Torbiele Flashcards
Czym jest torbiel?
patologiczna jama wypełniona najczęściej treścią płynną, rzadziej półpłynną lub gazem, której powstanie nie ma związku z nagromadzeniem treści ropnej
Co odróżnia torbiel od ropnia?
powstanie torbieli nie ma związku z nagromadzeniem treści ropnej
Czym jest torbiel prawdziwa?
torbiel posiadająca torebkę wyścieloną nabłonkiem
Czym jest torbiel rzekoma / pseudotorbiel?
zbiorowisko treści płynnej lub półpłynnej rozprężającej otaczające tkanki w taki sposób, że przypominają one torbiel
mogą być otoczone łącznotkankową torebką, jednak nie posiadają wyściółki nabłonkowej
Jakie wyróżniamy pseudotorbiele obszaru szczękowo-twarzowego?
- torbiel tętniakowata
- torbiel samotna
- pseudotorbiel zatoki szczękowej
- torbiel z wynaczynienia śluzu w obrębie tk. miękkich
- ubytek Stafnego (można zaliczyć, ale nie jest jamą sensu stricto a zagłębieniem w kości)
Jakie wyróżniamy rodzaje torbieli ze względu na pochodzenie nabłonka stanowiącego ich wyściółkę?
A. zębopochodne - wyściółka ma związek z procesem odontogenezy
B. niezębpochodne - wyściółka pochodzi z ektodermy zaangażowanej w rozwój tkanek obszaru szczękowo-twarzowego
Jaka może być patogeneza powstawania torbieli?
- torbiele zapalne - ich przyczyną jest stan zapalny (zwykle zębopochodny)
- torbiele wrodzone / rozwojowe - powstają na podłożu zarodkowych tworów anatomicznych
- retencja treści wydzielniczej na skutek zablokowania lub uszkodzenia dróg odpływu drobnych lub dużych gruczołów ślinowych
- nowotwory i zmiany nowotworopodobne mogą charakteryzować się torbielowatą budową
- obecność pasożyta
Jakie wyróżniamy torbiele obszaru szczękowo-twarzowego ze względu na ich lokalizację?
- torbiele kości szczękowych
- torbiele zatok szczękowych
- torbiele okołoszczękowych tkanek miękkich
Jakie wyróżniamy torbiele prawdziwe kości szczękowych?
A. rozwojowe • torbiel przyzębna boczna • zębopochodna torbiel gruczołowa • zębopochodna torbiel groniasta • zębopochodna torbiel rogowaciejąca • ortokeratotyczna torbiel rogowaciejąca
B. zapalne
• torbiel korzeniowa - torbiel resztkowa
• zapalna torbiel przyzębna
C. o zróżnicowanej etiologii
• torbiel zawiązkowa
• torbiel kanału przysiecznego
Jakie wyróżniamy torbiele rzekome kości szczękowych?
- torbiel (jama) tętniakowata
- torbiel (jama) samotna
- ubytek (defekt) Stafnego
Jakie wyróżniamy prawdziwe torbiele zatok szczękowych?
A. retencyjne
• śluzowiak zatoki szczękowej
• torbiel zastoinowa zatoki szczękowej
B. jatrogenne
• pooperacyjna torbiel zatoki szczękowej
Jakie wyróżniamy rzekome torbiele zatok szczękowych?
pseudotorbiel zatoki szczękowej
Jakie wyróżniamy torbiele tkanek miękkich?
A. torbiele gruczołów ślinowych a. drobnych gruczołów ślinowych PRAWDZIWE: torbiel zastoinowa RZEKOME: torbiel z wynaczynienia śluzu b. dużych gruczołów ślinowych PRAWDZIWE: • przewodowa torbiel ślinowa • torbiel limfoepitelialna RZEKOME: żabka
B. torbiele dermoidalne
• torbiel naskórkowa
• torbiel skórzasta
• torbiel potworniakowa
C. torbiele i przetoki skrzelopochodne
• rozwijające się na podłożu I. łuku skrzelowego
• rozwijające się na podłożu II. łuku skrzelowego (torbiel boczna szyi)
• rozwijające się na podłożu III. i IV. łuku skrzelowego
INNE: • torbiel erupcyjna • torbiel dziąsłowa dorosłych • torbiel dziąsłowa niemowląt • torbiel nosowo-wargowa • torbiel przewodu tarczowo-językowego (tzw. torbiel środkowa szyi)
Który rodzaj torbieli występuje najczęściej?
korzeniowa (nabłonkowa zębopochodna, zapalna) i zawiązkowa (zębopochodna, rozwojowa)
Objawy kliniczne torbieli wewnątrzkostnej:
FAZA POCZĄTKOWA (na tym etapie wykrywana zwykle przypadkowo na RTG):
obiektywne: brak
subiektywne: brak
FAZA ZAAWANSOWANA:
obiektywne: deformacja i/lub erozja blaszki korowej; wygórowanie; pojawienie się przetok i wydobywającej się treści
subiektywne: uczucie rozpierania lub ból
Czy obecność torbieli powoduje resorpcję korzeni zębów sąsiednich?
zwykle nie, częściej prowadzą do ich przemieszczenia → resorpcja korzeni zawsze powinna budzić podejrzenie procesu nowotworowego (łagodnego lub złośliwego)
Czy rozwój torbieli w obrębie pni nerwowych prowadzi do zaburzeń czucia?
nie, jedynie do przemieszczenia nerwów (w odróżnieniu od naciekających guzów nowotworowych)
Torbiel - obraz RTG:
kształt: okrągły / owalny; czasem wielokomorowa
obrzeże: otoczka osteosklerotyczna (zmiany o nieostrym odgraniczeniu → podejrzenie nowotworu)
jednorodność: zwykle jednorodne, jednokomorowe (obecność niejednorodnych obszarów lub przegród kostnych → podejrzenie nowotworu)
wpływ na sąsiednie struktury: przemieszczenie (resorpcja korzeni → podejrzenie nowotworu)
liczba: zwykle pojedyncze; wielomiejscowe występowanie u pacjentów z licznymi zz z miazgą zgorzelinową lub w zespole Gorlina-Goltza
lokalizacja: dowolna (choć niekiedy specyficzna, np. torbiel nosowo-podniebienna w linii pośrodkowej szczęk w obrębie kanału przysiecznego)
Biopsja aspiracyjna przy podejrzeniu torbieli - co nam mówi charakter pobranej zawartości?
- przejrzysty, żółty płyn → zwykle niezakażona torbiel zębopochodna
- mętny lub zropiały płyn → torbiel zakażona
- znaczna ilość zawartości stałej → torbiel rogowaciejąca
- treść krwista → zmiana naczyniowa (UWAGA! ryzyko powikłań krwotocznych)
- ujemny wynik → jama częściowo pusta (jeśli obecna przetoka) / bardzo gęsta zawartość / charakter lity (należy podejrzewać nowotwór i wykonać biopsję wycinkową)
Torbiel korzeniowa - charakterystyka:
- najczęstsza torbiel kości szczękowych
- zawsze związek z zębem z martwą miazgą (nawet zębów mlecznych)
- wybitnie predysponowana jest okolica górnych siekaczy, zwłaszcza bocznych
- zawiera bursztynowy płyn, z charakterystyczną opalescencją kryształków cholesterolu
- przez długi czas bezobjawowa → objaw chrzęstu pergaminowego → objaw chełbotania (fluktuacji)
- różnicowanie: torbiel przyzębna boczna
Torbiel korzeniowa - leczenie:
- wyłuszczenie z resekcją wierzchołka i wstecznym wypełnieniem kanału
- metoda dwuetapowa (zwłaszcza przy torbielach rozległych)
Torbiel prawdziwa korzeniowa a torbiel okw - różnice:
- prawdziwa torbiel korzeniowa - zamknięta jama całkowicie wysłana nabłonkiem; nie goi się samoistnie po usunięciu zęba przyczynowego lub jego miazgi
- torbiel okw - nabłonek przyczepiony do obrzeża otworu wierzchołkowego zęba w taki sposób, że światło torbieli jest otwarte do kanału korzeniowego; goi się samoistnie po usunięciu zęba przyczynowego lub jego miazgi
Torbiel zawiązkowa rozwojowa - charakterystyka:
- częstsza niż rozwojowa zapalna
- towarzyszy zębowi zatrzymanemu (najczęściej dolny trzonowiec lub górny kieł)
- rozwija się na podłożu zawiązka zęba
- powstaje na skutek hipoplazji szkliwa zatrzymanego zęba → w RTG zawsze otacza koronę zatrzymanego zęba
- nie ma tła zapalnego, choć może ulec wtórnemu zakażeniu
- różnicowanie: KCOT, szkliwiak
Torbiel zawiązkowa rozwojowa - leczenie:
wyłuszczenie
jeśli torbiel obejmuje zęba ósmego → usunięcie; jeśli zęba ważnego dla zgryzu → ortodontyczna repozycja
wg Krysta - rzadko daje się odpreparować torbiel od zęba więc konieczne usunięcie torbieli z zębem / zawiązkiem
Torbiel erupcyjna - charakterystyka:
- jest zewnątrzkostnym (w tkankach miękkich) wariantem torbieli zawiązkowej
- dotyczy głównie zz stałych, ale może też dotyczyć mlecznych (najczęściej górny siekacz lub pierwszy trzonowiec)
- rozwija się w trakcie procesu wyżynania zęba
- ograniczone, półprzezroczyste wygórowanie ponad wyrzynającym się zębem; często dochodzi do wylewów krwawych w tkankach miękkich → miękka konsystencja i czerwono-niebieskawe zabarwienie
- różnicowanie: torbiel zawiązkowa
Torbiel erupcyjna - leczenie:
wycięcie miękkotkankowej kopuły pokrywającej koronę wyrzynającego się zęba
często dochodzi do pęknięcia jej torebki i samoistnego wchłonięcia → nie wymaga leczenia
Ortokeratotyczna torbiel zębopoch - charakterystyka:
- rogowacenie torem ortokeratozy
- pozbawiona zdolności naciekania tkankowego (w przeciwieństwie do OKC)
- leczenie przez wyłuszczenie
- wznowy rzadkie (2-4%)
Torbiel kanału przysiecznego - charakterystyka:
- rozwija się w kanale przysiecznym i go deformuje
- nie ma związku ze stanem uzębienia (siekacze szczęki zwykle z żywą miazgą)
- elastyczno-twarde wygórowanie (w przypadku erozji kostnej - chełboczące) w przednim odcinku podniebiena; w zaawansowanych przypadkach obejmuje również stronę wargową
- rzutujący się często na obraz torbieli kolec nosowy przedni nadaje jej kształt zbliżony do symbolu serca
- nawroty są rzadkie
- leczenie: wyłuszczenie z dostępu podniebiennego (zwykle); jeśli naruszy dno jamy nosowej - metoda dwuetapowa
OKC - najczęstsza lokalizacja:
- zwykle w żuchwie, w bocznym odcinku trzonu lub dolnej części gałęzi
- jeśli w szczęce to również w bocznym odcinku
OKC - obraz kliniczny, radiologiczny, diagno różnicowa i leczenie:
- najczęstszy nowotwór zębopochodny
- częściej żuchwa, szczególnie okolica kąta
- wysoki wskaźnik nawrotowości
OBRAZ KLINICZNY:
• przez pewien czas bezobjawowy
• agresywny wzrost → niszczenie kości i naciekanie
• ból, obrzęk i okresowe opróżnianie się zawartości guza do JU
• przemieszczenia zębów
• (nie zawsze) objaw Vincenta
• punkcja - charakterystyczny słomkowy płyn zawierający masy keratynowe (rogowe)
OBRAZ RADIOLOGICZNY:
mały, okrągły lub owalny ubytek osteolityczny z nieregularnym obrzeżem; możliwe przemieszczenia zębów i (rzadziej) resorpcja tk twardych
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA: • torbiel zawiązkowa • szkliwiak • śluzak zębopochodny • pseudogruczołowy guz zębopochodny • włókniak szkliwiakowy • olbrzymiokomórkowa zmiana wewnątrzkostna • torbiel tętniakowata
LECZENIE:
wyłuszczenie z obwodową osektomią lub aplikacją płynu Carnoya; w przypadku wznowy → resekcja kości z 1 cm marginesem zdrowej kości
Zespół Gorlina-Goltza:
- torbiel rogowaciejąca OKC (rogowaciejąco-torbielowaty guz zębopochodny KCOT) rozwijająca się wielomiejscowo w kościach szczęk + zaburzenia spoza obszaru szczękowo-twarzowego (np. skóry, ukł wydzielania węwnętrznego, oczu czy OUN)
- dziedziczony autosomalnie dominująco
- kryteria główne: więcej niż dwa ogniska raka podstawnokomórkowego (BCC), pacjenci <20 rż - jedno ognisko; przynajmniej jedno ognisko KCOT kości szczękowych; przynajmniej 3 charakterystyczne zagłębienia na pow dłoniowej rąk lub pow podeszwowej stóp; rozszczep żeber lub ich zlanie; zwapnienia w obrębie sierpu mózgu; powinowactwo 1szego stopnia z osobą u której rozpoznano ten zespół
- kryteria poboczne: wielkogłowie, rozszczep wargi lub podniebienia, przerost guzów czołowych, hyperteloryzm, deformacje łopatki, syndaktylia, włókniak jajnika, rdzeniak zarodkowy
Torbiel przyzębna boczna - charakterystyka:
- posiada kontakt z zębem w okolicy pomiędzy wierzchołkiem korzenia a szyjką i wykluczono tło zapalne (torbiel korzeniowa boczna) i nowotworowe (ameloblastoma)
- najczęściej żuchwa w okolicy przedtrzonowców lub kłów
- rozwija się z pozostałości zredukowanego nabł szkliwnego
- bardzo rzadka
- RTG: ubytek kości związany z boczną pow korzenia
Zębopochodna torbiel gruczołowa - charakterystyka:
- jedna z najbardziej agresywnych torbieli k szczękowych - wzrasta szybko i przy pierwszych objawach ma już znaczne rozmiary
- morfologicznie zbliżona do wwkostnego raka śluzowo-naskórkowego i może ulegać transformacji w jego kierunku
- przedni odcinek, głównie żuchwy (okolica bródkowa)
- wysoki wskaźnik nawrotowości - 30%
- w ok. 60% w chwili rozpoznania stwierdza się zniszczenie warstwy korowej kości → przerwanie ciągłości jest wskazaniem do postępowania radykalnego
- RTG: jedno- lub wielokomorowy ubytek kości, wewnętrzna struktura o wyglądzie plastra miodu
Zębopochodna torbiel groniasta - charakterystyka:
- mikroskopowo, a czasem też makroskopowo i w RTG przypomina grono
- duża tendencja do nawrotów - 20%
- bardzo rzadka
- głównie w żuchwie
- agresywny wzrost, niszczenie warstwy korowej
Zębopochodna torbiel groniasta - leczenie:
- metody agresywne (obwodowa radykalizacja)
* metody radykalne tylko przy bardzo dużych zmianach z penetracją pozakostną
Torbiel resztkowa - charakterystyka:
- rozwija się z wcześniej nierozpoznanej i nieleczonej torbieli korzeniowej
- tendencja do wzrostu mimo usunięcia zęba przyczynowego
Zapalna torbiel przyzębna - charakterystyka:
- związana z zap okołokoronowym, rozwijająca się w obrębie furkacji, najczęściej dolnego trzonowca
- często wokół korony cześciowo zatrzymanego dolnego zęba mądrości po nawracających epizodach zapalenia okołokoronowego
- torbiel bezobjawowa; objawy pochodzą od pericoronitis
Ubytek Stafnego - charakterystyka:
- zagłębienie w językowej blaszce korowej kości, w której zwykle znajduje się dodatkowy płat ślinianki podżuchwowej
- okrągły lub eliptyczny ubytek w bocznym odcinku trzonu żuchwy, poniżej kanału
- wykrywany przypadkowo na OPG → potwierdzany na CBCT (widać, że ubytek nie ma charakteru torbieli)
- nie wymaga leczenia
Jakie zmiany wewnątrzkostne mogą przypominać torbiel = diagno różnicowa:
- torbiel samotna kości
- torbiel tętniakowata kości
- szkliwiak
- śluzak zebopochodny
- wapniejący nabłonkowy guz zębopochodny
- włókniak zębopochodny
- pierwotne i przerzutowe nowotwory złośliwe kości
Torbiel samotna kości - charakterystyka:
- niemal zawsze w żuchwie, zwykle w odcinku przednim
- żywotność miazgi zębów sąsiadujących jest zachowana
- rzadko mogą wystąpić łagodne dolegliwości, przemieszczenie zębów lub złamanie patologiczne
- RTG: jednokomorowy ubytek bez naruszenia istoty korowej, górny brzeg może penetrować pomiędzy korzenie
Torbiel tętniakowata - charakterystyka:
- rzadko w obrębie kości szczękowych
- torbielowaty ubytek kości wypełniony krwią
- może powodować: deformację kości, zaburzenia zgryzu, przemieszczenie i rozchwianie zębów, resorpcję korzeni
- naciekanie tk miękkich podnosi ryzyko wznowy
- leczenie: wyłyżeczkowanie → zatokowaty kształt
Torbiel zastoinowa zatoki szczękowej - charakterystyka:
- powstaje w wyniku zastoju śluzu na tle niedrożności (zakażenie lub obrzęk alergiczny) przewodu wyprowadzającego gruczołu śluzowego
- przebieg asymptomatyczny jeśli nie utrudnia drenażu; w pozostałych przypadkach - objawy niedrożności zatoki
- RTG: kopułkowaty cień, zwykle w dnie zatoki
Śluzowiak (mucocoele) zatoki szczękowej - charakterystyka:
- torbielowata zmiana guzopodobna o agresywnym przebiegu
- znacznie częściej w zatoce czołowej lub sitowiu
- wypełnia całą zatokę w wyniku obturacji ujścia zatoki
- jej wyściółkę stanowi kompleks śluzówkowo-okostnowy zatoki
- diagno różnicowa: rak zatoki szczękowej
Pseudotorbiel zatoki szczękowej:
- tło zapalne
- nagromadzenie wysięku w przestrzeni podnabłonkowej dna zatoki (wysięk powoduje odwarstwienie śluzówki)
- RTG: może być nierozróżnialna z torbielą zastoinową
Torbiel pooperacyjna zatoki szczękowej:
- powstaje na skutek uwięźnięcia bł śluzowej w szczelinach operacyjnych
- późne powikłanie zabiegu Caldwella-Luca,osteotomii szczęk, złamań kompleksu szczękowo-jarzmowego lub rany postrzałowej
Torbiele zatok szczękowych - obraz kliniczny:
- najczęściej bezobjawowy, wykrywane przypadkowo na RTG
- mogą zmieniać swoje rozmiary, a czasem ulegać samoistnej regresji (samoistne pęknięcie i opróżnienie do przewodu nosowego środkowego)
- może wystąpić: dyskomfort przypominający ból zęba, ból neuralgiczny, uczucie rozpierania wewnątrz zatoki lub oczodołu; zab widzenia
Obraz zachodzącego słońca - w jakiej patologii?
= kopułkowate zacienienie o regularnym obrysie wypukłością skierowane ku górze
obraz RTG torbieli zatok szczękowych
Torbiele zatok szczękowych - różnicowanie:
- śluzowiak - rzadko w zatoce szczękowej
- zapalenie zatoki szczękowej - powoduje ścieńczenie światła zatoki w RTG, ale nieobecny obraz zachodzącego słońca
- łagodne i złośliwe guzy wewnątrzzatokowe
Torbiele zatok szczekowych - leczenie:
- leczenie chiru najczęściej nie jest konieczne (zwłaszcza w przypadkach asymptomatycznych)
- jeśli występują objawy kliniczne - usunięcie zmiany z dostępu endoskopowego lub wewnątrzustnego
Torbiele zatok szczękowych - znieczulenie, dostęp, osteotomia i wyłuszczenie, szycie:
znieczulenie: nasiękowe od strony policzkowej + przewodowe n podoczodołowego
dostęp: cięcie paramarginalne lub marginalne; ewentualne cięcie uwalniające - mezjalnie (lepsza widoczność)
osteotomia i wyłuszczenie: okno kostne wykonane wiertłem lub urządzeniem pizoelektrycznym; klapka kostna powinna być uszypułowa na bł Schneidera na górnym marginesie osteotomijnym; po wyłuszczeniu repozycja klapki i ustabilizowanie szwami wchłanialnymi
szycie: szczelne (zapobiega wytworzeniu przetoki UZ)
Torbiel dziąsłowa niemowląt - charakterystyka:
- bardzo rzadka
- u noworodków, zwłaszcza w łuku górnym
- mnogie, małe białe lub różowe grudki (1-5 mm) w okolicy szwu podniebiennego lub na bł śluz wyrostka zębodołowego
- różnicowanie: perły Epsteina
- leczenie: nie wymaga, ustępują w ciągu pierwszych 3 msc po urodzeniu
Torbiel dziąsłowa dorosłych - charakterystyka:
- niebolesne, miękkie, chełboczące, wolno rosnące wygórowanie na bł śluz w okolicy przedtrzonowców dolnych <1 cm
- różnicowanie: mucocoele zlokalizowane na dziąśle, ziarnistości Fordyce’a, guzy zębopochodne zewnątrzkostne, torbiel przyzębna boczna
- leczenie chirurgiczne, brak tendencji do nawrotów
Torbiel nosowo-wargowa - charakterystyka:
- torbiel tk miękkich
- jednostronne wygórowanie, bocznie od piramidy nosa i blisko wargi górnej, powodujące spłycenie i deformację fałdu nosowo-wargowego
- może powodować niedrożność przewodu nosowego
- powstaje z dolnego odc przewodu nosowo-łzowego
- bardzo rzadka
- różnicowanie: czyrak, malformacja naczyniowa, nowotwory śliniankopochodne, zespół Melkerssona-
Torbiel środkowa szyi:
- rozwija się z pozostałości przewodu tarczowo-językowego, który prawidłowo zanika podczas przemieszczania się tarczycy w okresie prenatalnym
- klinicznie: chełboczące wygórowanie w linii pośrodkowej pomiędzy nasadą języka a tarczycą
- incydentalnie może ulegać transformacji neo
- leczenie: usunięcie wraz z resekcją k gnykowej (zabieg Sistunka)
Torbiel boczna szyi (skrzelopochodna):
- rozwija się w wyniku niekompletnego zarośnięcia II kieszonki skrzelowej lub uwięźnięcia nabłonka w obrębie ww chłonnych szyjnych
- chełboczące wygórowanie na bocznym obw szyi
- niebolesne, chyba że ulegnie zakażeniu (może imitować ropień podżuchwowy)
- często infekcja okołomigdałkowa wyprzedza ujawnienie się zmiany
- leczenie: wyłuszczenie
Torbie dermoidalne:
- torbiele rozwojowe
- zwykle w okolicy dna JU lub przestrzeni podżuchwowej / podbródkowej
- spotyka się postaci nabyte, głównie pourazowe lub jatrogenne (wszczepienie śródtkankowe skóry z przydatkami)
- wolno rosnące wygórowanie
- punktat - żółtawy, gęsty i kleisty płyn (skórzasta i potworniakowa)
- leczenie: wyłuszczenie
Torbiele dermoidalne - podział anatomiczno-topograficzny:
- pośrodkowa bródkowo-językowa
- pośrodkowa bródkowo-gnykowa
- boczna
Torbiel naskórkowa:
torebka łącznotkankowa wyścielona nabłonkiem wielowarstwowym płaskim bez przydatków skórnych
Torbiel skórzasta:
torebka łącznotkankowa wyścielona nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, w niektórych obszarach jednowarstwowym sześciennym z przydatkami skóry (włosy, zęby, paznokcie, gruczoły łojowe czy potowe)
Torbiel potworniakowa:
w obrębie jednej torbieli nabłonek może wykazywać cechy wielowarstwowego płaskiego, wielorzędowego, migawkowego i walcowatego; w łącznotkankowej torebce mogą być przydatki skórne, a także tk pochodzenia mezodermalnego i ektodermalnego (kość, mięsień, bł śluzowa dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego czy naczynia krwionośne)
Torbiel pośrodkowa bródkowo-językowa:
- pod językiem, wzdłuż linii pośrodkowej, pomiędzy mm bródkowo-językowym i żuchwowo-gnykowym
- kopułkowate wygórowanie dna JU w linii pośrodkowej, pokryte niezmienioną bł śluz
- język przemieszczony do góry i do tyłu
- pacjent może zgłaszać: uczucie ciała obcego w JU, zaburzenia głosu lub połykania, BRAK dolegliwości bólowych
Torbiel pośrodkowa bródkowo-gnykowa:
- w przestrzeni podbródkowej w linii pośrodkowej, pomiędzy skórą a mm bródkowo-gnykowym
- klinicznie obraz podwójnego podbródka
- wewnątrzustnie brak odchyleń od normy (bądź ledwo zauważalne)
- pacjent może zgłaszać: uczucie ciała obcego w JU, zaburzenia głosu lub połykania, BRAK dolegliwości bólowych
Torbiel boczna:
- to nie jest torbiel boczna szyi!
- w przestrzeni podżuchwowej, zwykle ku tyłowi i bocznie od k gnykowej prowadząc do przemieszczenia języka w przeciwną stronę
- bardzo rzadkie, czasem klasyfikowane jako przesunięte dobocznie torbiele pośrodkowe
Torbiele dermoidalne - jakie badania wykorzystujemy do diagno?
- MRI
- USG - rozmiar i rodzaj zawartości, jednak dokładna interpretacja jest trudna
- RTG się nie nadaje bo to torbiele tk miękkich
- NALEŻY UNIKAĆ NAKŁUWANIA TORBIELI → MOŻLIWOŚĆ ZAKAŻENIA (możliwość przemieszczenie zawartości torbieli do tk miękkich, co może utrudniać leczenie)
- hist-pat - ostateczne rozpoznanie
Torbiele dermoidalne - różnicowanie:
- żabka
- torbiel przewodu tarczowo-językowego
- tłuszczak
- włókniak
- naczyniak krwionośny i limfatyczny
- nerwiakowłókniak
- gruczolak wielopostaciowy
- guz Warthina
- chłoniak ziarniczy i nieziarniczy
Torbiele dermoidalne - jakie znieczulenie do ich usuwania?
- niewielkich rozmiarów torbiele pośrodkowe bródkowo-językowe u pacjentów współpracujących → zn miejscowe (przewodowe obu nn językowych + nasiękowe okolicznych tk)
- znacznych rozmiarów torbiele pośrodkowe bródkowo-językowe oraz wszystkie torbiele bródkowo-gnykowe → zn ogólne z intubacją przez nos
Torbiele dermoidalne - cięcie:
dostęp wewn-ustny cięcie w linii pośrodkowej
→ nie powoduje następowych zaburzeń czynności języka
→ operowanie w niemal bezkrwawym polu (skąpe unaczynienie okolicy pośrodkowej dna JU)
→ brak nieestetycznych blizn skóry okolicy podbródkowej
Torbiele dermoidalne - kontrola pooperacyjna:
- nawroty bardzo rzadkie
- 12msc okres kontroli pooperacyjnej
- konieczne MRI w celu potwierdzenia wyleczenia
Leczenie torbieli - możliwości:
A. metody oszczędzające: • marsupializacja • wyłuszczenie • wyłyżeczkowanie • metoda dwuetapowa
B. metody agresywne
• wyłuszczenie lub wyłyżeczkowanie z radykalizacją obwodową
C. metody radykalne
• resekcja kości
Wyłuszczenie torbieli:
- metoda z wyboru
* doszczętne jednoczasowe usunięcie torbieli bez naruszania ciągłości jej torebki
Leczenie przyczynowe torbieli - metody:
- leczenie endo przez komorę (w niektórych przypadkach może doprowadzić do samoistnego cofnięcia zmiany)
- leczenie chiru-endo wsteczne
- ekstrakcja
Leczenie torbieli - kiedy płat kopertowy (bez cięć uwalniających)?
- torbiele żuchwy rozwijające się dojęzykowo zwłaszcza w odc przednim
- żuchwa od strony policzkowej - jeśli cięcie uwalniające mogłoby uszkodzić ważne struktury anato
- w szczęce od strony podniebiennej
Leczenie torbieli - kiedy płat trójkątny (z jednym cięciem uwalniającym)?
głównie przy dostępie od strony policzkowej
Cięcie uwalniające - o czym należy pamiętać?
powinno być przeprowadzone z uwzględnieniem głównego kierunku przebiegu naczyń doprowadzających do niego krew (najczęściej mezjalnie)
Leczenie torbieli - kiedy cięcie marginalne?
- torbiele wzrastające w kierunku szczytu wyrostka (wszycie płata na powierzchni zdrowej kości)
- obecność zębów objętych chorobą przyzębia w sąsiedztwie torbieli (możliwość interwencji chiru w przyzębie)
- gdy spodziewana jest ekstrakcja jednego lub kilku zębów w przebiegu leczenia (właściwa repozycja płata)
Jak należy wszywać brzeg płata po wyłuszczeniu torbieli?
zawsze nad zdrową, dobrze ukrwioną kością
Leczenie torbieli - kiedy cięcie na szczycie wyrostka?
nieuzębione odcinki wyrostków, gdy torbiel rozwija się w kierunku dobrzegowym wyrostka (maksymalny wgląd w pole i wszycie płata nad zdrową kością)
Wyłuszczenie torebki torbieli:
- za pomocą kiret, łyżeczek chiru, specjalnych raspatorów (prostych lub zagieych) lub urządzeń pizo
- intrumenty należy prowadzić w kontakcie z kością (zabezpieczenie przed uszkodzeniem torebki)
- jeśli torebka zbyt napięta → częściowe odbarczenie przez nakłucie i aspirację treści
- torebkę należy napinać w trakcie preparowania za pomocą kleszczyków typu Allis lub hemostatycznych (do całkowitego wyłuszczenia z loży kostnej)
Wyłuszczenie torbieli - wady i zalety:
ZALETY:
• jeden zabieg
• szybszy czas regeneracji
WADY:
• duży koszt biologiczny w przypadku rozległych zmian
• potencjalna konieczność leczenia endo zębów z żywą miazgą objętych zmianą
• ryzyko jatrogennego złamania żuchwy w przypadku rozległych zmian
Marsupializacja - wady i zalety:
ZALETY:
• łatwa
• obniżone ryzyko jatrogennego złamania kości oraz uszkodzenia naczyń i nerwów
• zachowanie żywotności zębów objętych zmianą
WADY:
• powolne ustępowanie zmiany
• trudność w utrzymaniu pełnej higieny dodatkowego uchyłka JU
• halitoza
• należy pozostawić część wyściółki torbieli, która może ulec zezłośliwieniu (w bardzo rzadkich przypadkach)
Marsupializacja:
- Partsch I = zamiana jamy torbieli w dodatkowy uchyłek JU → wytworzenie płata ś-o, wykonanie otworu wielkości średnicy torbieli i wgłobienie płata do wnętrza jamy (metoda jednoetapowa - nie jest pierwszym etapem leczenia dwuetapowego) - brak możliwości oceny hist-pat
- “dekompresja torbieli” = poprzez szerokie połączenie z JU → eliminacja wewn ciśnienia w obrębie jamy torbieli → zahamowana aktywność osteoklastów i stymulacja procesów naprawczych, które postępują od obwodu = zmniejszanie jamy torbieli (może być pierwszym etapem leczenia dwuetapowego) - istnieje możliwość pobrania fragmentu ściany torbieli do badania hist-pat
Marsupializacja - wskazania:
- znaczne rozmiary torbieli, której wyłuszczenie zagraża powikłaniami śródoperacyjnymi (złamanie kości, uszkodzenia pęczków n-n, utrata żywotności zębów)
- torbiel zawiązkowa rozwijająca się wokół zatrzymanego zęba istotnego dla zgryzu (np. kieł lub przedtrzonowiec)
Marsupializacja - utrzymanie połączenie z JU:
- brzegi pozostałej torebki należy zszyć z okrwawionymi brzegami otaczających tk miękkich
- drożność można utrzymywać za pomocą specjalnie zaprojektowanego obturatora (zalecane w orto) lub opatrunków gazowo-jodoformowych wypełniających jamę torbieli (gaza gęsto poskładana, by założyć jak największą jej ilość - zwiększa zdolność absorbowania płynów; koniec gazy o długości 2,5 cm musi wystawać przez otwór - można przyszyć pojedynczym szwem do brzegów; powinny być zmieniane do 7 dni przez 3-8 tyg
- samoistne gojenie trwa zwykle kilka msc / w sytuacji ograniczenia rozmiarów, w których brak już zagrożenia dla otaczających struktur można podjąć drugi etap leczenia dwuetapowego (wyłyżeczkowanie pozostałości torbieli i wysłanie na hist-pat)
Leczenie torbieli - metoda dwuetapowa:
- zalecana w przypadku rozległych torbieli i torbielowatych guzów, zwłaszcza u dzieci, u których jednoetapowe usunięcie zagraża uszkodzeniem przylegających struktur
- często pierwszy etap prowadzi do zgrubienia ściany torbieli, co ułatwia doszczętne usunięcie zmiany i obniża ryzyko pozostawienia niewielkich fragmentów torebki, które mogłyby być przyczyną wznowy
1 etap - dekompresja + pobranie fragmentu torebki na hist-pat
2 etap - wyłyżeczkowanie pozostałości torbieli + obligatoryjnie przesłać resztki na hist-pat
Uszkodzenie bł śluzowej jamy nosowej podczas zabiegu wyłuszczania torbieli - postępowanie:
zszycie błony szwami wchłanialnymi, by zabezpieczyć nadkażenie loży kostnej przez florę bakteryjną jamy nosowej
Uszkodzenie bł śluzowej zatoki szczękowej podczas zabiegu wyłuszczania torbieli - postępowanie:
- repozycja płata i jego szczelne zszycie zwykle zapobiega powstaniu przetoki UZ
- nie zaleca się szycia bł śluzowej zatoki z uwagi na jej bardzo cienką i delikatną strukturę
- torbiele raczej przemieszczają dno zatoki ku górze, a nie je niszczą (w przypadku zakażonej torbieli może dojść do zniszczenia dna i wówczas torebka torbieli może przylegać bezpośrednio do bł Schneidera = trudność w odpreparowaniu)
Konsekwencje wyłuszczania torbieli w bezpośrednim kontakcie z pęczkiem naczyniowo-nerwowym zębodołowym dolnym:
- torbiel zwykle jest łatwo odpreparować bez uszkodzenia jego zawartości
- przejściowe zaburzenia czucia wynikają z chirurgicznym manipulacji w bezpośrednim otoczeniu pnia nerwu
Uszkodzenie t. zębodołowej dolnej - koagulacja bipolarna:
nie należy stosować koagulacji bipolarnej, ponieważ ciepło przez nią generowane może uszkodzić towarzyszący n. zębodołowy dolny
Uszkodzenie t twarzowej podczas zabiegu:
- obfite i niebezpieczne krwawienie
* ucisk i koagulacja zwykle są niewystarczające → podwiązanie tętnicy w odcinku szyjnym z dostępu zewn-ustnego
Torbiele kości szczękowych o wysokiej tendencji do nawrotowości:
- zębopochodna torbiel gruczołowa
- zębopochodna torbiel groniasta
- torbiel rogowaciejąca
- wapniejąca torbiel zębopochodna
- torbiel korzeniowa po wyłuszczeniu której nie usunięto zęba przyczynowego
Leczenie torbieli - wskazania do wypełnienia loży kostnej kością autogenną czy biomateriałem:
NIE ZALECA SIĘ → podnosi to jedynie ryzyko wystąpienia powikłań pozabiegowych i opóźnia prawidłowe gojenie ubytku (loża kostna po torbieli ulega samoistnej regeneracji)
- gdy torbiel doprowadziła do zniszczenia obu blaszek korowych (przedsionkowej i podniebiennej/językowej) → wnikanie tk łącznej w obręb jamy i utrudnienie gojenia
- przekroczenie wartości krytycznej 1 cm ubytku → ubytek będzie ulegał reparacji a nie regeneracji
Jak długo trwa gojenie ubytku kostnego po torbieli?
6-24 msc
zależy od:
• wielkości ubytku
• liczby zachowanych ścian kostnych
• wieku pacjenta
Leczenie torbieli - badanie kontrolne:
regularne bad kliniczne i radio przez 1-2 lata
Torbiel zawiązkowa zapalna:
- rzadziej niż zawiązkowa rozwojowa
- ma związek z martwicą miazgi zęba mlecznego i następowym zakażeniem mieszka zawiązka stałego zęba (może dotyczyć też zębów mlecznych)
- nie ma związku z hipoplazją szkliwa zawiązka zęba przyczynowego
