletki z wit. C lub soku z cytryny → odcinek przewodu ze zwężeniem nie jest widoczny na USG (część przewodu bez zwężenia widać prawidłowo)
• sialografia klasyczna, sialografia MR, sialoendoskopia
• obraz sznura kiełbasek = liczne zwężenia przewodu wypr w sialografii

Question 15

Obraz sznura kiełbasek:

Answer 15

liczne zwężenia przewodu wyprowadzającego ślinianki w sialografii

Question 16

Leczenie kamicy:

Answer 16

A. zachowawcze:
• przy braku cech st zap, obecności niewielkiego złogu/-ów, bez tendencji do pełnej obturacji
• dieta ślinopędna
• hioscyna (Buscopan, Scopolan) 10 mg 1-2x dziennie + duża ilość NISKOzmineralizowanej wody + masaż
• może dojść do spontanicznego wydalenia kamienia

B. chirurgiczne:
• usunięcie kamienia ślinowego (sialolithectomia)
• sialoadenektomia - przy marskości ślinianki

C. leczenie mało inwazyjne
• sialoendoskopia (kamienie < 4-5 mm)
• litotrypsja (kamienie > 5 mm)

Question 17

Sialoendoskopia:

Answer 17

• kamienie < 4-5 mm
• można wykonywać pod kontrolą sialogramu
• zn msc + wprowadzaenie LZM sondą do przewodu
• sialoendoskop o śr. 0,6-2 mm

1. wprowadzenie tzw. koszyczka Dormia lub kleszczyków (niepolecane, ze względu na kruchość kamieni)
2. po ominięciu kamienia, otwarcie koszyczka i jego wycofanie wraz z kamieniem

Question 18

Litotrypsja:

Answer 18

• kamienie > 5 mm
• litotryptor generujący fale ultradźwiękowe prowadzące do wytworzenia fali uderzeniowej i rozkruszenia konkrementu, co może ułatwić jego samoistną ewakuację
• daje znaczne lepsze wyniki w przypadku, kamicy przewodu Stensena
• zabiegi muszą być często powtarzane, wyniki są niepewne, a leczeniu towarzyszy ból → rzadko stosowane

Question 19

Sialolithectomia - przebieg:

Answer 19

1. zn msc
2. założenie lejcy na stronie dogruczołowej kamienia (przed cięciem przewodu!) - by kamień nie uciekł
3. pionowe cięcie przewodu → już nie będzie prawidłowej funkcji przewodu w tym miejscu, więc chcemy wytworzyć nowe ujście
4. usunięcie kamienia
5. założenie sączka do wynabłonkowania nowego ujścia przewodu (ok. 2-3 dni)

Question 20

Leczenie zwężeń przewodu wypr ślinianki:

Answer 20

• sialoendoskopia
• endoskopowe płukanie przewodu lekiem steroidowym
• endoskopowe poszerzanie balonikami
• 85-95% całkowite wyleczenie
• stosowanie metod chiru (wycięcie zwężenia z odcinkowym przeszczepem żyły nie jest polecane - niepowodzenia)

Question 21

Zapalenie ślinianek - podział:

Answer 21

a. ostre
  • wirusowe
  • ropne (bakteryjne)
  • młodzieńcze nawracające
b. przewlekłe

Question 22

Świnka - epidemiologia:

Answer 22

= ostre pierwotne zapalenie przyusznicy, mumps

• zazwyczaj dotyczy przyusznicy
• przed erą masowych szczepień występowała epidemicznie
• spowodowana Paramyxovirus, ale infekcje Coxsackie A oraz Echovirus mogą dać bardzo podobne objawy
• zakażenie przenoszone drogą kropelkową
• 75% obustronnie
• okres intubacji 2-3 tyg
• pacjent jest zakaźny 5 dni przed pojawieniem się objawów i przez 10 dni od rozpoczęcia schorzenia → izolacja chorego!
• zazwyczaj dotyczy dzieci, rzadko u dorosłych

Question 23

Świnka - objawy:

Answer 23

• wysoka gorączka
• bolesny obrzęk przyusznicy - znaczna asymetria twarzy (75% obustronnie)
• szczękościsk
• suchość w JU

Question 24

Świnka - leczenie:

Answer 24

objawowe:
• suche, ciepłe okłady
• leki p/gorączkowe

Question 25

Świnka - powikłania:

Answer 25

• rozwijająca się u ciężarnej, jest w 27% przyczyną poronienia
• dotyczą głównie wystąpienia schorzenia u dorosłych
• zapalenie jąder (15-20%) → 50% kończy się zanikiem jąder i bezpłodnością
• zapalenie opon m-r (10%)
• zapalenie trzustki (4%)
• zapalenie mózgu (1%)

Question 26

Młodzieńcze nawracające zap przyusznicy - epidemiologia:

Answer 26

JRP = juvenile recurrent parotitis

• drugie co do częstości schorzenie gruczołów ślinowych małych dzieci
• nieropne i nie związane z obstrukcją przewodu wyprowadzającego
• etiologia nieznana (postuluje się tło autoimmuno = dziecięca postać zespołu Sjogrena)
• predysponowane są dzieci z zab odporności (niedobór IgA), leczone immunosupr i/lub chemicznie (białaczka), dzieci z kłębuszkowym zap nerek, dzieci odwodnione, z nawrotowymi stanami zap górnych dróg oddechowych
• niektórzy postulują, że u części pacjentów przyczyną jest niewydolny mechanizm zamykania i otwierania brodawki przyusznej (te dzieci potrafią świadomie wdmuchiwać i wydmuchiwać powietrze przez brodawkę) - objawy po rozpoczęciu gry na instrumencie dętym
• mechanizm: ↓ prod śliny i spowolnienie przepływu → zastój śliny ze wsteczną infekcją mieszaną gronkowcowo-paciorkowcową z JU

Question 27

Młodzieńcze nawracające zap przyusznicy - objawy:

Answer 27

• pierwszy epizod zwykle ok 1-2 rż jest najczęściej mylony ze świnką, zap ucha lub migdałków → kolejne epizody wzbudzają podejrzenie, że diagno jest nieprawidłowa
• nawrotowe (kilka, a nawet kilkanaście razy w ciągu roku) bolesne obrzęki przyusznicy oraz inne objawy przypominające świnkę (gorączka, ból suchość, niekiedy obustronnie)

Question 28

Młodzieńcze nawracające zap przyusznicy - leczenie:

Answer 28

• nieleczone prowadzi do morfologicznych zmian w strukturze miąższu i spadku wydolności gruczołu o 50-80%
• z wiekiem ma charakter samoograniczający się i w okresie dojrzewania częstość nawrotów spada, jednak w 30-40% może nawracać przez wiele lat
• przepłukiwanie przewodu Stensena r-rem hydrokortyzonu + amoksy + kw. klawulanowy
• spiramycyna z metronidazolem w okresie rzutu choroby, a po jej ustąpieniu powolna (bezbolesna) sialografia z użyciem olejowego środka kontrastującego na bazie jodu (obraz sznura kiełbasek, zaleganie jodu w obrębie gruczołu 10-30 dni: działanie bakteriobójcze)

Question 29

Młodzieńcze nawracające zap przyusznicy - diagno:

Answer 29

charakterystyczny obraz USG: obrzęk zrębu ślinianki, wakuolizacja tk gruczołowej, zwiększone unaczynienie gruczołu oraz poszerzenie przewodu Stensena i brodawki przyusznej

Question 30

Ostre ropne zapalenie ślinianki:

Answer 30

• rzadkie
• zwykle związane z kamicą, u pacjentów z obniżoną odpornością, niegdyś jako powikłanie pooperacyjne u pacjentów odwodnionych
• bolesny obrzęk gruczołu, zaczerwienienie skóry, wyciek treści ropnej z ujścia przewodu
• antb celowany
• w przypadku wytworzenia ropnia → nacięcie

Question 31

Przewlekłe zapalenie ślinianki:

Answer 31

• zwykle na tle kamicy
• zwykle jednostronne, ale u pacjentów z zesp Sjogrena - obustronne
• mierny, niebolesny lub tkliwy obrzęk gruczołu
• z ujścia przewodu sączy się skąpa, mętna treść ślinowa o słonawym posmaku
• leczenie przyczynowe: usunięcie kamienia, przy zaostrzeniach antb

Question 32

Zespół Sjogrena - podział:

Answer 32

a. pierwotny:
  • dotyczy tylko gruczołów wydz zewn
  • najczęstsza choroba tk łącznej
b. wtórny (nie oznacza chronologii przebiegu) - towarzyszy innym chorobom autoimmuno
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • RZS
  • twardzina układowa
  • choroba Hashimoto
  • stwardnienie rozsiane

Question 33

Zespół Sjogrena - epidemiologia:

Answer 33

• 61/100K - 1% dorosłej populacji
• najczęściej Europejczycy
• szczyt zachorowalności 50-60 rż, drugi szczyt 20-40 rż
• K/M - 19:1

Question 34

Zespół Sjogrena - podłoże:

Answer 34

• limfocytarny naciek tk gruczołów wydzielania zewn (WSZYSTKICH: ślinianki, g. łojowe, potowe, łzowe) z wtórnym tworzeniem wysp mioepitelialnych
• z czasem naciek jest tak silny, że powoduje zanik utkania gruczołowego i zastąpienie go zlewnym naciekiem limfocytarnym, który nie przekracza granic torebki gruczołu

Question 35

Zespół Sjogrena - objawy:

Answer 35

• suchość JU (kserostomia)
• suchość oczu (kseroftalmia)
• nawrotowe obrzęki ślinianek (zwłaszcza przyusznych) - 34%
• suchość w górnych drogach oddechowych
• suchość skóry
• suchość dróg rodnych
• zap trzustki
• ogólne zmęczenie, apatia, depresja - 50-80%
• bóle stawowe -50%
• anemia
• objaw Reynauda
• śródmiąższowa choroba płuc
• grudkowe zap oskrzelików
• zap małych i średnich naczyń skóry, zwłaszcza kończyn dolnych
• rumień obrączkowaty odśrodkowy
• kwasica nerkowych kanalików dystalnych
• neuropatia czuciowa (objaw późny)

Question 36

Zespół Sjogrena - europejskie kryteria rozpoznawcze:

Answer 36

I. objawy oczne
II. objawy ze strony JU
III. testy oczne
IV. hist-pat
V. zajęcie gruczołów ślinowych
VI. bad serologiczne

pierwotny ZS → pozytywne przynajmniej cztery (w czym IV lub VI)

wtórny ZS → choroba tk łącznej + pozytywne I lub II oraz przynajmniej dwa z III, IV i V

już nieaktualne

Question 37

Zespół Sjogrena - kryterium I:

Answer 37

objawy oczne - kryterium subiektywne

pozytywne gdy:
• suchość oczu odczuwana codziennie > 3 msc, lub
• nawracające wrażenie obecności piasku pod powiekami, lub
• konieczność stosowania substytutów łez częściej niż 3x dziennie

Question 38

Zespół Sjogrena - kryterium II:

Answer 38

objawy ze strony JU - kryterium subiektywne

pozytywne gdy:
• suchość JU > 3 msc, lub
• nawracający lub przetrwały obrzęk ślinianek (u osoby dorosłej), lub
• konieczność popijania płynami suchych pokarmów

Question 39

Zespół Sjogrena - kryterium III:

Answer 39

testy oczne - kryterium obiektywne

• test Schirmmera: pasek bibuły w worku spojówkowym pod dolną powieką -pozytywny wynik zwilżenie < 5 mm w 5 min
• barwienie rogówki (zieleń lizaminowa, fluoresceina, obecnie już nie: róż bengalski) - znacznie czulsze

Question 40

Zespół Sjogrena - kryterium IV:

Answer 40

hist-pat - kryterium obiektywne

• naciek limfocytarny w wycinku z gruczołu ślinowego
• ocena focus score = liczba ognisk naciekowych w 4 mm2 (1 ognisko = 50 kom jednojądrzastych)
• do rozpoznania: co najmniej 1 ognisko w 4 mm2 (obecnie POWYŻEJ 1)

Question 41

Zespół Sjogrena - kryterium V:

Answer 41

zajęcie gruczołów ślinowych - kryterium obiektywne

• sialometria < 1,5 ml przez 15 min, lub
• sialografia (wynik pozytywny), lub
• scyntygrafia (wynik pozytywny)

*badania o wysokiej czułości, ale niskiej specyficzności

Question 42

Zespół Sjogrena - kryterium VI:

Answer 42

bad serologiczne - kryterium obiektywne

1. test przesiewowy ANA 1 (na obecność p/ciał p/jądrowych) → jeśli pozytywny → 2. test ANA 2 i ANA 3 (określenie typu i miana p/ciał)
   • obecność w surowicy p/ciał anty-SS-A (Ro) lub anty-SS-B (La)
   • 5-20% zdrowej populacji też ma te p/ciała
   • pozytywne wyniki badań serologicznych mogą wyprzedzać objawy kliniczne nawet o 20 lat

Question 43

Zespół Sjogrena - kryteria wykluczające (obecne):

Answer 43

• przebyta radioterapia GiS
• infekcja HCV w aktywnej fazie
• infekcja HIV
• choroba IgG4-zależna
• sarkoidoza
• amyloidoza
• choroba przeszczep p/ gospodarzowi
• stosowanie parasympatykolityków, hipotensyjnych, p/depresyjnych lub neuroleptyków

Question 44

Zespół Sjogrena - amerykańskie kryteria rozpoznawcze:

Answer 44

obecnie stosowane

• niestymulowana prod śliny ⩽ 0,1 ml/min (pomiar w spokoju, po 5-15 min przerwy od jedzenia i mówienia, pomiar objętości w probówce) - 1 pkt
• dodatni wynik testu Schirmera (< 5 mm w 5 min) - 1 pkt
• dodatni wynik barwienia zielenią lizaminową lub fluoresceiną - 1 pkt
• dodatni wynik badań serologicznych anty-SS-A (Ro) - 3 pkt
• dodatni wynik histpat bioptatu drobnego gruczołu ślinowego (focus score > 1 ognisko / 4 mm2) - 3 pkt

pozytywna diagnoza ZS ⩾ 4 pkt, pod warunkiem, że:
• występuje suchość oczu / JU co najmniej od 3 msc i nie ma związku ze stosowanymi lekami, oraz
• nie występują schorzenia wykluczające diagno ZS

Question 45

Wycinek na histpat w diagnostyce zespołu Sjogrena:

Answer 45

• wycinek z wargi dolnej

* powinien zawierać co najmniej 4 drobne gruczoły ślinowe

Question 46

Wycinek na histpat w diagnostyce zespołu Sjogrena:

Answer 46

• wycinek z wargi dolnej

* powinien zawierać co najmniej 4 drobne gruczoły ślinowe

Question 47

Zespół Sjogrena - leczenie:

Answer 47

tylko objawowe

a. kserostomia - leczenie:
• edukacja chorego pod kątem diety i unikania leków nasilających uczucie suchości (leki antycholinergiczne)
• przy znacznej suchości: leki cholinergiczne (pilokarpina, cewimelina) → mogą powodować nadpotliwość, bóle głowy i nudności
• fluoryzacja kontaktowa
• substytuty śliny, żucie bezcukrowej gumy, elektrostymulacja gruczołów ślinowych
b. leczenie suchości oczu

Question 48

Leki antycholinergiczne - zwiększają czy zmniejszają suchość JU?

Answer 48

zwiększają

Question 49

Leki cholinergiczne - zwiększają czy zmniejszają suchość JU?

Answer 49

zmniejszają

Question 50

Leki cholinergiczne - przykłady:

Answer 50

pilokarpina (Salagen), cewimelina (Evoxac) → zmniejszają suchość JU

• w Polsce niedostępne

Question 51

Skutki kserostomii:

Answer 51

• nasilona próchnica
• zakażenia grzybicze JU (10x częściej infekcje Candida albicans)
• zap bł śluz JU
• problemy z przełykaniem
• zab smaku

Question 52

Zespół Sjogrena - czujność onko:

Answer 52

• 16-44x częściej chłoniak z komórek B (MALT) w obrębie ślinianek lub skóry: 5-10% pacjentów rozwija w późniejszym okresie ten typ nowotworu
• pacjenci z czynnikami ryzyka wymagają wnikliwej i częstszej kontroli:
- utrwalone powiększenie przyusznic
- obniżona aktywność ukł dopełniacza
- krioglobulinemia (obecność patologicznych immunoglobulin)
- limfadenopatia
- zapalenie małych naczyń skóry
- obecność w obrazie mikroskopowym struktur przypominających ośrodki rozmnażania tk chłonnej
• trwają bad nad ustaleniem czułych biomarkerów podniesionego ryzyka rozwoju chłoniaka z ZS

Question 53

Choroba Mikulicza:

Answer 53

• to nie jest podtyp ZS ani benign lymphoepithelial lesion (jak dawniej uważano)
• schorzenie IgG4-zależne: immunopochodny stan włóknistozapalny dotyczący wielu narządów, który prowadzi do ich obrzmienia i uszkodzenia funkcji
• przewlekły stan zapalny gruczołu związany z naciekiem limfocytarnym oraz przez kom plazmocytarne IgG4+
• obustronne, trwałę powiększenie gruczołów ślinowych i łzowych
• leczenie: steroidoterapia
• może prowadzić do zwłóknienia gruczołu

Question 54

Choroba Mikulicza - kryteria rozpoznawcze (Himi):

Answer 54

1. przetrwałe (co najmniej 3 msc) symetryczne powiększenie gruczołów łzowych oraz ślinianek przyusznych i podżuchwowych
2. IgG4 w surowicy ⩾ 1,35 g/l
3. naciek zap z wysokim odsetkiem IgG4+ kom w zajętych grucz łzowych i śliniankach (>50 na duże pole widzenia, przy stosunku IgG4/IgG > 40%)

rozpoznanie: spełnienie kryterium 1 oraz 2 lub 3

Question 55

Choroba Mikulicza - diagno różnicowa:

Answer 55

• zespół Sjogrena
• sarkoidoza
• choroba Castelmana
• ziarniniak Wegenera
• chłoniak złośliwy

Question 56

Kserostomia - przyczyny:

Answer 56

a. organiczne:
  • ZS
  • stan po radioterapii
  • HIV, HCV
  • sarkoidoza
  • amyloidoza
  • anemia
b. czynnościowe:
  • odwodnienie
  • krwawienie
  • przewlekła biegunka lub wymioty
  • na tle psychogennym (stany lękowe, depresja)
  • leki

Question 57

Leki wywołujące kserostomię:

Answer 57

• diuretyki (stosowane przewlekle lub w zbyt wysokich dawkach)
• inne leki hipotensyjne, głównie starej generacji
• sympatykomimetyki: pseudoefedryna, leki rozszerzające oskrzela, leki hamujące apetyt
• leki o działaniu p/muskarynowym: atropina, trójcyklincze antydepresanty, niektóre SSRI, p/histaminowe, neuroleptyki

Question 58

Kserostomia - leczenie:

Answer 58

• przyczynowe
• objawowe:
- edukacja chorego pod kątem diety i unikania leków nasilających uczucie suchości (leki antycholinergiczne)
- przy znacznej suchości: leki cholinergiczne (pilokarpina, cewimelina) → mogą powodować nadpotliwość, bóle głowy i nudności
- fluoryzacja kontaktowa
- substytuty śliny, żucie bezcukrowej gumy, elektrostymulacja gruczołów ślinowych

Question 59

Ślinotok - podział:

Answer 59

a. prawdziwy = nadprodukcja śliny

b. rzekomy

Question 60

Ślinotok prawdziwy - przyczyny:

Answer 60

a. miejscowe:
  • stany zap bł śluz JU (zwłaszcza ostre martwiczo-wrzodziejące zap dziąseł oraz aftowe zap bł śluz JU)
  • rany bł śluz JU
  • podczas zabiegów stom
  • po wyk uzupełnień prot (ciało obce)
  • blizny po zabiegach chiru w JU, zwłaszcza w okolicy podjęzykowej
b. ogólne:
  • nudności
  • refluksowe zap przełyku
  • wścieklizna
c. w wyniku zatrucia:
  • jod
  • sole metali ciężkich (rtęć, ołów)
  • środki owadobójcze (estry fluorowe)
  • muskaryna (trujące grzyby)

Question 61

Ślinotok rzekomy - przyczyny:

Answer 61

• tło psychogenne: histeria, nerwica wegetatywna
• zab neuromięśniowe uniemożliwiające prawidłową kontrolę nad utrzymaniem śliny w JU
- porażenie Bella
- choroba Parkinsona
- udar mózgu

Question 62

Ślinotok - leczenie:

Answer 62

a. przyczynowe (leczenie ślinotoku rzekomego nie ma na celu obniżenia prod śliny)
b. objawowe: skopolamina, atropina

Question 63

Podział niedrożności przewodów wypr ślinianek:

Answer 63

• pierwotna = spowodowana mechanicznym zablokowaniem światła gruczołu przez znajdujący się w nim kamień
• wtórna = spowodowana odczynowym obrzękiem ściany przewodu z następowym zmniejszeniem jego światła

Question 64

Kamica - różnicowanie:

Answer 64

• zapalenie śródmiąższowe/wewnątrzprzewodowe: może objawiać się ilościowym i jakościowym zaburzeniem w wydzielaniu śliny, tkliwością podczas bad palpacyjnego i obrzękiem okolicy zajętego gruczołu
• torbiele z wynaczynienia śluzu: może wystąpić zaburzenie wydzielania śliny związane z uciskiem wzrastającej zmiany pato
• zmiany pourazowe
• zespół Sjogrena: łączy je zaburzenie wydzielania śliny
• guzy

w przypadkach wątpliwych niezbędne jest poszerzenie diagno o MRI/TK oraz histpat