Vulvovaginite

Question 1

Qual a definição de Vulvovaginites?

Answer 1

É um processo inflamatório e/ou infeccioso que acomete a vulva, paredes vaginais e o epitélio escamoestratificado do colo uterino (ectocércive).

OBS: Trato genital baixo = vulva + vagina + ectocérvice.

VULVOVAGINITE = Inflamação/infecção do trato genital baixo!

Question 2

Diferencie os seguintes conceitos:

• Vulvovaginite
• Colpite
• Vaginose

Answer 2

• Vulvovaginite
  
  • Uma inflamação e/ou infecção que acomete o trato genital baixo (vulva + vagina + ectocérvice).
• Colpite
  
  • A única ≠ entre Vulvovaginite e Colpite é que na segunda não há envolvimento da vulva.
• Vaginose
  
  • Desses 3 conceitos, a vaginose é o único que não envolve resposta vaginal inflamatória, e caso isso ocorra será de forma discreta.

Question 3

Descreva a secreção vaginal normal.

Answer 3

• Secreção de consistência flocular;
• Cor branca ou transparente;
• Geralmente se acumula no fórnice posterior do colo.

Question 4

Como os Lactobacillus acidophilus fazem defesa da vagina?

Answer 4

*** pH normal vaginal = 3,8 até 4,5. ***

As bactérias Lactobacillus acidophilus representam 90% da flora vaginal normal nas mulheres em menacme. Elas produzem ácido lático e por isso são as principais mantenedoras do pH ácido da vagina. Além disso, essas bactérias suprimem o crescimento de outras bactérias anaeróbicas através da produção de peróxido de hidrogênio (que é tóxico para estes outros micro-organismos).

Question 5

Sobre a flora vaginal normal

Answer 5

• São + de 15 microorganismos encontrados normalmente na vagina. Sendo que, cerca de 90% dessa microobiota é representada pelos Lactobacillus acidophilus.
• O fungo Candida spp, gram +, saprófita do TGI tbm é residente da vagina, mas em pequena porcentagem.
  
  • O ↑ de sua pop. é patológico = Candidíase.
• • d

Question 6

Quais são os mecanismos de defesa da região genital contra agressões externas?

Answer 6

• VULVA
  
  • Tegumento
  • Pêlos abundantes
• VAGINA
  
  • Acidez (pH 4,0 a 4,5)
  • Lactobacilos
  • Integridade do assoalho pélvico
  • Justaposição das paredes vaginais
  • Espessura e pregueamento das paredes vaginais
  • Alterações cíclicas
• COLO
  
  • Muco endocervical
  • Ação bactericida
  • Integridade anatômica

Question 7

pH Vaginal

Answer 7

• NORMAL = pH 4,0 a 4,5
  
  • Algumas referências colocam como pH normal = 3,8 a 4,5.
• Meninas pré-púberes e mulheres na pós-menopausa, com hipoestrogenismo, apresentam pH vaginal entre 5,0 e 7,0.

Question 8

Fatores de risco para vulvovaginites

Answer 8

• DM
  
  • ↑ na concentração de glicogênio vaginal.
• Uso de esteróides e imunossupressores
• Uso de antibióticos
  
  • Mata as bactérias comensais favorecendo o crescimento de outros microorganismos.
    
    • Ex: Mata os lactobvacilos e favorece o crescimento da Gardinerella vaginalis (Vaginose Bacteriana).
• Uso de duchas vaginais / lubrificantes vaginais
  
  • Alteram o pH vaginal.
• Uso prolongado de absorventes internos ou externos.
• Depilação exagerada e frequente
• Estados hiper ou hipoestrogênicos
• IST’s
• Relações sexuais (principalmente com multiplos parceitos)
• Uso de preparações contraceptivas orais ou tópicas (incluíndo o DIU).
• Estresse emocional
• Mudança de parceiro sexual
• Traumas ginecológicos
• Períodos de hospitalização prolongados

Question 9

Qual o quadro clínico geral para as vulvovaginites?

Answer 9

Podem cursar com:

• ↑ de secreção vaginal
• prurido
• irritação
• odor desagradável
• ardência
• intenso desconforto
• disúria
• dispareunia

Question 10

“Nem toda descarga vaginal é doença e nem toda doença é infecciosa”

Fale sobre a Mucorreia?

Answer 10

• MUCORREIA = Termo semiológico que designa o ↑↑ da secreção vaginal fisiológica.
• EXAME ESPECULAR
  
  • Ausência de inflamação vaginal + mucosa vaginal de coloração rósea + muco claro e límpido.
• EXAME A FRESCO (lâmina)
  
  • Mostra células s/ sinais inflamatórios, número normais de leucócitos, numerosos lactobacilos e pH normal.
• TTO ⇒ Explicar à pcte que se tta de um quadro totalmente benigno.

Question 11

Como pode ser feita a avaliação do pH vaginal?

Answer 11

• Por meio de fitas medidoras de pH.
• A amostra deverá ser obtida do 1/3 médio para distal da parede lateral, c/ cuidado p/ não haver contaminação com muco cervical cujo pH é alcalino (pH = 7,0).

Question 12

VAGINOSE BACTERIANA

• O que é?
• Epidemiologia?
• Quadro clínico?
• Aspecto da secreção?

Answer 12

• É uma síndrome resultante do desequilíbrio da flora vaginal c/ ↓ da pop. de lactobacilos e ↑ de outras espécies anaeróbias (principalmente a Gardnerella vaginalis).
• É a principal causa de vulvovaginite.
• Denominamos Vaginose e não vaginite porque os sintomas inflamatórios são muito discretos ou até mesmo inesistentes.
• Ocorre c + freq em mulheres c/ vida sexual ativa, no entanto pode ocorrer esporadicamente em crianças e mulheres em celibato (ex: freiras).

QUADRO CLÍNICO

• 1/2 das mulheres são assintomáticas.
• Sintoma típico: odor fétido de peixe podre que se agrava durante a menstruação e coito..
  
  • OBS: O odor se intensifica na menstruação e no coito, pq em ambas as situações o pH se torna mais alcalino, o que facilita a volatização das aminas (cadaverina, putrescina e trimetilamina).
• A presença de sintomas inflamatórios, como dispareunia, irritação vulvar e disúria é exceção.
• A parede vaginal das mulheres com Vaginose Bacteriana é de aparência normal e não eritematosa.

ASPECTO DA SECREÇÃO

• Fluido e homogêneo
• Branco acizentado (+ comum!) ou branco amarelado (raro!)
• Normalmente em pequena quantidade e não aderente
• Pode formar microbolhas

Question 13

Diagnóstico da Vaginose Bacteriana (VB)

Answer 13

DIAGNÓSTICO

A Vaginose Bacteriana pode ser diagnosticada pelos critérios clínicos (critérios de Amsel) ou pela coloração de Gram.

• CRITÉRIOS DE AMSEL (preencher 3 de 4):
  
  1. Corrimento branco acinzentado, homogêneo e fino.
  2. pH vaginal > 4,5
  3. Teste das aminas (whiff test) positivo
  4. Visualização de Clue Cells

OBS¹: Clue Cells = células-guia / células-pista / células-indicadoras / células-índice / células-chave. São visualizadas no exame microscópico a fresco da secreção vaginal.

Não é patognomônico da VB!!! As clue cells podem estar ausentes em 40% dos casos.

OBS²: A adição de uma ou duas gotas de hidróxido de potássio a 10% na secreção coletada do fundo de saco vaginal depositada em uma lâmina, com aparecimento imediato de odor desagradável, pela liberação de aminas biovoláteis (cadaverina, putrescina e trimetilamina).

• EXAME MICROSCÓPICO
  
  • O exame microscópico pode ser feito a fresco ou corado pelos métodos de Gram.
  • Evidenciam-se escassez de lactobacilos e leucócitos e presença de clue cells.
  • O CDC (Centers for Disease Control - www.cdc.gov) 2015 considera a coloração de Gram como o método laboratorial padrão-ouro para o diagnóstico de VB. Ela é usada para determinar a concentração relativa de lactobacilos (bastonetes longos Gram positivos), bastonetes Gram-negativos e Gram variáveis e cocos (G. vaginalis, Prevotella, Peptostreptococcus) e bastonetes curvos em forma de vírgulas Gram-negativos (Mobiluncus).

DEVEMOS PEDIR CULTURA?

• Não se preconiza cultura do conteúdo vaginal para o diagnóstico de VB, pois 50 a 60% das mulheres têm resultado positivo para Gardnerella vaginalis, mas não preenchem critérios diagnósticos para esta condição clínica.

Question 14

Tto da VB

Answer 14

INDICAÇÕES

• Todas as ♀ sintomáticas devem ser ttas, INCLUINDO AS GESTANTES!!
  
  • Gestantes de alto risco, mesmo assintomáticas, devem ser ttas.
• O tto visa:
  
  • Alívio dos sintomas.
  • ↓ do risco de aquisição de infecção por C.trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, HIV e herpes-simplex tipo 2.

OUTRAS MEDIDAS TERAPÊUTICAS

• O tratamento do parceiro não aumenta as taxas de cura ou diminui as taxas de recorrência. Por este motivo, não é recomendado de rotina.
• Abstinência sexual e uso de camisinha na vigência do tto.
• Abstinência alcóolica na vigência do tto.
  
  • O consumo de álcool deve ser evitado durante o tto com nitroimidazólicos. Para reduzir a possibilidade da reação dissulfiram like, a abstinência alcoólica deve se estender por 24h após o término do tratamento com o metronidazol e por 72h após o término do tratamento com o tinidazol.
• Inibir o uso de duchas vaginais.
• Uso de formulações intravaginais de lactobacilos
  
  • Certos estudos avaliaram a eficácia clínica e microbiológica do uso de formulações intravaginais de lactobacilos para tratar a VB e restaurar a flora normal. Nenhum deles provou o benefício das formulações de lactobacilos disponíveis ou de probióticos como terapia adjuvante ou de substituição em mulheres com VB. Estudos adicionais para determinar o papel destes regimes na terapêutica da VB estão em andamento.

Question 15

Clue Cells

Answer 15

• A visualização de clue cells no exame microscópico a fresco é um dos critérios clínicos de Amsel para o diagnóstico da Vaginose Bacterina (VB).
• Correspondem a células epiteliais vaginais com sua membrana recoberta por bactérias que se aderem à membrana celular e tornam seu contorno granuloso e impreciso.
• A Gardnerella vaginalis é a bactéria mais comumente aderida à superfície das células, identificada pela presença de grande número de cocobacilos aderidos. Outras bactérias podem aderir à superfície da membrana celular das células epiteliais vaginais.
• Não é patognomônico da VB! Pode estar ausênte em 40% dos casos.

Question 16

Candidíase Vulvovaginal (CVV)

• O que é?
• Epidemiologia?
• Quadro clínico?
• Aspecto da secreção?

Answer 16

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

• É uma síndrome decorrente do desequilíbrio da flora vaginal com predomínio da população de um fungo do gênero Candida.
  
  • gram-positivo, dimorfo, saprófita do TGI e genital c/ virulência limitada.
• Esse fungo faz parte da flora vaginal de cerca de 30% das ♀.
• Aproximadamente 85% dos casos são atribuídos à espécie Candida albicans e 10 a 15% dos casos a outras espécies não albicans.
• O QUE EXPLICA A MAIOR PREVALÊNCIA DA POPULAÇÃO DE C. ALBICANS EM RELAÇÃO ÀS OUTRAS ESPÉCIES?
  
  • capacidade de proliferar em ambiente ácido,
    apesar da ação dos lactobacilos.
  • maior capacidade de aderência as células vaginais.

EPIDEMIOLOGIA

• É a 2a causa + comum de corrimento vaginal.
• É mais comum na menacme e apesar de ser afecção rara antes da menarca e após a menopausa, estima-se que 75% das mulheres irão desenvolver pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal durante suas vidas.

QUADRO CLÍNICO

• Há inflamação da mucosa…
• O início do quadro é súbito. E esses sintomas podem ser decorrentes de uma reação alérgica à toxina prod pelo fungo (canditina) e tendem a se exacerbar ou se manifestar na semana antes da menstruação, quando a acidez vaginal é max. Há melhoras dos sintomas durante a menstruação e pós-menstruação.
• Cursa com:
  
  • Principal sintoma é o prurido vaginal. Possui intensidade variável, de leve a insuportável, que piora à noite e é exacerbado pelo calor local.
  • Queimação vulvovaginal.
  • Dor à micção (disúria).
  • Dispareunia.
  • Hiperemia e edema vulvar
  • Escoriações de coçadura
  • Fissuras e masserações da vulva
  • Vagina e colo recobertos por placas brancas ou brancas acinzentadas, aderidas à mucosa.

ASPECTO DA SECREÇÃO

• Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (de leite coalhado).

Question 17

Tratamento da candidíase vulvovaginal (CVV)

Answer 17

• Os azóis são superiores às nistatinas no tto da candidíase.

MANEJO DOS PARCEIROS

• As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto os sintomáticos, ou seja, uma minoria de parceiros sexuais do sexo masculino que podem apresentar balanite e/ou balanopostite.

MANEJO NA GRAVIDEZ

• Somente os derivados azólicos de uso tópico estão indicados, por pelo menos sete dias.

Question 18

Tricomoníase

• O que é?
• Qual o agente etiológico?
• Fatores de risco?
• Epidemiologia?
• Quadro clínico?
• Aspecto do corrimento?
• Associação com outras vulvovaginites?

Answer 18

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

• A tricomoníase é a infecção causada por um protozoário flagelado denominado Trichomonas vaginalis, anaeróbico facultativo, que possui os seres humanos como os únicos hospedeiros conhecidos.
• É uma IST e sua via de transmissão é quase unicamente a via sexual.

FATORES DE RISCO

• A tricomoníase somente se relaciona com a prática da atividade sexual desprotegida. Não há ligação com a idade da mulher, fase do ciclo menstrual, uso de anovulatórios, uso frequente de antibióticos ou frequência de intercursos sexuais.
• Parceiras de homens circuncizados parecem apresentar menor risco de adquirir a tricomoníase. O uso de duchas vaginais não é recomendado, pois parece aumentar o risco de infecções vaginais, incluindo a tricomoníase.

EPIDEMIOLOGIA

• É a 3a causa mais comum de corrimento vaginal
• Afeta bastante os parceiros.
• Na maioria dos casos, a tricomoníase encontra-se associada à outras IST’s, além de facilitar a transmissão do HIV.

QUADRO CLÍNICO

• A maioria das mulheres ♀ é assintomática ou oligossintomática.
  
  • Os ♂ são geralmente portadores assintomáticos. Entretanto, algumas vezes desenvolvem um quadro de uretrite não gonocócica, epididimite ou prostatite.
• Se não ttada, a tricomoníase pode perdurar por meses ou anos.
• Na tricomoníase, o eritema vulvar ou escoriação não são comuns. Por outro lado, são frequentes sinais inflamatórios da vagina, como: ardência, hiperemia e edema. Algumas pacientes referem dispareunia superficial e prurido vulvar ocasional. O Trichomonas vaginalis, de forma bem menos corriqueira, pode ainda acometer a uretra e a bexiga, e desencadear disúria, polaciúria e dor suprapúbica.
• ♦ ATENÇÃO ♦ Um achado altamente específico da tricomoníase é a colpite focal ou difusa caracterizada por um “colo em framboesa” ou “colo em morango”.
  
  • Ele ocorre devido à dilatação capilar e hemorragias puntiformes. Esta alteração é vista a olho nu em apenas 2% dos casos, mas na colposcopia é evidente em até 90%.

ASPECTO DO CORRIMENTO

• Corrimento amarelado ou amarelo-esverdeado (purulento), bolhoso, de odor desagradável, prurido e/ou irritação vulvar, dispareunia, sintomas urinários (disúria e polaciúria).

ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS VULVOVAGINITES

• A associação entre tricomoníase e outras infecções como gonococcia e VB é observada com certa frequência.
  
  • Este fato parece decorrer da produção de hidrogênio pelo tricomonas, que se liga ao oxigênio, promovendo sua remoção do ecossistema vaginal, facilitando o crescimento de bactérias anaeróbias.

Question 19

Diagnóstico da Candidíase Vulvovaginal (CVV)

Answer 19

• Na maioria dos casos, o quadro clínico associado à um pH vaginal < 4,5 e o exame a fresco (bacterioscopia) são suficientes para o diagnóstico.
  
  • O exame microscópico a fresco com hidróxido de potássio a 10% revela a presença de pseudohifas em cerca de 70% dos casos.
• Na vigência de candidíase vulvovaginal recorrente, a realização de cultura pode ser útil para avaliar a presença de espécies não albicans.

Question 20

Identifique o corrimento vaginal:

• [] Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ou de leite qualhado.
• [] Fluido e homogêneo, branco acizentado, fétido (peixe podre) em pequena quantidade e não aderente.
• [] Corrimento de aspecto límpido, inodoro em grande volume.
• [] Corrimento abundante, amarelo ou amarelo-esverdeado, mal cheiroso e bolhoso.

Answer 20

• [CANDIDÍASE] Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ou de leite qualhado.
• [VAGINOSE] Fluido e homogêneo, branco acizentado, em pequena quantidade e não aderente.
• [MUCORREIA] Corrimento de aspecto límpido, inodoro em grande volume.
• [TRICOMONÍASE] Corrimento abundante, amarelo ou amarelo-esverdeado, mal cheiroso e bolhoso.

Question 21

Correlacione o pH vaginal c/ o tipo de vulvovaginite:

• Mucorreia pH []
• Vaginose Bacteriana pH []
• Candidíase pH []
• Tricomoníase pH []

Answer 21

• Mucorreia pH [3,8 a 4,5]
  
  • É o pH normal da vagina.
• Vaginose Bacteriana pH [> 4,5]
  
  • Critério de Amsel.
• Candidíase pH [3,8 a 4,5]
  
  • Na candidíase o pH está normal.
• Tricomoníase pH [> 5]

Question 22

Masque DST para aquelas condições que forem DST’s…

• [] Mucorreia
• [] Vaginose Bacteriana
• [] Candidíase vulvovaginal
• [] Tricomoníase

Answer 22

• [] Mucorreia
• [] Vaginose Bacteriana
• [] Candidíase vulvovaginal
• [DST] Tricomoníase